CC BY
25
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-47-50_
УДК 616-009.861
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ВИБРОШУМОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Давыдова Е.В., Давыдова А.А., Дубинец И.Д., Соколова Т.А.
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск, Российская Федерация
Аннотация. С целью изучения особенностей воздействия на работников производственных вибраций и шума предпринято исследование волновой вариабельности сердечного ритма с помощью метода ритмокардиографии. Задачами данного исследования было проанализировать санитарно-гигиенические условия труда и сформировать группы исследования с учетом производственно-профессионального генеза и выявить особенности дизрегуляций синоатриального узла сердца с помощью ритмокардиографии высокого разрешения у указанных больных. Обосновать маркеры периферических вегетативных дизрегуляций, которые могут быть использованы в ранней оценке патологического влияния профессиональных вредностей.
Ключевые слова: нейросенсорная тугоухость, вибрационная болезнь, вариабельность сердечного ритма, римокардиогра-фия.
Вибрация и шум являются самыми распространенными вредными производственными факторами во всех отраслях промышленности. Из литературных данных известно, что вибрационная болезнь (ВБ) является системным ангиотрофоневрозом, а в формировании нейросенсорной тугоухости (НСТ) велика роль сосудистой патологии. В связи с этим закономерно предположить, что у лиц, длительно контактирующих с данными производственными факторами возможно формирование периферических вегетативных дизре-гуляций. Была проанализирована электронная база и картотека диспансерных больных Челябинского областного центра профпатологии за 2014 - 2016 год. Всего было обследовано за 3 года 12365 человек. За анализируемый период диагноз профессионального заболевания (ПЗ) был впервые установлен у 680 работников, что составило 46,13% от всех обратившихся с подозрением. При этом доля диагнозов профессиональных заболеваний от физических факторов производственной среды, к которым относится производственная вибрация и шум составила 23,55% в общей структуре профессиональной заболеваемости по Челябинской области. Основными нозологическими формами по Челябинской области в группе профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием физических факторов трудового процесса, были: нейросенсорная тугоухость - 68,42% (показатель превышает средний по Российской Федерации - 55,88%); вибрационная болезнь - 28,87% (РФ - 41,85%); прочая
патология - 2,71% (РФ - 0,19%). Сочетание двух диагнозов ПЗ было в 78,9%, что указывает на потенцирующее действие производственных факторов. Для исследования были отобраны пациенты Челябинского областного центра профессиональной патологии - 112 человек с признаками вибрационного и шумового воздействия без другой тяжелой общесоматической патологии. Профессиональный состав лиц с впервые установленным диагнозом профессиональной НСТ и вибрационной болезнью был неоднородным (табл.1). Были проанализированы санитарно-гигиенические условия труда больных ВБ и НСТ по данным Роспо-требнадзора. Стаж больных в неблагоприятных условиях производства во всех группах составил 16,2±4,1 лет. Условия труда в группах исследования оценивались по Р 2.2.2006-05 «Руководство, по гигиенической оценке, факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда в развитии вибрационной болезни ведущим этиологическим фактором было воздействие локальной вибрации с превышением предельно допустимого уровня (ПДУ) в диапазоне низких и средних частот (8-63 Гц) в 2,1-3,5 раза (класс условий труда 3.2-3.4). Также на рабочих оказывала влияние пыль сложного химического состава с содержанием диоксида кремния менее 10% без превышения ПДК (класс условий труда 2) и производственный шум, превы-
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 4
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4
—--
тающий ПДУ на 24,5±9,0 дБА (класс условий труда | 3.2-3.4).
Таблица 1
Профессиональный состав лиц с впервые установленным диагнозом ВБ и профессиональной НСТ (n=62)
профессия предприятие случаи
обрубщик ООО ЧТЗ-Уралтрак 24
экскаваторщик ОАО Челябуголь 41
заточник ООО ЧТЗ-Уралтрак 13
сварщик ПАО ЧТПЗ 12
формовщик ООО ЧТЗ-Уралтрак 10
крановщик ПАО ЧТПЗ 8
футировщик ПАО ЧТПЗ 6
Чаще профессиональная нейросенсорная тугоухость и ВБ диагностировалась у обрубщиков, экскаваторщиков и заточников, в связи со значительными превышениями ПДУ по производственному шуму и вибрации на рабочих местах. У всех пациентов ВБ и НСТ были жалобы на боли покоя в руках, онемения и парестезии. При осмотре - синдром «белых пальцев», боли в области шеи и головные диффузного характера, несистемные проприоцептивно-зрительные головокружения, нарушения сна. Симптомы периферического ангиодистонического синдрома были у всех пациентов: феномен «белого пятна» Лайгнелла-Лавастини, положительные пробы Паля, Боголепова и холодовая. Ангиоспастический тип в пробе на реактивную гиперемию у 46 (41,07%), в холодовой пробе Отто преобладал констрикторный тип у 106 (94,64%). Температурные накожные асимметрии в среднем были 11±4,30С, акрогипотермии, увеличение дистально-проксимальной разницы у всех больных. При капилляроскопии ногтевого ложа в 100% случаев было уменьшение количества капиллярных петель (7,3±2,1 в поле зрения). Были выявлены: снижение пульсового кровенаполнения и асимметрия при реовазографии сосудов предплечий. То есть, у всех больных ВБ выявлен ангиотрофоневроз. Синдром вегето-сенсорной полинейропатии со снижением поверхностных видов чувствительности по полиневритическому типу «перчаток» у 112 больных. При рентгенографии кистей у всех в группе ВБ определялся остеодистрофический синдром. У пациентов наряду со стандартными методами исследования было предпринято исследование волновой структуры вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью ритмокардиографии на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01«Микор» (ООО «Микор», г. Челябинск, Регистрационное удостоверение № ФС 02262005/2447.06) высокого разрешения с временным статистическим и непараметрическим спектральным анализом в покое и в пробах по авторской методике профессоров Мироновых Т.Ф. и В.А. [1] Статистическая обработка материала была выполнена с помощью компьютерных программ «StatPlus 2007-2010» (лицензионный ключ 3-W2DQR-
yBv5t), лицензия 1PC(s). В случае если распределение признаков отличалось от нормального, оценка различий проводилась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (U), если вариационные ряды соответствовали нормальному распределению использовали параметрический критерий Стьюдента (t) c поправкой на различие численности групп. Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом Спирмена с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0. При сопоставлении РКГ показателей в исследованных группах больных получены достоверные отличия от контрольных (группа К) значений. В группу контроля вошли работники, не имевшие контакта с вредными производственными факторами. Достоверные (р<0,05) отличия были получены по показателю aRR (SDNN), указывающие на формирование стабилизации сердечного ритма (СР) у больных: aRR* - 0,054±0,0004; ctRReb - 0,029±0,0080, t=8,41; Достоверно отличались у больных ВБ и НСТ временные показатели парасимпатического влияния (as - HF) и симпатического влияния на СР (am - LF); aSK - 0,039±0,0184; aSßB - 0,010±0,0033, t=10,93; атк - 0,024±0,0084; атнв - 0,014±0,0048, t=7,48. Отличия по временному показателю, связанному с гуморально-метаболическим влиянием на СР (al - VLF) оказались менее выраженными: alK - 0,026±0,0116; alßs -0,022±0,0067, t=1,97. По распределению мощности спектральной плотности разночастотных колебаний в энергетическом спектре синусового ритма можно отметить снижение симпато-парасимпатической доли (aS% - HF%, am% - LF%): as0/* - 52,01±18,007; as%EB - 18,19±8,1582, t=12,20; am%K - 22,26±11,971; am%ßB - 29,20±13,195, t=2,73;. А гуморальная доля (al% - VLF), напротив являлась преобладающей в сравнении с контролем: al%K - 25,73±12,807; al%ßB -52,61±15,719, t=11,54. Таким образом, при изучении волновой структуры сердечного ритма у пациентов ВБ и НСТ формировались автономные дизрегуляции СУ, которые проявлялись снижением амплитуды ВСР-волн; [2] снижением влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на пейсмекерную
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 4
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4 —--—
активность СУ, обеспечивающих в норме быструю адекватную регуляцию сократительной деятельности сердца; переключением руководства ритмом на медленный, неэффективный гуморально-метаболический уровень. Формирование периферических вегетативных дизрегуляций при воздействии вредных производственных факторов - производственной вибрации и производственного шума объяснимо с позиций патогенеза вегетативного дисбаланса при указанных профессиональных заболеваниях и подтверждалось клиническими признаками вегетативной дисфункции [3]. По результатам ДЭхоКГ при ВБ были выявлены признаки диастолической дисфункции ЛЖ в виде достоверного замедления потока Е=66,09±5,12 см/с (в контроле 85,0±13,0 см/с, р <0,05), повышение потока А=75,32±3,22 см/с (в контроле 58,0±9,5 см/с, р <0,05), уменьшение Е/А=0,94±0,06 (в контроле 1,46±0,10, р <0,05). У 67 (59,83%) пациентов была выявлена нормальная геометрия левого желудочка (ЛЖ). У 17 (15,17%) пациентов ВБ - признаки концентрического ремоделирования ЛЖ. При этом индекс относительной толщины (ИОТ) стенок составил 0,50±0,06, достоверно (р <0,001) превышая контрольные значения 0,39±0,03. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) достоверно не отличался от нормы (р>0,05): 116,29±12,19г/м2 (в контроле 111,39±15,98 г/м2). Кон-
центрическая гипертрофия ЛЖ была выявлена у 12 (10,71%) больных ВБ при повышенных значениях И0Т=0,51±0,03 и ИММЛЖ=149,14±23,12г/м2, достоверно (р <0,001) превышавших контрольные данные. У 16 (14,29%) - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ (10 -8,93% и 6 - 5,36% соответственно): толщина межжелудочковой перегородки в диастолу -ТМЖПд=12,9±1,2мм (в контроле 10,0±0,7мм, р <0,05); толщина задней стенки ЛЖ в диастолу -ТЗСЛЖд=12,0±1,3мм (в контроле 10,1±0,8мм, р <0,05). Для определения взаимосвязи процессов периферической вегетативной дизрегуляции СУ и ремо-делирования ЛЖ у пациентов с изучаемыми профессиональными заболеваниями был проведен корреляционный анализ между значениями РКГ показателей и данными ДЭхоКГ. Была выявлена значимая обратная средней силы корреляционная связь между РКГ показателями общей вариабельности сердечного ритма cRR-SDNN и показателями толщины стенок ЛЖ и его массы по данным ЭхоКГ (ТЗСЛЖ, ТМЖП, ИОТ, ИММЛЖ), что указывало на зависимость волновой вариабельности СР от структурно-геометрических параметров ЛЖ. При гипертрофии стенок ЛЖ общая ВСР закономерно снижалась (табл.2).
Таблица 2
Коэффициенты корреляции (rs) между ВСР данными и показателями ДЭхоКГ в больных
ВБ и НСТ (n=62)
РКГ показатель ТЗСЛЖ ТМЖП ММЛЖ ИОТ ИММЛЖ ФВ
cRR-SDNN -0,456* -0,473* -0,412* -0,398* -0,067 0,497*
cs-HF -0,546** -0,492* -0,612** -0,587** -0,654*** 0,334*
cl%-VLF% 0,657** 0,596** 0,398* 0,479* 0,469* -0,531**
cs%-HF% -0,385* -0,476* -0,584** -0,487* -0,679** 0,701**
tAB, c Аор 0,411* 0,490* 0,417* 0,065 0,391* -0,089
tAB,c PWC120 0,302* 0,315* 0,333* 0,084 0,309* -0,371*
tr, c PWC120 0,353* 0,323* 0,354* 0,157 0,310* -0,352*
Примечание. **корреляция значима на уровне 0,01 (2-сторонняя) и * корреляция значима на уровне 0,05 (2-сторонняя).
В связи с тем, что общая ВСР понижалась за счет понижения амплитуды высокочастотных парасимпатических волн СР, объяснима обратная корреляция между cs-HF и показателями толщины и массы ЛЖ -ТЗСЛЖ, ТМЖП, ИОТ, ММЛЖ, ИММЛЖ. Доля высокочастотных волн в общем частотном спектре колебаний СР cs%-HF% и показатели толщины и массы ЛЖ имели средней силы обратную корреляцию. Таким образом, наибольшее угнетение парасимпатического звена вегетативной периферической регуляции ВСР (снижение амплитуды высокочастотных волн ^-ИБ) и уменьшении их доли ^%-ИБ%) в частотном спектре ВСР) наблюдалось при изменении структурно-геометрических параметров ЛЖ.
Противоположная направленность связи была выявлена между РКГ показателем гуморально-метаболической регуляции ВСР - с1%-УЬБ% и указанными ЭхоКГ данными. Так, с1%-УЬБ% и ТЗСЛЖ, ТМЖП, ИОТ, ММЛЖ, ИММЛЖ имели средней силы прямую корреляцию. Вероятно, в результате одних и тех же патогенетических процессов у больных ПЗ наблюдалось одновременное изменение структурно-геометрических параметров сердца и усиление гумо-рально-метаболического влияния в структуре регулирующих факторов СР. Было замечено, что изменение структурно-геометрических параметров миокарда сопровождалось угнетением общей ВСР при значительном снижении симпато-парасимпатической регу-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 49 ~
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 4
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4 —--—
ляции и возрастании доли гуморально-метаболических влияний на СУ. Следовательно, с учетом корреляционных связей можно думать, что признаки вегетативной дизрегуляции могли поспособствовать процессам ремоделирования тканей сердца и функциональным нарушениями в пейсмеке-рах [4], что косвенно подтверждает формирование системного ангиотрофоневроза. При этом, необходимо отметить, что при проведении РКГ исследования сопутствующая гипертоническая болезнь и ИБС, а также другая тяжелая соматическая патология были критериями исключения по причине возможного искажения результатов РКГ. Таким образом, ремодели-рование левого желудочка у пациентов, вероятно, было связано с неблагоприятным воздействием факторов производственной среды, а именно вибрации и шума. Учитывая данный факт, возможно расценивать изучаемые неблагоприятные условия труда в качестве дополнительных факторов [5] риска кардиоваскуляр-ной патологии у работников.
Выводы:
1. При оценке условий труда у больных вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью была выявлена принадлежность ведущих профессионально-производственных факторов на рабочих местах к третьему (вредному) классу, которая подтверждала профессиональный характер изучавшихся заболеваний.
2. При изучении клинических характеристик миокарда у исследованных больных выявлены признаки
диастолической дисфункции и некоронарогенного ремоделирования левого желудочка сердца. 3. При изучении волновой вариабельности сердечного ритма у больных с сочетанием вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости выявлены признаки дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца в виде снижения амплитуды всех волн вариабельности сердечного ритма во временном анализе; уменьшения доли волн, связанных с рефлекторным симпато-парасимпатическим влиянием и повышения доли гуморально-метаболических волн в спектральном анализе.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Миронова Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. - Челябинск: Изд-во «Челябинский Дом печати», 1998. -161 с.
[2] Давыдова Е.В. Закономерности дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных профессиональными заболеваниями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.В. Давыдова. - Иркутск: Типография «ВК», 2011. - 46 с.
[3] Калмыкова А.В. Вариабельность сердечного ритма при бронхиальной астме / А.В. Калмыкова, Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 8. - С. 33-40.
[4] Давыдова Е.В. Дизрегуляция активности синусового узла при кардиопатиях у больных вибрационной болезнью / Е.В. Давыдова // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 2. - С. 27-31.
[5] Давыдова Е.В. Свободнорадикальные процессы при кар-диомиопатии на фоне вибрационной болезни / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, А.В. Калмыкова [и др.] // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 12. - С. 32-36.
SOME CLINICAL OPTIONS OF PRODUCTION VIBRONOISE INFLUENCE
Davydova E.V., Davydova A.A., Dubinets I.D., Socolova T.A.
South-Urals State medical university, Chelyabinsk, Russian Federation
Annotation. For the purpose of studying of features of impact on workers ofproduction vibrations and noise the research of wave variability of a warm rhythm by means of a ritmokardiografiya method is undertaken. Problems of this research were to analyse sanitary and hygienic working conditions and to create groups of a research taking into account production and professional genesis and to reveal features of dizregulyation of sinoatrialny knot of heart by means of a ritmokardiografiya of high resolution at the specified patients. To prove markers of peripheral vegetative dizregulyation which can be used in early assessment of pathological influence of professional vrednost. Key words: neurotouch relative deafness, vibration disease, variability of a warm rhythm, rimokardiografiya
REFERENCES
[1] Mironova T.F., Mironov V.A. Klinicheskij analiz volnovoj struktury sinusovogo ritma serdca [Clinical analysis of the wave structure of the sinus heart rhythm]. Chelyabinsk, Publishing house "Chelyabinsk house of the press", 1998. 161 p.
[2] Davydova E.V. Zakonomernosti dizreguljacij pejsmekernoj aktivnosti sinusovogo uzla serdca u bol'nyh professional'nymi zabolevanijami [Patterns of dysregulated pacemaker activity of the sinus node of the heart in patients with occupational diseases]: author. dis. ... d-RA med. Sciences / E.V. Davydova. - Irkutsk: Typography «BK», 2011. - 46 p.
[3] Kalmykova A.V., Mironova T.F., Davydova E.V. Varia-bel'nost' serdechnogo ritma pri bronhial'noj astme [Heart rate
variability in bronchial asthma]. Klinicheskaja medicina [Klinicheskaja medicina], 2009, vol. 87, no. 8, pp. 33-40.
[4] Davydova E.V. Dizreguljacija aktivnosti sinusovogo uzla pri kardiopatijah u bol'nyh vibracionnoj bolezn'ju [The down-activity of the sinus node with cardiomyopathy in patients with vibration disease]. Klinicheskaja medicina [Klinicheska-ja medicina], 2009, vol. 87, no. 2, pp. 27-31.
[5] Davydova E.V., Mironova T.F., Kalmykova A.V., Sokolova T.A., Safronova Je.A., Cejlikman V.Je., Korobejnikova Je.N. Svobodnoradikal'nye processy pri kardiomiopatii na fone vi-bracionnoj bolezni [Свободнорадикальные процессы при кардиомиопатии на фоне вибрационной болезни]. Klinicheskaja medicina [Klinicheskaja medicina], 2009, vol. 87, no. 12, pp. 32-36.
