CC BY
135
№ 6 - 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)
УДК 616.31:616.716]-089.844-036.8-053.2
АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, С. П. Железный, М. В. Колыбелкин, Ю. К. Железная
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
При реконструкции лицевого черепа с костной пластикой дефектов челюстей по поводу различных заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области разработана система комплексной реабилитации больных. Вся система включает 4 периода реабилитации. Все больные распределены на 3 диспансерные группы в зависимости от наличия или отсутствия мыщелкового отростка. В каждой группе дифференцировано проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий физиотерапию, ортодонтическое, ортопедическое лечение в зависимости от реабилитационного периода. В отдаленные сроки хорошие анатомо-функциональные результаты были достигнуты в первой диспансерной группе у 95,8 % больных, во второй — у 75,9 %, в третьей — у 81,1 % больных.
Ключевые слова: реабилитация, диспансеризация, челюстно-лицевая хирургия, ортодонтия, ортопедия.
Железный Павел Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 353-53-53-55, e-mail: sdv.ngmu@mail.ru
Зубрилин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 353-53-55
Железный Сергей Павлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 353-53-55, e-mail: sdv.ngmu@mail.ru
Колыбелкин Михаил Васильевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 353-53-55
Железная Юлия Константиновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 353-53-55, e-mail: sdv.ngmu@mail.ru
Актуальность. Лечение детей и подростков с приобретенными и врожденными дефектами и аномалиями лицевого черепа является сложной проблемой, требующей поиска новых путей ее решения [1-4, 11, 13]. Заболевание, повреждение в области лица, челюсти в детском возрасте сопровождается нарушением функций жевания, глотания, дыхания, речи, что обуславливает задержку процессов роста органов и тканей зубочелюстной системы и неизбежно отражается на общем психосоматическом развитии ребенка [1-5, 7, 12, 15]. Несмотря на то, что роль врачей хирурга и ортодонта является одной из ведущих в комплексной реабилитации таких детей, участие ортопеда и логопеда, физиотерапевта, и ряда других узких специалистов позволяет существенно повысить ее эффективность [1, 6, 9, 10, 13, 14].
Материалы и методы. На основании многолетних клинико-рентгенологических наблюдений за больными мы считаем необходимым выделение 4-х периодов реабилитации детей и подростков после проведения различных костнопластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области [6].
1. Предоперационное ортодонтическое и ортопедическое лечение.
2. Ближайший послеоперационный период (1-1,5 месяца). Начинался с момента оперативного вмешательства и заканчивался консолидацией трансплантата с костным ложем.
3. Период замещения трансплантата регенератом. Длительность этого периода 8-18 месяцев.
4. Период моделирования, формообразования и роста регенерата и последующих коррекций. Продолжительность этого периода — до окончания роста лицевого скелета.
Объем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, периодичность осмотров зависел от характера основного заболевания, группы диспансерного наблюдения, степени выраженности анатомо-функциональных нарушений, возраста пациента.
Нами проведено лечение 186-ти больных с приобретенными дефектами, деформациями и аномалиями лицевого черепа в возрасте от 2 до 16 лет. Все больные распределены в 3 группы: 1 — пациенты, перенесшие костную пластику в условиях сохраненного мыщелкового отростка; 2 — пациенты, перенесшие костную пластику в условиях отсутствующего мыщелкового отростка; 3 — пациенты, перенесшие скользящую остеотомию при реконструкции нижней челюсти.
Всем больным проводилось комплексное исследование зубочелюстной системы. Эффективность реабилитации мышц челюстно-лицевой области контролировалось электромиографией, а эффективность ортодонтического и ортопедического лечения оценивалась функциональными жевательными пробами по Рубинову. Данные исследования проводили до и после оперативного лечения в сроки 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и 3 года.
Первую группу пациентов, перенесших костную пластику в условиях сохраненного мыщелкового отростка, мы разделили на две подгруппы: 1.1 и 1.2. У больных 1.1 подгруппы при проведении оперативного вмешательства не нарушалась непрерывность
нижней челюсти. Пациенты группы 1.1а перенесли костную аллопластику полостных дефектов челюстей, образовавшихся после цистэктомии при одонтогенных кистах, удаление доброкачественной опухоли. У больных группы 1.1б имелись краевые дефекты нижней челюсти в результате удаления доброкачественной опухоли.
Больные 1.1 группы не нуждались в проведении ортодонтического лечения до операции. Для предотвращения нагноения и создания условий для репаративной регенерации проводился тщательный уход за полостью рта и раной, проводился курс противовоспалительной терапии и назначали физиолечение. Во 2-м и 3-м диспансерных периодах проводилась санация полости рта и первичная профилактика кариеса и болезней пародонта. При наличии дефекта зубного ряда, альвеолярного отростка, челюсти пациент нуждался в ортопедическом лечении для замещения дефекта, предупреждения вторичных деформаций зубочелюстной системы, формирования протезного ложа. Сроки начала протезирования зависели от этиологии основного заболевания, вида и размера костного трансплантата, клинического течения послеоперационного периода. Первоначально изготавливался временный съемный пластиночный протез, который через 6 месяцев заменялся на новый в связи с перестройкой трансплантата и возникающим несоответствием между формой протезного ложа и базисом протеза. В третьем диспансерном периоде замена протеза осуществлялась в период временного прикуса один раз в год, в период сменного прикуса — один раз в 6 месяцев, в постоянном прикусе — один раз в 2 года, а в возрасте 14-15 лет съемные протезы заменялись на несъемные.
При наличии показаний применялись дентальные имплантаты. Ортодонтическое лечение начиналось только по завершению перестройки транплантата. В этом же периоде контролировали прорезывание реплантированных и находящихся в зоне оперативного вмешательства зачатков постоянных зубов, и в случае задержки прорезывания проводились консервативные мероприятия, стимулирующие этот процесс, а при их неэффективности применялось оперативное обнажение коронок ретенированных зубов с последующем вытяжением при помощи ортодонтических аппаратов. Удаление ретенированных зубов производили только при наличии вокруг них остаточной полости или в случае, когда они являлись источником воспалительного процесса.
Группа 1.2 была образована пациентами, у которых в процессе оперативного вмешательства была нарушена непрерывность нижней челюсти. Этим больным выполнялась первичная или отсроченная костная пластика сквозных сегментарных дефектов или остеосинтез переломов тела и угла нижней челюсти. Пациенты из группы 1.2а имели дефекты нижней челюсти, образовавшиеся в результате резекции нижней челюсти по поводу опухоли, секвестрэктомии при хроническом травматическом остеомиелите. Прочие больные после остеосинтеза составили группу 1.2б.
Больным первой группы, нуждающимся в проведении костно-пластической или реконструктивной операции для нормализации формы зубных дуг проводилось предварительное ортодонтическое лечение. Для этого мы применяли различные виды съемных и несъемных ортодонтических аппаратов механического действия. Во временном и сменном прикусе активно использовались пластинки с винтом для расширения зубоальвеолярных дуг, вестибулярными дугами и пружинами для коррекции для коррекции положения зубов, окклюзионными накладками для выравнивания зубных рядов в вертикальной плоскости. Для нормализации положения языка в конструкцию аппарата вводили проволочную изоляцию языка. В постоянном прикусе для ортодонтического лечения применяли брекет-систему, которая позволяла эффективно,
в короткие сроки и с большими удобствами для пациента добиваться нормализации формы зубной дуги, положения отдельных зубов.
Для устранения сужения зубоальвеолярных дуг челюстей активно использовался метод ускоренного небного расширения верхней челюсти с помощью аппарата Норда, расширение нижней зубной дуги достигалось применением губного бампера. Применение лицевой дуги и внеротовой тяги в комбинации с наличием жесткой стальной дуги на верхней зубной дуге с омега-петлями, фиксированными к кольцам первых постоянных моляров, давало возможность оказывать ортопедическое воздействие на рост верхней челюсти. Выбор направления вектора действия силы внеротовой тяги и длительности ежедневного применения производился на основании анализа боковой телерентгенограммы и определении типа роста пациента. При резком сужении верхнего зубного ряда, протруссии и скученности верхних фронтальных зубов, сужении апикального базиса проводилось удаление первых верхних премоляров с последующей дистализацией клыков и ретракцией резцов. Стабилизация боковых сегментов в процессе дистализации клыков осуществлялась при помощи лицевой дуги, применяемой на период сна, либо использованием внутриротового аппарата Нансе. Ретракция резцов для сокращения сагитальной щели осуществлялась межчелюстной тягой с вектором силы по второму классу. В этом случае конечная окклюзия предусматривала достижение соотношение клыков по 1-му классу, а шестых зубов по 2-му классу Энгля.
В тех случаях, когда не было выраженных деформаций зубоальвеолярных дуг, ортодонтическое лечение ограничивалось избирательным пришлифовыванием отдельных зубов после предварительного изучения диагностических моделей челюстей в артикуляторе.
Всем пациентам данной группы в дооперационном периоде изготавливали съемные и несъемные шинирующие аппараты. Исключение составляли пациенты, у которых осуществлялась фиксация фрагментов челюсти никелид-титановыми скобами или титановыми миниплатами.
У детей второй диспансерной группы в первый диспансерный период назначали физиолечение. Больным с анкилозом и деформирующим артрозом в комплекс реабилитационных мероприятий включали низкочастотную электромиостимуляцию.
Во второй диспансерный период для профилактики гнойных осложнений больным проводили курс противовоспалительной терапии. В период активной перестройки трансплантата активная механотерапия не применялась из-за опасения возможного перелома трансплантата. Для фиксации нижней челюсти в заданном положении изготавливались блоковые аппараты с разобщением на сторорне операции. В каждом периоде перестройки трансплантата производилась коррекция накусочных площадок, либо аппарат заменялся на новый. Блоковые аппараты позволяли дозировать мышечную нагрузку на трансплантат и устранять нарушения прикуса. Съемный пластиночный протез изготавливали только пациентам с пластикой дефекта мыщелкового отростка, ветви и части тела нижней челюсти.
В третий диспансерный период дети второй диспансерной группы получали комплексное лечение. Учитывая снижение биоэлектрической активности жевательных мышц, электростимуляцию проводили курсами на протяжении 3-5 лет, под контролем электромиографии. Проводилось ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию формы и размеров зубных дуг, получение зубоальвеолярного удлинения на стороне оперативного вмешательства, стимулирование продольного роста нижней
челюсти, создание благоприятных условий для функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц. При низкой эффективности ортодонтического лечения и постепенном отставании в росте нижней челюсти в возрасте 12-15 лет выполнялась повторная реконструктивная костнопластическая операция.
Большинство пациентов третьей группы имели различные клинические проявления в виде аномалий зубочелюстной системы.
Основные этапы предоперационного ортодонтического лечения — фиксация аппарата, выравнивание зубных дуг или сегментов дуг так, чтобы сделать их совместимыми и установление правильного переднезаднего и вертикального расположения резцов. Это необходимо, чтобы в ходе операции положение зубов не препятствовало перемещению челюстей в спланированное до операции соотношение и установлению конструктивного прикуса. После проведения окончательной ортодонтической коррекции фиксировали стабилизирующие стальные дуги диаметром 017 х 025 дюйма на 6 недель до операции. Полное заполнение паза дугой обеспечивает прочность, выдерживание силы, возникающей при иммобилизации челюстей.
В послеоперационном периоде лечение было направлено на нормализацию функций мышц челюстно-лицевой области при новом положении нижней челюсти и устранение отрицательного влияния мягких тканей на положение нижней челюсти, способствующих возникновению рецидива. Для этой цели использовалась низкочастотная электростимуляция под контролем электромиографии и комплекс миогимнастических упражнений с помощью устройств, специально изготовленных для этой цели.
В ближайшие сроки после оперативного лечения в первой диспансерной группе у 91-го (95,8 %) больного получены хорошие морфофункциональные и эстетические результаты лечения, у 4-х (4,2 %) — удовлетворительные. Во второй диспансерной группе хорошие результаты получены у 41-го (75,9 %) пациента, у 13-ти (24,1 %) — удовлетворительные. В третьей диспансерной группе лечение закончено с хорошим результатом у 30-ти (81,1 %) больных, с удовлетворительным — у 7-ми (18,9 %).
Заключение. Таким образом, результаты наших исследований показали, что комплексная реабилитация больных при костнопластических и костно-реконструктивных операциях на лице и черепе более эффективна в первой и третьей диспансерной группах при сохранении мыщелкового отростка, чем во второй группе наблюдения при отсутствии мыщелкового отростка. Результаты реабилитации больных второй группы зависели от степени выраженности заболевания (одно- или двухстороннее поражение сустава), возраста пациента, способа хирургического лечения, эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стимулирование продольного роста нижней челюсти.
Список литературы
1. Арсенина О. И. Ранние ортодонтические и ортопедические мероприятия
в комплексном лечении пациентов с дефектами и деформациями нижней челюсти : дис. ... д-ра мед. наук / О. И. Арсенина. — М., 1998. — 316 с.
2. Железный П. А. Результаты реабилитации детей и подростков при костно-пластических и костно-реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области / П. А. Железный [и др.] // Ортодонтия. — 2006. — № 3. — С. 27-34.
3. Железный С. П. Ортодонтическая и ортопедическая реабилитация больных после костно-пластических и костно-реконструктивных операций в челюстно-лицевой области / С. П. Железный, Е. В. Зубрилин, Ю. К. Железная // Бюл. СО РАМН. — 2011.
- Т. 31, № 4. - С. 54-59.
4. Железный С. П. Протезирование больных с дефектами зубных рядов после костной пластики дефектов челюстей / С. П. Железный // Институт стоматологии. — 2011. — Т. 1, № 50. — С. 82-83.
5. Дентальная имплантация при синус-лифтинге и остеопластике / С. П. Железный [и др.] // Рос. стоматол. журн. — 2010. — № 6. — С. 19-20.
6. Железный П. А. Костная пластика нижней челюсти в детском и юношеском возрасте : автореф. дис. ... канд. мед. наук / П. А. Железный. — Новосибирск, 2009.
7. Зубрилин Е. В. Реабилитация детей и подростков при костно-пластических
и костно-реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. В. Зубрилин. — Новосибирск, 2009.
8. Колыбелкин М. В. Артропластика и компрессионно-дистракционный остегенез
в лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Колыбелкин. Новосибирск, 2009.
9. Оспанова Г. Б. Ортодонтические и ортопедические мероприятия на этапах реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти / Г. Б. Оспанова, О. И. Попова, Н. И. Карнюшин. — М., 1990. — 21 с.
10. Зубная имплантация при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области / П. Г. Сысолятин [и др.] // Клин. стоматология. — 2007. — № 2. — С. 70-73.
11. Костная регенерация при пересадке аутотрансплантата в сочетании с дентальными имплантатами / П. Г. Сысолятин [и др.] // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 1, № 34.
— С. 50-51.
12. Зубная имплантация при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области / П. Г. Сысолятин [и др.] // Клин. стоматология. — 2007. — № 2. — С. 70-73.
13. Репаративная регенерация при пересадке костных трансплантатов имплантатами
в эксперименте / П. Г. Сысолятин [и др.] // Бюл. СО РАМН. — 2006. — Т. 26, № 4. — С. 182-187.
14. Патент на изобретение RUS2007125. Способ лечения дефектов нижней челюсти у детей / Сысолятин П. Г., Железный П. А., 1992.
15. Хирургическое лечение переломов суставного отростка нижней челюсти, сопровождающихся вывихом суставной головки / П. Г. Сысолятин [и др.] // Стоматология. — 1977. — № 2. — С. 41.
ALGORITHM OF COMPLEX AFTERTREATMENT AT CHILDREN AFTER RECONSTRUCTIVE OPERATIONS IN MAXILLOFACIAL AREA
P. A. Zhelezny. E. V. Zubrilin. S. P. Zhelezny. M. V. Kolybelkin. Y. K. Zheleznaya
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk)
The system of complex aftertreatment of patients is developed. All system includes 4 periods of aftertreatment at reconstruction of facial skull with osteal plasty of defects of jaws concerning various diseases and damages of maxillofacial area. All patients are distributed on 3 dispensary groups depending on existence or lack of a condylar process. The complex of medical actions including physiotherapy, orthodontic, orthopedic treatment depending on the rehabilitational period was differentially carried out in each group. Good anatomo-functional results were reached in the remote terms in the first dispensary group at 95,8% of patients, in the second — at 75,9 %, in the third — at 81,1 % of patients.
Keywords: aftertreatment, medical examination, maxillofacial surgery, orthodontia, orthopedics.
About authors:
Zhelezny Pavel Aleksandrovich — doctor of medical science, professor, head of pediatric stomatology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 353-53-53-55, e-mail: sdv.ngmu@mail.ru
Zubrilin Evgeny Vladimirovich — candidate of medical science, assistant professor of pediatric stomatology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (383) 353-53-55
Zhelezny Sergey Pavlovich — doctor of medical science, professor of orthopedic stomatology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 353-53-55, e-mail: e-mail: sdv.ngmu@mail.ru
Kolybelkin Mikhail Vasilyevich — assistant of pediatric stomatology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 353-53-55
Zheleznaya Julia Konstantinovna — candidate of medical science, assistant professor of pediatric stomatology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 353-53-55, e-mail: sdv.ngmu@mail.ru
List of the Literature:
1. Arsenina O. I. Early orthodontic and orthopedic actions in complex treatment of patients with defects and deformations of a mandible : theses. ... doctor of medical science / O. I. Arsenina. — M., 1998. — 316 p.
2. Zhelezny P. A. Results of aftertreatment of children and teenagers at osteoplastic and
osteal and reconstructive operations in maxillofacial area / P. A. Zhelezny [et al.] // Orthodontia. - 2006. - N 3. - P. 27-34.
3. Zhelezny S. P. Ortodonticheskaya and orthopedic aftertreatment of patients after osteoplastic and osteal and reconstructive operations in maxillofacial area / S. P. Zhelezny, E. V. Zubrilin, J. K. Zheleznaya // Bulletin of the RAMS. - 2011. - Vol. 31, N 4. - P. 54-59.
4. Zhelezny S. P. Prosthetic repair of patients with defects of dentitions after an osteal plasty of defects of jaws / S. P. Zhelezny // Institute of odontology. - 2011. - Vol. 1, N 50. - P. 82-83.
5. Dentalny implantation at a sine lifting and osteolasty / S. P. Zhelezny [et al.] // Russian stomat. journal. - 2010. - N 6. - P. 19-20.
6. Zhelezny P. A. An osteal plasty of a mandible at children's and youthful age : theses. ... cand. of medical science / P. A. Zhelezny. - Novosibirsk, 2009.
7. Zubrilin E. V. Aftertreatment of children and teenagers at osteoplastic and osteal and reconstructive operations in maxillofacial area : theses. ... cand. of medical science / E. V. Zubrilin. - Novosibirsk, 2009.
8. Kolybelkin M. V. Arthroplasty and compression flHCTpa^HOHHtm osteogenesis
in treatment of anchylosis of temporal and mandibular joint at children and teenagers : theses. ... cand. of medical science / M. V. Kolybelkin. - Novosibirsk, 2009.
9. Ospanova G. B. Orthodontic and orthopedic actions at stages of aftertreatment of children and teenagers with the acquired defects and deformations of a mandible / G. B. Ospanova, O. I. Popova, N. I. Karnyushin. - M., 1990. - 21 p.
10. Tooth implantation at treatment of patients with tumors of maxillofacial area / P. G. Sysolyatin [et al.] // Clin. odontology. - 2007. - N 2. - P. 70-73.
11. Osteal neogenesis at transplantation of autograft in combination with dental implants / P. G. Sysolyatin [et al.] // Institute of odontology. - 2007. - Vol. 1, N 34. - P. 50-51.
12. Tooth implantation at treatment of patients with tumors of maxillofacial area / P. G. Sysolyatin [et al.] // Clin. odontology. - 2007. - N 2. - P. 70-73.
13. Reparativny neogenesis at transplantation of osteal grafts implants in experiment / P. G. Sysolyatin [et al.] // Bulletin of the RAMS. - 2006. - Vol. 26, N 4. - P. 182-187.
14. Patent for the invention of RUS2007125. Method of treatment of defects of mandible at Children / Sysolyatin P. G., Zhelezny P. A., 1992.
15. Surgical treatment of the fractures of a joint process of a mandible which are followed by dislocation of a joint head / P. G. Sysolyatin [et al.] // Odontology. - 1977. - N 2. - P. 41.
