CC BY
31
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
В.К. Юрьев, А.В. Голованов, А.Д. Рубин
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Некоторые проблемы организации стационарной помощи подросткам
ПРОВЕДЕНО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПОЗВОЛИВШЕЕ СРАВНИТЬ КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ И БОЛЬНИЦЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАЛИ, ЧТО ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВ В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ, КАК И В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ, ИМЕЕТ СВОИ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ. В ЧАСТНОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВ В ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦАХ ПОЗВОЛЯЕТ ЛУЧШЕ ОБЕСПЕЧИТЬ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ С ПЕРВИЧНЫМ ЗВЕНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ТАМ ЛУЧШЕ УСЛОВИЯ ПРЕБЫВАНИЯ, ШИРЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ. В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ХУЖЕ ОРГАНИЗОВАНЫ ЛАБОРАТОРНОЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ, ЧАЩЕ ОТМЕЧАЕТСЯ ДУБЛИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЗВОЛЯЮТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ОРГАНАМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ, ОТДАВАЯ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ЛЕЧЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКИХ СТАЦИОНАРОВ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ, ПОДРОСТКИ.
Контактная информация:
Юрьев Вадим Кузьмич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии, заслуженный деятель науки Российской Федерации Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 245-17-42 Статья поступила 20.04.2006 г., принята к печати 28.07.2006 г.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» в стране был осуществлён поэтапный перевод медицинского обеспечения подростков в детские амбу-латорно-поликлинические учреждения. Однако проблема оказания стационарной помощи подросткам до сих пор не решена. Вопрос о том, где они должны получать стационарную помощь (в детских стационарах или больницах для взрослых) остаётся открытым. Повышение эффективности оказания стационарной помощи подросткам представляется важной и актуальной задачей педиатрии. На территории Мурманской области было проведено специальное медико-социальное исследование, позволившее сравнить качество оказания помощи подросткам в условиях детской больницы и больницы для взрослых. Исследование проводилось в Мурманской областной клинической больнице (МОКБ) и в Мурманской детской городской больнице (МДГБ). На эти учреждения в области приходится основная нагрузка по оказанию стационарной помощи подросткам, они обладают хорошей материально-технической базой, позволяющей в полном объёме выполнить стандарты диагностики. Большая часть подростков (91,3%) поступала на госпитализацию по направлению амбулаторно-поликли-нических учреждений. По экстренным показаниям в МДГБ и МОКБ госпитализированы 9,1 и 2,6% подростков соответственно. По направлению военкомата подростки поступали только в МОКБ (5,1% всех госпитализированных). Качество оказания медицинской помощи подросткам оценивали с помощью экспертного анализа и социологического опроса подростов и врачей. Экспертизу качества осуществляли сотрудники Санкт-Петербургской государственной последипломной медицинской академии по «Медицинским картам стационарного больного» (проанализировано 236 карт в МОКБ и 311 в МДГБ). Для изучения мнения подростков о качестве стационарной помощи проведено аноним-
8
V.K. Yuriev, A.V. Golovanov, A.D. Rubin
St. Petersburg State Pediatric Medical Academy
Some problems in arranging in-patient aid for teenagers
A SPECIAL MEDICAL AND SOCIAL SURVEY WAS CONDUCTED TO COMPARE THE QUALITY OF MEDICAL AID FOR TEENAGERS AT CHILDREN'S HOSPITALS VS. ADULT HOSPITALS. THE SURVEY FINDINGS INDICATE THAT TREATMENT OF TEENAGERS AT ADULT IN-PATIENT HOSPITALS AND CHILDREN'S HOSPITALS HAS BOTH ADVANTAGES AND DISADVANTAGES. THUS, TEENAGERS' TREATMENT AT CHILDREN'S HOSPITALS PROVIDES FOR A BETTER CONSISTENCY WITH THE PRIMARY STAGE OF THE HEALTH CARE SYSTEM — SUCH HOSPITALS OFFER BETTER CONDITIONS AND WIDER POSSIBILITIES FOR CONSULTING. THE ADULT IN-PATIENT DEPARTMENTS THE LABORATORY AND INSTRUMENTAL EXAMINATIONS AS WELL AS CONSULTING OF EXPERTS ARE OF LOWER QUALITY PRE-HOSPITAL STAGE STUDIES ARE OFTEN DUPLICATED. THEREFORE, BASING UPON THE FINDINGS THE ARTICLE RECOMMENDS THE HEALTH CARE AUTHORITIES TARGET AT LOCAL CONDITIONS AND OPPORTUNITIES IN ARRANGING IN-PATIENT AID FOR TEENAGERS GIVING PREFERENCE TO TREATMENT AT CHILDREN'S IN-PATIENT HOSPITALS AND DEPARTMENTS. KEY WORDS: IN-PATIENT AID, TEENAGERS.
ное анкетирование пациентов, проходивших лечение в МДГБ (790 человек) и МОКБ (744 человек). Для уточнения мнения врачей по рассматриваемой проблеме проанкетированы 211 врачей МОКБ и 123 врачей МДГБ. Исследование показало, что две трети структуры госпитализированной заболеваемости подростков составили пять классов заболеваний: болезни органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, системы кровообращения, травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин. Вместе с тем, во взрослой и в детской больницах структура госпитализированной заболеваемости различалась, что во многом было обусловлено структурой коечного фонда стационаров. В частности, в МОКБ первое место принадлежит травмам, отравлениям и другим последствиям воздействия внешних причин, а в МДГБ — болезням органов пищеварения (16,9 и 16,4% соответственно). Болезни мочеполовой системы в обеих больницах находятся на втором месте (16,2 и 14,3% соответственно). Третье место в МОКБ принадлежит болезням органов дыхания, в МДГБ — заболеваниям нервной системы (14,1 и 9,6% соответственно), четвёртое место в МОКБ — болезням системы кровообращения, в МДГБ — заболеваниям органов дыхания (по 9,4%).
По данным экспертного анализа, назначение лабораторных и инструментальных исследований было признано полностью адекватным в 98,8% случаев в МДГБ и в 96,9% случаев в МОКБ. Инструментальные исследования назначали необоснованно в 3,8% случаев в МОКБ, тогда как в МДГБ данный факт не зарегистрирован. Частично неадекватное назначение инструментальных исследований зафиксировано в МОКБ в 2,6% случаев, в МДГБ — в 1,7%. Почти все назначенные лабораторные и инструментальные исследования в обоих стационарах были выполнены полностью, за исключением 2,6 и 4% соответственно в МОКБ и 1,7 и 2,3% — в МДГБ.
При плановой госпитализации часть лабораторных и инструментальных исследований выполняли на догоспитальном этапе. Случаев полного дублирования анализов при госпитализации эксперты не выявили, тогда как частичное дублирование имело место в 0,6% случаев в МДГБ и в 2,6% — в МОКБ.
Установлено, что в консультациях нуждались две трети госпитализированных подростков, в том числе половина, лечившихся в МОКБ, и 91,4% — в МДГБ. В МОКБ необходимые консультации были назначены 25,7% нуждающихся, в МДГБ — 77,8%. В 88% случаев назначенные консультации были выполнены полностью, в 9,1% — частично, в 2,9% — не выполнены вообще. Значимой разницы в частоте выполнения консультаций в МОКБ и МДГБ не установлено. Тем не менее, в МОКБ оказалось больше подростков (4,3 против 1,4% в МДГБ), которым консультации проведены не были.
Продолжительность лечения признана оптимальной у 81,8% пациентов, недостаточной — у 2,8%, чрезмерной — у 15,4%. Более 15 дней лечились в стационаре 41,7% госпитализированных подростков, в течение 10-15 дней — 30,7%, менее 10 дней — 27,6%. Оптимальную продолжительность стационарного лечения чаще регистрировали в МОКБ, чрезмерную — в МДГБ.
В результате стационарного лечения выздоровление наступило у 2,4% пациентов, улучшение — у 62,6%, ухудшение — у 0,4%; в 34,6% случаев состояние подростков осталось без изменения. Выздоровление и улучшение достигнуты у 59% пациентов МОКБ и 65% пациентов МДГБ. Состояние «без изменения» несколько чаще констатировали в МОКБ (39,7 против 32,4%).
Лечение признано обоснованным и адекватным у 94,4% больных (96,2% — в МДГБ, 90,4% — в МОКБ). Вместе с тем, 23,5% пациентов могли бы получать лечение в дневном стационаре, в том числе 16,7% подростков из МОКБ, и 26,6% — из МДГБ.
В целом стационарное лечение и обследование подростков эксперты оценили на 4,7 балла (4,8 — в МОКБ, 4,6 — в МДГБ). Лечение и обследование 74,9% пациентов было признано отличным, 18,3% — хорошим, 4,4% — удовлетворительным, 2,4% — неудовлетворительным. В МОКБ было поставлено больше отличных оценок (81,6 против 72%), меньше удовлетворительных (1,3 против 5,7%) и отсутствовали неудовлетворительные оценки (в МДГБ — 3,4%).
По данным анкетирования пациентов установлено, что 79,2% подростков находились в стационаре в многоместной палате, 12,7% — в трёхместной, 3,7% — в двухместной, и только 4,4% — в одноместной. В МДГБ подростки чаще размещались в многоместной и одноместной палатах, в МОКБ — в двух- и трёхместной. Вместе с тем, 29,2% опрошенных предпочли бы находиться в трёхместной палате, 27,1% — в четырёхместной и более, 18,2% — в двухместной, и лишь 25,5% — в одноместной. Таким образом, можно констатировать, что подростки предпочитают находится в палате с большим количеством пациентов, что следует учитывать при организации их лечения. Установлено, что соседи по палате мешали респондентам в 4,4% случаев постоянно, в 31,6% — периодически. Данный феномен в 2 раза чаще наблюдали в детской больнице. Исследование показало, что подросткам значительно комфортнее находиться со взрослыми соседями, чем с детьми. Во время нахождения в стационаре подростки имеют много свободного времени, особенно в вечерние часы, что обусловливает необходимость организации их досуга (обеспечение возможности читать, смотреть телевизор, слушать радио, видеться с родственниками и друзьями и т.д.). Проведённое анкетирование показало, что, несмотря на существующие в больницах библиотеки, лишь 44,6% опрошенных пользовались ими, треть о них не знали, а 22,3% указали на ограниченный выбор книг. Среди пациентов МОКБ преобладали жалобы на недостаточный выбор литературы в библиотеке, в МДГБ большинство не знало о её существовании.
Возможность читать в палате, не мешая соседям, имели 65,2% опрошенных, у четверти такая возможность была не всегда, а у 7,3% она вообще отсутствовала. Условия для чтения литературы в МДГБ оказались хуже, чем в МОКБ. Для того чтобы читать в палате, не нанося вред здоровью, необходимо хорошее освещение. Освещение в палате полностью удовлетворяло 65,7% респондентов. В МДГБ подростки вдвое чаще жаловались на плохое освещение. Находясь в стационаре, 47,1% подростков не имели возможности смотреть телевизор, 59,6% — слушать радио. В то же время четверть опрошенных могли делать это в любое время суток. Остальные могли слушать радио и смотреть телевизор в строго ограниченное время. В МОКБ обеспечение отделений телевизорами значительно хуже, чем в МДГБ, однако в последней строже поставлен контроль за данными видами досуга. Досугом подростков в стационаре практически никто не занимается, на что указали 91,2% пациентов МОКБ и 67,3% пациентов МДГБ. В свободное от лечения время подростки чаще всего предоставлены сами себе. Большинство из них (44,2%) предпочитали читать и спать, 20,3% — разговаривать, 14,5% — слушать музыку, 12,3% — гулять, 8,7% — играть в карты. Наличие большого количества свободного времени и отсутствие контроля
О
(О
о о
а.
5
ч
ш
ш 5 ш а. ш О и
и о а. с О Ей
9
га а х о о а га а и м ос
га
м
а о
а
а н га 5
и
V с ос га х .в
(П
со стороны медперсонала приводило к тому, что 22,6% подростков во время пребывания в стационаре курили, в том числе 10,2% постоянно; 2,9% пациентов употребляли алкоголь. В МОКБ подростки курили в 2 раза чаще, чем в МДГБ (28 против 16,1%), в том числе постоянно (16 против 3,2%).
В современных условиях ограниченного финансирования здравоохранения трудно обеспечить хорошее питание больных в стационаре. В обеих больницах объём получаемой пищи в основном удовлетворял подростков. Только 34,6% респондентов из МОКБ и 24,2% из МДГБ указали на недостаточный объём питания, 6,7 и 19% соответственно наоборот посчитали его чрезмерным. Вместе с тем, на однообразность питания предъявляли жалобы 22,7% подростков, лечившихся в МОКБ, и 31,7% пациентов МДГБ. Вкусным питание оценили 2,7% подростков в МОКБ и 12,1% — в МДГБ, половина посчитали его нормальным, треть — невкусным, 9% пациентов больничную пищу не ели вообще. В МДГБ подросткам предлагалось питание большее по объёму и более вкусное, но менее разнообразное, чем в МОКБ.
У большинства подростков (90,3%) сложилось хорошее мнение о лечащем враче. Тем не менее, 8,9% пациентов указали, что врач не всегда был вежлив и внимателен, а 0,8% отметили, что врач всегда спешил, был нетактичен и груб. В целом работу врачей подростки оценили в МОКБ на 4,6 балла, в МДГБ — на 4,8 балла. В МОКБ респонденты чаще отмечали недостаточную вежливость и внимательность врачей, их нетактичность и грубость (12,2 против 6,7% в МДГБ).
Работу медицинских сестер в обеих больницах подростки оценили на 4,4 балла. Пятая часть респондентов указали, что медицинские сестры были не всегда внимательны, 5,2% посчитали их безразличными, 3% — грубыми. Подавляющее большинство респондентов (90,6%) указали, что медицинские сестры свою работу выполняют добросовестно. В МОКБ подростки чаще отмечали недостаточную внимательность медицинских сестер и безразличие, а в МДГБ — грубость.
Работу санитарок подростки оценили на 4,3 балла. Большинство опрошенных (90,8%) отметили, что санитарки относятся к своей работе добросовестно. Статистически значимых отличий в оценке работы санитарок в МОКБ и МДГБ не выявлено.
Отвечая на вопрос, что больше всего им не нравится в больнице, треть опрошенных из МОКБ указали на внешний вид помещений, мебель, 20% — на санитарное состо-
яние, наличие грязи, 12,9% — на еду, 8,6% — на больничный режим. Пациентов МДГБ больше всего не устраивал режим (28,6%), внешний вид отделения и мебель (28,6%), санитарное состояние (14,3%), еда (14,3%), отсутствие развлечений (8,2%).
Отвечая на вопрос о том, что больше всего им понравилось в больнице, 68,5% пациентов МОКБ и 66,7% МДГБ указали на внимательное отношение персонала и качественное обслуживание.
Большая часть респондентов (66,2%) полагает, что для подростков должна существовать специальная больница. Количество респондентов, считающих, что подростков следует лечить в детской больнице, и полагающих, что они должны лечиться в больнице для взрослых, одинаково — 16,9%. Подростки, проходившие лечение в МДГБ, чаще называют оптимальным учреждением детскую больницу (32,2 против 3,1%), и, наоборот, пациенты МОКБ чаще называют больницу для взрослых (18,5 против 15,3%). Анкетирование врачей показало, что 30,3% опрошенных предлагают лечить подростков в больницах для взрослых, выделив специальные палаты, 27,3% — в обычных палатах больниц для взрослых, 24,2% — в специально выделенных палатах детских больниц, 12,1% — в детских больницах без выделения специальных палат. Только 6,1% респондентов считают, что для подростков следует организовывать отдельные больницы.
Таким образом, исследование показало, что лечение подростков в стационаре для взрослых, как и в стационаре для детей, имеет свои плюсы и минусы. В стационаре для взрослых хуже организованы лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, чаще отмечается дублирование исследований, выполненных на догоспитальном этапе. В детской больнице чаще отмечается необоснованная госпитализация, не соблюдаются оптимальные сроки пребывания в стационаре. Лечение подростков в детских больницах позволяет лучше обеспечить преемственность с первичным звеном здравоохранения, там лучше условия пребывания, шире возможности для консультирования. В больницах для взрослых чаще отмечается грубость, безразличие медицинского персонала. Врачи не имеют единого мнения о том, где следует оказывать стационарную помощь подросткам. Исходя из полученных результатов исследования, можно рекомендовать органам управления здравоохранением при организации стационарной помощи подросткам ориентироваться на местные условия и возможности, отдавая предпочтение лечению в условиях детских стационаров.
о о
10
