CC BY
22
Некоторые аспекты профилактики рака шейки матки
Ф.А.Марданлы, Н.З.Керимова, Н.Б.Алиева, А.И.Бурджуева,
С.И.Джафарова, У.А.Зейналова
Национальный центр онкологии, г.Баку, г.Баку
Предрак и рак шейки матки (РШМ), несмотря на достаточно изученный этиопатогенез, достижения последних лет в разработке методов ранней диагностики и лечения, продолжают занимать лидирующие положение в онкологической патологии женской половой сферы.
В России РШМ занимает второе ранговое место среди онкогинекологической патологии, после рака тела матки, составляет 5,3% или 12,8%000 [1, 2]. В мире это заболевание находится на пятом месте в структуре онкологических новообразований женской репродуктивной системы (WHO, 1997). В Азербайджане РШМ занимает 3 место в структуре онкологических заболеваний женского населения после рака молочной железы и рака желудка. По данным Ммнистер-ства Здравоохранения Азербайджана в 2012 году было официально зарегистрировано 1791 женщина с РШМ, показатель заболеваемости составил 7,2%000, коэффициент пораженности 38,5%000, общий коэффициент смертности - 3,3%000, летальность - 18,2%, а индекс достоверности учета (коэффициент агрессивности) составил около 0,46. По сравнению с 2010 годом количество зарегистрированных больных увеличилось на 0,13%, смертность от РШМ в 2010 составила 3,2%000, в 2012 - 3,3%000.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире раком шейки матки заболевают свыше 500 000 женщин [3], а умирают около 200 000 . В России, по отношению к другим странам, отмечаются наиболее высокие показатели летальности (7,8%), не имеющие тенденции к снижению [4, 5]. Причиной высокой летальности от РШМ является его запущенность, исходящая из скрытого, малосимптом-ного течения заболевания и, вследствие этого, несвоевременного обращения больных за медицинской помощью, ошибок медицинского персонала при диагностике.
Основные причины поздней выявляемости лежат в неэффективности скрининга РШМ.
В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики рака дан-
ной локализации. Эффективность любой скри-нинговой программы определяется ее практической надежностью и способностью снижать заболеваемость и смертность. Кроме того, используемые скрининг-тесты должны быть простыми для выполнения, диагностически надежными и дешевыми. Все вышеизложенное в полной мере можно отнести к популяционному цитологическому скринингу РШМ. Программы популяцион-ного цитологического скрининга РШМ, применяемые с 40-х гг. XX в, привели к значительному снижению смертности от РШМ.
Анализ результатов скрининга показал взаимосвязь между интенсивностью скрининга и снижением заболеваемости. При ежегодном скрининге женщин в возрасте 20-64 лет возможно снижение риска развития РШМ на 90%. Снижение смертности от РШМ при широком внедрении популяционного цитологического скрининга достигается за счет выявления дисплазии и внут-риэпителиального РШМ, снижения частоты ин-вазивных форм РШМ. Точность цитологического исследования, по данным различных авторов, колеблется от 91,0 до 97,6%. Снижают эффективность цитологического исследования неправильная техника взятия мазков, недостаточная квалификация врачей и лаборантов. Важными факторами повышения эффективности скрининга РШМ являются регулярность его проведения (с интервалами 1-5 лет) и охват большей части популяции (70-80%). Ряд авторов считает, что значительные возможности улучшения цитологической диагностики скрыты в усовершенствовании морфологических критериев и стандартизации цитологических заключений.
Главной задачей цитологического скрининга является выявление дисплазии и преинвазивного РШМ. А в зависимости от выраженности клеточной атипии, нарушения созревания клеток и числа митозов различают легкую, умеренную, тяжелую дисплазию и преинвазивный РШМ (рис. 1).
По данным литературы, чувствительность скрининг-теста РШМ достигает 94,7%, специфичность - 98,9%.
При анализе специальной литературы выяв-
Атипичные клетки
Повторить цитологическое исследование (3-6 месяцев)
Рисунок. Алгоритм обследования при обнаружении атипичных клеток плоского эпителия
(по В.В.Кузнецову)
ляются 2 принципиально противоположные точки зрения на организацию цитологического скрининга РШМ. Большинство национальных скрининг-программ в экономически развитых странах мира направлены на профилактическое обследование практически всей популяции. Наряду с этим продолжаются поиски оптимальных групп риска с целью проведения селективного обследования. Необходимость уменшить число женщин, подлежащих селективному цитологическому скринингу, определяется следующими факторами: во-первых, экономические предпосылки, во-вторых - выявленные факторы риска РШМ, в-третьих, концепция о группах риска. Многими научными исследованиями доказана высокая эффективность формирования групп повышенного риска развития злокачественных опухолей с целью направленного поиска малых форм рака и предраковой патологии у женщин. Это дает высокую выявляемость предопухолевых и опухолевых заболеваний, позволяет избежать больших материальных затрат при проведении профилактических осмотров населения. Очевидна целесообразность поиска и принятия для практического использования в Азербайджане таких подходов к осуществлению профилактических обследований женщин, которые предусматривают подбор групп лиц, подверженных наиболее частому заболеванию РШМ, и глубокое обследование этих лиц с применением высокоинформативных методов.
Развертывание популяционных скрининг-программ связано с большими экономическими затратами, определенным периодом времени, необходимым для этого, созданием централизованных цитологических лабораторий и оснащением их современным оборудованием, а также подготовкой квалифицированных врачей-цитологов и лаборантов. Увеличить эффективность цитологического скрининга возможно при усовершенствовании методики обследования и полном устранении субъективной оценки цитологических результатов с помощью новых автоматизированных компьютерных технологий.
Полностью автоматизированных систем пока не существует, однако полуавтоматизированная система для первичного цитологического скрининга разработана в Национальном институте рака (США) на базе американской компании "Papnet". Система "Papnet" представляет собой новое поколение систем компьютерного анализа цитологического изображения. При обработке данных определяются измененные клетки в мазках, окрашенных по Папаниколау. Эта система, в отличие от других, не использует алгоритмов и пригодна для исследования стандартных многослойных мазков.
Доказано, что в 99,7% случаев причиной РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ). Существует более 100 штаммов ВПЧ, однако только онкогенные штаммы вызывают рак шейки матки. Самыми распространенными явля-
ются штаммы 16 и 18 (более 70% случаев РШМ). В Европе онкогенные штаммы 16, 18, 31 и 35 вызывают более 80% всех случаев рака шейки матки. Другие штаммы (низкого риска) могут вызывать доброкачественные генитальные бородавки, дисплазии легкой степени, подошвенные и нала-донные бородавки, плоские кожные бородавки.
На сегодняшний день ВПЧ заражены около 300 миллионов женщин всего мира. Инфицирование происходит половым путем. ВПЧ - одна из наиболее легко передаваемых инфекций. Каждая сексуально активная женщина находится в группе риска. Максимальный риск инфицирования ВПЧ (приблизительно 20%) у женщин от 25 лет. Из-за возможности инфицирования и реинфици-рования онкогенными штаммами ВПЧ, как молодые, так и пожилые женщины подвергаются риску РШМ на протяжении всей жизни.
Методы диагностики вируса папилломы человека (ВПЧ) разделяют на классические (цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопия, определение антител к ВПЧ) и современные (неамплификацион-ные - Southern blot, Dot blot, гибридизация in situ, ПЦР и амплификационные - Hybrid Capture).
При выявлении в цитологических мазках специфических признаков ВПЧ (койлоцитоз в сочетании с гипер- и паракератозом) необходимо проведение кольпоскопии для выявления диспла-зии (оценить размеры поражения и его локализацию).
Цитологический метод позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ-инфекции, да и чувствительность этого метода при выявлении ВПЧ-инфекции варьирует от 59% до 80%.
В настоящее время для диагностики ВПЧ применяют два основных молекулярно-биологи-ческих теста. Это ПЦР и Hybrid Capture System II, основанный на ПЦР, который обнаруживает от 10 до 100 копий генома ВПЧ. Одним из условий эффективности последнего является подбор оптимальных нуклеотидных праймеров.
По данным разных авторов, ДНК ВПЧ определяется у 3-10% здоровых женщин, при различных видах кондилом - у 50-82%, при доброкачественных заболеваниях шейки матки - у 19-89%, при преинвазивном РШМ - у 53-89%.
Благодаря разработке вакцин, воздействующих на ВПЧ, вакцинация против РШМ стала реальностью. Сегодня вакцинация рассматривается как первичная профилактика рака шейки матки. Высказывается мнение, что если вакцинировать девочек с 12 лет, до начала половой активности,
то через 15-20 лет можно существенно снизить заболеваемость РШМ.
Новые первичные скрининговые программы должны учитывать несколько факторов риска и включать различные методы диагностики, т.к. каждый диагностический метод имеет недостатки. При использовании цитологического, церви-кографического методов и теста с ацетиловой кислотой чувствительность скрининга достигла 76,9%. Комбинация вирусологических и цитологических методов в представленной последовательности компенсирует недостатки каждого метода и позволяет повысить эффективность скрининга . До сих пор не определены специфические для РШМ биологические опухолевые маркеры, но исследования в этом направлении продолжаются.
В течение двух последних десятилетий во многих странах наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости РШМ, особенно в молодом возрасте [6, 2, 7, 8, 9]. Смертность от РШМ, в России особенно возросла среди женщин репродуктивного возраста. В возрастных группах от 25 до 49 лет смертность выросла почти в два раза, тогда как у женщин старшего возраста показатель смертности снизился в 1,8 раза [5, 6]. В Азербайджане в последние годы также наблюдается сходная тенденция снижения заболеваемости РШМ в возрастных диапазонах 50-54 (в 2,9 раза), 45-49 лет (в 2,6 раза) и 60-64 года (в 2,5 раз), в то время как у женщин репродуктивного возраста в диапазоне 25-45 лет наблюдается заметное увеличение заболеваемости и смертности от этой патологии, причем у них чаще отмечается III - I? стадия опухолевого процесса.
По данным Министерства здравоохранения уровень заболеваемости РШМ в Азербайджане с 1991 по 2001 гг. снизился на 64,0%. Доля РШМ в общей структуре заболеваемости онкопатологи-ей у женщин составила 8,52% (1991) и 7,57% (2001). Показатель заболеваемости РШМ среди женского населения (на 100000 женщин), по автору, за 1991 год составил 8,14, а в 2001 году -4,73 (интенсивный показатель), в то время как мировой стандартизированный показатель заболеваемости РШМ за тот же период - 4,47±0,38 и 5,47±0,41, соответственно. Однако на фоне общего понижения заболеваемости, автор также обращает особое внимание на рост числа больных молодого возраста. Проблема затрагивает наиболее активную, социально значимую часть женского населения, чем приобретает большое значение. В связи с этим требуются более тщательный пересмотр скрининговых программ по выявле-
нию групп риска на основе современных вирусологических и биологических методов исследования, а также разработка и широкое внедрение в практическое здравоохранение схем лечения распространенных форм РШМ.
В результате своих исследований [10] автор отмечает, что в Российской Федерации в последние годы произошла стабилизация заболеваемости РШМ (10,8 на 100 000 женского населения) и летальности от него (5 на 100 000 женщин). В Азербайджане за последние годы отмечается некоторый подъем заболеваемости РШМ (на 100000 женщин) - 6,0 (2009), 6,5 (2010), 7,6
(2011), 7,3 (2012) при относительной стабильности показателей смертности от него (на 100000 женщин): 3,3 (2009), 3,2 (2010), 4,1 (2011) и 3,3
(2012).
Снижение образовательного и социально-экономического уровня жизни населения привело к нарастанию факторов риска, способствующих возникновению предрака и рака шейки. Ими по праву считаются: раннее начало половой жизни (до 16 лет); ранняя беременность (до 18 лет); частые смены сексуальных партнеров; курение; воспалительные заболевания половых органов, особенно инфицирование вирусом герпеса простого 2 серотипа (ВГП-2) и Human papillomavirus (HPV) 3, 5, 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35 генотипов, передающихся половым путём [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Передача ВГП-2 половым путем доказана. Он широко распространен в человеческой популяции и способен вызывать хромосомные аббе-рации (аналогичные изменениям при РШМ). Отмечена высокая корреляция между наличием антител к вирусу простого герпеса типа 2 и раком шейки матки [18, 19, 20]. HPV инфекция выявлена у 95-100% женщин, страдающих инвазивным раком шейки матки, что также доказывает его важную роль в развитии этой патологии [21].
Прослежена закономерность выявления HPV инфекции в зависимости от возраста. В большинстве случаев пик заболеваемости приходится на 15-25 лет, что составляет примерно 30-50%, после чего происходит снижение до 5-15% к 40 годам, после 60 лет вновь отмечается некоторый подъем .
К факторам риска, приводящим к возникновению дисплазии и преинвазивного РШМ, которые, в свою очередь, являются обязательными этапами развития инвазивной карциномы [22], относят также изменения гормонального фона, в связи с колебанием пролактина; изменениями активности щитовидной железы [23, 24]. Длитель-
ный прием гормональных контрацептивов так же может приводить к метаплазии эпителия шейки матки [25]. В то же время ряд авторов, подчёркивая то, что РШМ не является гормонозависимой опухолью, отмечают снижение риска заболеваемости раком шейки матки у женщин, применяющих заместительную гормонотерапию по отношению к общей популяции [26].
Планирование и реализация масштабных программ по улучшению онкологической помощи населению невозможны без получения новых знаний об общей эпидемиологической ситуации в стране, в ее отдельных регионах.
В связи со всем вышеизложенным, рекомендуется оптимизация профилактического комплексного обследования всех женщин с применением цитологических скрининговых программ и ежегодным кольпомикроскопическим контролем. Рекомендуемым объёмом лечения при умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки является операция - электроконизация шейки матки. Выполнение криодиструкции возможно при дисплазии лёгкой степени выраженности. После проведённого лечения рекомендован ежегодный цитологический и кольпо-микроскопический контроль. Адекватным объёмом оперативного лечения при преинвазивном РШМ является электроконизация шейки матки с дальнейшим ежегодным цитологическим и кольпоскопическим контролем. При инвазивном раке шейки матки объём и вид терапии проводится с учетом общепринятых критериев (гистологический тип, инвазия, размер опухоли). В связи с тем, что репродуктивный и пре-менопаузальный возраст является фактором, ухудшающим прогноз рака шейки матки, и в этом возрасте наблюдается более агрессивное течение заболевания и раннее метастазирование опухоли по сравнению с больными старших возрастных групп, необходимо это учитывать при планировании лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. Москва. - 1996. - С. - 286.
2. Новикова Е.Г., Прилепская В.Н. ред. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки // "Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы". М.: "МЕДпресс", -2000. - с. 153 -160.
3. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки.// Кишинев: Шти-инца, 1991. - С. - 239.
4. World Health Statistics annul World Health organization. Geneva, 1970; 1980; 1985; 1998.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В.,ред. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность)// М.,2010. - С. 5-141.
6. Воронцова А.Э. Оценка эффективности организации онколо-
гической помощи больным раком шейки матки на основе современных информационных технологий //Автореф. канд. дисс.
- СПб. 2000. - С. - 22.
7. Anderson G.N., Boyes D.A. Cervical Cancer Screening // Lancet. 1987. - № 8554. - P.339-340.
8. Arrais G.A., Wigle D.T., Mao Y. Is Cervical Cancer increasing among Young Women in Canada? // Can. I. J. Pub-liex Health. 1990.
- V81. - P. 396-397.
9. Garadney В., Szabo I.,Krommer K. Changes in the incidence and Survive Rate of Cervical Cancer in Patients under Age of 30 Years // ECCO 9 the European Cancer Conference.- Hamburg, 1997. Abet. -P.582.
10. Козаченко В.П., Прилепская В.Н. ред., Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки // "Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы". Москва. - 2000. - с.139-152.
11. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Кузьмин И.В. Группа повышенного онкологического риска // в кн. "Ранняя онкологическая патология". // М.: Медицина, - 1985. - с.5-26.
12. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки: диагностика, хирургическое и комбинированное лечение. Минск: Беларусь, 1987. - С.
- 268.
13. Чарквиани Л.И., Кобилкова И., Бохман Я.В.(ред.) Микроин-вазивный рак шейки матки. Тбилиси: Ганатлебе. - 1988. - С. -153.
14. Иванова И.М. Изучение связи генитальной инфекции вирусами простого герпеса и папиломы человека с предопухолевы-ми и опухолевыми процессами шейки матки / Автореф. канд. дисс. - Киев. 1992. - С. - 38.
15. Bloch В., Homer L., Storm H. Automated Data Collection in Cancer Registration, Technic, report. N 32, Lyon: IARC, 1997. - P.48
16. Chan P.K., Chang A.R, Cheung J.L, Chan D.P., Xu L.Y, Tang N.L, Cheng A.F. Determinants of cervical human papil-lomawirus infection: differences between high- and low-oncogenic risk types // J.Infekt.Dis. 2002. - Jan 1.185 (1) . P.28-35.
17. Idestrom M., Milsom I., Andersson-Ellstrom A. Knowledge and attitudes about the Pap-smear screening program: a population-based study of women aged 20-59 years//Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Oct. - 81(10). - P.962-967.
18. Bosch F.X., Manos M.M., Munos N., Sherman M., Jansen A.M., Peto J. et al. & The IBSCC Study Group (1995) Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a world-wide perspective // J.Natl Cancer Inst.,87, P.796-802.
19. Fischer U., Raptis G., Gessner W., Roschlau U., Dres-sel K., Bilek K., Horn L.C. Epidemiology and pathogenesis of cervical can-
cer // Zentralbl. Gynacol. 2001. - Apr. -123 (4). - P.198-205.
20. Radhakrishna Pillai M., Sreevidya S., Pollock B.H., Jayaprakash P.G., Herman B. Human papillomavirus type 16 E6 and E7 gene variations in Indian cervical cancer // Gy-ntcol. Oncol. 2000. - Dec. - 87(3). - P.268-273
21. Киселёв Ф.Л., Самойлова Э.В., Семёнова Л.А. Папилломо-вирусная инфекция у больных раком шейки матки // Материалы съезда онкологов стран СНГ Москва - 1996. - с. 458.
22 Bohm W. Zum gegenwartigen Stand der Klassifizie-rung, Diagnostik und Therapie der Vorstufen und Fruhsta-dien des Carcinoma cervics uteri // Zentralblatt Gynakologie. Band 97. (1975). - Heft 9. - S.513-523.
23. Урманчева А.Ф., Бурнина М.М. Заместительная гормонотерапия и злокачественные опухоли // Журналъ акушерства и женскихъ болъзней. 2000. - т. XIX. - с. 58-62.
24. Adami И.О. Risk of cancer in women receiving hormone replacement therapy // Cancer. 1989. - V 44. - P.833-839.
25. Yamada S.D., Anton-Culver H. Young age as a prognostic factor in cervical cancer: results of a population-based study // Am J. Obstet Gynecol. 1999. - Jun. - 180(6 Pt 1) . - P.1464-1467.
26. Энциклопедия клинической онкологии, М., 2004 - с. 407419.
SUMMARY
Some aspects of cervical cancer prevention F.Mardanli, N.Kerimova, N.Alieva, A.Burjueva, S.Jafarova, U.Zeynalova
National Center of Oncology, Baku
In Azerbaijan, a clear need for search and making practical use of approaches involving the selection of groups of persons exposed to the most common diseases of cervical cancer as the problem affects of the most active and socially significant part of the female population which have great importance. The most suitable is to profound examination of these individuals using the highly informative methods and algorithm for detecting atypical squamous cells.
Поступила 21.04.2014
