CC BY
12
Клинико-анамнестические данные женщин с репродуктивным желанием при наличии или отсутствии эндометриоидных поражений
И.Ш.Магалов, Х.Ф.Багирова, А.Д.Эберт
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку;
Больница Вивантес-Гумбольдт, г.Берлин
ВВЕДЕНИЕ. Репродуктивное желание представляет собой, наверное, самый важный симптомокомплекс в современной "неонкологической" гинекологии. Эндометриоз признают одним из наиболее распространённых патологических состояний, связанных с женским бесплодием, при этом то, как проявляется их взаимосвязь, остается предметом научных споров. Соответственно, нет и единого мнения по поводу тактики ведения таких пациенток. Особенно затруднительно лечение при отсутствии нарушений проходт-мости маточных труб.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Были исследованы 99 женщин с наличием репродуктивного желания прооперированные одной и той же операционной бригадой в течении последовательного времени. У 71 женщины признаков эндометриоидной болезни обнаружено не было, в то время как у 28 женщин были выявлены изменения характерные для эндометриоидной болезни (табл 1).
Были изучены такие показатели, как возраст больных, время от начала проведения лечебно-диагностических мероприятий до проведения вмешательства, сопутствующие жалобы и состояния, характер и объём проведенных хирургических вмешательств, и особенность течения эндометриоидной болезни при наличии бесплодия. При выявлении эндометриоид-ных поражений производилось стадирование на основании классификации r-AFS [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Бездетные женщины больные эндометриозом и с наличием репродуктивного желания в основном были младше 35 лет (23 женщины,
82,1±7,2%), что было обусловлено спецификой данной проблемной ситуации. Однако в этой группе были также женщины, чей возраст превышал 40 лет (3 женщины). В целом, средний возраст женщин из этой группы равнялся 30,5±1,3 лет, и они были следующим образом распределены по возрастным группам: 20-30 лет - 18 (64,3%) женщин, 30-40 лет - 7 (25,0%) женщин, 40 - 50 лет - 3 (10,7%) женщины (табл. 2).
Следует заметить, что со времени появления репродуктивного желания до принятия решения о проведении хирургического вмешательства в большинстве случаев прошло более 3 лет (21 женщина, 75,0%). Это означает, что в течение данного времени больные получали безуспешное, хотя и разнообразное консервативное лечение, чтобы забеременеть и довести беременность до срока рождения жизнеспособного ребёнка. Кроме того, 1-й пациентке было проведено 3 процедуры ЭКО.
Длительность лечения этих женщин до момента оперативного вмешательства составила: до 1 года - 3 (10,7%) пациентки, 1-2 года - 7 (25,0%) пациенток, 3 - 5 лет - 11 женщин (39,3%), 5 - 10 лет - 3 (10,7%) женщины, более 10 лет - 4 (14,3%) женщины (табл.3).
Основной причиной к проведению оперативного вмешательства было наличие патологического образования в полости малого таза - 16 женщин (57,1±9,4%). Также 16 жен-
Таблица 1. Женщины с отсутствием детей и наличием репродуктивного желания
Характер РЖ Отсутствие эндометриоза (п=71) Эдометриоз (п=28) Всего (п=99)
Первичное бесплодие 56 78,9±4,8% 22 78,6±7,8% 78 78,8±4,1%
Привычное невынашивание 13 18,3±4,6% 4 14,3±6,6% 17 17,2±3,8%
РЖ< 1 2 2,8±2,0% 2 7,1 ±4,9% 4 4,0±2,0%
Таблица 2. Распределение женщин с отсутствием детей и наличием репродуктивного желания по возрастным группам
Пациентки Возраст
20 -30 лет 30-40 лет 40-50 лет
Без эндометриоза (п=71) 43 60,6% 23 32,4% 5 7,0%
С эндометриозом (п=28) 18 64,3% 7 25,0% 3 10,7%
Таблица 3. Время с момента начала лечебно-диагностических мероприятий по поводу бесплодия до проведения оперативного лечения
Пациентки Длительность лечения до оперативного вмешательства
<1 года 1-2 года 3-5 лет 5-10 лет >10 лет
Без эндометриоза (п=71) 2 2,8% 21 29,6% 30 42,3% 7 9,9% 11 15,5%
С эндометриозом (п=28) 3 10,7% 7 25,0% 11 39,3% 3 10,7% 4 14,3%
щин (57,1±9,4%) помимо отсутствия детей в качестве основной жалобы указали на наличие болевого синдрома.
Оперативные вмешательства, кроме одного, были выполнены в плановом порядке (96,4%). 1 (3,6%) пациентка была взята на операционный стол в экстренном порядке по поводу нарушенной трубной беременности. Диагноз эндометриоз до операции был выставлен 15 (53,6±9,4%) больным (табл 4.).
Во всех случаях это были как изолированные, так и сочетающиеся с поверхностными перитонеальными, или глубокими инфильтрирующими очагами эндометриоид-ные кисты яичников. Все случаи изолированного поверхностного поражения брюшины
были диагностированы только во время выполнения лапароскопического вмешательства. Кроме того, у одной пациентки с сочетанием большого миоматозного узла и эндо-метриоидного процесса в яичниках и прилегающих участках перитонеальной выстилки, последний во время УЗИ не был заподозрен.
Было выявлено, что у женщин с эндомет-риозом и наличием репродуктивного желания преобладают более легкие формы заболевания - 18 из 28 женщин (64,3±9,1%) (табл.) Следует отметить, что у 21,4% во время проведения операции была диагностирована IV степень болезни с наличием глубокого инфильтрирующего процесса в половине из них.
Почти у всех пациенток в этой группе бы-
Таблица 4. Некоторые особенности бездетных женщин больных эндометриозом и
имеющих репродуктивное желание
Степень I (п=12) II (п=6) III (п=4) IV (п=6) Всего (п=28)
Диагноз до операции 6 (100%) 3 (75,0%) 6 (100%) 15 (53,6±9,4%)
Наличие боли 4 (33,3%) 4 (66,7%) 2 (50,0%) 6 (100%) 16 (57,1±9,4%)
Локализация
Яичники - 6 (100%) 4 (100%) 6 (100%) 16 (57,1±9,4%)
Маточные трубы - - 2 (50,0%) 3 (50,0%) 5 (17,9±7,2%)
Поверхностные перитонеальные очаги 12 (100%) 4 (66,7%) 4 (100%) 6 (100%) 26 (92,9±4,9%)
Глубокий инфильтрирующий процесс - - - 3 (50,0%) 3 (10,7±5,8%)
Аденомиоз 3 (25,0%) 3 (50,0%) 3 (75,0%) 5 (83,3%) 14 (50,0±9,4%)
Сочетанные патологии
Миома матки - 2 (33,3%) 1 (33,3%) - 3 (10,7±5,8%)
Доброкачественные образования яичников 2 (16,7%) - - - 2 (7,1±4,9%)
Внематочная беременность 1 (8,3%) - - - 1 (3,6±3,5%)
Таблица 5. Различия в клинико-анамнестических данных больных с бесплодием
при наличии и отсутствии эндометриоза
Признак Эндометриоз Отсутствие эндометриоза
Всего 28 71
Наличие боли 16 *** (57,1 ±9,4%) 9 (12,7±3,9%)
Кисты яичников 16 *** (57,1 ±9,4%) 8 (11,3±3,8%)
Нарушение проходимости маточных труб 5 (17,9±7,2%) 21 (29,6±5,4%)
Гидросальпингс 2 (7,1±4,9%) 2 (2,8±2,0%)
Аденомиоз 14 ** (50,0±9,4%) 13 (18,3±4,6%)
Миома матки 3 (10,7±5,8%) 9 (12,7±3,9%)
ВМБ 1 (3,6±3,5%) 3 (4,2±2,4%)
Нарушение развития мюллеровой системы 2 (7,1±4,9%) 1 (1,4±1,4%)
Прим.: статистически значимая разница с показателями женщин без эндометриоза: **-р < 0,01; ***-р < 0,001
ли обнаружены поверхностные перитонеаль-ные очаги (92,9±4,9%), которые в 46,4% носили изолированный характер. Яичниковая локализации эндометриоза встречалась гораздо реже - у 16 больных (57,1±9,4%). Изолированные эндометриоидные кисты яичников были обнаружены только у 2-х из них (7,1±4,9%).
Изменение структуры маточной стенки, выявляемое при УЗИ, встречалось у половины больных и чаще при более выраженных формах заболевания (75,0% и 83,3% при III и IV степенях, соответственно, против 33,3 при I и II степенях) (табл. 4).
Как видно из табл. 5, болевой синдром и выявление объемных образований в области придатков при наличии неосуществленного репродуктивного желания более характерно для эндометриоза. Кроме того, при эндометри-озе и бесплодии чаще обнаруживаются аденои-озные поражения матки и дефекты мюллеро-вой системы. Примечательно, что как в группе больных с эндометриозом, так и без него, в нашем исследовании нарушение проходимости маточных труб встречалось не так часто.
Сочетанная патология встречалась не так часто (табл. 4). У 2 (7,1±4,9%) пациенток имело место нарушение развития мюллеровой системы в виде (1) отсутствия придатков с контрлатеральной стороны (рис. 1) и (2) сложного дефекта, сопровождающегося аплазией влагалища, наличием двух маточных зачатков, располо-
женных в области подвздошной ямки, без внутренней эндометриальной выстилки (рис. 2).
После проведенного нами вмешательства беременность наступила и завершилась своевременными родами у 7 женщин (25,0±8,2%). У 6 (85,7%) больных это произошло в течение 1 года после операции, у 2-х из них после процедуры ЭКО (28,6%). 1 пациентка с эндометриозом II степени (14,3%) забеременела к концу 2 года после операции и 1 неудачной попытки ЭКО (табл. 6).
Всего процедуру ЭКО после операции прошли 5 женщин (17,9%). Из них 3 женщины были с эндометриозом IV степени (у 1-ой - удачно), и по 1-ой женщине с эндометрио-зом II и III степени (удачно). У 1 пациентки с эндометриозом IV степени беременность после ЭКО наступила, но прервалась.
За последние два десятилетия бурное развитие эндоскопических технологий способствовало поиску методов полного исцеления эндометриоидной болезни путем выполнения мало - травматичных операций. Сегодня акценты несколько сместились, поскольку одновременно совершенствовались репродуктивные технологии [2].
Результаты нашего исследования также, как и ряд других, убеждают в том, что хирургическое вмешательство при эндометриозе сочетанном с бесплодием имеет преимущественно диагностическое значение [2, 3, 4, 5]. Прежде всего, это касается женщин не
/
/
#
и
Рис 1. Отсутствие придатков с контрлатеральной стороны у пациентки с репродуктивным желанием и эндометриомой правого яичника
Рис 2. Наличие поверхностного перитонеального очага у женщины со сложным
дефектом мюллеровой системы
предъявляющих никаких жалоб за исключением неисполненного репродуктивного желания. Сюда относятся пациентки с поверхностными перитонеальными очагами, у которых во время операции была диагностирована I стадия заболевания [3, 4, 5].
При наличии эндометриоидных кист яичников и инфильтрирующих вглубь очагов оперативный прием дополняется удалением объемных образований и восстановлением нормальной анатомии полости малого таза (рассечение сращений между органами, "освобождение" матки из положения глубокой
ретрофлексии). Будет ли это эффективным и с репродуктивной точки зрения остается без четкого ответа, особенно, принимая во внимание, тот факт, что маточные трубы изначально были проходимы [6, 7, 8, 9, 10, 11].
Второй вопрос, который вытекает из полученных нами данных, связан с аденомио-зом. Согласно некоторым авторам, изменение структуры маточной стенки, проявляющееся повышенной и хаотичной сократительной активностью органа, оказывает влияние на транспорт сперматозоидов или оплодотворенной яйцеклетки, и её успешную
Таблица 6. Беременность после оперативного вмешательства
Степень
Т
тт
ттт
ТУ
Всего
Наступление и развитие беременности
3 (25%)
2 (33,3%)
1 (25,0%)
1 (16,7%)
7 (25%)
имплантацию [12, 13, 14, 15, 16, 17].
Чтобы ответить на оба вопроса, требуются довольно детализированные и строгие исследования, объектом которых должны стать женщины с нарушенной репродуктивной функцией независимо от причины. Значительно бы облегчило достижение поставленной задачи введение в нашей стране в протоколы обследования суб - и инфертильных пар обязательной диагностической лапароскопии, разработка алгоритмов введения и организация согласованной работы между врачами первого звена. Хирургами из гинекологических стационаров и сотрудниками IVF-центров.
С учетом понимания эндометриоза, как хронического рецидивирующего заболевания, его лечение должно ориентироваться при сочетанном бесплодии не только на наличие патологических очагов и их механическое удаление, а на разрешение связанных с ним проблем. Т.е. эффективность предпринятых мер оценивается тем, что наступила ли беременность и была ли она доведена до родов жизнеспособным ребенком [2, 18].
ЛИТЕРАТУРА
1. American Society for Reproductive Medicine (1997) Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 67, 817-821.
2. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod. 2009 Feb;24(2):254-69. Epub 2008 Oct 23.
3. Al-Inany H. Laparoscopic ablation is not necessary for minimal or mild lesions in endometriosis associated subfertility. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:593-595.
4. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P, Olive D, Farquhar C. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2002;4: CD001398.
5. Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O, Daguati R, Pasin R, Crosignani PG Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am J Obstet Gynecol. 2006 Nov;195(5):1303-10. Epub 2006 May 16.
6. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, Zuniga V, Giles J, Pellicer A. Removal of endometriomas bifore in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril 2004;81: 1194-1206.
7. Garcia-Velasco JA, Arici A. Surgery for the removal of endometri-omas before in vitro fertilization does not increase implantation and pregnancy rates. Fertil Steril 2004;81:1206.
8. Demirol A, Guven S, Baykal C, Gurgan T. Effect of endometri-oma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. ReprodBiomed Online 2006;12:639-643.
9. Somigliana E, Vercellini P, Vigano P, Ragni G, Crosignani PG. Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update. 2006 Jan-Feb;12(1):57-64. Epub 2005 Sep 9.
10. Ferrero S, Anserini P, Abbamonte LH, Ragni N, Camerini G,
Remorgida V. Fertility after bowel resection for endometriosis. Fertil Steril. 2009 Jul; 92(1):41-6. Epub 2008 Aug 5.
11. Kondo W, Darai E, Yazbeck C, Panel P, Tamburro S, Dubuisson J, Jardon K, Mage G, Madelenat P, Canis M. Do patients manage to achieve pregnancy after a major complication of deeply infiltrating endometriosis resection? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct 21. [Epub ahead of print]
12. Kunz, G., Beil, D., Huppert, P. and Leyendecker, G. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualised by vaginal sonography and magnetic resonance imaging. Hum. Reprod., 15, 76-82. 2000
13. G.Kunz, D.Beil, P.Huppert, M.Noe1, S.Kissler and G.Leyendecker Adenomyosis in endometriosis-prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging Human Reproduction Vol.20, No.8 pp. 2309-2316, 2005
14. Leyendecker G, Kunz G, Kissler S, Wildt L. Adenomyosis and reproduction Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4): 523-46. Epub 2006 Mar 6.
15. Kissler S, Zangos S, Wiegratz I, Kohl J, Rody A, Gaetje R, Doebert N, Wildt L, Kunz G, Leyendecker G, Kaufmann M. Utero-tubal sperm transport and its impairment in endometriosis and ade-nomyosis. Ann N Y Acad Sci. 2007 Apr; 1101:38-48. Epub 2007 Mar 7. Review.
16. Mehasseb MK, Bell SC, Pringle JH, Habiba MA. Uterine ade-nomyosis is associated with ultrastructural features of altered contractility in the inner myometrium. Fertil Steril. 2010 May 1;93 (7): 2130-6. Epub 2009 Mar 6
17. Brosens I, Derwig I, Brosens J, Fusi L, Benagiano G, Pijnenborg R The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders? Hum Reprod. 2010 Mar;25(3): 569-74. Epub 2010 Jan 18.
18. Farquhar CM Endometriosis British Medical Journal 200; 320: 1449 -1452.
SUMMARY
Clinical and anamnestic data of infertile women with and without pelvic endometriosis
I.Magalov, Kh.Bagirova, A.Ebert
Azerbaijan medical university, Baku; Vivantes-Humboldt Hospital, Berlin
Reproductive desire is one of the important symptoms in modern gynecology. In many cases it is combined with endometriosis, though this correlation remains as an enigma for clinician, particularly if uterine tubes are transparent. 99 women with reproductive desire operated for this or another reason by the same team were included in the study. 71 patients had no signs of endometrisoid diseases, whereas 28 patients were staged to have endometrio-sis of various forms and severity. It was revealed that for women with endometriosis pain, ovarian masses (p < 0,001) and adenomyosis (p < 0,01) were more characteristic. At the same time deterioration of tubal passage were not so common in both groups.
Поступила 15.04.2011
