CC BY
9
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
сов RD — 7 пациентов. Полная ремиссия (ПР) достигнута у 9 (50%), очень хорошая частичная ремиссия (ОХЧР) у 5 (28%), ЧР у 4 (22%) пациентов. В качестве режима кондиционирования у всех больных применяли высокие дозы мелфалана. После ауто-ТГСК консолидирующая терапия проведена 5 пациентам (2 курса RD — 4 пациента, 4 курса VD — 1 пациент), поддерживающая — 13 пациентам (2 года по программе RD). За период наблюдения от 10 до 72 мес (медиана 36 мес) прогрессия ММ отмечена у 7 (39%) пациентов, имеющих перед ауто-ТГСК только ЧР или ОХЧР, медиана времени до прогрессии — 10 (8—24) мес. Полная ремиссия сохранялась у 9 (50%) паци-
ентов с медианой наблюдения 38 мес. Летальный исход был у 3 пациентов, связанный у одного — с ауто-ТГСК, у другого — с прогрессий ММ и у третьего — с возникновением солидной опухоли. Тандем-ная ауто-ТГСК проведена 1 пациенту, сохраняющему полный ответ в течение 48 месяцев.
Заключение. Внедрение в клиническую практику ауто-ТГСК у больных ММ показало высокую эффективность в скорости и глубине достижения полного ответа, что, возможно, позволит улучшить показатели долгосрочной выживаемости больных. Лучшие результаты показали пациенты с ПР перед ауто-ТГСК.
Лаврова П. С., Кумскова М. А., Орел Е. Б., Захарько Е. И., Дрокова Д. Г., Рыбкина Е. Б., Матохина К. А., Зозуля Н. И., Двирнык В. Н.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ МЕТОДОМ ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛУОРИМЕТРИИ
ПРИ ГЕПАРИН-ИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) — редкое и тяжелое осложнение терапии гепаринами, при котором образуются аутоантитела против комплекса «гепарин—тромбоцитарный фактор 4», выделяющегося из а-гранул тромбоцитов. Они активируют и разрушают тромбоциты, повреждают эндотелиоциты и повышают синтез тромбина. Чаще всего эта реакция возникает на 5-14-й день терапии гепаринами, количество тромбоцитов снижается более чем на 50%, диагностируются новые тромбозы. Диагностика патологии затруднена, основные симптомы неспецифичны, особенно для пациентов в критических состояниях с исходной тромбоцитопенией. Исследование на наличие ауто-антител является первым этапом, но для подтверждения диагноза рекомендуется проведение функциональных тестов. Наиболее известным является «тест высвобождения серотонина», однако его использование ограничено из-за необходимости применения специального оборудования и радиоактивных реагентов. Появление проточной цитофлуориметрии и антител к конформационно-изме-ненным эпитопам, рецепторам и содержимому гранул тромбоцитов открыло новые возможности для диагностики. Есть данные об исследованиях таких маркеров, как CD62p и Аппехт V, у пациентов с ГИТ, но единого утвержденного протокола для диагностики этой патологии на сегодняшний день не разработано.
Цель работы. Исследовать функциональную активность тромбоцитов пациента с подтвержденной ГИТ методом проточной цитофлу-ориметрии с предварительной инкубацией с гепарином и без нее.
Материалы и методы. Материалом исследования являлась цельная кровь пациента. Диагноз подтвержден на тест-системе HIT-Ab (IL), концентрация антител — 6,4 Е/мл (пороговое значение <1,0). Исследование методом проточной цитофлуориметрии проводилось на приборе FACS Canto II. Популяция тромбоцитов выделялась по CD61 и CD42b, которые были выбраны как основные тромбоци-тарные маркеры. В ней оценивались экспрессия CD62p (маркер мембран a-гранул), а также Annexin V (маркер прокоагулянтной активности). Полученные результаты сопоставлялись с данными донора.
Результаты и обсуждение. Сравнив ответ тромбоцитов на воздействие гепарина, выявлено, что количество СD62p-положительных тромбоцитов выросло c 26,1 до 47,2% (в 1,8 раза) после инкубации. Средняя интенсивность флуоресценции (MFI) этой популяции увеличилась в 5,8 раза (со 131 до 761). Важно отметить, что значительная часть тромбоцитов пациента изначально экспрессировали CD62p, что могло быть связано с их предактивацией или транспортировкой. При исследовании донора в тех же условиях число CD62p-позитив-ных тромбоцитов, наоборот, уменьшалось после инкубации с 6,5 до 4,5%. Достоверных данных по изменению прокоагулянтной активности получено не было.
Заключение. Метод исследования функциональной активности тромбоцитов с помощью проточной цитофлуориметрии может быть альтернативным и более удобным функциональным тестом для расширенной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Возможность его использования требует дальнейшего изучения.
Лазарева О. В., Туркина А. Г., Цыба Н. Н., Герасимова И. Р., Малолеткина Е. С., Гармаева Т. Ц., Куликов С. М., Савченко В. Г.
НЕКОТОРЫЕ ЭКСПЕРТНЫЕ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫЕЗДНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (ВМ) В ПРОФИЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (МО) СУБЪЕКТОВ РФ В ЦЕНТРАЛЬНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ (ЦФО)
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. В рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» по совершенствованию оказания медицинской помощи по профилю «гематология/онкология» в 2019 г. были проведены выездные мероприятия в субъекты ЦФО. В структуре оказания специализированной (СМП), в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (ВМП) НМИЦ гематологии в 2017—2018 гг. на долю регионов ЦФО, кроме г. Москвы, приходится не менее 30% всех квот для профильных пациентов. Половину из них составляют жители Московской области, далее идут Тульская, Тверская, Владимирская, Воронежская, Ярославская, Липецкая, Орловская и Калужская области, что в том числе явилось обоснованием проведения визитов.
Цель работы. Предварительная экспертная оценка качества оказания медицинской помощи по профилю «гематология» в МО всех уровней субъектов ЦФО по результатам выездных мероприятий.
Материалы и методы. Во время визитов в МО субъекта РФ в ЦФО оценивали: наличие приказа о маршрутизации пациентов с заболеваниями системы крови; соответствие Порядку по гематологии (ПЗ МЗ РФ от 15.11.2012 № 930н); экспертные оценки работы смежных подразделений, лабораторно-диагностических служб, развитости инфраструктуры, уровня информатизации и автоматизации;
лекарственное обеспечение; кадровое обеспечение гематологической сл ужбы и т.д.
Результаты и обсуждение. Всего посетили 17 из 18 (94,4%) субъектов ЦФО (кроме г. Москвы): 19 городов и 3 городских округа, 16 прикрепленных «якорных» МО 3-го уровня (областные), из них 1 — городская, 1 МО — государственно-частное партнерство (РЖД, Смоленская область), 5 МО 2-го уровня, в том числе Тверская ОКБ, а также все МО 1-го уровня, СПК и вузы. Не оказывают ВМП в 4 субъектах ЦФО. Трансплантация костного мозга/ГСКК не выполняется. Приказы о маршрутизации есть в 3 субъектах. Изолированные палаты оборудованы в МО 4 субъектов, большинство гематологических подразделений нуждаются в ремонте и перепланировке. Кадровые проблемы были озвучены в нескольких областных центрах (Тамбов, Тверь, Брянск и Московская область). Профильная лаборат-диагностическая служба ограничена морфологическими — 17 субъектов, цитохимическими — 17 и иммунохимиче-скими исследованиями — 4, проточная цитофлуориметрия — 3 субъекта, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования выполняют преимущественно в федеральных центрах. В большинстве субъектов ЦФО уровень сопроводительной, противоинфекционной терапии недостаточный: в бактериологических и вирусологических лабораториях
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
осуществляют узкий спектр исследований; Rg и лучевые методы диагностики (КТ и МРТ) используются ограниченно, иногда не по показаниям; исследования ПЭТ-КТ доступны по тарифам ОМС в Воронеже, Липецке, Балашихе. Информация о гематологических больных и нозологическим формам в представленных отдельных базах данных разрозненна.
Заключение. Для совершенствования оказания профильной МП и получения достоверных данных МО субъектов ЦФО, территориально и логистически взаимосвязанных между собою и федеральными центрами, необходима единая комплексная автоматизированная система учета и регистрации всех целевых объектов.
ГИСТИОЦИТОЗЫ
Латышев В. Д., Чавынчак Р. Б., Ковригина А. М., Лукина Е. А.
СРОКИ ДИАГНОСТИКИ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ, ОПЫТ НМИЦ ГЕМАТОЛОГИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Гистиоцитозы — гетерогенная группа редких заболева -ний, характеризующихся наличием тканевой инфильтрации клетками моноцитарно-макрофагального ряда. Согласно современной классификации [Emile 2016], гистиоцитозы подразделяются на 5 групп в соответствии с клиническими, патоморфологическими и молеку-лярно-генетическими характеристиками заболеваний. В группу L вошли гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) и болезнь Эрдгей-ма—Честера (БЭЧ). Несмотря на растущий интерес научного сообщества к данной патологии, оба заболевания остаются недостаточно изученными и зачастую плохо распознаются на начальных этапах.
Цель работы. Изучить демографические характеристики и длительность диагностического периода (от первой манифестации до установления диагноза) у пациентов с верифицированными диагнозами ГКЛ и БЭЧ, находившихся на обследовании в НМИЦ гематологии в период с декабря 2017 г. по декабрь 2019 г.
Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы данные всех (n=20) пациентов с установленными диагнозами ГКЛ и/или БЭЧ, обратившихся в НМИЦ гематологии в период с декабря 2017 г. по декабрь 2019 г. Моментом манифестации считали дату появления первых характерных клинических проявлений заболевания, моментом диагностики — дату морфологической верификации диагноза, длительностью диагностического периода — промежуток времени между первой манифестацией и моментом диагностики.
Результаты и обсуждение. В исследование включили 20 пациентов, из них 16 (80%) — ГКЛ, 3 (15%) — БЭЧ и 1 (5%) — со смешанной формой ГКЛ+БЭЧ. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Медиана возраста на момент манифестации заболевания составила 32 года (14—63). Медиана диагностического периода составила 10 месяцев (1—134). Наибольшие задержки в диагностике — 132 и 134 мес, имели место у больных с эндокринопатиями, длительно наблюдавшихся специалистами-эндокринологами по поводу несахарного диабета. В структуре заболеваемости ГКЛ наиболее часто встречалась мультисистемная форма с поражением легких и костной системы — 6 (37,5%) пациентов; второй по частоте встре -чаемости была мультисистемная форма с вовлечением ЦНС (несахарный диабет) и какой-либо другой системы органов — 5 (31%). В группе ГКЛ с поражением легких 100% составили мужчины с длительным анамнезом курения, что является известным фактором риска прогрессирующего поражения легких при ГКЛ. В соответствии с клиническими проявлениями в момент манифестации гистиоцитозов наиболее часто пациенты обращались за медицинской помощью к специалистам-неврологам — 4 (20%) больных, эндокринологам — 3 (15%) и стоматологам — 2 (10%).
Заключение. Редкость гистиоцитозов, манифестация клиническими признаками поражения некроветворных органов и недостаточная информированность врачей первичного звена о данных заболеваниях являются основными причинами поздней диагностики и зачастую неадекватного лечения данных заболеваний.
Латышев В. Д., Модел С. В., Костина И. Э., Ковригина А. М., Мершина Е. А., Синицын В. Е., Лукина Е. А. БОЛЕЗНЬ ЭРДГЕЙМА-ЧЕСТЕРА С ПОРАЖЕНИЕМ СЕРДЦА — ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
Введение. Болезнь Эрдгейма-Честера — это редкое заболевание, относящееся к группе нелангергансо-клеточных гистиоцитозов, характеризующееся полиморфноклеточной тканевой инфильтрацией с большим количеством пенистых макрофагов (С068+; CD1a-). Наиболее частыми клиническими проявления заболевания являются: поражение костей (96%), сердечно-сосудистой системы (75%), забрю-шинного пространства и почек (68%).
Цель работы. Представить клинический случай болезни Эрдгейма-Честера с поражением сердца.
Материалы и методы. Проанализирован и представлен клинический случай пациента с болезнью Эрдгейма-Честера.
Результаты и обсуждение. Пациент мужчина, 31 года. В апреле 2017 г. (29 лет) впервые выявлены изменения на ЭКГ — инверсия зубца Т в грудных отведениях. В июне 2017 г. — приступ острой за-грудинной боли, сопровождавшийся выраженной потливостью, страхом смерти. Скорой помощью доставлен в кардиореанимацию, где был исключен острый инфаркт миокарда, однако по данным Эхо-КГ было выявлено объемное образование в области верхушки сердца размерами 29x22x24 мм. Консультирован кардиохирургом — избрана наблюдательная тактика. В декабре 2017 г. по данным КТ- и МРТ-исследований отмечено увеличение размеров образования. В феврале 2018 г. проведена торакоскопия, перикардиотомия, биопсия образования. По результатам гистологического и ИГХ-исследований установлен диагноз болезни Эрдгейма-Честера. При первичном обследовании в отделении редких болезней НМИЦ гематологии в апреле 2018 г. документирован объем поражения (по данным МРТ): образование в области верхушки сердца (рис. 1), преимущественно со стороны правого желудочка (36x29x34мм), муфтообразный инфильтрат по ходу восходящей аорты, легочной артерии (толщиной 8-10 мм), инфильтрат со стороны свободных стенок левого и правого предсердий с признаками стенозирования
ПМЖА и устья левой нижней легочной вены, рубцовые изменения в бассейне ПМЖА. В качестве первой линии пациенту начата терапия интерфероном-альфа в дозе 3 млн. МЕ х 3 раза в неделю. На фоне лечения состояние пациента сохранялось удовлетворительным, загру-динные боли не рецидивировали. По результатам контрольной МРТ через 4 месяца лечения отмечено уменьшение толщины муфтообразных инфильтратов вокруг аорты и легочной артерии до 5-6 мм, а также размеров образования в верхушке правого желудочка до 32 мм. Терапия интерфероном-альфа продолжена в прежнем режиме. Длительность наблюдения на декабрь 2019 г. составляет 20 месяцев.
Заключение. Представлен случай болезни Эрдгейма-Честера с поражением сердца, манифестировавшим клиникой острого инфаркта миокарда. Лечение альфа-интерфероном характеризуется удовлетворительной переносимостью (гриппоподобный синдром отсутствует) и частичным регрессом очагов поражения.
