CC BY
44
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 1
удК 616.314-002-084-053.2
некоторые особенности протезирования пациентов после комбинированного лечения злокачественных опухолей оро-фарингеальной зоны с применением мини-дентальных имплантатов
Н. С. Нуриева, О. И. Филимонова
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Описываются основные особенности, затрудняющие ортопедическую реабилитацию пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей челюстных костей.
Ключевые слова: дефекты челюсти, костная пластика, комплексная реабилитация, ортопедическое лечение.
В лечении опухолей верхней и нижней челюстей исторический приоритет по праву принадлежит хирургии. Хирургическое лечение рака данной локализации имеет древнюю историю. Это подробно изложено в работах А. А. Эпштейна (1935), Е. Г. Вишняковой (1950), В. Г. Ходжаева (1966). Известно, что впервые частичную резекцию верхней челюсти произвел Saliseto в 1279 году. Полное удаление верхней челюсти было проведено Gensoul в 1827 году в Лионе. В России резекция верхней челюсти выполнена И. В. Буяль-ским в 1843 году. В 1910 году Черни впервые провел электрорезекцию верхней челюсти. К сожалению, низкий процент (10—15%) излеченных свидетельствовал о малой эффективности хирургического лечения. В настоящее время в большинстве случаев при раке челюстных костей выбор варианта лечения первичной опухоли лежит между лучевой терапией, операцией или их комбинацией [1]. Операция остается основным методом лечения у больных с рецидивом опухоли. При проведении хирургического лечения врач должен точно оценить распространенность
и размеры опухоли. Это особенно важно при планировании последующей стоматологической реабилитации, так как даже после излечения ракового процесса больные испытывают комплекс психической и физической неполноценности. Они самоизолируются, замыкаются в себе [2]. При лечении таких больных необходимо соблюдать два принципа: вылечить больного и восстановить функции резецированного органа [3]. Эффективность проведенного лечения у данной категории больных определяется как продолжительностью, так и качеством их жизни. Успехи современной реконструктивной пластической челюстно-лицевой хирургии приводили к совершенствованию методов костно-пластического восстановления дефектов челюстей, возникших в результате проведения вышеописанных операций [5]. Костная пластика является одним из важнейших моментов, который закладывает основу для восстановления функции резецированного органа. И тем не менее даже после успешно выполненных реконструктивных операций у большинства пациентов в боль-
шей или меньшей степени сохраняются нарушения жизненно важных функций — дыхания, глотания, жевания, артикуляции и внешнего вида. Это в первую очередь связано с отсутствием в послеоперационном дефекте зубов [4]. для успешной реабилитации пациентов необходимо адекватное восстановление функций жевания, речи и эстетического оптимума. Это возможно осуществить силами комплексного челюстного протезирования [6]. Традиционные методы ортопедической реабилитации больных после костно-пластических операций включают в себя: протезирование съемными пластиночными протезами; изготовление бюгель-ных протезов (с различными вариантами фиксации) [7]. Однако следует обратить внимание, что у большинства таких пациентов наблюдается недостаточное для достижения прочной фиксации количество естественных опорных зубов или неблагоприятное их расположение. К примеру, при операциях на нижней челюсти, как правило, возникает концевой дефект зубного ряда большой протяженности, зачастую изменяется ось наклона оставшихся опорных зубов. Поэтому у многих пациентов бывает практически невозможно добиться хорошей фиксации и стабилизации протеза [8]. Проводимая костная пластика, восстанавливая непрерывность нижней челюсти, однако абсолютно не решает вопроса формирования протезного ложа. удачная ортопедическая реабилитация классическими вариантами ортопедических конструкций не всегда возможна. достижения современной медицины предлагают решить данную проблему благодаря использованию мини-дентальных имплантатов для комплексной реабилитации больных после костно-реконструктив-ных операций на челюстных костях. Мини-дентальные имплантаты в этом случае рассматриваются как биомеханический способ фиксации съемных протезов на верхней 28
или нижней челюсти. данный метод позволяет расширить возможности протезирования в сложных клинических ситуациях при челюстно-лицевом протезировании [3]. В период с 2008 по 2010 год нами был применен метод фиксации формирующих и замещающих протезов с помощью мини-дентальных имплантатов. На рисунках 1, 2, 3 представлен клинический пример. Пациент К. 54 лет после комбинированного лечения рака дна полости рта и языка и остеосинтеза, восстанавливающего непрерывность нижней челюсти. В качестве формирующего протеза был изготовлен частичный пластиночный протез, фиксация которого на оставшихся зубах 4.6, и 3.6 была неудовлетворительна в связи с изменением угла наклона нижней челюсти в процессе остеосинтеза. После установки двух мини-имплантатов (система MDI с шаровидными головками для съемного протезирования) формирующий протез был зафиксирован и адекватно выполнял свою функцию. данный способ фиксации может потребоваться в результате того, что костная пластика челюстей в обязательном порядке требует применения надежных средств остеосинтеза, таких как система прочных титановых мини-пластин, которые могут привести к искажению контуров тела челюсти, снижению эстетики и неправильному положению имплантатов, осложнить в итоге протезирование. После костной пластики
Р и с. 1. Ортопантомограмма пациента К. после восстановления непрерывности нижней челюсти титановыми мини-пластинами и установкой мини-дентальных имплантатов
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 1
Рис. 2. Установка мини-имплантатов в«сформированную» нижнюю челюсть для улучшения стабилизации съемного протеза
Рис. 3. Перебазировка частичного съемного пластиночного протеза непосредственно в полости рта после установки мини-дентальньх имплантатов
могут возникнуть определенные особенности, осложняющие процесс протезирования. В зависимости от протяженности и локализации дефекта, особенностей оперативного вмешательства у больных может наблюдаться неудовлетворительное состояние протезного ложа — заниженная высота прикрепления слизистой оболочки либо, при сочетании с пластикой мягкими тканями, ее замещение кожей. На вершине гребня альвеолярного отростка часто выявляются подвижные складки и рубцы, которые не могут служить полноценной опорой для базиса съемного протеза вследствие хрониче-
ского ущемления и травмы. Еще одним осложнением является рубцовое подтягивание языка к телу челюсти. Вследствие этого язык может закрывать собой протезное ложе, не оставляя места для протеза. Кроме того, область трансплантата часто имеет меньшие, чем нормальная челюсть, ширину и высоту. Недостаточная высота использованного трансплантата обусловливает необходимость восстановления протезом по высоте как зубов, так и альвеолярного отростка, что несомненно приводит к снижению эстетического оптимума, тем более что у отдельных больных челюстно-лицевой протез должен восстанавливать нарушенные контуры нижней трети лица. Расширение же границ протеза в вестибулярном направлении приводит к ухудшению фиксации. Ортопедическое лечение пациентов с опухолями челюстных костей проводят после завершения хирургического лечения в соответствии с конкретной клинической ситуацией (топография дефекта, наличие или отсутствие зубов, состояние окружающих мягких тканей, эстетические аспекты). Временной интервал между первичной операцией с пластикой челюстей должен быть достаточно продолжительным, что приводит к функциональным изменениям в жевательных мышцах и нервном аппарате их. У большинства пациентов, особенно после лучевой терапии, наблюдается ограничение открывания рта из-за рубцовых контрактур. Исключение из функции части жевательных мышц может привести к развитию устойчивого латерального или сагиттального смещения челюсти, что создаст дополнительные трудности. Обязательным условием реконструктивного протезирования следует считать необходимость исключения в конструкции челюстно-лице-вого протеза участков, которые могут стать источником хронической травмы окружающих тканей, что особенно важно при изготовлении пострезекционных протезов. Кро-
ме системы мини-дентальных имплантатов, для фиксации съемных протезов могут применяться сферические аттачмены, балочная система, телескопическая система, магнитное крепление.
Таким образом, полученные нами результаты протезирования пациентов после комбинированного лечения злокачественных опухолей оро-фарингеальной зоны с применением мини-дентальных имплантатов позволяют сделать вывод, что применение мини-дентальных имплантатов повышает эффективность реабилитации одной из самых сложных категорий пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Битюцкий П. Г. Новые способы хирургической реабилитации при раке слизистой полости рта/П. Г. Битюцкий, Е. И. Трофимов///Актуальные вопросы онкологии: матер. симпоз.— СПб., 1996.— С. 152—154.
2. Казаков С. В. Ортопедическое лечение больных с дефектами челюстей. Экспериментально-клинические исследования: дис. ... канд. мед. наук/С. В. Казаков.— Пермь, 2004.— 159 с.
3. Лечение больных с дефектами челюстных костей/Ф. И. Кислых, Г. И. Рогожников, М. Д. Кацнельсон, Н. Б. Асташина и др.— Н. Новгород, 2007.— 194 с.
4. Непосредственные результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций при лечении местнораспростра-ненных злокачественных опухолей челю-стно-лицевой зоны/В. И. Чиссов, И. В. Реше-тов, С. А. Кравцов и др.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 2001.— № 1.— С. 10.
5. Фех А. Р. Современные технологии диагностики, планирования и прогнозирования реконструктивно-пластических операций в челюстно-лицевой области/
А. Р. Фех//Рос. стомат. журнал.— 2003.— № 4.— С. 43—46.
6. Glass-fiber-reinforced-composite fixed partial dentures on dental implants/M. Behr, M. Rosentritt, R. Lang, C. Chazot et al.//Oral Rehabilitation.— 2001.— Vol. 28.— № 10.— Р. 895.
7. Oral rehabilitation with implant-retained prostheses following ablative surgery and reconstruction with free flaps/M. F. Chan, J. P. Hayter, J. I. Cawood, R. A. Howell//Oral Maxillofac Implants.— 1997.— № 12.— Р. 820—827.
8. Reconstruction of the mandible with osseous free flaps: a 10-year experience with 150 consecutive patients/P. G. Cordeiro, J. J. Disa, D. A. Hidalgo, Q. Y. Hw//Plast. Reconstr. Surg.— 1999.— Vol. 104.— № 5.— Р. 1314.
N. S. Nurieva, O. I. Filimonova
SOME peculiarities OF PATIENTS' PROSTHESIS AFTER COMBINED TREATMENT OF MALIGNANT
OROPHARYNGEAL TuMORS uSING MINI-DENTAL IMPLANTS
Peculiar features making difficult orthopedic rehabilitation of patients who had undergone surgical treatment for malignant tumors of the maxillary bones is described in the paper.
Keywords: jaw defects, bone plastic, complex rehabilitation, orthopedic treatment.
Контактная информация: Нуриева Наталья Сергеевна, канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Челябинской государственной медицинской академии, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64, тел. 8 (3512) 45-40-91
Материал поступил в редакцию 10.07.2010
