CC BY
12
Сравнив рис. 2 и рис. 3 c рис. 1 обнаруживаем почти точное совпадение результатов расчета с реалистическими данными. Это обнадеживает о возможностях математического моделирования еще более сложных экологических задач. Следует отметить, что явная функциональная зависимость добычи очень ин-форматина и в целом позволяет построить такие функции как полезность, социальное благополичие и т.д., при помощи которых решается проблемы оптимальности экологических проблем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кязимов Г А. Нафталан и его экологические аспекты. Баку: Элм, 2008, с.3-31; 2. Кязимов Г.А., Алиев Д.С., Сафаров В.Г. Биофизические свойства препарата "Нафталановое масло": смачиваемость и
поверхностное. - Биомедицина, 2007, N.4, с.34-39; 3. Новиков ГА. Сто лет экологии Эрнста Геккеля. Очерки по истории экологии. -М.: Наука, 1970; 4. Jorgensen S.E. et al., A New Ecology. - Systems Perspective, Elsevier, 2007; 5. Kazimov H.A., Aliyev J.S. Mathematical modeling of stabilization of the growing tumor. - Азербайджанский журнал "Метаболизм", 2005, N.2, c.30-33.
SUMMARY
Ecology of naftalan oil: extraction and realization G.Kazimov
The author shown the results of study dedicated to different aspects of naftalan oil ecology, starting from extraction and ending with realization.
Поступила 02.10.2008
Некоторые особенности, выявляемые при предоперационном обследовании и во время самого вмешательства у женщин с эндометриозом яичников
И.Магалов, Х.Багирова, А.Искандерова, Н.Гадирова, Т.Самедова, Р.Мирзалиев, А.Эберт
Азербайджанский медицинский университет, Клиника "Авразия", г.Баку; Клиника
Вивантес-Гумбольтд, Берлин, Германия
ВВЕДЕНИЕ. Эндометриоз является одной из ведущих проблем современной гинекологии. Болезнь, отличающаяся разнообразием поражаемых органов и клинических проявлений, представляет собой целый комплекс неразрешенных вопросов, касающихся причин её возникновения, особенностей течения и способов лечения. Эндометриозные кисты яичников или эн-дометриомы, являются, пожалуй, самым частым показанием к оперативному вмешательству при данной патологии. За удалением наглядно выраженного образования порой остаются незамеченными другие изменения и состояния, которые выявляются у данных больных. С данной статьи мы бы хотели открыть серию публикаций на основании исследований, проводимых в Баку с 2006 г при поддержке Азербайджано-Германского Общества акушер-гинекологов (АГОАГ) и Берлинского Эндометриозного Центра.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. 24 больных с эндометриозом яичников было прооперировано одно и той же операционной бригадой в течении 12 месяцев в одной из частных клиник г.Баку. Их средний возраст был равен 30,7±6,4 лет (табл. 1). Все они прошли ультразвуковой скрининг и магнитно-резонансную томографию до операции. Удалённый во время вмешательства препарат был подвергнут патогистологическому исследованию. Для проведения хирургического вмешательства в качестве средства выбора, как правило,
использовалась лапароскопия (20 или 83,3% женщин), которая по необходимости дополнялась разрезом брюшной стенки или влагалищных сводов (3 или 12,5% женщин). Классическая лапаротомия производилась только в исключительных случаях, когда например главным показанием к операции была, например, большая фибромиома матки - 4 (16,7%) женщины.
Трансвагинальная Сонография (ТВС). Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппарате "LOGIC-500" (GE, USA) с использованием трансвагинального датчика с частотой 7 МГц. Исследование проводилось во вторую фазу менструального цикла. Для изучения состояния стенки прямой кишки датчик устанавливался под углом 75-90° по отношению к ней. Из этого положения проводилось поперечное и продольное сканирование (табл. 2).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилось на аппарате мощностью 1,5 Т (Magnetom Symphony, Siemens) без специальной подготовки. Сканирование осуществлялось в аксиальной, саггитальной и коронарной проекциях в Т1-, Т2-взвешанных и "fat-saturated" (с подавлением жировой ткани) режимах. МРТ назначалась на 5-6 день цикла.
Хирургическое вмешательство. Лапароскопия выполнялась из первичного отверстия в пупке или же при подоз-
20-30 лет 30-40 лет 40-45 лет Ср. возраст
Число (%) 14 (58,3%) 8 (33,3%) 2 (8,3%) 30,7±6,4 лет
Табл. 2. Сонографические критерии оценки распространения патологического процесса в полости
малого таза
Размеры (в продольной и поперечной проекции), контуры, ткань самого яичника, фолликулярный аппарат,наличие патологических включений различного характера и притянутость к матке
Матка Размеры (длина, толщина, толщина передней и задней стенок по отдельности и их соотношение, ширина), степени округлости и увеличения, М-эхо, особенности структуры миометрия, состояние переходной зоны от эндометрия к миометрию
Шейка матки Длина, толщина, эхоструктура
Позадиматочное пространство Наличие или отсутствие жидкости, признаки спаечного процесса и возможного прорастания и инфильтрации стенки прямой кишки (эхонегативной зоны удлинённой овальной формы)
Табл. 3. Время (!) от момента появления жалоб до проведения оперативного вмешательства
1 до операции < 1 года 1-5 лет 5-10 лет > 10 лет
Число (%) 5 (20,8%) 10(41,7%) 4 (16,7%) 5 (20,8%)
женщин, репродуктивное желание -15 (62,5%) женщин, маточное кровотечение - 1 (4,2%) женщина. У 3-х (12,5%) женщин на момент оперативного вмешательства не было опыта половой жизни. При этом 12 (80%) из 15 женщин с репродуктивным желанием также отмечали у себя сильные циклические боли, возникающие во время менструальных дней. Таким образом, болевой симптом отмечали всего 20 (83,3%) женщин.
Продолжительность бесплодного брака (время от момента появления жалоб до проведения оперативного вмешательства) у 4 (28,6%) из 14 женщин с первичным бесплодием была более 10 лет, причем у 1 женщины бесплодный брак до момента операции длился 14 лет (табл. 3).
Признаки аденомиоза были выявлены у 20 (83,3%) женщины: I ст - 7 (35%) женщин, II ст - 11 (55%) женщин, III ст - 2 (10%) женщины. У женщин с первичным бесплодием распределение по степеням выглядит следующим образом: I ст - 3 (21,5%) женщин, II ст - 9 (64,3%) женщин, III ст - 1 (7,1%) женщины (рис. 1).
Ещё у 1 (7,1%) женщины с эндометриозом яичника и первичным бесплодием признаков аденомиоза при визуальной диагностике обнаружено не было. Таким образом, удельный вес аденомиоза у женщин с овариальным эндометриозом и первичным бесплодием составил - 92,9%.
Поражение яичников: левостороннее - 7 (29,2%) женщин, правостороннее - 7 (29,2%) женщин и двухстороннее - 10 (41,6%) женщин. Приблизительно такое же соотношение наблюдается и при первичном бесплодие - эндометриоз левого яичника - 3 (21,4%) женщины, правого яичника - 4 (28,6%) женщины и обоих яичников - 7 (50%) женщин.
Хромопертубация выявила полностью нарушенный пассаж в обеих трубах в силу их деформации, вовлечения в спаечный процесс или же эндометриоза самой маточной трубы только у 4 (26.7%) из 15 женщин с репродуктивным желанием.
Тяжесть эндометриозного процесса была оценена как 2 ст - у 3 (12,5%) женщин, 3 ст - у 13 (54,2%) жен-
рении на наличие спаечного процесса с передней брюшной стенкой (напр., наличие операций в анамнезе) - из точки Палмера. Использовалась исключительно прямая оптика. Для удаления эндометриозных эктопий применялась следующая техника "стриппинг": (вылущивание эндометриозных кист), резекция или удаление всего яичника (выполнялась в случае тотальной гистерэктомии), коагуляция и эксцизия (резекция брюшины) перитонеальных очагов. Во всех случаях производился адгезиолизис (рассечение имеющихся сращений). Женщинам с репродуктивным желанием проверялась проходимость труб (хромопертубация). Оценка степени распространённости процесса проводилась согласно классификации г AFS (пересмотренная классификация Американского Общества Фертильности).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Мы проанализировали следующие особенности оперированных нами женщин: ведущий симптом, время от момента появления жалоб до оперативного вмешательства, продолжительность бесплодного брака, наличие адено-миоза и эндометриозного поражения других органов малого таза, состояние маточных труб и степень распространённости процесса.
Ведущий симптом (причина, по которой проводилось оперативное вмешательство): боль - 8 (33,3%)
1
Пи
ЙШ 1 шн
I ст П ст Ш ст
□ Общая груша В Бесплодие I
Рис. 1. Распределение аденомиоза в общей группе и группе с первичным бесплодием
щин, и 4 ст - у 8 (33,3%) женщин. У женщин с бесплодием - 3ст - 8 (57,1%) женшин, 4ст - 6 (42,9%) жен-шин, у рожавших женшин - 2ст-2 (33,3%), 3 ст - 3 (50%), 4 ст - 1 (16,7%). Ретроцервикальный эндомет-риоз - 6 женщин (25%), перитонеальный эндометриоз - 16 женщин (62,5%), эндометриоз мочевого пузыря -1 женщина (4,2%), эндометриоз кишечника - 1 женщина (4,2%). У 5 (16,7%) женщин в анамнезе были 12 полостных оперативных вмешательства. У 1 пациентки было обнаружено одностороннее отсутствие яичника.
Наше исследование показало, что главной причиной обращения женщин с эндометриозом яичников за хирургическим лечением является репродуктивное желание, несмотря на то, что многие из них отмечают у себя болевой синдром в течение долгого времени. Однако, даже при такой особенности обращаемости бесплодный брак может длиться несколько лет, превышая у некоторых больных 10 лет.
Также было выявлено, что изолировано эндометриоз яичников встречается очень редко. В группе оперированных нами больных с помощью визуальной диагностики (ТВС, МРТ) было обнаружено частое сочетание овариального эндометриоза с аденомиозом
(рис. 2, 3, 4). Следует отметить, что 65-70%, соответственно, в общей группе и группе с первичным бесплодием приходилось на аденомиоз II-III степени. Из этого можно предположить, что аденомиоз может играть определенную роль в снижении фертильности у женщин с эндометриозом яичников.
Тазовый эндометриоз и аденомиоз, традиционно, воспринимают, как совершенно самостоятельные заболевания [18]. Отчасти это было обусловлено тем,
Рис. 2. Лапароскопическое вмешательство у б-ой Б.А., 27 лет. Д-з: Эндометриоз обоих яичников.
Перитонеальный эндометриоз. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз позадиматочного пространства с переходом на стенку прямой кишки. Спаечный процесс в малом тазу. Аденомиоз.
Первичное бесплодие.
BRLflKISHIVEVfl flVGUN 19/03/08 10:48:17
ftVRflS I Vfl KLI NIKRS I Gfl(LHP ) = 1Ш5 □ PS0 RP E721
ж 37. Inn X 33. lmm
Mi=e.6
Н VA ГТ 'tH ^vmphurr
H-SP-l К VA1 3
+- . 1 4
ИГ 1 46
ш
f л и
4 в
t5lJa 1В0 sr SI hi IB. 5.1 V 2КЗ'ЗЯ
1 1 " -?5EO
Tl 3
Рис. 3. Сонографическое и МРТ изображения той же самой больной
I : ¡¿№-2(108 MAGE ie
scb 1-г 4F I.¿5
sH ЯП
ik ssa. и
SP '№ . St 4 I
KjV iXS*22l
Рис 4. Лапароскопическое, сонографическое и МРТ изображения полученные у б-й Г.Н., 21 г., с диагнозом "Эндометрома левого яичника. Перитонеальный эндометриоз. Аденомиоз 1 ст"
что во время диагностического оперативного вмешательства (в последнее время - лапароскопия), проводимого в комплексе мероприятий по поводу бесплодия, т.е. у тех больных, у которых в силу легко понятных причин провести патогистологическое исследование матки, как минимум, непросто [10]. Аденомиоз же считается диагнозом гистологическим [5, 6].
Развитие и совершенствование методов визуальной диагностики позволило изучить морфологию маточной стенки in vivo. Наши результаты совпадают в определенной степени с результатами группы Leyendecker и Kunz., которые на основании целого ряда исследований предполагают общность патологических процессов при аденомиозе и эндометриозе, и более того, считают изменения в матке первичными [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].
Этиология "суб" - и "инфертильности" у женщин с эндометриозом при интактной тубоовариальной анатомии и физиологии до сих пор неясна и остаётся спорной [2]. Медикаментозное подавление перитоне-альных очагов или их хирургическое удаление не даёт положительных результатов у женщин c проходимыми трубами и интактными яичниками, что показывает на то, что перитонеальные очаги не являются столь важным причинным фактором, приводящим к нарушению репродуктивной функции [1, 7, 16].
С другой стороны, в последнее время дискутируется в свете широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий необходимость хирургического вмешательства при эндометриозе яичников.
Гипотеза об архиметре, выдвинутая Leyendecker et al [12, 13, 14] в качестве ещё одного объяснения снижения фертильности, в подобных случаях предлагает изменения в толще матки. Другими словами, аде-номиоз проявляется не только нарушением структуры маточной стенки, а ведёт за собой функциональные аномалии, выражающиеся в нарушении маточного механизма быстрого и направленного транспорта спермы [10].
Вышесказанное не исключает, другие "немеханические" маточные факторы, приводящие к бесплодию при эндометриозе, например, повышение колонизации эндометрия макрофагами, уменьшение овариаль-ного резерва, ухудшение качества ооцитов и, возможно, прямое воздействие продуктов секреции эктопий на функцию яичников [4, 11, 17].
Возвращаясь к гипотезе об архиметре, следует отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту предлагаемого механизма дислокации эндометрия в миометрий и брюшную полость, для манифестации эндометриоза и аденомиоза, как вариантов одного и того же заболевания, необходимы дополнительные и специфические, а также временные факторы [10].
Публикуемая нами работа, хотя и основывается на малой серии больных, является фрагментом первого исследования в данном направлении, проводящимся в Азербайджане. В последующих публикациях мы постараемся привести более весомые доказательства приведенным выше предположениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adamson G., Pasta D. Surgical treatment of endometriosis associated infertility: analysis compared with survival analysis. - Am J Obstet Gynecol, 1994, v. 171, p.1488-1505; 2. Akande V., Hunt L., Cahill D. et al. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis. - Hum. Reprod., 2004, v.19, p.96-103; 3. American Fertility Society Revised American Fertility Society classification of endometriosis. - Fertil Steril, 1985, v.43, p.351-352; 4. Azem F., Lessing J., Geva E. et al. Patients with stages III and IV endometriosis have a poorer outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than patients with tubal infertility. - Fertil Steril, 1999, v.72, p.1107-1109; 5. Bird C., McElin T., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus-revisited. - Am J Obstet Gynecol, 1972, v.112, p.583-593; 6. Ferenczy A. Pathophysiology of adeno-myosis. - Hum Reprod Update, 1998, v.4, p.312-322; 7. Hull M., Williams J., Ray B. et al. The contribution of subtle oocyte or sperm dysfunction affecting fertilization in endometriosis-associated or unexplained infertility: a controlled comparison with tubal infertility and use of donor spermatozoa. - Hum. Reprod., 1998, v. 13, p. 1825-1830; 8. Kunz G., Beil D., Huppert P. Et al. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging.
- Hum. Reprod., 2000, v.15, p.76-82; 9. Kunz G, Kissler S, Wildt L et al. Uterine peristalsis: directed sperm transport and fundal implantation of the blastocyst. In Filicori M. (ed.) - Endocrine Basis of Reproductive Function. Monduzzi Editore, Bologna, Italy, 2000, p.409-422; 10. Kunz G., Beil D., Huppert P. et al. Adenomyosis in endometriosis-prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging. - Hum. Reprod., 2005, v.20, N.8, p.2309-2316; 11. Leiva M., Hasty L., Lyttle C. Inflammatory changes of the endometrium in patients with minimal-to-moderate endometriosis. - Fertil Steril, 1994, v.62, p.967-972; 12. Leyendecker G., Kunz G., Noe M. et al. Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra.
- Hum Reprod Update, 1998, v.4, p.752-762; 13. Leyendecker G. Endometriosis is an entity with extreme pleiomorphism. - Hum Reprod., 2000, v.15, p.4-7; 14. Leyendecker G., Herbertz M., Kunz G., Mall G. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. - Hum Reprod, 2002, v.17, p.2725-2736; 15. Leyendecker G., Kunz G., Herbertz M. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. - Ann NY Acad Sci., 2004, v. 1034, p.338-355; 16. Marcoux S., Maheux R., Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. - N. Engl J. Med., 1997, v.337, p.217-222; 17. Pal L., Shifren J., Isaacson K. et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. - J. Assist. Reprod. Genet., 1998, v. 15, p.27-31; 18. Ridley J. The histogenesis of endometriosis. - Obstet. Gynecol. Surv., 1968, v.23, p.1-35.
SUMMARY
Some characteristics revealed by preoperational examination and during surgery in women with ovarian endometrioma
I.Magalov, H.Bagirova, A.Isgenderova, N.Gadirova, T.Samedova, R.Mirzaliyev, A.Ebert
Ovarian endometriosis is the most frequent indication for endometriosis surgery. Other changes in these women sometimes are left without proper attention, since the management is focused on detection and removal of the cyst. We present a series of 24 patient with ovarian endometriosis operated within 12 months in one of the private mini-invasive surgery clinics in Baku. All of them underwent transvaginal sonography (TVS) and MRT before It was revealed that isolated ovarian endometriosis was quite rare, most often it was combine with adenomyosis. In the total group and women with endometriosis and reproductive desire the incidence of severe adenomiosis (Stage II-II) was 65-70%, respectively. One of the possible conclusions is that adenomyosis in women with endometriosis and reproductive desire could be the cause of reduced fertility.
Поступила 07.10.2008
