CC BY
144
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Абдулла Нусратуллаевич Абдихакимов1, Татьяна Александровна Кошкина2, Даврон Тахирович Султанов3, Алишер Исмаилович Исмаилов4, Лола Раимовна Абдужалилова5, Дильфуза Уткуровна Набиева6
ПЕРВЫЙ ОПЫТ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В ЦЕНТРАЛЬНО-АЗИАТСКОМ РЕГИОНЕ
1 Д. м. н., главный врач, Ташкентский областной онкологический диспансер (100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а)
2 Заведующая, отделение радиогинекологии Ташкентского областного онкологического диспансера (100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а)
3 Врач, отделение радиогинекологии Ташкентского областного онкологического диспансера (100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а)
4 Заведующий, отделение клинической цитологии Ташкентского областного онкологического диспансера (100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а)
5 Врач, отделение радиогинекологии Ташкентского областного онкологического диспансера
(100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а)
6 Врач, отделение радиогинекологии Ташкентского областного онкологического диспансера
(100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а)
Адрес для переписки: 100200, РУ, г. Ташкент, ул. Сабира Рахимова, д. 341, а,
Ташкентский областной онкологический диспансер, отделение радиогинекологии,
Султанов Даврон Тахирович; е-mail: [email protected]
В целях профилактики рака шейки матки путем выявления пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека, обследовали 1716 женщин в возрасте от 19 до 60 лет. Одновременно проводили изучение цитологических мазков с шейки матки по Папаниколау и выявление женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки. Носительство вируса папилломы человека определяли методом Digene-тест на анализаторе «Hybrid Capture System DML 2000 Instrument». В результате исследования у 264 (15,4%) женщин определено носительство вируса папилломы человека, причем наибольший процент приходится на возрастные группы 20—29 лет (17,6%) и 30—39 лет (17,7%). У 46% женщин с положительным результатом теста имеются фоновые заболевания — эрозия шейки матки, у 4,4% — полип шейки матки. У одной (0,4%) больной диагностирован рак шейки матки, у одной (0,4%) — рак эндометрия, у 13 (5,1%) — дисплазия шейки матки (CIN) I стадии и у 9 (3%) — II. Сделан вывод, что внедрение скрининговых программ с применением Digene-теста позволяет выявлять женщин группы риска и на ранних стадиях онкологических заболеваний, позволяя проводить своевременную профилактику и лечение. Это, в свою очередь, улучшает качество жизни больных и отдаленные результаты лечения.
Ключевые слова: рак шейки матки (РШМ), скрининг, вирус папилломы человека (ВПЧ), Digene-тест, цитологический скрининг.
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее распространенных новообразований, которое занимает 7-е место среди всех злокачественных опухолей и
© Абдихакимов А. Н., Кошкина Т. А., Султанов Д. Т., Исмаилов А. И., Абдужалилова Л. Р., Набиева Д. У., 2010 УДК 618.146-006.6-022.6:578.827.1:616-076.5
3-е место среди злокачественных новообразований у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки), что составляет 9,8% всех опухолей у женщин [1]. В РФ ежегодно заболевают более 12 000 женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 11,5 на 100 000 женщин. Смертность от РШМ в РФ достигает 6,3 на 100 000 женщин. По данным современ-
ных эпидемиологических исследований, развитие РШМ в 99,7% случаев связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). В последние годы отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости РШМ в возрасте моложе 35 лет. Наиболее часто заболевание встречается в развивающихся странах. Высокая смертность от заболевания, которое может быть выявлено на ранних стадиях и является визуально доступным для раннего обнаружения и верификации, и позднее выявление (на III и IV стадиях заболевания) объясняются отсутствием современных подходов к скрининговому обследованию женщин в целях выявления РШМ.
В Республике Узбекистан также имеется особая ситуация с ранней диагностикой РШМ. Ежегодно в республике регистрируется около 1000 новых случаев РШМ на разных стадиях развития болезни, обусловливающих необходимость дифференцированного подхода к ведению и лечению пациенток. В целом заболевание занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости, так как на 100 000 женского населения по Республике Узбекистан приходится 4,2 больной РШМ (2008), в Ташкентской области — 2,5. Соответственно смертность составляет до 1200 женщин в год (1,5 на 100 000 женского населения).
Доказано, что в возникновении РШМ немалое значение имеет инфицирование женщин ВПЧ [2]. Различные типы этого вируса выявляются почти в 98% биоптатов РШМ. Известны более 120 типов ВПЧ, из них более 30 могут вызвать различные поражения половых органов: дисплазию шейки матки (62%), преинвазивный и инвазивный РШМ (38%), остроконечные кондиломы половых органов и мочевых путей (51%). Различают 2 основных типа ВПЧ: высоко- и низкоонкогенного риска. Мишенью поражения онкогенных ВПЧ является переходная зона шейки матки, где располагаются резервные клетки. Процесс канцерогенеза от инфицирования ВПЧ до возникновения РШМ занимает от нескольких лет до десятилетий. Он представляет собой ступенчатый процесс от минимальных диспластических изменений до клинически выраженного РШМ.
Исходы эпителиальных дисплазий в значительной мере зависят от характера патологического процесса. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I) спонтанное выздоровление наблюдается в 57% случаев, персистенция — в 32%, прогрессия — в 11%, развитие РШМ — только в 1%. При CIN III прогноз значительно хуже: озлокачествление происходит более чем у 12% больных, регрессия — у 32%.
Длительное время единственным методом ранней диагностики папилломавирусных инфекций являлось цитологическое исследование, основанное на поиске характерных для папилломавирусной инфекции цитологических изменений эпителия, таких, как койлоцитоз, дискератоз. Диагностика папилломавирусной инфекции стала достоверной лишь с появлением методик, основанных на определении нуклеиновых кислот — гибридизации ДНК и полимеразной цепной реакции (ПЦР). В зависимости от целей и возможностей лабораторий широко применяются различные техники гибридизации, такие, как Саузерн-блот, дот-блот, in situ, filter in situ [3]. Современные скрининговые программы включают следующие.
1. Цитологический скрининг: имеет ряд недостатков, т. е. позволяет диагностировать только клиническую и субклинические формы папилломавирусной инфекции; чувствительность его составляет 43,5—58%, специфичность 94—98%, прогностическая ценность — 98% [4].
2. Тестирование на ВПЧ: определение вирусной нагрузки онкогенных вирусов папилломы (метод ПЦР, Diegene-тест). При использовании Diegene-теста специфичность метода составляет 90—95%, чувствительность — 97,8—100%, прогностическая ценность — 100%.
С учетом того, что более 50% населения Узбекистана составляют женщины, а 50% из них — женщины репродуктивного возраста, становится очевидной необходимость внедрения современных подходов ранней диагностики РШМ на доклиническом этапе с внедрением современных скрининговых программ. Впервые в Республике Узбекистан при содействии Международного негосударственного благотворительного фонда «Соглом авлод учун», Министерства здравоохранения Республики Узбекистан и финансовой поддержке Открытого акционерного общества «Алмалыкский горно-металургический комбинат» было внедрено скрининговое обследование женщин для выявления носительства ВПЧ методом Digene-тест.
Цель исследования: выявление группы риска среди женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки, а также определение распространенности генитальной папилломавирусной инфекции среди женщин предгорно-промышленной зоны Ташкентской области для снижения заболеваемости и смертности от РШМ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование включены 1716 женщин — жительниц промышленно-предгорной зоны. Исследование проводилось в г. Алмалык. Население города составляет 121 025 человек, из них женщин 59 625 (49,2%). Заболеваемость РШМ на 100 000 населения в 2008 г. достигла 3,3.
Забор мазков с шейки матки для цитологического исследования и Digene-теста проведен у 1716 женщин, средний возраст которых составил 32,4 года.
Диагностику ВПЧ осуществляли на аппарате «Hybrid Capture System DML 2000 Instrument», который представляет собой люминометр со встроенным средством измерения и предназначен для измерения уровня хеми-люминесценции в диапазоне 300—650 нм. Прибор используется для работы с 96-луночными непрозрачными микропланшетами, входящими в диагностические наборы «hc2 Digene Test». В конструкции прибора используется фотоумножитель, который переводит энергию света в электронный сигнал. Прибор работает под управлением персонального компьютера «Samsung R60plus», с которым он соединяется через порт RS.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 1716 женщин у 264 (15,4%) был выявлен положительный Digene-тест. Все женщины были обследованы для выявления фоновых заболеваний шейки матки, определения факторов риска РШМ, для оценки условий труда и вредных профессиональных факторов. В процессе скринингового обследования выявлены 980 (57,2%) жен-
Таблица 1
Фоновые заболевания шейки матки у обследованных женщин
Фоновые заболевания шейки матки Число обследованных женщин
абс. %
Эрозия шейки матки 866 50,5
Полип шейки матки 98 5,7
Эрозированный эктропион 10 0,1
Лейкоплакия вульвы 2 0,3
Кондиломы наружных половых органов 4 0,6
Всего 980 57,2
щин с фоновыми заболеваниями шейки матки (табл. 1). При этом у наибольшего числа (50,5%) женщин имелась эрозия шейки матки. Распределение инфицированных ВПЧ женщин по возрасту представлено в табл. 2. Группа женщин — носительниц ВПЧ была также обследована в целях выявления фоновых заболеваний шейки матки (табл. 3).
Одновременно у всех обследованных женщин проводилась диагностика мазков по Папаниколау. Оценка результатов цитологического исследования произведена по системе Национального института рака США (табл. 4).
Наибольшая распространенность папилломавирус-ной инфекции, по данным нашего исследования, отмечена у женщин в возрасте 20—39 лет.
Таблица 2
Возраст обследованных и инфицированных женщин
Возраст, годы Общее число обследованных женщин Число женщин, инфицированных ВПЧ
абс. % абс. %
16—19 2 0,12 - -
20—29 204 11,9 36 17,6
30—39 452 26,4 80 17,7
40—49 629 36,5 88 13,9
50—59 380 22,1 53 13,9
60 и старше 49 3 7 14,2
Всего 1716 100 264 15,4
Таблица 3
Результаты обследования женщин — носительниц ВПЧ на фоновые заболевания
Фоновые заболевания шейки матки Число женщин — носительниц ВПЧ
абс. %
Здоровые 129 49
Фоновые заболевания
эрозия шейки матки 121 46
полип шейки матки 12 4,4
эрозированный эктропион 1 0,3
лейкоплакия вульвы 1 0,3
Всего 264 100
У женщин с положительным Digene-тестом также проведен анализ по факторам риска РШМ: по числу половых партнеров, числу родов и абортов, а также по социальному фактору и вредным профессиональным факторам. Один половой партнер был у 202 (76,5%) женщин; менее 3 — у 41 (15,5%); более 3 — у 21 (8%). Менее 3 родов в анамнезе отмечено у 203 (76,9%) женщин; от 4 до 6 — у 52 (19,6%); более 6 — у 9 (3,5%). Менее 3 абортов перенесли 132 (50%) женщины, от 4 до 6 абортов — 29 (11%),
7 абортов и более — 11 (4,2%); у 92 (34,8%) женщин в анам-
Таблица 4
Результаты цитологического исследования мазков с шейки матки у женщин — носительниц ВПЧ
Степень глубины дисплазии Число женщин — носительниц ВПЧ
абс. %
Без патологии 146 56,0
Воспаление 89 33,4
CIN I 13 5,0
CIN II 9 3,1
CIN III - -
РШМ 1 0,3
Неудовлетворительные мазки 6 2,2
Всего 264 100
незе абортов не было. Курили 53 (18,3%) обследованные, злоупотребляли алкоголем — 3 (1,1%). У 213 (93,4%) женщин работа связана с вредными профессиональными факторами.
заключение
Настоящее исследование посвящено проблеме ранней диагностики заболеваний шейки матки и выявлению группы риска РШМ среди инфицированных ВПЧ. Одними из важнейших причин, определяющих актуальность этой проблемы, являются:
• РШМ занимает ведущее после рака молочной железы место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин;
• РШМ является уникальной моделью канцерогенеза, ассоциированного с вирусной инфекцией, что обусловливает необходимость:
— выявлять женщин, инфицированных ВПЧ, с дальнейшим типированием вируса;
— выявлять женщин с факторами риска РШМ;
— проводить диспансеризацию.
По мнению P. Bannasch и соавт. (1998), если все женщины будут обследованы в целях выявления носи-тельства ВПЧ и в отношении инфицированных будут применяться адекватные профилактические меры, то заболеваемость РШМ может снизиться до минимума.
ЛИТЕРАТУРА
1. Урманчеева А. Ф., Мерабишвили В. М., Сельнов С. А. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки // Акуш. и гин. — 2001. — № 1. — С. 80—86.
2. Киселев Ф. Л. Папилломавирусы человека как этиологический фактор развития рака женских половых органов // Клиническая онкогинекология / Под ред. В. П. Козаченко. — М.: Медицина, 2005. — С. 30—42.
3. Хансон К. П., Имянитов Е. Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки // Практическая онкогинекология: Избранные лекции / Под ред. А. Ф. Урманчеевой, С. А. Тюлян-дина, В. М. Морисеенко — С-Пб.: Центр ТОММ, 2008. — С. 101—114.
4. Баринов В. В., Блюменберг А. Г., Богатырев В. Н. Опухоли женской репродуктивной системы / Под ред. М. И. Давыдова, В. П. Летягина, В. В. Кузнецова — М: МИА, 2007. — С. 197—227.
Поступила 23.02.2010
Abdulla Nusratullayevich Abdikhakimov1, Tatiana Alexandrovna Koshkina2, Davron Takhirovich Sultanov3, Alisher Ismailovich Ismailov4, Lola Raimovna Abduzhalilova5, Dilfusa Utkurovna Nabiyeva6
EXPERIENCE OF CERVICAL CANCER SCREENING INVOLVING HUMAN PAPILLOMAVIRUS TEST IN CENTRAL ASIAN REGION
1 MD, PhD, Head Physician, Tashkent Regional Cancer Clinic (341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200)
2 Head, Radiogynecology Department, Tashkent Regional Cancer Clinic (341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200)
3 Physician, Radiogynecology Department, Tashkent Regional Cancer Clinic (341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200)
4 Head, Clinical Cytology Department, Tashkent Regional Cancer Clinic (341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200)
5 Physician, Radiogynecology Department, Tashkent Regional Cancer Clinic
(341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200)
6 Physician, Radiogynecology Department, Tashkent Regional Cancer Clinic
(341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200)
Address for correspondence: Sultanov Davron Takhirovich, Radiogynecology Department, Tashkent
Regional Cancer Clinic, 341a, ul. Sabira Rakhimova, Tashkent, RU, 100200; e-mail: [email protected]
A total of 1716 women aged 19 to 60 years have undergone human papillomavirus infection screening within a cervical cancer prevention program. The program also involved Papanikolau cervical testing and detection of women with background cervical lesions. Human papillomavirus carriers were captured by Digene test using a Hybrid. Capture System. DML 2000 Instrument. As a result, 264 (15%) women were found human papillomavirus positive, with highest proportions of positive cases detected within age groups 20 to 29 (17.6%) and 30 to 39 (17.7%) years. Cervical erosion was diagnosed in 46% and cervical polyps were found in 4.4% of the positive cases. One (0.4%) woman presented with cervical cancer, another one (0.4%) had endometrial cancer, 13 (5.1%) had stage I and 9 (3%) had stage II cervical intraepithelian neoplasia. Therefore, screening programs involving Digene test help to capture women at high risk and at early stage of cervical cancer, and provide for appropriate cancer prevention and treatment. This in turn translates into improvement of patients' quality of life and follow-up treatment outcomes.
Key words: cervical cancer, screening, human papillomavirus (HPV), Digene test, cytologic screening.
