CC BY
61
© Ащеулова Т.В., 2008 УДК 616.233/24-053.2-071.6
НЕКОТОРЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА ПОДРОСТКОВ В ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Т. В. Ащеулова
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Детская поликлиника № 7, г. Рязань
В работе научно обоснованы критерии отбора в группу риска подростков, учитывающие бессистемное и неспецифическое течение нарушений сердечного ритма у них и позволяющие провести скрининговое обследование для раннего выявления аритмий. Эти критерии отбора обеспечивают своевременное направление к кардиологу для дальнейшего специального обследования подростков, угрожаемых по развитию аритмий.
Детская аритмология является наиболее трудным разделом кардиологии детского возраста в силу ряда причин: особенностей клинического течения аритмий с учетом их вида, своеобразия патофизиологических механизмов развития, состояния центральной и вегетативной нервной систем, психофизиологических особенностей личности, отсутствия данных о естественном течении и прогнозе (4, 5).
Выявление нарушений сердечного ритма в подростковом возрасте крайне затруднено (5, 6). Клиническая картина течения заболевания стерта, неспецифична. В 1/3 случаев подростки предъявляют многочисленные жалобы общего характера: головные боли, головокружения, слабость, быструю утомляемость, кардиолгии, сердцебиение, нарушения сна, метеочувствительность (1, 2, 3, 4). В остальных случаях течение нарушений сердечного ритма бессимптомное, что может явиться причиной поздней диагностики аритмий (1, 2, 4). В 40% случаев аритмии являются случайной находкой. Самочувствие ребенка в течение длительного времени не страдает, что значительно затрудняет диагностику данного заболевания (2, 4).
Для раннего выявления нарушений сердечного ритма у подростков необходимо формирование групп риска по развитию аритмий, что и явилось целью работы.
Материалы и методы
Обследовано 120 подростков в возрасте 10-18 лет, из которых 60 страдают нарушениями сердечного ритма, 60 - контрольная группа, а также родители в обеих группах подростков.
Проведено изучение генеалогического анамнеза с помощью анализа родословной или генеалогического древа, включающего в себя сведения о числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти. Выявлена наследственная отягощенность. Прослежена связь нарушений сердечного ритма с другими отклонениями в состоянии здоровья. Проведена оценка физического развития подростков с определением длины (ДТ) и массы тела (МТ) по центильным таблицам И.М.Воронцова (1986), по таблицам прогнозирования ДТ у подростков 10-18 лет (Gam, Rohman, 1981). Сопоставлялись данные фактической и прогнозируемой ДТ. По классификации Князева Ю.А. (1974) оценивал-
ся морфотип подростков в динамике с рождения и по завершению пубертатного периода. Психоэмоциональный статус подростков и их родителей оценивался при помощи психологических тестов Айзенка по подростковому и взрослому вариантам.
Результаты и обсуждение
При проведении изучения наследственных аспектов в семьях подростков с нарушениями сердечного ритма выявлена высокая генетическая отягощенность по аритмиям (генеалогический индекс 0,7±0,2). В 36,2% случаев у родственников подростков, страдающих нарушениями сердечного ритма, наблюдались различные виды аритмий. Проведенное исследование показало, что матери и дети в 70,1% имеют однотипные нарушения сердечного ритма (синдром "^Р-^ синдром слабости синусового узла, синдром удлиненного интервала QT, которые являются жизнеугрожающими). В 33,3% в семьях подростков с аритмиями отмечаются случаи внезапной смерти, что является эквивалентом жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.
В контрольной группе неблагополучная наследственность по аритмиям выявлена в 1,7%.
Таким образом, наличие отягощенной наследственности по нарушениям сердечного ритма является важным критерием отбора подростков в группу риска по развитию аритмий.
Пубертатный период является критическим в развитии подростка. Пубертатный спурт начинается в 12 лет у девочек и в 14 у мальчиков и характеризуется активизацией нейроэндокринной и вегетативной систем, интенсивными прибавками ДТ и МТ. Результаты исследований показали, что у подростков с нарушениями сердечного ритма определялись более высокие темпы физического развития, чем у сверстников (прибавка ДТ у девочек-подростков в контрольной группе - 6,1±0,3 см; МТ - 6,0±0,2 кг и 4,2±0,3 соответственно; прибавка ДТ у мальчиков-подростков с аритмиями в 12 лет - 14,2±0,3 см (табл. 1); в контрольной группе - 11,5±0,2 см; МТ - 4,5±0,1 кг и 3,1±0,2 кг соответственно) (табл. 2). При сравнении физической ДТ и прогнозируемой у подростков с аритмиями выявлено опережение на 1,5-2 года.
Таблица 1
Динамика показателей МТ и ДТ у девочек во время пубертатного спурта
Показатели Подростки
с НСР контроль
Возраст появления пубертатного спурта (годы) 12 лет
Прибавка МТ во время пубертатного спурта (кг) 6,0+/-0,02 4,2+/-0,03
(Р<0,05)
Прибавка ДТ во время пубертатного спурта (см) 10,1+/-0,02 6,1+/-0,02
(Р<0,05)
Повторный пубертатный спурт 15 лет
24,7% отсутствует
Прибавка МТ (кг) 5,1+/-0,02 нет
Прибавка ДТ (см) 11,3+/-0,01 нет
Динамика МТ и ДТ после 15 лет (возраст) нет нет
Динамика показателей МТ и ДТ у мальчиков во время пубертатного спурта Таблица 2
Показатели Подростки
с НСР контроль
1. Возраст появления пубертатного спурта (годы) 14 лет
2. Прибавка МТ во время пубертатного спурта (кг) 4,5+/-0,01 3,1+/-0,02
(Р<0,05)
3. Прибавка ДТ во время пубертатного спурта (см) 14,2+/-0,03 11,5+/-0,02
(Р<0,05)
4. Повторный пубертатный спурт (возраст) (лет) отсутству- ет отсутству- ет
5. Прибавка МТ (кг) 5,1+/-0,02
6. Прибавка ДТ (см) 11,3+/-0,01 нет
7. Продолжение прибавки МТ и ДТ (годы) 15 лет
8. Прибавка МТ (кг) 4,5+/-0,06 2,4+/-0,1
9. Прибавка ДТ (см) 15,9+/-0,04 10,3+/-0,05
(Р<0,05)
Такие высокие темпы прироста ДТ и МТ определяют напряженный характер нейроэндокринных механизмов, что приводит к активизации вегетативных систем и, возможно, возникновению нарушений сердечного ритма.
Подобные механизмы обеспечивают быструю смену морфотипа во время пубертатного спурта: от нормосомического (ДТ и МТ в центильном коридоре 25-75 центилей и нормолептосомического (МТ менее 25 центиля; ДТ - 25-75 центилей) до гиперсомического (МТ и ДТ выше 75 центиля). Последний сочетался с неблагоприятным течением аритмий.
Высокие темпы физического развития с формированием гиперсомического морфотипа у подростков, а также лабильность морфотипа во время пубертатного спурта необходимо учитывать при отборе подростков в группы риска по развитию нарушений сердечного ритма.
Данные исследования показали, что в 98,2% случаев нарушения сердечного ритма у обследованных подростков протекают на фоне вегетативных дисфункций, преимущественно по ваготоническому типу. У подростков, страдающих аритмиями, выявлялись различные соединительнотканные дисплазии, среди которых ведущее место занимают малые аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные трабекулы и хорды левого желудочка) (68,4%); патология глаз (65,1%); ортопедическая патология (сколиозы, кифозы, деформация грудной клетки, плоскостопие) (37,3%) (табл. 3). Возможно, наличие нарушений сердечного ритма на фоне вышеперечисленных соединительнотканных дисплазий можно рассматривать как одно из проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани.
Таблица 3
Результаты функциональных исследований сердечно-сосудистой системы у подростков с НСР
Проведенные исследования Результаты исследования
ЧСС 65±5 в мин.(12,5%) 75±5 в мин.(24,6%) 85±5 в мин.(35,4%) 95±5 в мин.( 27,5%)
АД: САД 115± 10 мм.рт.ст.
ДАД 75±15 мм.рт.ст.
ЭКГ:
- РО от 012±0,02 до 0,16±0,03 сек
- от от 0,30±0,02 до 0,35 ±0,02 сек
- а от 60°±20° до 50°±20°
ХМТ:
- ЦИ 1,32
- Зарегистрированные виды НСР У подростков с нормо- и нормолептосоми-ческим морфотипами соответствуют исходным НСР, зарегистрированным на ЭКГ; у подростков с гиперсомией на фоне исходных НСР - желудочковая ЭКС(30,3%)
- Вегетативная реактивность преобладание ваготонического влияния на сердечный ритм.
КИГ:
- ИВТ Ваготония (92,4%)
- Вегетативная реактивность парасимпатикотоническая
- РЭГ затруднение венозного оттока
- ЭХО-ЭГ органических поражений не выявлено
ЭЭГ преобладание а - волн
ЭХО-КГ ДМПП (1,6%) МАРС (98,3%): ПМК І-ІІ ст. с регургитацией І-ІІ ст., ПМК І-ІІ ст. с регургитацией І-ІІ ст. в сочетании с ДХЛЖ и ДТЛЖ, ДТЛЖ или ДХЛЖ, ПМК І ст., ПМК в сочетании с ДХЛЖ
Известно, что аритмии у подростков протекают либо без наличия жалоб, либо с различными жалобами неспецифического характера. Исследование показало, что у подростков с нарушениями сердечного ритма наиболее частой жалобой является утомляемость и плохая переносимость физической нагрузки (70,5%), реже головокружения и головные боли (61,4%). Боли в области сердца составили 10,5% от общего числа жалоб.
Особенностями психологического портрета подростков с нарушениями сердечного ритма по данным наших исследований стали импульсивность, гиперчувствительность, повышенная тревожность (по шкалам нейротизма и экстра-интраверсии - 11-15 баллов в 84,2% случаев), что, очевидно, отрицательно влияет
на течение аритмий (табл. 4). Черты личности родителей и подростков, страдающих нарушениями сердечного ритма, сходны, что, возможно, помогает одинаково воспринимать болезнь и понимать друг друга. В контрольной группе подростки не отличались подобными чертами, были уравновешенными и менее тревожными.
Результаты и их обсуждение
Таким образом, с целью своевременного выявления нарушений сердечного ритма у подростков рекомендуются следующие критерии отбора в группу риска по развитию аритмий: неблагополучная наследственность по нарушениям сердечного ритма, высокие темпы физического развития подростков, лабильность формирования морфотипа и наличие гиперсомического морфотипа во время пубертатного спурта, сопутствующие вегетативные дисфункции и соединительнотканные дисплазии, внимательное отношение к жалобам общего характера и особенностям психологического портрета подростков.
Выводы
1. Учитывая бессистемное и неспецифическое течение нарушений сердечного ритма у подростков, критерии отбора в группу риска позволят провести скрининговое обследование для раннего выявления аритмий.
2. Рекомендуемые критерии отбора, на наш взгляд, удобны в использовании врачами при массовых осмотрах, в амбулаторно-поликлинической службе, при анкетировании подростков, что обеспечит своевременное направление к кардиологу для дальнейшего специального обследования подростков, угрожаемых по развитию аритмий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей / Н.А.Белоконь,
М.Б.Кубергер. - М: Медицина, 1987. - T.I. - 477 с.
2. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей / Н.А.Белоконь,
М.Б.Кубергер. - М: Медицина, 1987. - T.II -480 с.
3. Клинико-функциональные особенности малых аномалий сердца у детей / М.Ю.Галактионова [и др.] // Материалы VIII Конгресса педиатров России. - 2003. - С.73-74.
4. Современные возможности ведения пациентов с синдромом головокружения / П.Р.Камчатнов [и др.]// Фарматека. - 2007. - №12. - С.82-86.
5. Школьникова М. А. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в детском возрасте / М.А.Школьникова. - М., 2001. - 86 с.
6. Школьникова М.А. Патофизиологические механизмы суправентрикуляр-ных тахиаритмий в детском возрасте. Эффективность ноотропной терапии / М.А.Школьникова // Рос. вестн. перинотологии и педиатрии. - 1999. - Т. 42, №2. -С. 35-41.
SOME CRITERIA OF ADOLESCENTS' DIVISION INTO RISK GROUPS WITH DEVELOPING DISTURBANCES OF THE CARDIAC RHYTHM
A.V.Ashchyeulova
In this research the criteria of adolescents' division into risk groups are scientifically substantiated, taking into consideration the non-specific and non-systemic course of the cardiac rhythm’s disturbances. These criteria allow making screening examination to reveal arrhythmia at early stages. Besides, they allow directing the adolescents who are in the risk groups with developing arrhythmia to a cardiologist in time for further special examination.
Таблица 4
Распространенность симптомов дисплазии соединительной ткани у подростков с различными видами НСР_____________________________
Вид НСР Количество подростков Признаки дисплазии соединительной ткани
сколиозы и деформации грудной клетки плоско- стопие гипермо- бильность суставов грыжи патология глаз врожден- ная патология почек аномальное строение волос, ушей, носа неправильный прикус ДЖВП
ЭКС 35 7 3 4 3 20 13 8 9 4
ТА 27 5 1 3 2 18 9 4 2 3
БА 19 9 4 5 6 12 9 7 5 4
с-м^-Р^ 7 4 3 4 2 5 3 3 2 3
Л-У блокада 18 10 5 2 3 8 4 3 2 8
СУИОТ 2 1 1 1 - 1 1 - - -
СССУ 2 2 1 1 - 2 1 - - -
Всего: 110 38 (37,4%) 18 (17,5%) 20 (19,8%) 16 (15,3%) 66 (65,1%) 40 (39,2%) 25 (24,4) 20 (19,6%) 22 (21,4%)
