CC BY
13
Статья поступила в редакцию 20.06.2011 г.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
SOME ASPECTS OF MANAGEMENT OF TERRITORIAL OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE SYSTEM
Карякин Н.Н. Karyakin N.N.
Федеральное государственное учреждение Nizhny Novgorod scientific
«Нижегородский научно-исследовательский институт research institute of traumatology
травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения and orthopedics, и социального развития Российской Федерации,
г. Нижний Новгород, Россия Nizhny Novgorod, Russia
В статье рассматриваются вопросы эффективности расходов в здравоохранении на примере построения системы управления в Территориальных фондах обязательного медицинского страхования. Показана избыточность расходов на содержание административного аппарата в регионах, где развита сеть филиалов Территориальных фондов. Предложено регионам предоставить выбор формирования моделей медицинского страхования на своей территории, в случае участия страховых медицинских организаций предлагается упразднить филиалы Территориальных фондов. Ключевые слова: территориальный фонд; обязательное медицинское страхование; филиал; управление здравоохранением.
Some aspects of expenses efficacy in the health care on the example of territorial obligatory medical insurance fund system management are considered in the study. It is shown that there is the excess of expenses on the administrative personnel maintenance in the regions with advanced branches of territorial funds. We suggest a mechanism which allows to the regions the choice of medical insurance models formation on there territory. The abolishment of territorial funds branches in the case of participation of medical insurance organizations is offered. Key words: territorial fund; obligatory medical insurance; branch; medical care management.
Организация и финансирование специализированной медицинской помощи, в том числе ортопе-дотравматологической, тесно связаны с построением эффективной модели обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в регионах. При этом некоторые авторы говорят о необходимости реформирования существующей системы ОМС в силу отсутствия единых подходов к ее управлению (Шишкин С.В., 2006).
Согласно действующей и предыдущей редакциям федеральных законов, регулирующих вопросы управления системой ОМС в регионах, полномочия по формированию органов управления Территориальных фондов ОМС (далее
— ТФОМС) отнесены к ведению субъектов Федерации. Одновременно с этим законодательство разрешает размещение филиалов и представительств ТФОМС в муниципальных образованиях региона вне зависимости от наличия или отсутствия страховых медицинских организаций (далее
— СМО). Имеющаяся нормативная
база Минздравсоцразвития России и Федерального фонда относится к периоду зарождения и становления системы медицинского страхования в Российской Федерации, когда филиалам ТФОМС предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями.
Изменение полномочий ТФОМС в настоящее время не привело к изменению структуры управления ТФОМС. Между тем, в доступной нам литературе не удалось обнаружить исследований, посвященных анализу региональных моделей управления ОМС. Имеются единичные работы по вопросу изучения взаимодействия органов исполнительной власти субъекта Федерации с органами управления региональной системой ОМС. С целью изучения сложившихся систем управления региональными системами ОМС мы исследовали взаимосвязи факторов, влияющих
на структуру управленческого аппарата ТФОМС, и связанных с этим расходов в различных субъектах Российской Федерации.
Материалом исследования
явились данные о деятельности ТФОМС субъектов Российской Федерации, размещенные в открытых источниках: официальных сайтах Федерального фонда обязательного медицинского образования, Федеральной службы государственной статистики, Территориальных фондов ОМС, в справочно-правовой системе Консультант Плюс. Все регионы были разделены нами на три группы в зависимости от числа филиалов фондов ОМС: к первой группе были отнесены регионы, не имеющие филиалов ТФОМС; во вторую группу вошли регионы, где число филиалов ТФОМС не достигало 10; в третью группу — регионы с количеством филиалов 10 и более. Из анализа были исключены города Москва и Санкт-Петербург, так как данные субъекты федерации не являются типовыми по модели управления здравоохранением и требуют отдельного изучения. По-
^ 20
ПОЛИТРАВМА
Организация специализированной медицинской помощи
14 - 28
скольку все анализируемые данные количественные, для выбора используемых статистических критериев и корректного представления данных, соответствие изучаемых показателей закону нормального распределения определялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости принят равным 0,05. При анализе взаимосвязей использован коэффициент корреляции Спирмена (г5). При проведении расчетов использован пакет прикладных программ Statistica 6.1. В описании полученных результатов приведены только значимые коэффициенты корреляции.
Характеристика групп представлена медианами (табл.).
При проведении корреляционного анализа установлено, что расходы на административно-управленческий персонал (далее — АУП) в денежном выражении имеют тесную положительную связь с уровнем расходов на Территориальную программу ОМС (0,86, р = 7,4 х 10-24), количеством сотрудников ТФОМС (0,83, р = 2,4 х 10-19), количеством ЛПУ (0,74, р = 1,1 х 10-12) и числом граждан, проживающих в регионе (0,81, р = 5,6 х 10-19). Это позволяет сделать вывод о взаимосвязи объема расходов на АУП ТФОМС со структурными показателями системы здравоохранения. Первая группа регионов характеризуется низкой численностью населения (1043 тыс. чел., что на 30 % меньше численности второй группы и
в 2,2 раза меньше, чем в третьей); меньшим количеством муниципальных образований (29, на 27 % по сравнению со второй группой и на 93 % по сравнению с третьей); меньшим количеством ЛПУ (63, на 65 % по сравнению со второй группой и на 130 % по сравнению с третьей); меньшим количеством сотрудников ТФОМС (71 человек, на 54 % по сравнению со второй группой и в 3,2 раза по сравнению с третьей). При отсутствии филиалов в первой группе, во второй их 5, а в третьей — 15,5. При этом отмечается прямая линейная зависимость между расходами на Территориальные программы ОМС и долей расходов на содержание аппарата.
При проведении корреляционного анализа в первой группе выявлена умеренная (г = 0,37) корреляционная связь между расходами на АУП и плотностью населения (в других группах г < 0,01), не установлено связи (г = 0,01) между количеством СМО в регионе и числом МО (в других группах г > 0,50). Наблюдается обратная зависимость (г = -0,39) между размером ТПОМС и долями расходов на АУП, в то же время во 2 и 3 группах взаимосвязи между аналогичными показателями не установлено.
При анализе показателей второй группы выявлена слабая отрицательная связь (г = -0,25) долей расходов на АУП и числа СМО, отсутствующая в других группах, и только в этой группе доля расходов
на АУП взаимосвязана (г = 0,48) с объемом расходов на АУП.
Несмотря на большое число филиалов в регионах третьей группы, количество филиалов и численность населения в регионе не взаимосвязаны (г = 0,03), тогда как во 2 группе имеется средняя (г = 0,51) корреляционная связь. В этой группе наблюдается наибольший уровень расходов на АУП (140443,9 тыс. руб. в год), который не имеет взаимосвязи с плотностью населения (г = 0,02), что наблюдается в 1 и 2 группах (г = 0,37 иг = -0,21, соответ-
^ ^ ' s
ственно). По сравнению с другими группами, наиболее сильные взаимосвязи установлены между числом муниципальных образований и следующими показателями: количество ЛПУ (г = 0,71), расходы на АУП (г = 0,84), число СМО, работающие в регионе (г = 0,56). Одновременно с этим наблюдается положительная корреляционная связь доли расходов на АУП и следующих показателей: количество ЛПУ (г = 0,44), количество филиалов ТФОМС (г = 0,46), фактические расходы на АУП (г = 0,36), количество сотрудников ТФОМС (г = 0,27). В двух других группах полученные коэффициенты корреляции не превышают 0,18.
Выявлена стойкая тенденция к росту управленческого персонала ТФОМС не пропорционально возрастающей нагрузке, связанной с ростом числа застрахованных и медицинских учреждений, вклю-
Таблица
Анализ региональных систем ОМС
Показатель Группа
1 2 3
Площадь территории (на 1 января 2010 г., тыс. км2) 43,4 134,3 80,3
Численность населения (на 1 января 2010 г., тыс. человек) 1043,8 1319,4 2607,0
Плотность населения (чел/км2) 29,8 14,1 41,4
Количество муниципальных. образований (гор. округ, муниципальный район) 29,0 37,0 53,0
Количество ЛПУ 63 101 148
Количество СМО 3 4 6
Количество сотрудников в ТФ ОМС 71 111 242
Количество филиалов ТФ ОМС 0 5 15,5
Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС 3340974,1 4370587,4 7822613,0
Расходы на аппарат органов управления государственных внебюджетных фондов (тыс. руб) 36089,0 96912,3 140434,9
% расходов на АУП 1,3 1,8 1,8
21
№ 3 [сентябрь] 2011
ченных в систему ОМС. В то время как численность населения и количества ЛПУ в третьей группе превышает аналогичные показатели первой в 2 раза, бюджетом ТФОМС в 2,5 раза, отмечается трехкратное увеличение числа сотрудников фондов. При сравнении второй и третьей групп с увеличением количества ЛПУ на 30 % и проживающих на территориях граждан на 100 % отмечается четырехкратное увеличение числа филиалов ТФОМС и двукратное увеличение числа сотрудников ТФОМС. Все это свидетельствует о крайне избыточном росте административных расходов.
Итак, первая группа регионов представлена наиболее эффективной моделью управления ОМС, где доля расходов на аппарат не зависит от роста территориальных бюджетов, рост управленческого персонала взаимосвязан с количеством ЛПУ. Во второй и третьей группах отмечается зависимость уровня расходов на АУП и их долей в бюджетах ТФОМС. При
Литература:
этом в третьей группе рост доли расходов на АУП устойчиво связан с числом филиалов, а также со степенью роста застрахованных граждан и ростом числа учреждений здравоохранения.
Тесная взаимосвязь штатной численности Территориальных фондов с количеством основных объектов системы ОМС — застрахованных граждан и медицинских учреждений, ради которых функционируют ТФОМС, по нашему мнению, приемлема для периода развития ОМС в России, когда отсутствовали широкое развитие страховых медицинских организаций и информатизация в отрасли, а полномочия по сбору налогов от ТФОМС еще не были переданы. Использование моделей управления ТФОМС, тесно зависящих от указанных параметров, по нашему мнению, свидетельствует о наличии структурных диспропорций в управлении региональными системами ОМС и необходимости их модернизации с целью существенного снижения неэффективных расходов.
Очевидно, что на сегодняшний день в Российской Федерации отсутствуют единые подходы к функционированию Территориальных фондов, возможно, в силу недостаточной методической базы по вопросу регулирования систем управления Территориальными фондами.
Учитывая сложившуюся многообразную практику организации моделей ОМС в субъектах Федерации, целесообразно рассмотреть вопрос о предоставлении регионам права самостоятельно определять необходимость привлечения СМО и филиалов Территориальных фондов.
В случаях, если на уровне субъекта Федерации принимается решение об отсутствии необходимости в привлечении СМО, их функции передаются Территориальному фонду, который ряд полномочий реализует через филиалы. В случае принятия решения регионом о привлечении СМО, по нашему мнению, филиалы целесообразно упразднить.
1. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления /Г.Е. Бесстремянная, А.С. За-боровская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин; отв. ред. С.В. Шишкин
- М.: Поматур, 2006. - 272 с.
2. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России /О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Ще-пин, Е.П. Какорина. - М.: Медицина; Шико, 2007. - 360 с.
Сведения об авторе: Information about author:
Карякин Н.Н., к.м.н., директор, Федеральное государственное Karyakin N.N., candidate of medical science, director of Nizhny
учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт трав- Novgorod scientific research institute of traumatology and orthopedics,
матологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального Nizhny Novgorod, Russia.
развития Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Карякин Н.Н., Верхневолжская наб., 18/1, г. Нижний Новгород, Karyakin N.N., Verkhnevolzhskaya naberezhnaya, 18/1, Nizhny
603155, Россия Novgorod, 603155, Russia
Тел. 8 (831) 436-01-60 Тел. 8 (831) 436-01-60
E-mail: nniito@rambler.ru E-mail: nniito@rambler.ru
m
