CC BY
12
(70 %), 2 степень — у 5 (25 %), 3 степень — у 1 (5 %). Кальцификация клапанного аппарата диагностирована у 150 человек (24 %), 50 мужчин и 100 женщин, средний возраст 67 лет. Все пациенты с кальцифицированными клапанами оказались старше 55 лет, при этом 75 % из них старше 70 лет.
ИБС страдали 110 человек, артериальной гипер-тензией — 40 человек. Кальцификация аортального клапана была обнаружена у 80 %, митрального клапана — у 55 %. У 25 % пациентов имело место со-четанное поражение митрального и аортального клапанов. Кальцификация клапанов в 40 % случаев сопровождалась формированием стеноза: аортального клапана — в 60 % случаев (1 степени — 60 %, 2 степени — 35 %, 3 степени — 5 %), митрального клапана — в 30 % (1 степени — 70 %; 2 степени — 25 %, 3 степени — 5 %). Кальцификация в 30 % случаев сопровождалась регургитацией различной степени, при этом в 25 % случаев на митральном клапане. Среди больных с кальцификатами имели место гипертрофия миокарда левого желудочка (80 %), ди-астолическая дисфункция левого желудочка (90 %), увеличение размеров левого предсердия (81 %).
Обследование проводилось на трехканальном электрокардиографе, холтеровское мониторирование ЭКГ с расчетом анализа вариабельности сердечного ритма и циркадного индекса, эходопплерография с цветным картированием с импульсно-волновым и цветным допплером.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено, что у большинства больных с пролапсом митрального клапана в дневные часы выявлялась тахикардия (100 ± 8 уд/мин., средненочная ЧСС — 80 ± 5 уд/мин). Отмечалась значительная вариабельность ЧСС в течение суток — максимальная ЧСС составила 160 ± 2 уд/мин., минимальная — 40 ± 1 уд/мин. Эпизоды тахикардии встречались в 70 % случаев.
У 95 % больных выявлены нарушения сердечного ритма в виде одиночных суправентрикулярных экстрасистол (100 %), парных и групповых надже-лудочковых экстрасистол (60 %), пароксизмов над-желудочковой тахикардии (55 %), желудочковых экстрасистол (40 %), в том числе экстрасистолия I и II градаций по LOWN - 20 %; III и IV - 1 %.
У лиц с пролапсом митрального клапана отмечено увеличение циркадного индекса в 1,7 раз, показатели SDNN и pNN50 снижены на 20 % и 15 %, что свидетельствует об ослаблении влияния парасимпатической нервной системы и повышении чувствительности к симпатическим влияниям.
Проанализировано холтеровское мониторирова-ние у больных ИБС с пораженным клапанным аппаратом и артериальной гипертензией. Зарегистрированы нарушения ритма у всех больных 1-й группы и у больных 2-й группы в 68 % случаев. Супра-вентрикулярные экстрасистолы выявлены у 25 % пациентов 1-й группы и у 50 % 2-й группы. Общее количество желудочковых экстрасистол составило 500 ± 150 шт. в 1-й группе и 50 ± 20 - во 2-й. Желудочковые экстрасистолы более высоких градаций имели место у 60 % больных 1-й группы и у 10 % 2-й, в том числе парные - 42 %, групповые - 50 %. Во второй группе 1и класс градации по Lown не зарегистрированы.
Проанализированы изменения сегмента ST. Чаще всего депрессия сегмента ST ишемического типа встречалась у лиц первой группы с поражением клапанного аппарата (до 70 % случаев), во второй группе - 10 %.
ВЫВОДЫ
Таким образом, больные с поражением клапанного аппарата (кальцификация, пролабирование) более подвержены различным нарушениям ритма и изменениям сегмента ST ишемического типа. У больных с пролапсом митрального клапана отмечается преобладание вегетативного дисбаланса с преобладанием активности симпатического отдела нервной системы, что, в сочетании с признаками электрической нестабильности, можно расценивать как предпосылки к развитию опасных нарушений ритма сердца.
Следовательно, холтеровское мониторирование ЭКГ является необходимым и обязательным методом исследования для лиц с пораженным клапанным аппаратом на ранних этапах исследования, с учетом большой диагностической значимости, позволяющей дифференцировано подходить к лечению аритмий у данной категории больных.
Каминская Т.В., Пирогова Е.П., Шкаруба М.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский областной кожно-венерологический диспансер,
г. Кемерово
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ МИКОЗАМИ СТОП И КИСТЕЙ ГОРОДА КЕМЕРОВО
По данным ВОЗ, 1/3 населения земли страдает грибковыми заболеваниями, из которых самое частое — микоз стоп [1]. Росту заболеваемости
микозом способствует ухудшение социально-экономической и экологической обстановки. Чаще микозом стоп болеют жители больших городов, нежели села [2].
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
На долю микоза стоп приходятся основные тру-допотери в группе больных с инфекционными поражениями, у большинства они связаны с онихоми-козом, который чрезвычайно трудно поддается лечению, а реабилитация таких пациентов не всегда возможна [1]. Пациенты, имеющие асимптомное проявление микоза стоп и онихомикоза, являются источником инфекции и представляют для окружающих эпидемиологическую опасность, как среди членов семьи, так и в местах общественного пользования [3].
На стопах онихомикоз локализуется в 80 % случаев, на кистях в 20 %, только на стопах в 78,6 %, только на кистях в 12,5 %, сочетанно на кистях и стопах в 12,5 % [4]. Это неблагоприятно воздействует на психическое и физическое здоровье, общение, самореализацию и трудоустройство. Возникают низкая самооценка, неуверенность в себе, комплекс неполноценности, тяжелые стрессовые состояния [5]. Появляются косметические, физические, социальные и финансовые проблемы, моральный дискомфорт.
Цель исследования — выявить особенности клинических форм микоза стоп и кистей у жителей города Кемерово. Оценить социальную адоптацию пациентов с онихомикозом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинико-лабораторное и диспансерное наблюдение за 493 пациентами, обратившимися на прием в микологический кабинет за последние три года. Анкетированный опрос 111 пациентов с онихо-микозами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучили клинические проявления микоза стоп у 493 больных. Диагноз микоза у всех пациентов подтвержден микроскопически или культурально.
Интертригинозный микоз выявили у 61 больного (12,4 %) с поражением стоп. Эта форма заболевания протекала с различной степенью выраженности воспалительных явлений, мацерацией рогового слоя и, нередко, эрозированием эпидермиса в глубине больших и малых складок, наличием трещин, болезненности и зуда.
Наиболее частой локализацией интертриго являлись межпальцевые складки стоп — 54 обследованных (88,5 %), редко поражались межпальцевые складки кистей — один (1,6 %) и крупные складки: паховые — 12 чел. (19,7 %) перианальные — два чел. (3,2 %).
На стопах микотический процесс обычно располагался одновременно в третьей и четвертой межпальцевых складках — 28 больных (45,9 %), реже во всех четырех — 19 (31,1 %), во второй, третьей и четвертой — 10 (16,4 %), и только в четвертой — 4 пациента (6,6 %).
У 58 человек (95,1 %) явления интертриго сочетались с другими проявлениями микоза: онихоми-козом — у 31 (53,5 %), дизгидротическими — у 15 (25,9 %), гиперкератотическими — у 11 (18,9 %) и
поражением гладкой кожи — у одного (1,7 %). Осложнения аллергическими высыпаниями выявлены у 13 пациентов (21,3 %), пиодермией — у 2 (3,2 %), лимфангитами — у 2 (3,2 %), экземоподобными проявлениями — у 3 (4,9 %).
Сквамозный микоз зарегистрирован у 254 заболевших (51,5 %). «Стертая» форма заболевания диагностирована у 4-х из них. Клиническая картина у этих больных ограничивалась еле заметным шелушением в межпальцевых складках стоп. Субъективные ощущения отсутствовали. Заболевшие выявлены как семейные контакты больных микозом стоп.
У других обследованных сквамозный процесс был более выраженным и проявлялся умеренной разлитой гиперемией с легким синюшным оттенком и поверхностным пластинчатым шелушением. Периодически беспокоил зуд и сухость кожи в местах поражения. Локализовался процесс в межпальцевых складках стоп у 207 человек (81,4 %), на ладонях — у 52 (20,5 %). У 211 пациентов (83,1 %) сквамозный процесс сочетался с другими проявлениями болезни: онихомикозом — у 207 (81,5 %), дизгидротическими — у 7 (2,7 %), интертригинозными — у 14 (5,5 %), гиперкератотическими — у 78 (30,7 %), поражением крупных складок и гладкой кожи — у 43 (16,9 %). Аллергическими высыпаниями эта форма микоза осложнилась у 3 человек (1,2 %), пиодермией и лимфангитом — по одному (0,3 %).
Гиперкератотический микоз выявлен у 151 заболевшего (30,6 %). Эта форма заболевания характеризовалась выраженным диффузным утолщением рогового слоя, умеренной гиперемией кожи с синюшным оттенком. Рисунок кожных борозд утрирован, как правило, имелось отрубевидное или гипсовид-ное шелушение по ходу естественных складок, как бы посыпанных мукой. Иногда наблюдались глубокие трещины. Наиболее частой локализацией гиперкератоза являлись подошвы — у 143 человек (94,7 %), реже ладони — у 67 (44,3 %) и межпальцевые складки - у 26 (17,2 %). У 149 больных (98,6 %) гиперкератоз сочетался с онихомикозом.
Дизгидротический микоз выявлен у 27 заболевших (5,5 %) и характеризовался наличием умеренного количества мелких глубоко лежащих в эпидермисе пузырьков желтоватого цвета. В процессе развития часть пузырьков обычно рассасывалась, другие вскрывались, оставляя вторичные изменения эри-тематосквамозного характера. Очаги поражения приобретали полициклические очертания, появлялась периферическая кайма шелушения в виде бордюра. Наиболее частой была локализация дизгидротического процесса на сводах стоп (23 чел., 85,2 %), затем в межпальцевых складках стоп (13, 48,1 %) и на ладонной поверхности кистей (7, 25,9 %).
Дизгидротические высыпания сочетались с другими признаками болезни: онихомикозом - у 18 (66,6 %), интертриго — у 15 (55,5 %), сквамозными проявлениями - у 3 (11,1 %). Кроме того, дизгид-ротические высыпания в анамнезе отмечали еще 13 человек.
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 73
в Кузбассе *
Поражение крупных складок и гладкой кожи выявлено у 47 больных (9,5 %). Клинические проявления по типу экземоподобного микоза наблюдали у 4 человек (8,5 %), и он с самого начала протекал по типу острой, иногда рецидивирующей, экземы. При этом, из очага поражения обязательно (!) выделялся возбудитель дерматофитии. Эта форма микоза характеризовалась четкими границами очагов, умеренно выраженной инфильтрацией, гиперемией, эрозиями, корочками, выраженным мокнутием, чрезмерным зудом в очагах. Микоз локализовался на тыле кистей у одной больной, на коже внутренней поверхности лодыжки - у 2-х, на тыле левой стопы — у одного. Появление этой формы заболевания у всех больных сочеталось с другими признаками микоза: дизгидрозом (1 человек), интертриго (2), аллергическими высыпаниями (1), лимфаденитом (1), онихомикозом (7).
Инфильтративно-сквамозные проявления микоза наблюдали у 34 больных (72,3 %). Это были эри-тематосквамозные очаги с выраженной инфильтрацией и периферическим валиком, состоящим из отдельных папуло-корочек. Цвет очагов красный, с легким желтовато-синюшным оттенком. Шелушение более выражено в центре. Очертания очагов округлые, а при слиянии - полициклические. Чаще высыпания локализовались на ягодицах — у 18 чел. (52,9 %), реже на бедрах — у 11 (32,4 %), мошонке - у 3 (8,8 %), животе - у 2 (5,9 %).
Все пациенты этой группы, кроме описываемых проявлений микоза, одновременно имели онихоми-коз - 32 человека (94,1 %), дизгидроз - 2 (5,9 %), интертриго - 4 (11,8 %), сквамозные изменения 23 (67,6 %), гиперкератоз - 15 (44,1 %), по типу красной волчанки - 1 человек (2,9 %).
Микотическая эритродермия диагностирована у 4 больных (8,5 %). Эта форма характеризовалась обширными эритематосквамозными очагами, занимающими большую часть туловища и конечностей. Края очагов местами четко представлены периферическим валиком, в других случаях как бы размыты и постепенно переходят в неизмененную кожу. Цвет высыпаний бордово-синюшный, с легким желтоватым оттенком в центре очага. После регресса высыпаний на их месте длительное время оставалась вторичная пигментация. У всех лиц этой группы выявлены они-хомикоз, сквамозные проявления - у двух, гиперкератоз и узелковые высыпания - по одному.
По типу красной волчанки микоз проявился у одной больной. Процесс локализовался на лице в форме «бабочки». Очаг имел четкие границы, окружен валиком, состоящим из близко расположенных па-пуло-корочек, местами слившихся. В центральной части кожного поражения имелись серозные корочки и легкое шелушение, производящее впечатление фолликулярного гиперкератоза. Гиперемия была ярче представлена на периферии очага. Кроме описанных изменений, у пациентки выявлен онихомикоз, ин-фильтративно-сквамозный микоз кожи спины.
Онихомикоз кистей и/или стоп выявлен у 449 больных (91,1 %). Онихомикоз локализовался на кистях
у 37 пациентов (8,2 %), на стопах — у 412 (91,8 %), одновременно на стопах и кистях — у 34 (7,6 %).
Клиника поражения ногтевых пластинок пальцев рук была представлена подногтевым гиперкератозом по краевой зоне, чаще с боков, от которых отходили продольные полосы желтого цвета. Увеличиваясь в количестве, гиперкератотические массы как бы отслаивали ногтевую пластинку от ногтевого ложа, и она приподнималась от свободного края вверх в виде «блюдца». Иногда ногтевая пластинка частично отходила или ее удаляли механически (так как она мешала работать), и на ее месте оставалось покрытое гиперкератотическими массами ногтевое ложе. Часть ногтевых пластинок не отслаивалась, а деформировалась, приподнимаясь по оси. Верхний слой сохранялся, а гиперкератотические массы частично отходили, тогда ногтевые пластинки напоминали «клюв» или «когти» — онихогрифоз.
Мы не имели возможности наблюдать изолированный онихомикоз по типу лейконихии, она обычно сочеталась с другими вариантами онихомикоза — дистрофиями, колонихиями и гиперкератозом. Так, у больного Г-ва, 53 лет (история болезни 385) были поражены Trichophyton rubrum все пять ногтевых пластинок левой кисти: две из них (1 и 2) утолщены, деформированы, грязно-желтого цвета, с под-ногтевым гиперкератозом, начинающимся у свободного края. В то же время 3-4-5 ногтевые пластинки истончены, поперечно исчерчены, блеск сохранен. В центральной части под ногтевыми пластинками просвечивали желто-белые, округлые и овальные пятна. При исследовании их найден мицелий гриба и получен рост Trichophyton rubrum.
Всего на кистях было поражено 148 ногтевых пластинок, из них первых — 44 (29,7 %), вторых — 29 (19,5 %), третьих - 24 (16,1 %), четвертых - 26 (18,1 %), пятых — 25 (16,6 %). Чаще онихомикоз выявляли на правой руке - 81 заболевший (54,7 %).
Заболевание 10 ногтевых пластинок выявлено у 6 пациентов, девяти - у 1, восьми - у 1, семи - у 3, шести - у 1, пяти - у 3, трех - у 4, двух - у 7, и одной - у 11.
Клинические проявления онихомикоза на стопах отличались от таковых на кистях только по частоте отдельных форм (р < 0,01) (табл.).
Таким образом, онихогрифозы на стопах наблюдали в 2,1 раза чаще, нежели на кистях. Поражение краевой зоны и ониходистрофии, наоборот, чаще встречались на кистях. Чаще других поража-
Таблица
Частота клинических форм онихомикоза
Частота поражения
Клинические формы на кистях на стопах
абс. % абс. %
Нормотрофический 48 32,4 367 25,5
краевой гиперкератоз
Онихогрифоз 28 18,9 583 40,4
Ониходистрофии 72 48,7 492 34,1
Всего: 148 100,0 1442 100,0
74 № 4 2005 ^УПвощина
* ^ в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
лись ногтевые пластинки первых пальцев стоп — 511 (35,4 %), затем пятых пальцев — 407 (28,2 %). Поражение ногтей вторых пальцев — 196 (13,6 %), третьих — 157 (10,9 %), четвертых — 171 (11,9 %).
При сопоставлении частоты онихомикоза при острой (10,9 %) и хронической (79,3 %) локализованных формах получается, что в последней группе они-хомикоз почти в 7,3 раза встречаются чаще. Длительное, хроническое течение онихомикоза влияло на психическое состояние человека. Для выявления социальной адаптации пациентов с онихомикозом провели анкетированный опрос 111 больных (53 мужчины и 58 женщин) в возрасте 16-87 лет. Оказалось, что 76 % из них имели низкую самооценку, неуверенность в себе, моральный и физический дискомфорт. Особенно большой косметической проблемой явился онихомикоз кистей, который отрицательно влиял на психику больного, был причиной стрессовых ситуаций и депрессий (82,1 %), больным казалось, что все обращают внимание на их измененные ногти, говорят об этом и сторонятся их — 68 (61,3 %). Возникали брачные трудности 24 (21,6 %).
Онихомикоз оказывал выраженное негативное влияние на повседневную деятельность пациента, выполнение им своих социальных и профессиональных функций — 81 (72,9 %), затруднял, а иногда делал невозможными, такие повседневные функции, как расстегивание пуговиц, вязание спицами и др. (29 чел., 26,1 %). Онихомикоз стоп по типу онихог-рифоза делал трудным надевание чулок, носок, ношение модной, особенно открытой обуви (19, 17,1 %).
Навязчивые состояния возникали у 7 пациентов (4,5 %) — боясь распространения инфекции, они тщательно мыли и дезинфицировали за собой канцелярские принадлежности, кухонную посуду, ванну и
туалет. Возникли проблемы при трудоустройстве у двух пациенток, а у бабушки с дедушкой — при общении с внуками. Не могли посещать спортивные залы и бассейны 7 человек (6,3 %). Чтобы скрыть изменение ногтей, пользовались лаком темного цвета 2 (1,8 %). Онихомикозом на кистях оправдывал чрезмерное употребление алкоголя мужчина 37 лет, по профессии слесарь-сантехник. Небольшая часть пациентов, в основном женщины (4 чел., 3,6 %), прятали руки в кармане или сжимали в кулак.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, онихомикозы являются основной клинической формой грибкового поражения стоп и кистей (91,1 %). Хроническое длительное течение заболевания оказывало выраженное негативное влияние на повседневную деятельность пациентов, выполнение ими своих профессиональных функций, социальную адаптацию.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Беличков, А.Н. Опыт лечения онихомикоза орунгалом методом пульс-терапии /Беличков А.Н. //Рос. журн. кож. и вен. бол. -2001. - № 2. - С. 38-40.
2. Рукавишникова, В.М. Онихомикоз и качество жизни /Рукавишникова В.М., Литинская Е.С. //VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. н. работ, Ч. I. - М., 2001. - С. 53-54.
3. Сергеев, А.Ю. Системная терапия онихомикоза /Сергеев А.Ю. //Cons. Med. Экстра-выпуск: Совр. мет. леч. онихомикоза. - 2001. -№ 3. - С. 8.
4. Andre, Y. Onychomycosis /Andre Y., Achten G. //Int. J. Derm. -1987. - V. 26, N 8. - P. 481-490.
5. Довжанский, С.И. Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерматозами /Довжанский С.И. //Вест. дерм. и венер. - 2001. - № 3. - С. 12-13.
Кашталап В.В., Каретникова В.Н., Лермонтова Н.Ю., Павлова В.Ю.
МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST. ЭФФЕКТ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности в индустриально-развитых странах [1]. В силу этого, сохраняет актуальность поиск факторов неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда, а также фармакологических механизмов воздействия на них [2, 3]. Помимо традиционных клинических (низкие значения фракции выброса левого желудочка, рецидивирующее течение ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, жизнеугрожающие нарушения рит-
ма и проводимости), обсуждаются ряд биохимических и морфологических маркеров неблагоприятного исхода острого коронарного события. Таковым является эндотелиальная дисфункция (ЭД) [4].
Многочисленные исследования, проведенные с момента открытия функций оксида азота [5], доказали его важнейшую роль в патогенезе ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний [6]. В настоящее время выяснено, что в нормальных физиологических условиях оксид азота, синтезируемый с участием аминокислоты L-аргинина и группы ферментов — N0-^^ таз, служит не только основным вазодилататором,
. И № 4 2005 75
в Кузбассе *
