CC BY
101
Показатель Группы, методы лечения
Группа 1, АСИТ+ФТ, n=28 Группа 2, ФТ, n=28
Исходно Через 12 мес. Исходно Через 12 мес.
Количество использованных упаковок Р2-агонистов короткого действия Ме [25%;75%] 5,0[2,0;8,0] 2,0[1,0;4,0] 5,5[3,0;8,5] 5,5[3,0;8,5]*
Количество пациентов, использующих р2- агонисты короткого действия Ме [25%;75%] 28 12 - снизили дозу 8 - полностью отказались 28 28
р исх. - 12 мес. p<0,001 p=0,61
Примечанием - р=0,0004 - отличие потребности пациентов в Рг-агонистах короткого действия между 1 и 2 группами.
В группе 1 количество использованных пациентами упаковок ß2-ar0HHCT0B короткого действия снизилось с 5 до 2, тогда как в группе 2 снизить число ингаляций ß2-aгонистов не удалось.
В группе 1, получавшей низкодозовую пероральную аллерговакцину, 12 пациентам удалось снизить их дозу, а 8 из 28 смогли полностью отказаться от них, что указывает на эффективность курса низкодозовой пероральной АСИТ. В группе 2 отсутствовала положительная динамика в отношении использования ß2-aгонистов короткого действия, и отмечена меньшая приверженность пациентов к лечению: 7 пациентов самостоятельно прекратили лечение ингаляционными глюкокортикостероидами в ранние сроки, в 5-и случаях выявлено использование малоэффективных низких доз.
Таким образом, наше исследование демонстрирует более выраженный эффект на течение БА комбинированной АСИТ и ФТ по сравнению с ФТ. Ранее сходные результаты были получены нами при лечении БА таблетированной пероральной аллерговакциной [6]. Выводы.
1. Комбинация пероральной низкодозовой АСИТ с фармакотерапией, как и фармакотерапия привели к достижению полного контроля БА у пациентов, но при сочетании ФТ с АСИТ эффект от лечения был более выраженным, что опосредовано влиянием АСИТ на иммунопатогенез заболевания.
2. Комбинация низкодозовой пероральной аллергенспецифической иммунотерапии и фармакотерапии позволяет достичь улучшения качества жизни у большего количества пациентов в сравнении с монофармакотерапией.
3. Уменьшение потребности в ß2-aгонистaх короткого действия в группе пациентов с БА, получающих пероральную низкодозовую АСИТ в комбинации с фармакотерапией в течение года, демонстрирует ее значительные преимущества перед монофармакотерапией.
Литература:
1. World Health Organization (WHO): Fact sheet No. 307 on Asthma. April 2017.
2. Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы/ Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.07.2012, № 768
3. Хамитов, Р.Ф. , Пальмова, Л.Ю. , Новоженов, В.Г. Оценка качества жизни при хронической бронхолегочной патологии (Обзор литературы) - 2004 // Российские Медицинские вести - №3. - С.13-19.
4. Белевский А.С., Княжеская Н.П., Новиков Ю.К. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с помощью АСТ-теста. М.: Издательский холдинг «Атмосфера», Пульмонология и аллергология 2007, №1. С.43-47.
5. Загидуллин, Ш.З., Галимова, Е.С., Суховская, О.А., Ежова Г.Ю. Оценка качества жизни у пациентов с обострением бронхиальной астмы. Пульмонология. 2013, №1. С. 49-53.
6. Выхристенко, Л.Р., Новиков, Д.К. Эффективность и безопасность пероральной низкодозовой аллерговакцины при атопической бронхиальной астме - 2013 // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - №1. - С. 26-40.
УДК 616.853
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТРУКТУРНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ (обзор литературы) Скоробогатова В.А.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Маслова Н.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. barabulatina@gmail.com - Скоробогатова Виктория.
Резюме. Структурные эпилепсии могут дебютировать в любом возрасте и объединяют часто встречающиеся и многочисленные эпилептические синдромы. При этом нейровизуализация в диагностике структурных эпилепсий имеет основополагающее значение, так как позволяет идентифицировать структурную аномалию, лежащую в основе патогенеза. В связи с этим методы нейровизуализации эпилепсии в настоящее время постоянно совершенствуются. Новые методики, позволяющие бороться с фармакорезистентностью, также непрерывно появляются в лечении эпилепсии. В статье представлен обзор исследований иностранных авторов на данную проблему.
Ключевые слова: эпилепсия, структурная эпилепсия, фармакорезистентность, глубокая стимуляция мозга, МРТ, ЭЭГ, автоматизированный морфометрический анализ
SOME ASPECTS OF MODERN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF STRUCTURAL EPILEPSIES
Skorobogatova V. A.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Maslova N. N.
Smolensk State Medical University, Russia, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. Structural epilepsies can start at any age and include a great number of frequently occurring and heterogenic epileptic syndromes. Since the main cause of structural epilepsies is brain lesions, the modern methods of neurovisualization have the significant role in their diagnostics. That is why the methods of neurovisualization in epilepsy are constantly improving. There also appear new methods in treatment of epilepsy which can help overcome the problem of drug resistance. An overview of clinical studies of foreign authors is presented in this article.
Key words: epilepsy, structural epilepsies, drug resistance, deep brain stimulation, MRI, EEG, automated morphometric analysis
Введение. Структурные эпилепсии могут дебютировать в любом возрасте и объединяют часто встречающиеся и многочисленные эпилептические синдромы. При этом нейровизуализация в диагностике структурных эпилепсий имеет основополагающее значение, так как позволяет идентифицировать морфологическую аномалию, лежащую в основе патогенеза (опухоль, врожденную аномалию развития, кортикальную атрофию, глиальный рубец). В связи с этим методы нейровизуализации эпилепсии в настоящее время постоянно совершенствуются и помогают выставить диагноз эпилептического синдрома. Отдельную проблему после установления эпилептического синдрома представляет фармакорезистентность. Не всегда даже грамотный подбор доз противоэпилептических препаратов (ПЭП) позволяет достичь полного купирования приступов.
Целью настоящего обзора является изучение и сравнительная характеристика современных методов диагностики и лечения структурных эпилепсий.
Методика приведенных исследований заключается в комплексном обследовании пациентов с применением методов нейровизуализации, электроэнцефалографии, видео-ЭЭГ мониторинга и автоматизированного компьютерного анализа. Результаты и их обсуждение. Волюметрические и морфометрические данные подтвердили аномалии головного мозга у пациентов со структурной эпилепсией в различных когортных исследованиях. С точки зрения перспективы лечения конкретного пациента, нейровизуализационные паттерны кортикальной атрофии или реорганизации достаточно широко распространены, но в то же время гетерогенны и в последующем могут использоваться для персонализированного анализа изображений и оценки необходимости хирургической терапии [7].
В 2017 году целью исследования швейцарских ученых было сравнение морфометрических данных 37 пациентов с эпилепсией височной доли с экспертным анализом изображений на основании семиологии судорог и данных иктальной скальповой ЭЭГ. Автоматизированный компьютерный анализ изображений МРТ позволил идентифицировать морфологические аномалии, выходящие за пределы зоны структурных эпилептогенных поражений в 86% случаев. Если данные ЭЭГ и выводы экспертов по МРТ пациентов с височной эпилепсией совпадали, то автоматическая система анализа находила аномалии на уровне височных долей или всего полушария в 82% случаев. Несмотря на это, у 25% пациентов, участвовавших в обследовании, данные ЭЭГ и МРТ не совпали. У 60% пациентов, которым было произведено успешное хирургическое вмешательство, автоматизированная система анализа МРТ и ЭЭГ позволила точно локализовать место предполагаемой резекции.
Высоко разрешающая магниторезонансная Т1-взвешенная томография (МРТ) в настоящее время является неотъемлемой частью современного протокола по обследованию больных с эпилепсией, так как она позволяет идентифицировать морфологические аномалии, ассоциируемые со структурными эпилепсиями. Последние нейровизуализационные исследования выявили, что эти аномалии не ограничиваются ипсилатеральным для начала судорог гиппокампом, но обнаруживаются также в поясной извилине, островке, таламусе и лобных долях, в том числе и в контрлатеральном полушарии [2].
Важность автоматизированного анализа для постановки индивидуального диагноза окончательно не установлена. Пока одни авторы настаивают на дополнительном значении воксельной морфометрии (VBM), другие подчеркивают низкие чувствительность и специфичность данного метода компьютерного анализа анатомических структур, в частности -недостаточную дифференцировку серого вещества при VBM [4, 9]. Несмотря на некоторые ограничения, Тезен и соавторы предложили поверхностно-базированную морфометрию (SBM) для определения кортикальных фокальных дисплазий у кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии [8]. Преимущество этого метода перед воксельной морфометрией заключается в том, что он позволяет визуализировать поверхность белого вещества.
В исследовании швейцарских авторов для компьютерного анализа изображений МРТ использовались пакеты приложений FSL и FreeSurfer, а также различные статистические методы. Данные компьютерного анализа сопоставлялись с экспертной оценкой МРТ и ЭЭГ. Морфометрические параметры кортикальных и субкортикальных структур каждого из 37 пациентов с латеральной височной эпилепсией и медиальной височной эпилепсией с сопутствующим склерозом гиппокампа сравнивались с данными 323 здоровых участников контрольной группы. В ходе исследования у пациентов с височной эпилепсией были выявлены значительно более высокие уровни структурных аномалий по сравнению с контрольной группой. Самыми распространенными отклонениями от нормы на МРТ у пациентов с височной эпилепсией были асимметрия объема гиппокампа (у 48%), снижение объема левого бледного шара (у 21%) и ипсилатерального гиппокампа (у 17%) [1]. У 71% пациентов, прошедших успешное хирургическое лечение, структурные аномалии определялись в месте резекции на субдолевом уровне. Данные аномалии были признаны специфичными, так как обнаруживались на месте резецированной эпилептогенной зоны. При этом корреляция с местом резекции была выше у пациентов с медиальной височной эпилепсией и склерозом гиппокампа [7]. При сравнении данных автоматизированного морфометрического анализа с экспертной оценкой МРТ и ЭЭГ было установлено, что, согласно мнению экспертов, у 6-х из 37-и пациентов не было выявлено каких-либо изменений на МРТ. С другой стороны, автоматизированный морфометрический анализ был в границах нормы только у двоих пациентов. Несмотря на некоторые расхождения и более высокую точность или наоборот избыточную диагностику автоматизированного анализа, общий уровень выявления структурных аномалий по данным экспертного и автоматизированного морфометрического анализа был примерно одинаков.
В ходе исследования авторы пришли к выводам, что, как и любой скрининговый тест, автоматизированный морфометрический анализ должен применяться в клинике с осторожностью и сопровождаться повторным анализом экспертов [7].
В лечении эпилепсии, несмотря на появление на рынке новых эффективных противоэпилептических средств, все еще остается немало трудностей. Особую проблему представляют фармакорезистентные эпилепсии. У 30% больных с эпилепсией так и не удаётся достичь полного контроля над приступами [3]. Хирургическая резекция - стандартный метод лечения для пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Так, при медиальной височной эпилепсии передняя височная лобэктомия может привести к полному освобождению от эпилептических приступов в долгосрочном периоде. Однако, зачастую резекция части доли мозга не представляется хирургически выполнимой, и глубокая стимуляция мозга (DBS) выступает как единственная альтернатива.
Переднее таламическое ядро хорошо известная мишень для проведения глубокой стимуляции мозга при фармакорезистентной эпилепсии [11]. Однако, недавние исследования позволяют предполагать, что при некоторых формах генерализованной эпилепсии глубокая стимуляция центромедиальных таламических ядер может быть более эффективна. В отличие от передних ядер центромедиальное ядро таламуса имеет широкие связи со стриатумом и лобной корой, что обеспечивает солидную базу для проведения глубокой стимуляции при лечении генерализованных эпилепсий и лобной эпилепсии, проявляющейся различными типами приступов [3]. Низкочастотная стимуляция таламических ядер вызывает рекрутированные ответы коры. При этом анализ индуцированных таким образом рекрутированных кортикальных ответов доказал свою эффективность при определении оптимального расположения электродов при глубокой стимуляции. Низкочастотная стимуляция центромедиальных ядер таламуса способна вызывать характерные рекрутированные кортикальные ответы. Они свидетельствует о широких связях между этими ядрами и диффузными участками коры [6, 10].
В исследовании корейских ученых (2017) участвовали 10 пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, не поддающейся хирургическому излечению. У пятерых пациентов на МРТ определялись структурные аномалии (шизэнцефалия и гетеротопия), у троих пациентов был выявлен синдром Леннокса-Гасто, и у двоих были лобные эпилепсии. Пациентам под общей анестезией с помощью стереотаксического метода под контролем МРТ было произведено внедрение электродов в левое или правое центромедиальное ядро таламуса для глубокой стимуляции. К дополнительным методам исследования можно отнести видео-ЭЭГ мониторинг всех пациентов после проведения процедуры и диффузно-тензорную трактографию для изучения микроструктуры белого вещества и связей центральномедиальных ядер таламуса с корой [5].
В ходе исследования было установлено, что в течение наблюдаемого периода (6-27 месяцев) число эпилептических приступов сократилось на 72 ± 22% у всех групп обследуемых. Самая низкая эффективность глубокой стимуляции центральномедиальных ядер была обнаружена у пациентов с синдромом Леннокса-Гасто, самая высокая эффективность - у пациентов с лобной эпилепсией. Центральномедиальные ядра таламуса имеют диффузные кортикальные связи и способны оказывать модулирующее воздействие на ретикуло-таламо-кортикальную систему, что проявляется в их влиянии на бодрствование, внимание и кортикальную возбудимость, ассоциированную с генерализацией иктальных разрядов. Предположительно, они активизируют тормозящее влияние ретикулярных нейронов таламуса. Авторы исследования заключили, что глубокая стимуляция центральномедиальных ядер таламуса является высокоэффективным альтернативным методом лечения для пациентов как с генерализованными, так и с фокальными лобными эпилепсиями. Мультимодальный анализ ЭЭГ и диффузно-тензорной трактографии позволяет заключить, что передняя поясная кора может быть тем ключевым участком мозга, на уровне которого проявляется противоэпилептическое действие данного вида глубокой стимуляции мозга [5]. Выводы
Спектр современных возможностей диагностики и лечения структурной эпилепсии чрезвычайно широк и включает в себя как традиционные консервативные методы лечения с применением давно существующих на рынке «классических»
противоэпилептических средств и препаратов нового поколения, так и нейрохирургические методики, включающие в себя резекцию эпилептогенной зоны мозга и глубокую стимуляцию таламических ядер. Выбор метода и средств лечения эпилепсии непосредственно зависит от тактики врача и определения эпилептического синдрома у конкретного пациента. Современные компьютерные технологии играют большую роль в диагностике структурной эпилепсии: автоматизированный морфометрический анализ позволяет визуализировать даже незначительные отклонения от нормы МРТ. При этом стоит помнить, что врач не должен абсолютно полагаться на современные методы диагностики, несмотря на их исключительную роль в постановке диагноза, забывая о классических методах диагностики эпилепсии.
Литература
1. Ahmed B, et al. Cortical feature analysis and machine learning improves detection of "MRI-negative" focal cortical dysplasia. // Epilepsy Behavior. - 2015. - V.48. - P.21-28.
2. Bonilha L, et al. Voxel-based morphometry reveals gray matter network atrophy in refractory medial temporal lobe epilepsy. // Archives of Neurology. - 2004. - V.61. - P.1379 -1384.
3. Engel J, Jr, Wiebe S, French J, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy. // Epilepsia. - 2003. - V.44. - N6 - P.741-751.
4. Eriksson SH, et al. Cortical neuronal loss and hippocampal sclerosis are not detected by voxel-based morphometry in individual epilepsy surgery patients. // Human Brain Mapping. - 2009. - V.30. - P.3351-3360.
5. Kim SH, et al. Thalamo-cortical network underlying deep brain stimulation of centromedian thalamic nuclei in intractable epilepsy: a multimodal imaging analysis. // Neuropsychiatry disorders. - V.13. - P.2607-2619.
6. Kim SH, Son BC, Lim SC, Kim WJ, Bae DW, Shon YM. EEG driving response during low-frequency stimulation of anterior thalamic nucleus: is it a good predictor of the correct location of DBS electrode? // Clinical Neurophysiology. - 2014. -V.125. - N5 - P.1065-1066.
7. Rummel C., Seiler A., Slavova N., et al. Personalized structural image analysis in patients with temporal lobe epilepsy. // Scientific reports. - 2017. -V.8. - Р.681-700.
8. Thesen T, et al. Detection of epileptogenic cortical malformations with surface-based MRI morphometry. // Public Library of Science. - 2011. - V.6. - P.16 -23.
9. Wang ZI, et al. Voxel-based morphometric magnetic resonance imaging (MRI) postprocessing in MRI-negative epilepsies. // Annals of Neurology. - 2015. - V.77. - P.1060-1075.
10. Zumsteg D, Lozano AM, Wennberg RA. Rhythmic cortical EEG synchronization with low frequency stimulation of the anterior and medial thalamus for epilepsy. // Clinical Neurophysiology. - 2006. - V.117. - P. 2272-2278.
11. Zumsteg D, Lozano AM, Wieser HG, Wennberg RA. Cortical activation with deep brain stimulation of the anterior thalamus for epilepsy. // Clinical neurophysiology. - 2006. -V.117. - N1. - P.192-207.
УДК 612.128:577.114.7:577.121]-092.4
СИСТЕМА ГАЗОТРАНСМИТТЕРОВ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЛИПОПОЛИСАХАРИДА
Сорока А. С.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Зинчук В.В.
Гродненский государственный медицинский университет, Кафедра нормальной физиологии Беларусь, 230009, г. Гродно, ул. Горького, 80 zvvv@tut.by - Зинчук Виктор Владимирович
Резюме. Изучен эффект эритропоэтина на систему газотрансмиттеров при введении липополисахарида (в дозе 5 мг/кг) в течение трех суток. Инъекция эритропоэтина в сочетании с L-аргинином (исходным субстратом синтеза монооксид азота), а также с гидросульфидом натрия (донором сероводорода) приводит к изменению системы газотрансмиттеров, что может иметь значение для формирования кислородтранспортной функции крови и проявлений окислительного стресса.
Ключевые слова: липополисахарид, кровь, эритропоэтин, газотрансмиттеры, монооксид азота, сероводород. SYSTEM OF GAS-TRANSMITTERS UNDER THE ACTION OF LIPOPOLISACHARID Soroka A. S.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Zinchuk V. V.
Grodno State Medical University,
80, Gorkogo St., Grodno, 230009, Belarus
Abstract. The effect of erythropoietin on the gastransporter system upon administration of lipopolysaccharide (at a dose of 5 mg / kg) was studied for three days. The injection of erythropoietin in combination with L-arginine (the initial substrate for the synthesis of nitrogen monoxide) and also with sodium hydrosulfide (a donor of hydrogen sulfide) leads to a change in the contribution of the gastransmitter system to the mechanisms of the pleiotropic action of erythropoietin, which may be important for the formation of the oxygen transport function of blood and manifestations of oxidative stress. Key words: lipopolysaccharide, blood, erythropoietin, gas-tracers, nitrogen monoxide, hydrogen sulphide
