CC BY
10
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2022*68(5)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
09.11.2022 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-5-2
Агиенко А.С., Баздырев Е.Д., Кущ О.В., Артамонова Г.В.
НЕКОТОРЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний, Сосновый бульвар 6, Кемерово, Российская Федерация, 650002
Резюме
В период с 2019 по 2020 год в Кемеровской области-Кузбассе, как и в Российской Федерации, произошло увеличение доли смертей от болезней системы кровообращения на 22,9% от общего числа умерших. Несомненно, негативное влияние на рост смертности от болезней системы кровообращения оказала сложившаяся эпидемиологическая ситуация. Объемы профилактической помощи, диспансеризации в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции были существенно снижены или прекращены, в связи с чем, проблема качества обследования лиц с болезнями системы кровообращения приобрела особое значение.
Цель - оценить качество проводимого диспансерного наблюдения у лиц, умерших на дому от острых и хронических форм болезней системы кровообращения.
Материалы и методы. Проанализированы 254 медицинских свидетельств о смерти, выбранных с территорий Кемеровской области-Кузбасса с высокими показателями смертности от болезней системы кровообращения.
Анализ указанных данных произведен для характеристики возрастной и нозологической структуры сердечно-сосудистой смертности. Для проведения анализа качества диспансерного наблюдения с территорий запрошены формы N 025/у и N 030/у. Количество предоставленных случаев составило 56 из запрошенных 254, что составило 22% от выборки исследования. При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики.
Результаты. Хронические формы болезней системы кровообращения выявлены в 209 (82,3%) случаях, а острые - в 45 (17,7%). Возраст умерших составлял от 33 до 98 лет, медиана 74,5 (65;85) лет. В выборке преобладали женщины, чем мужчины - 141 (55,5%) против 113 (44,5%). Больше смертей от острых форм болезней системы кровообращения произошло в возрастной группе 60-74 лет, а от хронических - в возрастной группе 75-90 лет. Анализ форм N 025/у и N 030/у (п=56) показал, что хотя бы один раз в течение года до летального исхода врача посещали 36 человек (64,3%). Пациентов обследовали не в полном объеме: уровень общего холестерина определили у 16 (44,4%), уровень липопротеидов низкой плотности - лишь у 3 (8,3%), регистрацию электрокардиограммы осуществили 13 (36,1%), а эхокардиографию - 6 (16,7%). Консультация у врача-кардиолога проведена 4 пациентам (11,1%). Контроль показателей здоровья показал, что достижение целевого уровня артериального давления у лиц с гипертензией наблюдалось в 43,3% случаев (13 из 30), контроль уровня общего холестерина у лиц с ишемической болезнью сердца установлен в 20% случаев (4 из 20).
Выводы. Диспансерное наблюдение в период ограничений, связанных с пандемией новой коронавирусной инфекции у лиц с болезнями системы кровообращения осуществлялось не в полном объеме, что могло стать причиной низкой доступности специализированной медицинской помощи, которую следует расценивать как фактор неблагоприятного исхода развития болезней системы кровообращения.
Ключевые слова: качество диспансерного наблюдения; смертность от БСК; пандемия новой коронавирусной инфекции и БСК
Контактная информация: Агиенко Алена Сергеевна, email: agieas@kemcardio.ru
Финансирование. Исследование выполнено в рамках государственного задания №122012000364-5 от 20.01.2022.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи. Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом. Для цитирования: Агиенко А.С., Баздырев Е.Д., Кущ О.В., Артамонова Г.В. Некоторые организационные факторы неблагоприятных исходов болезней системы кровообращения в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2022; 68(5): 2. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1412/30/lang.ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-5-2
Agienko A.S., Bazdyrev E.D., Kusch O.V., Artamonova G.V.
CERTAIN ORGANIZATIONAL FACTORS OF POOR OUTCOMES OF DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM DURING THE NEW CORONAVIRUS PANDEMIC
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
Abstract
From 2019 to 2020, the Kemerovo region - Kuzbass region, as the Russian Federation, registered a 22.9% increase in the number of deaths from diseases of the circulatory system in the total number of deaths. Undoubtedly, the current epidemiological situation had a negative impact on the increase in mortality from
diseases of the circularity system. Preventive services and regular medical examinations during the pandemic of a new coronavirus infection have been significantly reduced or discontinued, and therefore, the problem of quality of examination of people with diseases of the circulatory system has acquired a particular importance.
The purpose of the study was to assess quality of regular medical examination of patients who died at home from acute and chronic forms of diseases of the circulatory system.
Material and methods. The authors have analyzed 254 medical death certificates, selected in the territories of the Kemerovo region - Kuzbass region with high rates of cardiovascular mortality. Data were analyzed to identify age and nosological structure of mortality from diseases of the circulatory system. To evaluate quality of regular medical examination the territories were requested to submit the forms N 025/y and N 030/y. The number of cases provided equaled to 56 out of 254 requested, representing 22% of the study sample. Descriptive statistics methods were used for statistical data processing.
Results. Chronic forms of diseases of the circulatory system were detected in 209 (82.3%) cases, while acute - in 45 (17.7%). The age of study sample ranged from 33 to 98 years, median 74.5 (65; 85) years. The sample was rather dominated by women than men - 141 (55.5%) versus 113 (44.5%). More deaths from acute forms of diseases of the circulatory system were registered in the age group of 60-74 years, while more deaths from chronic forms - in the age group of 75-90 years. Analysis of the forms N 025/y and N 030/y (n=56) showed that 36 people (64.3%) visited a doctor at least once during the year before death. Patients were not fully examined: total cholesterol was determined in 16 patients (44.4%), while low-density lipoproteins were assessed in only 3 patients (8.3%), electrocardiogram was performed in 13 patients (36.1%), while echocardiography - in 6 patients (16.7%). Consultation with cardiologist was provided to 4 patients (11.1%). Control over health indicators showed that achievement of the target levels of blood pressure in
people with hypertension was registered in 43.3% of cases (13 out of 30), control over total cholesterol in people with coronary heart disease was managed in 20% of cases (4 out of 20).
Conclusion. Regular medical examination of patients with diseases of the circulatory system was not fully implemented during the pandemic that could possibly account for a low availability of specialized medical care, which should be regarded as a factor of poor outcomes of diseases of the circulatory system.
Keywords: quality of regular medical examination; mortality from diseases of the circulatory system; pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19) and diseases of the circulatory system
Corresponding author: Alena S. Agienko, email: agieas@kemcardio.ru Information about authors:
Agienko A.S. https://orcid.org/0000-0001-5521-4653 Bazdyrev E.D. https://orcid.org/0000-0002-3023-6239 Kusch O.V. https://orcid.org/0000-0002-8646-7810 Artamonova G.V. https://orcid.org/0000-0003-2279-3307
Acknowledgments. The study was carried out within the framework of state task No. 122012000364-5 dated 20.01.2022.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Agienko A.S., Bazdyrev E.D., Kusch O.V., Artamonova G.V. Certain organizational factors of poor outcomes of diseases of the circulatory system during the new coronavirus pandemic. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2022; 68(5): 2. Available from:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1412/30/lang.ru/. DOI: 10.21045/2071-50212022-68-5-2 (In Rus).
Введение
Класс болезней системы кровообращения (БСК) является наиболее важной проблемой общественного здравоохранения. Однако, несмотря на то, что сердечно-сосудистые заболевания относятся к наиболее распространенным хроническим заболеваниям, ведущим к высоким уровням инвалидности и смертности во всем мире, они признаны одними из наиболее предотвратимых и контролируемых [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), а также исследование «Глобальное бремя болезней» ежегодно сообщают о БСК как основной причине смерти во всём мире. Так, по данным ВОЗ в 2019 году потери общества от болезней сердца и сосудов составляли треть всех смертей в мире. В России на долю БСК пришлось 47% всех смертей [2]. В Кемеровской области-Кузбассе рост смертности от БСК за пятилетний период (2016-2020 год) составил 43,2%, а за период с 2019 по 2020 год - 22,9% с 657,4 до 807,7 на 100 тысяч населения, то есть практически половину от пятилетнего уровня [3]. Необходимо отметить, что негативное влияние на смертность от БСК оказала сложившаяся эпидемиологическая ситуация. Рост смертности пришелся на период пандемии новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19). В сложившихся условиях бесспорно приоритетной задачей первичного звена стало оказание медицинской помощи при СОУГО-19, а объемы профилактической помощи, диспансеризации существенно снижены или прекращены [4].
В соответствии с приказом МЗ РФ №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» от 29.03.2019 и приказу МЗ РФ №168н замещающему вышеназванный и вступающему в силу с 01.09.2022 лица с определенными БСК должны консультироваться и обследоваться на уровне первичного звена здравоохранения не менее 2 раз в год в течение всей жизни. Такая кратность визитов призвана снизить показатели смертности, в том числе и на дому. Однако данные 2020 года по анализу качества диспансерного наблюдения, свидетельствуют не только о его низком уровне, но и не достиже-
нии целевых показателей [5,6]. Несомненно, своевременность и эффективное диспансерное наблюдение имеет обратную связь с неблагоприятным исходом БСК [7].
Таким образом, цель исследования заключалось в оценке качества проводимого диспансерного наблюдения у лиц, умерших на дому от острых и хронических форм БСК.
Материалы и методы
Проведен анализ смертности по всем территориям Кемеровской области-Кузбасса на основании предварительных данных территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Кемеровской области "Кеме-ровостат" за 2021 год. Среди муниципальных и городских округов были выявлены те, где наблюдалось превышение смертности от БСК в сравнении со среднеобластными показателями. С учетом представления предварительных данных по смертности от БСК в Кемеровской области и этических норм названия территорий в данной статье не предоставлены. Далее было выполнено ранжирование данных по уровню смертности на 100 тысяч населения и выбраны три территории с самым высоким анализируемым показателем.
Следующий этап заключался в анализе медицинских свидетельств о причинах смерти среди умерших вне медицинских учреждений определения возрастной и нозологической структуры (п=254) по данным электронной базы Кузбасского информационно-аналитического центра.
Распределение умерших по возрасту осуществлялось в соответствии с классификацией ВОЗ (2016 год), где лиц 18-44 лет относят к категории молодого возраста, 45-59 лет - среднего, лица в возрасте 60-74 лет характеризуются как пожилые, 75-90 лет относят к категории старческого возраста, а 90 лет и старше - долгожители.
Кодирование причин смерти осуществлялось в соответствии международной классификации болезней 10 пересмотра. Среди БСК (код 100-199) выделены острые и хронические формы заболеваний. К острым формам заболеваний отнесена ишемическая болезнь сердца (ИБС): код 121.0, 121.1, 121.2, 122.0, 122.1, 124.8. К хроническим формам заболеваний отнесена ИБС: код 125.1, 125.3, 125.5,
125.8, а также болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением: код 111.0, 113.0, цереброваскулярные болезни: код 163.9, 167.8, 169.8, и другие болезни, не перечисленные выше: код 127.8, 142.0, 142.1, 142.6, 142.8, 149.5, 150.0,
170.9, 171.0, 171.1.
От выбранных в исследование территорий были представлены формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Получено и проанализировано 56 медицинских и контрольных карт из запрошенных 254. Анализ качества диспансерного наблюдения основывался на сопоставлении видов и объемов лечебно-диагностических мероприятий клиническим рекомендация и приказу МЗ РФ №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» от 29.03.2019. Поскольку настоящее исследование проведено в период действия приказа МЗ РФ №173н, то вступающий в силу с 01.09.2022 приказ МЗ РФ №168н использован в качестве справочного документа.
Для оценки прогноза выживаемости пациента в ближайшие 10 лет по данным первичной медицинской документации был рассчитан индекс коморбидно-сти по методу ^аг^оп. При расчете данного индекса баллы за возраст и соматическую патологию суммируются и соотносятся с выживаемостью человека в ближайшую декаду жизни. Методика расчета баллов описана в источнике [8]. При сумме баллов равной нулю 10-летняя выживаемость составляла 99%, 1 балл соответствовал 96%, 2 балла - 90%, 3 балла - 77%, 4 балла - 53%, 5 баллов - 21%.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием прикладных программ «^айзйеа 6.0». Для описания качественных показателей использовались частоты (п,%), количественных - центральные тенденции и рассеяние: медиана (Мс) и интерквартильный размах (25-й и 75-й проценти-ли).
Результаты
Анализ медицинских свидетельств о смерти (п=254) продемонстрировал, что среди умерших на дому у 45 человек (17,7%) основной причиной фатального исхода была острая форма БСК, у 209 (82,3%) - хроническая (Рисунок 1). Диапазон возраста умерших пациентов от 33 до 98 лет, медиана возраста 74,5 (65;85) лет. Среди умерших несколько больше лиц женского пола, чем мужского - 141 (55,5%) против 113 (44,5%).
Рис. 1. Структура случаев внебольничной смерти от болезней системы
кровообращения, п=254
Примечание к рисунку: острые формы БСК - ишемическая болезнь сердца: код 121-122, 124.8. Хронические формы БСК - ишемическая болезнь сердца: код 125, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением: код 110-115, цереброваскулярные болезни: код 160-169, другие: код 127, 142, 149-150, 170-171.
На рисунке 2 представлена повозрастная характеристика умерших от острых и хронических форм БСК. В целом в структуре умерших от БСК, доля лиц молодого возраста была наименьшей и составляла 2,4% (п=6), умершие среднего возраста составляли 11,4% (п=29) выборки, пожилых было 36,2% (п=92). Преобладающей возрастной группой были лица старческого возраста -42,1% (п=107), а долгожители составляли 7,9% выборки (п=20).
Рис. 2. Повозрастная характеристика умерших от острых и хронических форм БСК за 2021 год, (п=254).
При детальном анализе выявлено, что возрастная группа 60-74 лет преимущественно представлена мужчинами, а группа 75-90 лет - женщинами. Среди умерших от острых форм БСК преобладали лица в возрасте 60-74 лет, а от хронических форм было больше в старческом возрасте - 75-90 лет. Обращает на себя внимание преобладание хронических форм над острыми почти в 2 раза среди умерших до 60 лет. Основной причиной смерти лиц старше 90 лет были хронические формы БСК. Среди лиц моложе 44 лет, по сравнению с умершими среднего возраста - 45-59 лет, наблюдаются существенные различия в сторону преобладания доли первых (в 6,7 раза). По мере увеличения возраста количество умерших вне медицинской организации от хронической патологии уменьшается. Так, среди возрастной группы 60-74 лет умерших было в 3,3 раза
больше по сравнению с лицами среднего возраста, а между умершими в возрасте 75-90 лет и 60-74 лет увеличение было кратно 1,5. В возрастной группе 90 лет и старше по отношению к лицам старческого возраста показано снижение количества летальных исходов по причине хронической формы БСК - приблизительно в 5 раз.
Следовательно, в анализируемой выборке исследования преобладала хроническая форма ИБС (код 125). Пик неблагоприятных исходов от этих причин приходится на возрастную группу 75-90 лет. Среди лиц моложе 60 лет в качестве основной причины смерти выступала хроническая патология сердца и сосудов. От острых форм БСК (код 121-122, 124.8) было больше умерших в возрасте 60-74 лет.
В числе 56 амбулаторных и контрольных карт (Таблица 1) с неблагоприятным исходом лиц женского пола было 30 (53,6%), мужского пола - 26 (46,4%). Медиана возраста на момент смерти этой выборки составила 74,5 (66; 85,5) лет. Группа преимущественно представлена лицами пожилого и старческого возраста, долгожителями - 39,3%; 37,5% и 12,5% соответственно, моложе 60 лет было всего 10,7% умерших. Доля случаев с неблагоприятным исходом от хронических форм БСК (код 111.0, 125.1, 125.5, 125.8, 142.6, 167.8) составила 83,9%, от острых (код 121.0, 121.2, 122.0, 124.8) - 16,1%. В структуре нозологий, являющихся основной причиной смерти, у наибольшего количества человек была диагностирована атеросклеротическая болезнь сердца (код 125.1) - 18 (32,1%), затем следовала гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью (код 111.0) - у 11 (19,6%), другие формы БСК (код 125.8) были выявлены у 9 (16%). Среди острых патологий наиболее распространенными были другие формы острой ИБС (код 124.8), выявленные у 6 (10,7%).
При анализе временного периода, прошедшего с момента последнего обращения в амбулаторное звено до наступления смерти выявлено, что в срок до
месяца обращалось 15 (26,8%) включенных в исследование, от 1 месяца до 1 года - 21 (37,5%), 1-3 года с момента последнего визита прошло у 10 (17,85%), более трех лет прошло у такого же количества умерших. Медиана дней, прошедших с момента последнего визита до смерти, составила 206,5 (21;851).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов, по данным амбулаторных карт,
п=56
Параметр п, (%)
Пол Мужской 26 (46,4)
Женский 30 (53,6)
Возрастные группы умерших
До 44 лет 2 (3,6)
45-59 лет 4 (7,1)
60-74 года 22 (39,3)
75-90 лет 21 (37,5)
90 лет и старше 7 (12,5)
Основная причина смерти
121.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда 1 (1,8)
121.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций 1 (1,8)
122.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда 1 (1,8)
124.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца 6 (10,7)
111.0 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточно стью 11 (19,6)
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 18 (32,1)
125.5 Ишемическая кардиомиопатия 3 (5,4)
125.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца 9 (16)
142.6 Алкогольная кардиомиопатия 3 (5,4)
167.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга 3 (5,4)
Временной период, прошедший с момента последнего обращения в медицинскую организацию
прикрепления
Менее месяца 15 (26,8)
От 1 месяца до 1 года 21 (37,5)
1-3 года 10 (17,85)
Более 3 лет 10 (17,85)
Количество заболеваний в анамнезе у пациентов умерших на дому
Нет 3 (5,4)
Одно 12 (21,4)
Два 6 (10,7)
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1412/30/ 12
Три и более 35 (62,5)
Анамнез пациентов умерших на дому
Артериальная гипертензия 43 (76,8)
Стабильная ишемическая болезнь сердца 29 (51,8)
Хроническая сердечная недостаточность 28(50)
Фибрилляция предсердий 7 (12,5)
Иные заболевания (сахарный диабет, онкологическое заболевание, хроническая обструк-тивная болезнь легких, атеросклероз, цереброваскулярная болезнь, хроническая железо-дефицитная анемия, хронический пиелонефрит, системная склеродермия, гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь, ожирение) 47 (83,9)
Индекс коморбидности (по Charlson)
2 балла 3 (5,3)
3 балла 9 (16,1)
4 балла 9 (16,1)
5 и более баллов 35 (62,5)
Анализируя анамнез умерших выявлено, что артериальная гипертензия встречалась в абсолютном большинстве случаев и составила 76,8%, чуть более половины имели стабильную ишемическую болезнь сердца (51,8%, п=29), а в половине случаев (50%, п=28) наблюдалась хроническая сердечная недостаточность. У 7 (12,5%) человек в анамнезе была фибрилляция предсердий. Обращает на себя внимание тот факт, что 35 (62,5%) включенных в исследование имели в анамнезе 3 и более заболеваний. Сочетание двух заболеваний наблюдалось у 6 (10,7%) умерших, одно заболевание имели 12 человек (21,4%), запись о наличии заболеваний отсутствовала у 3 лиц (5,4%).
Количество нозологий в анамнезе, основная причина смерти и сроки обращения за медицинской помощью ассоциированы (Рисунок 3). В группе пациентов с тремя и более заболеваниями за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения за месяц и в период 1 мес.-1год до смерти обратилось 11 и 13 человек, соответственно. Минуя временную границу 1 год число обратившихся сократилось до 8 человек, более 3-х лет - до 3-х человек. Нужно отметить, что в течение месяца до смерти число обращений наибольшее, чем в период 1 мес.-1 год до смерти. Неблагоприятных исходов при хронических формах БСК в течение месяца с момента последнего обращения было 12 случаев, через год - 20 случаев, от острых форм БСК - умерло 3 и 1 пациентов, соответственно.
Следовательно, очевидна высокая значимость мониторинга здоровья лиц с несколькими патологиями в анамнезе и контроля за их состоянием с регулярностью не реже одного раза в месяц.
Рис. 3. Количество нозологий в анамнезе, основная причина смерти и сроки обращения за медицинской помощью, абс. число умерших.
При оценке индекса коморбидности ^аг^оп выявлено, что в 3 случаях (5,3%) он был минимальным и составлял 2 балла, что соответствует вероятности 10-летней выживаемости 90%. Индекс в 3 и 4 балла установлен соответственно у 9 (16,1%) единиц наблюдения, что соответствует 77% и 53% выживаемости. У 35 (62,5%) пациентов индекс коморбидности превышал 5 баллов, то есть выживаемость в ближайшее десятилетие была менее 21% (Рисунок 4). По мере удлинения сроков обращения (менее 1 месяца - более 3-х лет) количество лиц с прогнозом выживаемости менее 21% уменьшалось с 12 до 5 человек. Обращает внимание, что в группах с лучшим прогнозом (3 и 4 балла) не отмечено такой негативной тенденции. У лиц, с прогнозом 10-летней выживаемости 90% неблагоприятный исход наступил в 2 случаях в течение 1 мес.-1 год с момента последнего обращения в медицинское учреждение и в 1 случае - более 3 лет.
Следовательно, наибольшее число неблагоприятных исходов произошло в срок до года с момента последнего обращения с максимальным числом в период до 1 месяца, в основном за счет лиц с индексом коморбидности <21%,.
Рис. 4. Индекс коморбидности СИаг^оп, срок обращения за медицинской
помощью, абс. число умерших.
При оценке качества диспансерного наблюдения выявлено, что на визиты в медицинское учреждение в течение года до наступления летального исхода хотя бы один раз приходили 36 человек (64,3%) из 54 включенных в исследование: 30 (83,3%) пациентов - с артериальной гипертензией, 20 (55,5%) - с ИБС, 5 (13,8%) - с фибрилляцией предсердий, 20 (55,5%) - с хронической сердечной недостаточностью. Преобладали полиморбидные пациенты.
Лабораторное и инструментальное обследование проводилось не в полном объеме. Так, уровень общего холестерина определили у 16 пациентов (44,4%) выборки. Уровень липопротеидов низкой плотности определили лишь 3 пациентам (8,3%). Электрокардиограмму выполнили 13 (36,1%) пациентам, эхо-кардиографию - 6 (16,7%). Консультация врача-кардиолога проведена 4 пациентам (11,1%) (Рисунок 5).
Рис. 5. Количество лабораторных и инструментальных обследований, консультаций кардиолога у лиц, обратившихся за медицинской помощью в
течение года до смерти
Примечание к рисунку: ОХ - общий холестерин, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЭКГ - электрокардиография, ЭхоКГ - эхокардиография, ФП - фибрилляция предсердий, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия.
При оценке достижения индивидуально установленных целевых значений показателей здоровья выявлено следующее. Так, среди пациентов с артериальной гипертензией достижение целевого уровня артериального давления наблюдалось у 43,3% (13 из 30) пациентов. Контроль уровня общего холестерина у пациентов с ИБС установлен в 20% случаев (4 из 20), а компенсация хронической сердечной недостаточности достигнута лишь у 5% (1 из 20), контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий выполнен у 80% (4 из 5).
Следовательно, установлен низкий уровень диспансерного наблюдения пациентов с неблагоприятным исходом, при этом не в полном объеме выполнена необходимая программа обследования, неудовлетворительное качество достижения целевых значений.
Обсуждение
Доказана существенная роль профилактики в предотвращении неблагоприятных исходов при БСК. В ходе настоящего исследования выявлены некоторые организационные факторы неблагоприятных исходов при БСК в условиях пандемии новой короновирусной инфекции. К которым преимущественно относятся вопросы качества диспансерного наблюдения среди пациентов с хроническими формами БСК, среди которых преобладают артериальная гипертензия и ИБС (код 125).
Хроническая патология БСК, наблюдающаяся у абсолютного большинства включенных в исследование, требует пожизненного диспансерного наблюдения. Приказы МЗ РФ №173н и №168н устанавливают кратность визитов и минимальный перечень контролируемых показателей здоровья, а клини-
ческие рекомендации расширяют этот список. Однако в медицинское учреждение обращаются не все. Более года с момента последнего визита до наступления смерти прошло у 35,7% включенных в исследование, а более 3 лет у 17,8% из них. Объяснением этому, с одной стороны, может служить эпидемиологическая обстановка и сложившиеся в связи с этим ограничения плановых визитов в амбулаторное звено [4]. С другой стороны, большой срок давности обращения за первичной медико-санитарной помощью может объяснить низкая медицинская активность пациентов. Она определяется, в том числе отсутствием осознания собственной активной роли в сохранении своего здоровья и доминированием пассивной модели соблюдения здорового образа жизни [9]. Тем не менее, пациенты с БСК более восприимчивы к новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19) и требуют сохранения периодичности диспансерного наблюдения, которое в период пандемии может осуществляться с применением телемедицинских технологий (аудио или видео-консультирования) [4,5].
Помимо контроля приверженности при диспансерном наблюдении, как меры профилактики смертности от БСК, проводится оценка рисков сердечнососудистых осложнений, дополнительное обследование [10-13].
В настоящем исследовании обращает на себя внимание факт неполного обследования лиц с БСК и не достижение 100% охвата лиц инструментальными, видимости, причиной недообследования стали ограничения плановых визитов вследствие эпидемиологической ситуации. Тем не менее, лица, принадлежащие к группе высокого риска развития осложнений БСК, требуют особого внимания при диспансерном наблюдении [4]. Пациентов настоящего исследования ввиду возраста и полиморбидности можно отнести к этой категории больных и для них в первую очередь должен проводится диспансерный контакт и мониторинг их состояния здоровья. Невыполнение требуемого перечня обследований является важным фактором роста смертности вследствие несвоевременной оценки состояния больных.
По данным проведенного исследовании наблюдается низкий контроль отдельных целевых показателей. По данным скрининга May Measurement Month в условиях COVID-19 причиной недостижения целевых показателей здоровья, в частности оптимального уровня артериального давления, стало снижение приверженности пациентов к здоровому образу жизни - наблюдалось увеличение случаев курения, злоупотребления алкоголем и потребления нездоровой пищи [14]. Кроме этого, было выявлено с одной стороны, снижение приверженности к фармакотерапии, а с другой инертность специалистов здравоохранения к назначению комбинированной терапии (при артериальной гипертензии) [14].
Многими экспертами отмечается, что проведение дистанционного диспансерного наблюдения в условиях COVID-19 целесообразно сопровождать заполнением чек-листа [4,5], примеры приведены в источнике [4]. Вопрос о привлечении специалистов со средним медицинским образованием в процесс диспансерного наблюдения стал активнее обсуждаться с объявлением пандемии и сложившимся ввиду этого перераспределением врачебных кадров. Так, ряд авторов предлагают передать функцию осуществления контроля достижения установленных целевых показателей специалистам со средним медицинским образованием, причем допускается проводить контроль с применением дистанционных технологий, что оптимизирует профилактическую работу [4-6,15,16].
Поскольку в настоящем исследовании представлены данные относительно зависимости количества нозологий в анамнезе и давности обращения до момента смерти можно предполагать, что внедрение в практику проведения телефонного контроля самочувствия полиморбидных пациентов не менее раза в месяц позволит добиться снижения смертности от БСК, а также повысит приверженность к лечению.
Ограничениями проведенного исследования является неполное количество амбулаторных и контрольных карт, предоставленных по запросу - 56 из
254, дефекты заполнения первичной медицинской документации, слабый учет параметров здоровья со стороны первичного звена.
Заключение
Существующий механизм организации проведения диспансерного наблюдения у лиц с острыми и хроническими формами БСК на территории Кемеровской области-Кузбассе реализуется не в полном объёме. Это в свою очередь влечет недостаточное качество медицинской помощи, оказываемое в рамках диспансерного наблюдения и повышение смертности от БСК. Внедрение различных вариантов телемедицинских технологий в проведении диспансерного наблюдения в условиях пандемии может стать не только альтернативой, но и инструментом для снижения смертности от БСК.
Библиография
1. Kathleen M Sturgeon, Lei Deng, Shirley M Bluethmann, Shouhao Zhou, Daniel M Trifiletti, Changchuan Jiang et al. A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients, European Heart Journal, 2019;40(48):889-3897. D01:10.1093/eurheartj/ehz766
2. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Петрачков И.В. Факторы влияния на смертность от новообразований и болезней системы кровообращения в РФ с 2019 по 2020 г. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021;7(3);4-23. DOI: 10.33029/2411-8621-2021-7-3-4-23
3. Об утверждении региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2019-2024 годы: постановление Правительства Кемеровской области-Кузбасса от 27 июня 2019 г. № 384 (с изменениями на 31 мая 2021 года). Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/553392489. (Дата обращения ????)
4. Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Авдеев С.Н., Бойцов С.А., Иванова Е.С., Каприн А.Д и др. Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим
диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 2. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2021;20(8):245-290. D01:10.15829/1728-8800-2021-3172
5. Дроздова Л.Ю., Иванова Е.С., Егоров В.А., Шепель Р.Н., Булгакова Е.С., Белкин И.А. Оценка качества вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в рамках диспансерного наблюдения населения субъектов Российской Федерации. Профилактическая медицина 2020;23(6):21-25.
6. Волкова О. А., Смирнова Е. В. Пути совершенствования организации диспансерного наблюдения в столичном здравоохранении. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(спец-выпуск):1094—1100. DOI:10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1094-1100
7. Калинина А.М., Кушунина Д.В., Горный Б.Э. Повышение качества диспансеризации взрослого населения как важный инструмент профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. Профилактическая медицина 2018;21(5):22-27. D01:10.17116/ profmed20182105122
8. Mary E. Charlson, Peter Pompei, Kathy L. Aies, C.Ronald MacKenzie, A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. Journal of Chronic Diseases 1987, 40(5):373-383, DOI:10.1016/0021-9681(87)90171-8
9. Кисиленко А.В., Шаповалова И.С., Кисиленко Д.Г., Хашаева С.В., Ковальчук О.В. Анализ результатов экспертного опроса о факторах само-сохранительного поведения населения центральных регионов России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(2):253—260. DOI:10.32687/0869-866X-2020-28-2-253-260
10.Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Баранова Е.И., и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(3):149-218. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3-3786
11.Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(11):311-374. DOI:10.15829/1560-4071-2020-4076
12.Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., Голицын С.П., Голу-хова Е.З., Горев М.В., и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2021;26(7): 190-260. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4594
13.Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(11):311-374. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083
14.Ротарь О. П., Ерина А. М., Бояринова М. А., Могучая Е. В., Колесова Е. П., Толкунова К.М. и др. Контроль артериальной гипертензии в период пандемии коронавирусной инфекции: результаты российской акции скрининга МММ2021. Российский кардиологический журнал. 2022;27(4):7-13. doi:10.15829/1560-4071-2022-5014.
15.Строкольская, И.Л., Килижекова Д.В., Артамонова Г.В. Дистанционные формы диспансерного наблюдения пациентов с артериальной ги-пертензией с участием медицинской сестры. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2021;10 (2): 84-91. DOI:10.17802/2306-1278-2021-10-2-84-91
16.Строкольская, И.Л., Макаров, С.А., Жиляева, Т.П., Александрова О.Ю. Оценка эффективности внедрения нового клинико-организационно-го подхода к вторичной профилактике артериальной гипертензии в системе первичной медико-санитарной помощи. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2017;6(1):65-70. DOI:10.17802/2306-1278-2017-1-65-70
References
1. Kathleen M Sturgeon, Lei Deng, Shirley M Bluethmann, Shouhao Zhou, Daniel M Trifiletti, Changchuan Jiang et al. A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients, European Heart Journal, 2019;40(48);889-3897, D01:10.1093/eurheartj/ehz766
2. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Петрачков И.В. Факторы влияния на смертность от новообразований и болезней системы кровообращения в РФ с 2019 по 2020 г. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021;7(3);4-23. DOI: 10.33029/2411-8621-2021-7-3-4-23 Ulumbekova G.E., Ginoyan A.B., Petrachkov I.V. Faktory vlijanija na smertnost' ot novoobrazovanij i boleznej sistemy krovoobrashhenija v RF s 2019 po 2020 g. [Factors affecting mortality rate due to neoplasms and circulatory diseases during the 2019-2020 in the Russian Federation.] ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ. 2021;7(3);4-23. DOI: 10.33029/2411-8621-2021-7-3-4-23 (in Russian)
3. Об утверждении региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2019-2024 годы: постановление Правительства Кемеровской области-Кузбасса от 27 июня 2019 г. № 384 (с изменениями на 31 мая 2021 года). Ob utverzhdenii regional'noj programmy «Bor'ba s serdechno-sosudistymi zabolevanijami na 2019-2024 gody: postanovlenie Pravitel'stva Kemerovskoj oblasti-Kuzbassa ot 27 ijunja 2019 g. № 384 (s izmenenijami na 31 maja 2021 goda). (in Russian)
4. Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Авдеев С.Н., Бойцов С.А., Иванова Е.С., Каприн А.Д и др. Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 2. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(8):3172. D0I:10.15829/1728-8800-2021-3172 Drapkina O.M., Drozdova L.Y., Avdeev S.N., Boytsov S.A., Ivanova E.S.,
Kaprin A.D. et al. Okazanie ambulatorno-poliklinicheskoj medicinskoj pomoshhi pacientam s hronicheskimi zabolevanijami, podlezhashhim dispansernomu nabljudeniju, v uslovijah pandemii COVID-19. Vremennye metodicheskie rekomendacii. Versija 2. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. [The outpatient medical care in patients with chronic diseases under dispensary supervision in the conditions of the COVID-19 pandemic. Temporary guidelines. Version 2.] Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2021;20(8):3172. (In Russ.) D01:10.15829/1728-8800-2021-3172
5. Дроздова Л.Ю., Иванова Е.С., Егоров В.А., Шепель Р.Н., Булгакова Е.С., Белкин И.А. Оценка качества вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в рамках диспансерного наблюдения населения субъектов Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2020;23(6):21-25. Drozdova LYu, Ivanova ES, Egorov VA, Shepel RN, Bulgakova ES, Belkin IA. Ocenka kachestva vtorichnoj profilaktiki hronicheskih neinfekcionnyh zabolevanij v ramkah dispansernogo nabljudenija naselenija sub#ektov Rossijskoj Federacii. [Quality assessment of the secondary prevention of chronic noncommunicable diseases during the public dispancery observation in regions of the Russian Federation.] Profilakticheskaya Meditsina. 2020;23(6):21-25. (In Russ.) DOI:10.17116/ profmed20202306221
6. Волкова О. А., Смирнова Е. В. Пути совершенствования организации диспансерного наблюдения в столичном здравоохранении. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(спе-цвыпуск):1094—1100. DOI:10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1094-1100 Volkova O. A. Smirnova E. V. Puti sovershenstvovanija organizacii dispansernogo nabljudenija v stolichnom zdravoohranenii. [Improvement of organizational approaches to regular medical checkup service in the metropolitan healthcare system.] Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia
i istorii meditsini. 2020;28 (Special Issue): 1094—1100. (In Russ.) D0I:10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1094-1100
7. Калинина А.М., Кушунина Д.В., Горный Б.Э. Повышение качества диспансеризации взрослого населения как важный инструмент профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. Профилактическая медицина. 2018;21(5):22-27. D0I:10.17116/ profmed20182105122 Kalinina AM, Kushunina DV, Gornyi BE. Povyshenie kachestva dispanserizacii vzroslogo naselenija kak vazhnyj instrument profilaktiki serdechno-sosudistyh zabolevanij v pervichnom zvene zdravoohranenija. [The tasks of improving the quality of medical examination of the adult population as an important tool to prevent cardiovascular diseases in primary health care.] Profilakticheskaya Meditsina.. 2018; 21(5):22-27. (In Russ.). D0I:10.17116/profmed20182105122
8. Mary E. Charlson, Peter Pompei, Kathy L. Ales, C.Ronald MacKenzie, A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation, Journal of Chronic Diseases 1987, 40(5):373-383, D0I:10.1016/0021-9681(87)90171-8
9. Кисиленко А. В., Шаповалова И. С., Кисиленко Д. Г., Хашаева С. В., Ковальчук О. В. Анализ результатов экспертного опроса о факторах само-сохранительного поведения населения центральных регионов России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(2):253—260. D0I:10.32687/0869-866X-2020-28-2-253-260 Kisilenko A. V., Shapovalova I. S., Kisilenko D. G., Khashaeva S. V., Kovalchuk O. V. Analiz rezul'tatov jekspertnogo oprosa o faktorah samosohranitel'nogo povedenija naselenija central'nyh regionov Rossii. [The analysis of expert survey on factors of self-preserving behavior of population of the central regions of Russia.] Problemi socialnoigigieni, zdravookhrane-nia i istorii meditsini. 2020;28(2):253—260 (In Russ.). D0I:10.32687/0869-866X-2020-28-2-253-260
10.Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. DOI:10.15829/1560-4071-2020-3-3786 Arterial hypertension in adults. Clinical guidelines 2020. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2020;25(3):3786. (In Russ.) DOI:10.15829/1560-4071-2020-3-3786
11.Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. DOI:10.15829/1560-4071-2020-4076 2020 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2020;25(11):4076. (In Russ.) DOI:10.15829/1560-4071-2020-4076
12.Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4594 2020 Clinical guidelines for Atrial fibrillation and atrial flutter. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2021;26(7):4594. (In Russ.) DOI:10.15829/1560-4071-2021-4594
13.Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2020;25(11):4083. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-4083
14.Ротарь О. П., Ерина А. М., Бояринова М. А., Могучая Е. В., Колесова Е. П., Толкунова К.М. и др. Контроль артериальной гипертензии в период пандемии коронавирусной инфекции: результаты российской акции скрининга МММ2021. Российский кардиологический журнал. 2022;27(4):5014. doi:10.15829/1560-4071-2022-5014. EDN AVGCIE Rotar O. P., Erina A. M., Boyarinova M. A., Moguchaya E. V., Kolesova E. P. Tolkunova K. M. et al. Kontrol' arterial'noj gipertenzii v period pandemii koronavirusnoj infekcii: rezul'taty rossijskoj akcii skrininga MMM2021. [Hypertension control during the COVID-19 pandemic: results of the
MMM2021 in Russia.] Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2022;27(4):5014. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2022-5014. EDN AVGCIE
15.Строкольская, И. Л., Килижекова Д. В., Артамонова Г. В. Дистанционные формы диспансерного наблюдения пациентов с артериальной ги-пертензией с участием медицинской сестры. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 10.2 (2021): 84-91. D0I:10.17802/2306-1278-2021-10-2-84-91 Strokolskaya I.L., Kilizhekova D.V., Artamonova G.V. Distancionnye formy dispansernogo nabljudenija pacientov s arterial'noj gipertenziej s uchastiem medicinskoj sestry. [Remote outpatient follow-up of patients with arterial hypertenson: the role of a nurse.] Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2021;10(2):84-91. (In Russ.) DOI: 10.17802/2306-1278-2021-10-2-84-91
16.Строкольская, И. Л., Макаров, С. А., Жиляева, Т. П., Александрова, О. Ю. Оценка эффективности внедрения нового клинико-организационно-го подхода к вторичной профилактике артериальной гипертензии в системе первичной медико-санитарной помощи // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;(1):65-70. D0I:10.17802/2306-1278-2017-1-65-70 Strokolskaya I.L., Makarov S.A., Zhilyaevа T.P., Aleksandrova O.Yu. Ocenka jeffektivnosti vnedrenija novogo kliniko-organizacionnogo podhoda k vtorichnoj profilaktike arterial'noj gipertenzii v sisteme pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshhi [Efficiency evaluation of a novel clinical and organizational approach to the secondary prevention of arterial hypertension in primary health care settings.] Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2017;(1):65-70. (In Russ.) DOI:10.17802/2306-1278-2017-1-65-70
