CC BY
112
УДК 618.1 - 002 - 055.23/ - 036 - 08 - 092
НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ВОСПАЛЕНИЕМ ГЕНИТАЛИЙ НА ФОНЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
1) Харьковский национальный медицинский университет
Луганская областная детская клиническая больница
И.А. ТУЧКИНА1 Г.М. ТЫСЯЧКА1’ 2
При изучении звеньев патогенеза воспалительного процесса женской половой системы в периоде полового созревания установлено нарушение менструальной функции у 70,6%, чаще всего - на фоне патологии мочевыделительной системы. Выявлена определенная роль некоторых провоспалительных цитоки-нов, простагландинов, уровня эндотелина-1 в патогенезе иммунно-гормональных взаимоотношений в организме подростков с воспалением гениталий на фоне экстрагенитальной патологии.
е-таіі: ка/ЛООО @ gmail.com
Ключевые слова: воспаление гениталий, пубертат, девочки-
подростки.
Анализ количественных и качественных характеристик жизни за последние годы свидетельствует о том, что Украина находится в состоянии демографического кризиса, который характеризуется депопуляцией, старением населения и уменьшением средней продолжительности жизни [1]. Особенное беспокойство вызывает состояние репродуктивного здоровья, которое является неотъемлемой составляющей благополучия нации в целом и имеет стратегическое значение для успешного развития современного общества и формирования будущих поколений. Важной составляющей репродуктивного здоровья является репродуктивный потенциал, который формируется в детском и подростковом возрасте и реализуется в процессе жизни женщины. В связи с этим, в последние годы в Украине диагностике и лечению гинекологических заболеваний детей и подростков уделяется серьезное внимание. Это обусловлено усовершенствованием системы специализированной акушерско-гинекологической помощи в связи со значительным ростом патологии половой системы у этого контингента и необходимостью сохранения и укрепления репродуктивного здоровья будущих матерей [2]. В стране успешно работает служба гинекологии детского и подросткового возраста, которая руководствуется приказом Министерства охраны здоровья №391, регламентирующим введение специальности «Детская гинекология» и должности «Гинеколог детского и подросткового возраста» - с 1997 года.
Одной из актуальных медицинских и социальных проблем современной детской гинекологии является воспалительный процесс половых органов, который нередко становится в дальнейшем причиной развития патологических изменений репродуктивной системы женщины, таких как бесплодие, эктопическая беременность, дисгормональные состояния и многие другие [3, 4, 5, 6].
Большое беспокойство вызывает тот факт, что на Украине отмечается высокий уровень воспалительных заболеваний гениталий среди девочек и девочек-подростков. В последние годы в восточных регионах страны (в частности, в Харьковском, Луганском) частота воспалительных заболеваний женской половой системы у юных пациенток неуклонно возрастает, занимая в структуре гинекологической заболеваемости детей препубертатного периода ведущее место. На специализированном амбулаторном гинекологическом приеме в кабинетах врача детского гинеколога детских поликлиник (по данным годовых отчетов в Харьковском регионе за 2010-2012 гг.), больные с воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта составили 78-80% [7].
У пациенток пубертатного периода в последние годы широкое распространение имеют заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), в связи с участившемся ранним половым дебютом и особенностями полового поведения подростков [6, 8]. Кроме того, на фоне ухудшения экологической обстановки, урбанизации общества, увеличения числа иммунодефицитных состояний часто связанных с порой бесконтрольным применением антибиотиков, наблюдается увеличение частоты вагинальных инфекций, вызванных ассоциациями и условно-патогенными микроорганизмами [6, 9].
Исходя из этих особенностей, ранняя диагностика и патогенетически обусловленная своевременная терапия больных воспалительными процессами гениталий в детском и подростковом возрасте требуют дальнейшего углубленного изучения и усовершенствования
для оказания комплексной адекватной помощи этой категории больных, что определяет указанную проблему как актуальную и своевременную.
Цель исследования. Совершенствование диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов у девочек-подростков с учетом характера сопутствующей соматической патологии и имеющихся иммунно-гормональных нарушений.
Материал и методы. Работа проводилась на кафедре акушерства, гинекологии и детской гинекологии Харьковского национального медицинского университета (зав. кафедрой -профессор Тучкина ИА.) и в областной детской клинической больнице г. Луганска. Обследовано 162 девочки-подростка 11-18 лет. Основную группу составили 126 больных, которые были обследованы амбулаторно или в условиях стационара по-поводу воспалительных заболеваний женской половой системы. В контрольную группу вошли 36 здоровых сверстниц. Первую подгруппу основной группы (1) составили 43 больные 11-14 лет, вторую (2) — 83 пациентки 15-18 лет.
Комплексное клинико-лабораторное обследование включало анализ жалоб и клинического течения заболевания с учетом хронизации процесса и преморбидного фона, изучение раннего анамнеза с оценкой инфекционного индекса, течения беременности и родов у матерей, степени физического и полового развития, характера менструальной функции, гинекологического статуса, функционального состояния яичников. Оценивался гормональный профиль организма: уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего (ЛГ, ФСГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э2), тестостерона (Т), кортизола (К), лептина (Л). Для изучения звеньев патогенеза воспалительного процесса женской половой системы в периоде полового созревания оценивался характер некоторых провоспалительных цитокинов и простагландинов (ИЛ-1В, ИЛ-lRA, ИЛ-6, ФНО-а, F-2а) а также уровень эндотелина-1 (Э1) в сыворотке крови. Определялось состояние соматического здоровья больных, все они были консультированы педиатром и смежными специалистами по-показаниям. Верификация диагноза осуществлялась на основании микробиологического, серологического, цитологического изучения отделяемого из влагалища, уретры, шейки матки (у живущих половой жизнью). Применялся им-муноферментный анализ, ДНК диагностика ЗППП. Проводились эхосонография органов малого таза, допплерометрия сосудов матки и яичников. Вагиноскопия, кольпоскопия применялись по-показаниям. Полученные данные сравнивались с аналогичными показателями в контрольной группе здоровых сверстниц. Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета современных компьютерных программ «STATGRAFГСA», версия 6.
Соблюдалась этапность оказания гинекологической помощи юным пациенткам с воспалением гениталий, в соответствии с разработанным нами алгоритмом [10]: на I этапе, выполняемом детскими гинекологами, педиатрами, подростковыми терапевтами, семейными и школьными врачами, проводились профилактические осмотры, включающие скрининг-диагностику гинекологической патологии и санитарно-просветительную работу с детьми, родителями, педагогами. На II этапе - в кабинетах детской гинекологии на амбулаторном приеме, детскими гинекологами или акушерами-гинекологами со специальной подготовкой, проводилась первичная диагностика и амбулаторное лечение заболевания. На III этапе пациенткам оказывалась стационарная специализированная гинекологическая помощь. На IV этапе больные получали комплексную реабилитацию в санаторно-курортных и во внекурортных условиях.
Всем больным после детального обследования проводилась комплексная противовоспалительная терапия, разработанная с учетом остроты и хронизации процесса.
При проведении скрининг-диагностики в первую очередь выделялись больные, требующие неотложных мероприятий - это были пациентки с жалобами на сильный зуд, жжение, боли в области половых органов, внизу живота, с резко выраженными клиническими проявлениями воспалительного процесса, выявленными при оценке гинекологического статуса. Эти больные были обследованы и пролечены в условиях стационара.
Результаты и обсуждение. Установлено, что половина обследованных больных обеих возрастных групп жили в семьях со сниженным материальным благосостоянием, имели ограничения в получении полноценной качественной пищи, 25% из них происходили из неполных, 8% - из многодетных семей. У 84% пациенток обеих групп выявлена экстрагенитальная патология (ЭП). У девочек младшего возраста диагностированы: хронический ринит, отит, тонзиллит, бронхит, энтеробиоз, аллергические состояния, заболевания мочевыводящей системы (циститы, пиелонефриты). У девушек старшего возраста выявлены заболевания сердечнососудистой системы (нередко вегетативная дисфункция), астено-невротический синдром, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Чаще всего у больных обеих групп встречались заболевания мочевыделительной системы. Дизурические явления сопровождались патологическими изменениями в анализах мочи, причем, у больных 2-й подгруппы белок в моче определялся почти в 2 раза чаще, чем у пациенток 1-й подгруппы, а повышенное содержание лейкоцитов — в 4 раза чаще.
У 70% обследованных обеих подгрупп по данным анамнеза отмечен неблагоприятный преморбидный фон, 40% пациенток состояли на учете, как часто болеющие острыми вирусными респираторными заболеваниями. У 56% пациенток выявлено сочетание 2-х и более ЭП.
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования установлено, что воспаление гениталий в обеих группах проявлялось вульвовагинитом (чаще в 1-й подгруппе) и сальпингоофоритом (чаще во 2-й подгруппе). Сочетание обоих патологических состояний отмечено в 4 раза чаще у больных 2-й подгруппы.
Физическое развитие 70% пациенток было гармоничным, у 34% отмечалось дисгармоничное физическое развитие за счет превышения массы тела и у 18% - за счет снижения массы тела. Превышение массы тела наблюдалось чаще у младших, а снижение - у старших девочек. Половое развитие, как правило, соответствовало возрастным параметрам.
В младшей возрастной группе сексуально-активными были 9,1% девушек, в старшей возрастной группе - 45,8% (р<0,05). Характерен был промискуитет, у каждой второй девушки было не менее 2-х половых партнеров до момента обследования, средний возраст полового дебюта составил 15,4 ± 9 месяцев. Средства контрацепции использовали лишь 24% пациенток.
Большинство больных (68%) были доставлены в клинику ургентно, чаще девушки 2-й подгруппы, чем младшие пациентки. Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми больными основной группы, были жалобы на боли в животе, в области поясницы, зуд, жжение в области наружных половых органов, ухудшение самочувствия, нарушение мочеиспускания, патологические выделения из половых путей, имеющих слизистый, гнойный, творожистый характер, в сочетании с дизурическими расстройствами практически у каждой третьей больной, нарушения менструального цикла. Общее состояние больных резко ухудшалось - наблюдались повышенная раздражительность, нарушение сна, аппетита, плаксивость. Расстройства менструальной функции отмечались у 89 пациенток (70,6%), чаще всего дисменорея различной степени тяжести (71%), у 15% больных отмечался гипоменструальный синдром, меноррагия диагностирована в 14% случаев.
При гинекологическом обследовании были выявлены воспалительные изменения наружных половых органов, влагалища, шейки матки, придатков. Однако характер клинической картины у обследованных младшей и старшей возрастных подгрупп различался. Патологические выделения из половых путей в сочетании с дизурическими расстройствами наблюдались у 27,2% больных 1-й подгруппы и у 51,4% девушек 2-й подгруппы (р<0,05). что объясняется количеством сексуально активных подростков, которых во 2-й подгруппе было в 5 раз больше (45,8%), чем в 1-й (9,1%). Эрозия шейки матки диагностирована у 8 (9,7%) больных 2-й подгруппы. Клинически выявлялось увеличение придатков, подтвержденное при УЗИ, нарушение кровотока в маточных и яичниковых артериях при допплерографии, отечность, болезненность при исследовании, наличие патологических выделений.
Анализ гормонального профиля подростков, находящихся в пубертате показал, что на фоне воспалительного процесса функционирование формирующейся женской половой системы нарушается. У половины девушек при патологических изменениях менструальной функции по типу дисменореи, гипоменструального синдрома отмечено изменение гонадотропных взаимоотношений за счет повышения индекса ЛГ/ФСГ, нарушение взаимоотношения Э2/ПРГ у 55% обследованных, повышение уровня ПРЛ - у 26% и К у 20% пациенток. Сопоставление характера физического, полового развития и гормонального профиля также выявило повышение уровня Л у пациенток с избыточной массой тела вне зависимости от возраста (у здоровых девочек уровень Л увеличивался с возрастом и четко коррелировал с массой тела).
Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между повышенным уровнем исследованных цитокинов и сниженным уровнем Э2 у большинства подростков с нарушением менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, чаще во 2-й группе обследованных (г=0,43). У большинства пациенток с дисменореей установлена тесная положительная корреляционная связь между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (особенно ФНО-а) и простагландином F-2a (г=0,54) на фоне умеренного (у 26%) и сниженного показателя Э2 (у 16%) в сыворотке крови. У 78% больных основной группы уровень Э-1 был изменен в сравнении с контрольной группой. Встречались как повышение, так и снижение данного показателя, чаще всего коррелирующие с результатами исследований провоспалительных цитокинов и простагландинов в сыворотке крови, что можно расценивать, как эндотелиальную дисфункцию, в определенной степени отражающую реакцию на воспалительный процесс.
Выводы:
1. Воспалительные процессы женских половых органов в пубертате имеют значительные особенности клинических проявлений, резко нарушают общее состояние здоровья и качество
жизни пациенток, часто имеют длительное рецидивирующее течение, у 84% пациенток протекают на фоне экстрагенитальной патологии, при наличии очагов хронической инфекции и на неблагоприятном преморбидном фоне.
2. Комплексный подход к организации своевременного оказания ургентной и плановой специализированной помощи детям и подросткам с воспалительными заболеваниями женской половой системы способствует ранней диагностике, квалифицированной дифференциальной диагностике и эффективной терапии этого контингента.
3. Характерной особенностью течения воспалительных заболеваний органов малого таза у большинства девочек-подростков является наличие болевого синдрома, патологических выделений из половых путей в сочетании с дизурическими явлениями.
4. В патогенетические звенья воспаления гениталий у подростков вовлекаются не только цитокиновые и простагландиновые изменения; выявляется гормональный дисбаланс, эндотелиальная дисфункция, что в совокупности проявляется изменением функционального состояния яичников у 70,6% больных и клинически выражается нарушениями менструальной функции, отражающими патологическое течение пубертата.
5. Современная терапия воспалительных заболеваний репродуктивного тракта в подростковом возрасте должна быть направлена не только на ликвидацию очагов воспалительного процесса, но и на восстановление нарушенной функции яичников и коррекцию иммунологической реактивности организма подростка в пубертате для нормализации гормонопродуцирующей функции яичников и, соответственно, - менструальной функции.
1. Тучкина И.А. Организация и рациональное функционирование специализированной акушерско-гинекологической службы для детей и подростков - перспектива сохранения генофонда нации/ И.А. Тучкина // “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”: Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ-Харків, 2005 - Випуск 6(69). - С. 231-236.
2. Тучкіна І.О. Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня. д-ра мед. наук : спец. 14.01.01 « Акушерство і гінекологія» / І. О. Тучкіна. - Харків, 2007. - 40 с .
3. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков / Е.А. Богданова - М.: Мед. информ. агентство, 2000. — 330 с.
4. Гуркин Ю.А. Расширение терапевтических возможностей при лечении вагинитов у девушек/ Ю.А. Гуркин, И.Н. Гоготадзе // Вестник ассоц. акушеров-гинекологов Украины. - 2000. - № 3/8. - С. 48-50.
5. Прилепская В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза/ В.Н. Прилепская,
B.В. Яглов - Москва: "ГЭОТАР-Медиа" , 2010.- С. 92-101.
6. Мавров Г.И. Состояние проблемы венерического хламидиоза в Украине/ Г.И. Мавров //Доктор.-2001. -№5 (9). -С.58-60.
7. Тучкина И.А. Совершенствование специализированной помощи девочкам и девушкам с патологией мочеполовой системы / И.А.Тучкина, Ю.В.Пащенко, О.В.Пионтковская, Г.М.Тысячка// Не-онатологія, хірургія та перинатальна медицина - том 2, № 4(6), 2012, С.157-160.
8. Тучкина И.А. Клинико-диагностические и терапевтические аспекты воспалительных
заболеваний наружных половых органов у девочек / И.А. Тучкина, М.А. Лесовая // Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского: Проблемы, достижения и
перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Симферополь, 2008 - Том 144, часть IV, С 297 - 298.
9. Никитенко И.Н. Роль анаэробной условно-патогенной флоры в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта/ И.Н. Никитенко //Дерматологія та венерологія. -2002.-№3 (17). -
C.19-23.
10. Тучкина И.А. Современные подходы к диагностике гинекологической патологии детского и подросткового возраста // Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т. 8, № 2. - С.109 - 114.
Литература
SOME FEATURES OF PATHOGENESIS OF PUBERTY IN ADOLESCENT GIRLS WITH GENITAL INFLAMMATION AND EXTRAGENITAL PATHOLOGY
I.A. TUCHKINA1 G.M. TISYACHKA1 2
In the study of the pathogenesis of inflammation of the female reproductive system in puberty established menstrual dysfunction in 70.6%, mostly - on the background of the urinary system diseases. Revealed a role of some pro-inflammatory cytokines, prostaglandins, the level of endothelin-1 in the pathogenesis of immune-hormonal relationships in the adolescent girls with inflammation of genitals with extragenital pathology.
1) Kharkiv National Medical University
2)Regional Children's Clinical Hospital, Lugansk
e-mail: kafAGDG @ gmail.com
Keywords: inflammation of the genitals, puberty, adolescent girls.
