CC BY
45
УДК 618.31:618.14-006.36-08
Е.А. ТРУБКИНА1, Г.О. КЛИВЛЕНД1-3, И.В. КЛЮЧАРОВ12, А.А. ХАСАНОВ12, И.Р. ГАЛИМОВА12
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3Городская поликлиника 4, 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 95
некоторые отдаленные результаты эмболизации маточных артерий при лечении эктопической беременности
Трубкина Елена Анатольевна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии 1, тел. +7-987-219-28-77, e-mail: trubkinaelena@mail.ru Кливленд Гульнара Олеговна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии 1, врач акушер-гинеколог, тел. +7-904-764-09-87, e-mail: akridared@yahoo.com
Ключаров Игорь Валерьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1, акушер-гинеколог, тел. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Хасанов Албир Алмазович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Галимова Ильмира Раисовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической службе, доцент кафедры акушерства и гинекологии 2, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru
В статье представлены результаты анкетирования пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу эктопической беременности шеечной и интерстициальной локализации, в период с 2011 по 2015 гг. За период 2011-2015 гг. было проведено 14 процедур эмболизации маточных артерий: 10 — по поводу шеечной беременности, 4 — по поводу беременности в интерстициальном отделе маточной трубы. Удалось связаться с 11 пациентками. На момент опроса 1 пациентка родила, 1 была на 12 неделе беременности, 1 не планировала беременность, 3 пациентки планировали беременность в будущем, однако в настоящее время не предпринимали попыток забеременеть. Оставшиеся 5 пациенток планировали беременность. Из них 2 пациенткам на момент опроса рекомендована контрацепция лечащим врачом, 1 пациентке выставлен диагноз вторичное бесплодие (3 года), 2 женщины пытаются забеременеть в течение 1 года, однако не обращались к врачу по этому поводу. У 3 пациенток наблюдались изменения менструального цикла в виде укорочения длительности менструации с 5 до 3 дней и снижение объема теряемой крови. У одной женщины развился выраженный болевой синдром во время менструации.
Выводы. После ЭМА возможно развитие вторичной альгодисменорреи, изменения характера менструации, нарушения репродуктивной функции. Необходимо дополнительное обследование пациенток с целью выявления причин бесплодия и изменения характера менструации. Также необходим дифференцированный подход к пациенткам, желающим сохранить фертильность и не имеющим репродуктивных планов.
Ключевые слова: эмболизация маточных артерий, шеечная беременность, интерстициальная беременность.
E.A. TRUBKINA1, G.O. CLEVELAND13, I.V. KLYUCHAROV12, A.A. KHASANOV12, I.R. GALIMOVA12
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
3Students' City Polyclinic 4, 95 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420059
Some long-term results of uterine artery embolization in the treatment of ectopic pregnancy
Trubkina E.A. - Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel. +7-987-219-28-77, e-mail: trubkinaelena@mail.ru Cleveland G.O. - postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-904-764-09-87, e-mail: akridared@yahoo.com
Klyucharov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Khasanov AA - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 2, Deputy Chief Doctor on Obstetric and Gynecological Care, tel. (843) 231-20-75, e-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru
The article presents the results of the survey of patients who underwent uterine artery embolization for the treatment of cervical and interstitial ectopic pregnancy from 2011 to 2015. From 2011 to 2015 14 uterine artery embolization procedures were performed: 10 of them to treat cervical pregnancy, 4 — to treat interstitial pregnancy. We managed to contact 11 patients. At the time of the survey, 1 patient was 12 weeks pregnant, 1 patient gave birth, 1 had no reproductive plans, 3 patients reported having reproductive plans in future but currently they were not trying to conceive. The remaining 5 patients desired pregnancy. Out of these 5 contraception was prescribed by the doctor to 2 patients, 1 patient was diagnosed with secondary infertility (duration 3 years), 2 women were trying to get pregnant for 1 year, but had not consulted a doctor about it. In 3 patients changes of the menstrual cycle were observed in the form of shortening of the menstruation duration from 5 to 3 days and reduction of the lost blood quantity. One woman developed severe pain during menstruation.
Conclusions. After uterine artery embolization such consequences as secondary algodysmenorrhea, changes in menstrual cycle, reproductive disorders may develop. Patients should be further examined in order to identify the causes of infertility and changes in menstruation. Also a differentiated approach is necessary to patients who wish and do not wish to preserve fertility.
Key words: uterine artery embolization, cervical pregnancy, interstitial pregnancy.
За последние тридцать лет частота эктопической беременности (ЭБ) увеличилась с 0,5 до 1-2% от общего числа беременностей и имеет тенденцию к увеличению [1, 2]. ЭБ остается одной из основных причин материнской смертности и занимает в России 5-6-е место (0,9%) [3]. Учитывая увеличение числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста, в лечении ЭБ стал преобладать органосохраняющий подход. Это особенно актуально при внематочной беременности нетипичной локализации — шеечной, беременности в рубце после кесарева сечения или беременности в интерстициальной части маточной трубы. Традиционные методы лечения при этих видах ЭБ (гистерэктомия или тубэктомия с резекцией маточного угла) неприемлемы для женщин, желающих сохранить фертильность в будущем. Доля таких вариантов внематочной беременности в настоящее время составляет до 4% от всех случаев внематочной беременности [4]
Одним из малоинвазивных методов лечения таких вариантов ЭБ является эмболизация маточных артерий (ЭМА). ЭМА позиционируется как альтернатива гистерэктомии, позволяющая избежать оперативного лечения и сохранить матку [5, 6].
История сосудистой эмболизации насчитывает более ста лет, однако лишь в последние десятилетия методика эмболизации стала привлекать повышенный интерес [7]. ЭМА была впервые применена в 1979 г. североамериканским врачом Оливером с целью остановки профузных послеоперационных и послеродовых кровотечений. В 1991 году J. Ravina во Франции применил ЭМА в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией. Был отмечен гемостатический эффект и зарегистрирована регрессия миоматозных узлов тела матки. В США первое сообщение об использовании ЭМА в лечении миом опубликовано в 1997 г [8]. В 1998 году приказом МЗ РФ №198 эмболизация маточных артерий включена в перечень разрешенных к применению эндоваскулярных вмешательств [9]. По данным Американского общества интервенционных радиологов (SIR), к 2003 г. в мире произведено около 40000 ЭМА [7, 10].
Впервые в Республике Татарстан ЭМА как метод лечения применили в 2009 году на базе РКБ МЗ рТ. Активному внедрению этой технологии в практику акушерско-гинекологических и хирургических стационаров страны способствуют стремительное развитие эндоваскулярной хирургии, появление новых современных ангиокардиографических аппаратов, наличие необходимых инструментов для ЭМА и эм-болизационных препаратов, а также достаточно
простая техника выполнения самого вмешательства. Традиционно она заключается в пункции и катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру, введении в маточные артерии под контролем рент-генотелевидения специальных катетеров с последующей инфузией взвеси частиц поливинилалкого-ля в смеси 0,9% раствора натрия хлорида и рентге-ноконтрастного вещества. Для окклюзии просвета артерии использовали эмболизирующие средства в виде микрочастиц размерами 120-250 и 500-700 мкм PVA. Сигналом к окончанию введения эмболов в сосудистое русло являлось замедленное протекание контрастного вещества по просвету маточной артерии и появление симптома «стояния контраста». После завершения ЭМА выполняли контрольную обзорную аортографию для исключения возможных дополнительных источников кровоснабжения. После операции и для проведения гемостаза накладывали асептическую давящую повязку на область пункции бедренной артерии на 20 часов.
Осложнения при проведении эмболизации маточных артерий условно делятся на 2 группы: ин-траоперационные и послеоперационные. К первой группе относятся инфекции, кровотечения или образование гематомы на месте пункции бедренной артерии, аллергические реакции на контрастное вещество, невозможность катетеризации маточных артерий (анатомические особенности, спазм артерий, расслоение сосудистой стенки, неопытность врача), перфорация маточной артерии, ошибочная эмболизация (т.е. эмболизация других органов малого таза, мочевого пузыря, мочеточника) [11].
К осложнениям в послеоперационном периоде относятся: нарушение регулярности менструального цикла, которое наблюдается до 3% женщин, преждевременное угасание функции яичников — у 0,85%, аменорея — у 3-15% пациенток [11-13].
Вероятно, осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, являются следствием случайной эмболизации яичников через маточно-яичниковые артериальные анастомозы. M. Razavi и J. Pelage выявили коллатерали между маточной и яичниковой артерией у 11% пациенток, которым была произведена тазовая ангиография. R. Ryu et al. показали, что при допплеровском исследовании у 50% пациенток после эмболизации маточных артерий снижено кровоснабжение яичников [12].
К редким осложнениям относятся осложнения, вызванные рефлюксным забросом эмболов: ишеми-ческие повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, ягодичных мышц и седалищного нерва. Несмотря на то, что они встречаются редко (менее 1 на 1000 пациенток), их лечение весьма сложное.
Сообщалось о 9 случаях развития некроза матки, о некрозе малой половой губы, некрозе мочевого пузыря с развитием сепсиса, эмболии легочной артерии [14].
Для женщин, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, применение ЭМА дискутабельно. Влияние ЭМА на овуляторный резерв, кровоснабжение яичников, состояние эндометрия по настоящее время недостаточно изучено [15, 16]. Существует несколько причин, ограничивающих применение ЭМА у данной категории больных. Это опасность нарушения кровоснабжения миометрия, которое может привести к нарушению процессов имплантации и целостности миометрия при последующей беременности, риск преждевременного угасания функции яичников, а также осложнения течения беременности после ЭМА (аномалии прикрепления плаценты, фето-плацентарная недостаточность и как следствие задержка развития плода, преждевременные роды) [13, 17-20].
В литературе описано большое количество случаев наступления беременности и успешных родов после проведения ЭМА, но фундаментальных исследований, доказывающих безопасность ЭМА для последующей беременности, еще не проведено [15].
Единственное рандомизированное исследование, сравнивающее репродуктивные исходы у пациенток с ЭМА по поводу миомы матки и консервативной миомэктомией, описывало репродуктивный исход через 2 года после лечения, а также функцию яичников. Пациентки в группе после ЭМА достоверно реже беременели, у них достоверно чаще происходили преждевременные роды, и был достоверно выше риск самопроизвольных выкидышей [21].
Помимо этого, Homer и Saridogan опубликовали систематический обзор репродуктивных рисков у пациенток после ЭМА по поводу миомы тела матки. Это исследование выявило большую частоту самопроизвольных выкидышей, кесаревых сечений и послеродовых кровотечений в группе пациенток с ЭМА, но не выявило повышенной частоты преждевременных родов, или задержки внутриутробного развития [21].
В единственном найденном исследовании, касающемся репродуктивных исходов у женщин с ЭМА по поводу внематочной беременности, из 12 женщин, планирующих беременность, забеременели 10 (83%), хотя у 3 из них (30%) случился самопроизвольный выкидыш [6].
В связи с тем, что имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать однозначный вывод по поводу репродуктивного прогноза пациенток после ЭМА, в настоящее время профессиональные сообщества такие как американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) и общество интервенционной радиологии (SIR) относят желание иметь в будущем беременность к относительным противопоказаниям к ЭМА [22].
Цель исследования — оценить отдаленные результаты ЭМА, проведенной по поводу внематочной беременности, по характеру изменения менструальной функции и реализации репродуктивных планов. На основании полученных результатов сделать предварительный вывод о безопасности и эффективности ЭМА при лечении ЭБ.
Материал и методы
Проведено телефонное интервью с женщинами, которым применили ЭМА по поводу ЭБ в период
2011-2015 гг. При интервьюировании женщин вопросы касались: изменений менструальной функции, отношения пациенток к этим изменениям, а также репродуктивных планов пациенток.
В период 2011-2015 гг. было проведено 14 ЭМА по поводу ЭБ: 10 — шеечные беременности, 4 — расположены в интерстициальном отделе маточной трубы. Средний возраст составил 33,4±3,6 года. 57,1% женщин (п=8) имели рубец на матке после операции кесарево сечения. У 78,6% (п=11) женщин была внематочная беременность в анамнезе. У каждой женщины в анамнезе были воспалительные заболевания органов малого таза. Всем женщинам удалось сохранить матку.
Результаты
Удалось пообщаться с 11 женщинами. В результате опроса было выявлено: 8 пациенток планируют беременность, 1 — беременна на данный момент — срок 12 недель (9,1%), 1 — в роддоме (родила) (9,1%), 1 женщина не имеет репродуктивных планов (9,1%), 3 пациентки планируют беременность в будущем, однако в настоящее время не предпринимают попыток к зачатию (27,3%). Из 5 пациенток, планирующих беременность, 2 женщинам на момент опроса рекомендована контрацепция в качестве восстановительного этапа после процедуры ЭМА, у 1 пациентки диагностировано вторичное бесплодие в течение 3-х лет, 2 предпринимают попытки забеременеть в течение примерно года, однако к врачу по данному поводу не обращались.
У троих из опрошенных наблюдались изменения менструального цикла в виде укорочения менструации (с 5 до 3 дней) и снижение объема теряемой менструальной крови (с 5 прокладок в день до 3), что положительно было воспринято двумя женщинами и отрицательно одной женщиной. У 1 женщины появились боли во время менструации и отсутствие беременности в течение 3-х лет после проведенной ЭМА. По итогам опроса 2 женщины (18,2%) были не удовлетворены результатами лечения.
Таким образом, изменение характера менструаций наблюдалось у 36,4% женщин, из них 25% пришлось на болевой синдром и отсутствие беременности в течение 3-х лет и 75% имели изменение продолжительности менструации.
Таким образом, проведение ЭМА по поводу внематочной беременности не исключает реализацию репродуктивных планов пациенток (1 текущая беременность (9,1%), 1 роды (9,1%)). В то же время после ЭМА у некоторых пациенток развился гипо-менструальный синдром (4 пациентки, 36,4%). Среди них у 1 пациентки (25%) выраженный болевой синдром и отсутствие беременности в течение 3-х лет. В ряде случаев это воспринимается пациентками как лечебный эффект, либо как нежелательное побочное действие. Возможно развитие вторичной после ЭМА альгоменореи и нарушения репродуктивной функции.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении ЭМА, как органосохраняющего лечения при внематочной беременности способствует сохранению органа у пациенток, но не обязательно будет сохранять репродуктивные возможности. Данный факт требует дополнительного исследования и реалистичного выбора метода лечения ЭБ с учетом интересов женщины и доступных технологий. Целесообразно выделение двух групп пациенток, которым может быть проведена ЭМА по разным
показаниям: женщины, не имеющие в планах беременность и женщины, желающие в перспективе беременность. У пациенток, планирующих беременность, настоятельно рекомендуется учитывать влияние ЭМА на фертильность, а также худшие
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность. — М.: Практическая медицина, 2007. — 99 с.
2. Мазитова М.И., ЛяпахинА.Б. Репродуктивное здоровье женщин после трубной беременности // Трудный пациент. — 2010. — №8. — С. 17-18.
3. Юсупова А.Н., Фролова О.Г., Фардзинова Е.Г. Материнская смертность после внематочной беременности // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: матер. конф. / Под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. — М., 2010. — С. 226-227.
4. Bouyer J., Coste J., Fernadez H. et al. Sites of ectopic pregnancy: A10 year population — based study of 1800 cases // Hum. Reprod. — 2002. — №17. — P. 3224-3230.
5. Yang X.Y., Yu H., Li K.M., et al. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy // B.J.O.G. — 2010. — Vol. 117, Iss. 8. — P. 990-996.
6. Krissi H., Hiersch L., Stolovitch N., et al. Outcome, complications and future fertility in women treated with uterine artery embolization and methotrexate for non-tubal ectopic pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2014. — Vol. 182. — P. 172-176.
7. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинеко-логии и онкоурологии. — СПб: Фолиант, 2002. — С. 250-283.
8. Goodwin S.C., Vedantham S., McLucas B. et al. Preliminary experience with uterine artery embolizatoin for uterine fibroids // J. Vasc. Interv. Radiol. — 1997. — Vol. 8. — P. 517-526.
9. О дальнейшем развитии рентгенохирургических методов диагностики и лечения: приказ минздрава РФ от 22.06.1998 г. №198. — URL: http://www.lawrussia.ru/texts/legal_469/doc469a100x217.htm (дата обращения 10.05.2016)
10. Билан М.И. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных миомой матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 2004. — 122 с.
11. Broder M.S., Harris K., Morton S.C. et al. Uterine artery embolization: a systematic review of the literature and proposal for research. — Santa Monica, CA.: RAND Corporation, 1999. — 45 p.
12. Hehenkamp W.J., Volkers N.A., Broekmans F.J. et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy // Hum. Reprod. — 2007. — Vol. 22, Iss. 7. — P. 1996-2005.
репродуктивные исходы пациенток с ЭМА опубликованные на сегодняшний день. Только тщательно отобранные и проконсультированные пациентки в этой возрастной и целевой группе должны рассматриваться как кандидаты для ЭМА [23].
13. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки // Акушерство и гинекология. — 2004. — №5. — С. 21-24.
14. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С. Сравнительная клиническая эффективность и безопасность фокусированной ультразвуковой аблации и эмболизации маточных артерий при лейо-миоме матки // Российский вестник акушерства и гинекологии. — 2008. — №2. — С. 44-49.
15. Ganguli S., Faintuch S., Salazar G.M., Rabkin D.J. Postembolization syndrome: changes in white blood cell counts immediately after uterine artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2008. — №3. — P. 443-445.
16. Goodwin S.C., McLucas B., Lee M. et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leimyomata midterm results // J. Vasc. Intervent. Radiol. — 1999. — Vol. 10, Iss. 9. — P. 1159-1165.
17. Agdi M., Valenti В., Tulandi T. Intraabdominal adhesions after uterine artery embolization // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 199, Iss. 5. — P. 482.e1-482.e3.
18. Berger U., Altgassen C., Kuss S., Schneider A. Patients' satisfaction with laparoscopic myomectomy // Psychosom. Obstet. Gynaecol. — 2006. — №4. — P. 225-230.
19. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки // Акушерство и гинекология. — 2006. — №3. — С. 23-26.
20. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондрашин С.А. и др. Дискуссионные аспекты эмболизации маточных артерий при лечении больных миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. — 2004. — №3. — С. 72-76.
21. Mauro M.A., Murphy K.P.J., Thomson K.R. et al. Image-Guided Interventions. Second Edition. — copyright by Saunders an imprint of Elsevier. — 2014. — P. 542-546.
22. Mohan P.P., Hamblin M.H., Vogelzang R.L. Uterine Artery Embolization and Its Effect on Fertility // Journal of Vascular and Interventional Radiology. — 2013. — Vol. 24, Iss. 7. — P. 925-930.
23. Mara M., Kubinova K. Embolization of uterine fibroids from the point of view of the gynecologist: pros and cons // Int. J. Womens Health. — 2014. — Vol. 6. — P. 623-629.
