CC BY
27
устойчивостью к химиотерапии и плохим прогнозом. Исследования последних лет показали положительные результаты и после проведения трансплантации АПСК у таких больных. Так, 15 пациентов с ^-миеломой после трансплантации прожили 45 месяцев [4].
Таким образом, ответ на лечение 1дА и ^ типов ММ не зависит от типа секретируемых иммуноглобулинов. Типы иммуноглобулинов не оказывают существенного влияния на клиническое
течение заболевания и сбор аутоло-гичных периферических стволовых клеток.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Blade J., Cibeira MT., Fernandez de Larrea C., Rosinol L. // Ann. Oncol. - 2010. - Vol.21, N7. -P.313-316.
2. Tricot G., Barlogie B., Van Rhee F // Br. J. Haematol. - 2004. - Vol.125, N1. - P.24-26.
3. Римашевская Е.В., Андреева Н.Е. // Гематология и трансфузиология. - 2005. - Т.50, №4. -C.21-26.
4. Spalding D.M., Griffin J.A. // Cell. - 1986. - Vol.44, N3. - P.507-515.
5. Kutteh W.H., Moldoveanu Z., Prince S.J., et al. // Mol. Immunology. - 1983. - Vol.20, N9. - P.967-976.
6. Durie B.G., Harousseau J.L., Miguel J.S., et al. // Leukemia. - 2006.
7. Mayer L., Posnett D.H., Kunkel H.G. // J. Exp. Med. - 1985. - Vol.161, N1. - P.134-144.
8. Sharma M., Qureshi S.R., Champlin R.E., et al. // Am. J. Hematol. - 2010. - Vol.85, Is.7. - P.146-148.
Поступила 14.11.2017 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Некоторые особенности лечения пневмоний у лиц молодого возраста в закрытых организованных коллективах
Саргсян М.В.
Ереванский государственный медицинский университет, Армения
Sargsyan M.
Yerevan State Medical University, Armenia
Some peculiarities of treatment of pneumonia in young adults
in closed organized groups
Резюме. Внебольничная пневмония - одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания во всех странах мира. Своевременная диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний все еще представляют актуальную проблему современного здравоохранения. Повышение эффективности лечения внебольничной пневмонии возможно только при своевременной постановке диагноза, адекватной оценке тяжести пациента, определяющей показания для госпитализации, своевременно начатом лечении, рациональном выборе антибактериальной терапии с учетом возможного возбудителя. Статья содержит современные сведения об этиологии внебольничной пневмонии. Рассматривая основные этиологические факторы развития и особенности клинического течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста в закрытых организованных коллективах, считается целесообразным включить в схему лечения данных больных одновременное применение двух антибиотиков в сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией. Ключевые слова: внебольничная пневмония, лечение пневмонии, исследование мокроты, атипичная пневмония.
Медицинские новости. - 2018. - №2. - С. 77-80. Summary. Diagnostics, treatment and prevention of community-acquired pneumoniae are still considered as actual problems of modern medicine. Timely diagnosis, adequate assessment of the patient's state determining indications for hospitalization, timey treatment, rational choice of antibacterial therapy in view of a possible etiological factor may increase the effectiveness of treatment for community-acquired pneumonia. The study of the main etiological factors of development of community-acquired pneumonia and peculiarities of its clinical course in young adults in closed organized groups shows the appropriateness of including two antibiotics along with detoxification and symptomatic therapy into the treatment schemes of such patients.
Keywords: community-acquired pneumonia, treatment of pneumonia, sputum examination, atypical pneumonia. Meditsinskie novosti. - 2018. - N2. - P. 77-80.
Согласно данным всемирной литературы, диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний (ВБП) являются актуальными проблемами современного здравоохранения и сохраняют лидирующую позицию даже в развитых странах [2, 8, 16]. ВБП - наиболее распространенное инфекционное заболевание, степень заболеваемости которого среди групп взрослого населения в развитых странах колеблется от 25-44% [1, 4, 17]. Несмотря на ощутимый успех в исследовании актуальных проблем пневмоний, за последние годы намечается явный рост
заболеваемости (особенно тяжелых и атипичных видов пневмонии). Серьезную обеспокоенность вызывает высокий уровень смертности, в частности, из-за пневмоний: в Российской Федерации она занимает первое место среди инфекционных заболеваний [3, 5, 11, 14].
По данным ряда авторов, лечение ВБП требует значительных финансовых ресурсов. Согласно данным литературы [6, 9, 13], в 2006 году в Российской Федерации было официально зарегистрировано 414,3 случая внебольничной пневмонии на 100 тысяч населения. Те же авторы отмечают, что, по всей вероятно-
сти, реальное число больных пневмонией было гораздо выше. Согласно данным других авторов [7, 10, 12], за последние 10 лет в Карелии число больных ВБП выросло от 5 до 15 на 1000 человек, продолжительность стационарного лечения увеличилась от 14,0 до 20,4, временная неработоспособность по отношению к 100 работающим составила 0,5, а средняя ее продолжительность -22,5 дня. В США расходы на лечение ВБП в 2006 году составили 10 млрд долларов [15, 18, 20]. При этом до 90% непосредственных расходов составили затраты на стационарное лечение [14, 19]. По данным
ЛИЦаЩ Результаты диагностического исследования и жалобы пациентов с внебольничной пневмонией
Показатель Основная группа (П=2866)
п %
Жалобы Кашель 2309 80,6
Боль в грудной клетке 730 25,5
Сухой кашель 1051 36,7
Кровохаркание 1137 39,7
Общая слабость 1711 59,7
Одышка 710 24,8
Дрожь, озноб 1501 52,4
Головная боль 670 23,4
Боль в суставах 375 13,1
Головокружение 80 2,8
Плохой аппетит 424 14,8
Ухудшение сна 246 8,6
Данные объективного исследования Бледная кожа 375 13,1
Периферические лимфатические узлы увеличены 524 18,3
Лихорадка 2797 97,6
Перкуторный звук укорочен в некоторых областях 1117 39,0
Глухой перкуторный звук 868 30,3
Слышны влажные хрипы разного калибра 2866 100,0
Тоны сердца оглушены 1808 63,1
Печень увеличена на 1-2 см и более 1028 35,9
Селезенка увеличена 366 12,8
Живот спокоен 2866 100,0
Мочеиспускание нарушено 137 4,8
Щитовидная железа увеличена 117 4,1
Наличие геморрагического альвеолита 266 9,3
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, у больных, умерших из-за ВБП, этиологическая диагностика болезни в 90% случаев остается неизвестной, в результате чего для составления эмпирических схем их лечения возникает необходимость использовать данные европейских и североамериканских авторов.
Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения ВБП. Для эффективной терапии идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя [3, 8, 14]. Между тем, установить этиологический диагноз ВБП даже при использовании разнообразных методов удается только в половине случаев [6, 11]. Причинами этого являются недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, отсутствие у 20-30% больных продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при стандартных диагностических подходах, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», прием антибиотиков до момента обращения за медицинской помощью [5, 14].
В закрытых организованных коллективах назначение лечения ВБП в основном проводится эмпирически, с учетом частоты встречаемости возбудителей и повышения их резистентности к антимикробным препаратам.
Цель исследования - изучение основных этиологических факторов развития ВБП у лиц молодого возраста в закрытых организованных коллективах и применение наиболее целесообразных схем лечения.
Материалы и методы
Для достижения поставленных целей было исследовано 2866 больных пневмонией мужского пола, в возрасте 1821 года, которые получили стационарное лечение в центральном клиническом военном госпитале за 2011-2014 годы.
Все больные были обследованы, собраны анамнестические данные, проведено объективное исследование, общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, выявление антител по отношении к ряду вирусов, выявление противотуберкулезных антител, бактериологический анализ мазка и мокроты, рентгенологическое обследование
грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, сонография органов брюшной полости. Исследования по выявлению атипичных возбудителей инфекции проводились с применением метода иммуноферментного анализа и иммунологических тестов.
Результаты и обсуждение
Классификация больных по наличию жалоб и диагностических отклонений в различных органах приведена в таблице 1.
Как видно из представленных данных, все пациенты в основном жаловались на кашель, общую слабость, боль в области грудной клетки, кровохаркание. При объективном исследовании у 97,6% больных были обнаружены лихорадка и аускуль-
тативные влажные хрипы различного калибра. У 63% выявлены приглушенные тоны сердца, у 35,9% - гематомегалия, у 12,8% - спленомегалия, у 9,3% - геморрагический альвеолит.
Диагностические отклонения, обнаруженные при рентгеновском обследовании, приведены в таблице 2.
Анализ результатов исследования показал, что в группе обследованных пациентов преобладают повреждения более чем 1 сегмента, многодолевые и субтотальные пневмонии составляют 25,2%, по местоположению преобладают правосторонние пневмонии.
На третий день болезни было проведено повторное рентгеновское обследование и у 9% случаев было обнаружено
ПИШЗ Данные рентгенологического обследования легких у пациентов с внебольничной пневмонией
Показатель 1руппа больных (n=2866)
n %
Количество поврежденных сегментов один 1126 39,3
два 682 23,8
три и более 335 11,7
многодолевые 444 15,5
субтотальные 278 9,7
Местоположение справа 1453 50,7
слева 831 29,0
двусторонние 581 20,3
Результаты исследования мокроты пациентов с внебольничной пневмонией за 2010-2014 гг.
Показатель Год
2010 2011 2012 2013 2014
Число обследованных 377 175 590 745 979
Streptococcus pneumoniae n 192 83 265 337 419
P±m 50,9±2,57 47,4±3,77 44,9±2,05 45,2±1,82 42,8±1,58*
Haemophilus influenzae n 13 5 35 37 74
P±m 3,5±0,95 2,9±1,27 5,9±0,97 5,0±0,80 7,6±0,85*
Staphylococcus epidermidis n 43 28 102 106 103
P±m 11,4±1,64 16,0±2,77 17,3±1,56* 14,2±1,28 10,5±0,98
Staphylococcus saprophyticus n 35 14 38 63 80
P±m 9,3±1,50 8,0±2,05 6,4±1,01 8,5±1,02 8,2±0,88
Staphylococcus aureus n 26 10 42 47 89
P±m 6,9±1,31 5,7±1,75 7,1±1,06 6,3±0,89 9,1±0,92
Mycoplasma pneumoniae n 16 5 18 36 62
P±m 4,2±1,03 2,9±1,27 3,1±0,71 4,8±0,78 6,3±0,78
Chlamydophila pneumoniae n 14 7 27 34 52
P±m 3,7±0,97 4,0±1,48 4,6±0,86 4,6±0,76 5,3±0,72
Другие микробы n 15 9 31 44 58
P±m 4,0±1,01 5,1±1,66 5,3±0,92 5,9±0,86 5,9±0,75
Нет роста n 23 15 32 42 42
P±m 6,1±1,23 8,0±2,05 5,4±0,93 5,5±0,84 4,3±0,65
Примечание: * - статистически значимые различия показателя по сравнению с таковым в контрольной группе, р<0,05
ухудшение рентгенологической картины при улучшении клинических проявлений (понижение температуры, улучшение самочувствия, уменьшение боли в области грудной клетки, улучшение аппетита и т.д.). У 82 больных в первый день обследования была обнаружена правосторонняя очаговая пневмония, на третий день обследования у тех же больных был выявлен очаг пневмонии
также и в левом легком; у 71 пациента на третий день обследования очаг пневмонии превзошел два сегмента, поразив три сегмента. У 4 больных вместо правосторонней нижней и средней долевой пневмонии была обнаружена субтотальная пневмония. У 72 пациентов левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония переросла в нижнедолевую. У 28 больных при
наличии двусторонней пневмонии было замечено увеличение числа пораженных сегментов.
На второй или третий день болезни было проведено бактериологическое исследование мокроты (табл. 3).
Как показали результаты исследования, Streptococcus pneumonia доминирует в течение всех лет и колеблется в пределах 42,8-50,9%. Haemophilus influenzae был обнаружен в 3,5-7,6%, Staphylococcus epidermidis - в 10,517,3%, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus - в 6,4-9,3% и 5,7-9,1% случаев. У 2,9-6,3% больных были выявлены Mycoplasma pneumoniae, у 3,7-5,3% - Chlamydophila pneumoniae. У 4,0-5,9% больных обнаружены другие возбудители инфекции, а у 4,3-6,1% рост числа микробов не наблюдается. Учитывая отклонения, выявленные во время бактериологического исследования, предлагаются определенные подходы к лечению.
Этиотропная терапия пневмоний была начата немедленно, сразу после установления диагноза, исходя из эмпирических представлений о возбудителе, так как бактериологическое исследование мокроты требовало времени (не менее 2 дней).
При легко протекающих пневмониях не было необходимости проведения интенсивных терапевтических мероприятий, вполне достаточно назначить макролиды перорально и рекомендовать соблюдение постельного режима.
При пневмониях средней тяжести мы сочетали пероральное применение макролидов с цефтриаксоном из группы цефалоспоринов или фторхинолонов с цефтриаксоном; одновременно применяли инфузионную терапию, что способствовало предупреждению дезинтоксикации и инфекционно-токсического шока. При тяжелых пневмониях лечение было комплексным, на основе следующих препаратов: антибактериальная терапия в сочетании с макролидом и цефалоспори-ном второго/третьего поколения или фтор-хинолоном и цефалоспорином второго/ третьего поколения; инфузионная терапия (в соответствующем количестве растворы, заменяющие кровь), отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (бромгексин, ацетилцистеин и т.д.), а при нарушении бронхиальной проходимости вследствие скопления в бронхах липкой мокроты и при неэффективном
кашле - санационная бронхоскопия, антикоагулянты для предупреждения развития микротромбозов (фраксипарин), нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматическая терапия. При развитии дыхательной недостаточности были назначены ингаляции с увлажненным кислородом и бронхоспаз-молитики, при продолжении дыхательной недостаточности и понижении сатурации проводили интубацию, искусственную вентиляцию легких.
Заключение
У лиц молодого возраста в закрытых коллективах внебольничные пневмонии клинически атипичны, характеризуются быстрым прогрессом и развитием геморрагического альвеолита. В некоторых случаях клиническое течение заболевания отстает от рентгенологической картины.
Учитывая отклонения, обнаруженные при бактериологическом исследовании мокроты, считаем целесообразным начинать лечение тяжелых внебольничных пневмоний и средней тяжести с применением одновременно двух антибиотиков -
макролида и цефалоспорина второго/ третьего поколения или фторихинолона и цефалоспорина второго/третьего поколения. Сочетание подобных антибиотиков дает возможность сократить длительность лечения, которая в среднем составляет 9-14 дней.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абатуров А.Е., Герасименко О.Н. // Здоровье ребенка. - 2014. - № 5(56). - С.61-65.
2. Белькова Ю.Ф., Рачина С.А. // Клин. фармакол. и терапия. - 2012. - №2. - С.34-41.
3. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. // Пульмонология. - 2012. - №3. - С.5-16.
4. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И., Иван-чик Н.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химио-тер. - 2010. - №12(4). - С.329-341.
5. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шевелев А.Н. // Пульмонология. - 2011. - №3. - С.53-58.
6. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). - Благовещенск, 2012. - 124 с.
7. Левина А.С., Бабаченко И.В., Шарипова Е.В. и др. // Пульмонология. - 2014. - № 5. - С.62-66.
8. Макарова М.А. // Science Rise. - 2015. -№7(4). - С.78-82.
9. Стецюк О.У., Андреева Т.В., Козлов Р.С. // Пульмонология. - 2012. - №1. - С.103-111.
10. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред Чучалина А.Г. - М., 2011. - 225 с.
11. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: Практич. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). - М., 2010. - 82 с.
12. Шаповалова Т.Г. // Пульмонология. - 2012. -№2. - С.78-81.
13. Яковлев С.В. // Consilium medicum. - 2013. -Экстравыпуск. - С.3-4.
14. Яковлев С.В. // Consilium medicum. - 2013. -Экстравыпуск. - С.4-5.
15. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., et al. // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol.53, N7. - P.25-76.
16. Dwyer L.L., Harris-Kojetin L.D., Valverde R.H., et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2013. - Vol.3. - P.342-349.
17. Feshchenko Y, Dzyublik F, Pertseva T, et al. Antibacterial resistance among Streptococcus pneumonia and Haemophilus influenza from Ukraine: Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011-2013. Poster presentation (P1589) 24th ECC-MID. - Barselona, 2014.
18. Long Sarah S. // The Journal of Pediatrics. -2014. - Vol.165, N3. - P.427-429.
19. Lassi Z.S., Das J.K., Haider S.W., et al. // Arch. Dis. Child. - 2014. - Vol.99. - P.687-693.
20. Washington L., Palacio D. // Semin. Roentgenol. -2007. - Vol.42. - Р.122-145.
Поступила 10.11.2017 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ Адрес для переписки: Журнал «Медицинские новости»
220004, Минск, включен в электронные базы
«Медицинские новости» № 2 (281) 2018 г. ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж) данных «КиберЛенинка»
Рецензируемый научно-практический Тел.: (+375-17) 200-06-41 (гл. редактор), и РИНЦ eLIBRARY.ru
информационно-аналитический журнал. 200-07-01, факс: 200-07-02 Цитируемость - 6518,
Свидетельство о регистрации № 965 Velcom (+375-29) 695-94-19 impact factor - 0,237,
выдано Министерством информации Е-mail: [email protected] индекс Хирша - 12.
Республики Беларусь 9 июля 2010 года. (для рекламодателей);
Периодичность - 1 раз в месяц [email protected] Подписка: по каталогам
(для авторов) РУП «Белпочта»
Учредитель www.mednovosti.by и РУП «Белсоюзпечать»
Частное издательское индексы: 74954 (инд.),
унитарное предприятие Ответственность 749542 (вед.);
«ЮпокомИнфоМед». за достоверность Украина (ГП «Пресса»),
Юридический адрес и интерпретацию предоставленной Литва (АО «Летувос паштас»),
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5. информации несут авторы. Латвия (ООО «Подписное
УНП 191350993 Редакция оставляет агентство PKS»),
за собой право Болгария (Фирма INDEX),
Редакция по своему усмотрению РФ (ООО «Информнаука»),
Шарабчиев Юрий Талетович размещать полные тексты РФ (ЗАО «МК-Периодика»),
(главный редактор, директор) публикуемых статей Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)
Ясевич Татьяна Владимировна на сайте редакции
(редактор, зам. директора) www.mednovosti.by Подписано в печать 21.02.2018 г.
Капля Марина Николаевна и в электронных базах данных Формат 60х84 1/8.
(отв. секретарь, (на сайтах) своих партнеров Гарнитура Helvetica Narrow.
маркетолог) Уч.-изд. л.12,0.
Жданова Я.П. (редактор) По данным Google Analytics Заказ .
Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) (февраль 2018 г.):
посещаемость сайта Типография: Государственное
Цена свободная. www.mednovosti.by - 102600; предприятие «СтройМедиаПроект»
Тираж распространения, включая читаемость журнала ЛП № 02330/71 от 23.01.2014
электронную подписку, 1124 экз. «Медицинские новости» - 9900. ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск
