CC BY
57
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Я.Б. Манкевич, В.А. Аксененко, И.Г. Нежданов
АНМО Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр,
кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Россия, 355037, Ставрополь, ул. Ленина, 304
В статье обсуждены некоторые аспекты проблемы привычного невынашивания беременности (ПНБ), как фактора, негативно влияющего на современную демографическую ситуацию. Оценена эффективность мероприятий по профилактике и лечению ПНБ. Рассмотрены отдельные вопросы обследования пациенток с ПНБ, даны рекомендации по оптимизации обследования и лечения подобного контингента.
Ключевые слова: невынашивания беременности, демографическая ситуация.
В условиях современной демографической ситуации проблема невынашивания беременности (далее - НБ) имеет особое значение [1, 2].
В настоящее время в РФ пренатальные потери составляют большую (89,1%), а фетоинфантильные потери (мертворожденные и умершие дети первого года жизни) - меньшую (10,9%) часть репродуктивных потерь. Необходимо отметить, что наибольшее число потерь происходит в ранние сроки беременности: до 12 нед. - 82,8%, в сроке 12-21 нед. - 11,6%, в 22-27 нед. - 5,6% . Данные о частоте самопроизвольных абортов (далее - СА) в РФ на протяжении ряда лет представлены в табл.1 [3].
Таблица 1
Статистика самопроизвольных абортов в РФ (2006-2010 гг.)
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010
Общее кол-во абортов 1 501 594 1 302 480 1 236 362 1 161 990 1 054 820
Абсолютное число СА 168 140 173 938 175 572 176 409 142 859
% к общему числу абортов 11,2 13,4 14,2 15,2 13,5
Общее количество родов 1 412 740 1 576 053 1 676 582 1 724 553 1 749 645
% СА к общему числу родов 11,9 11 10,4 10,2 8,1
Соотношение абортов к родам 1,06 0,82 0,73 0,67 0,6
Как видно, наблюдается уменьшение общего количества абортов (в том числе СА) при увеличении числа родов.
К сожалению, статистических сведений о ситуации с СА в масштабах Ставропольского края нам получить не удалось; данные же о частоте СА в СККПЦ (ведущем родовспомогательном учреждении края) представлены в табл. 2.
Несмотря на специфику стационара, видно, что динамически общее количество абортов снижается. В то же время абсолютная и относительная частота СА значительно увеличивается, что негативно характеризует состояние репродуктивного здоровья женщин края. Таким образом, снижение частоты невынашивания беременности в настоящее время представляет собой главный резерв
повышения рождаемости и улучшения демографической ситуации в Ставропольском крае.
Таблица 2
Статистика самопроизвольных абортов по данным СККПЦ
Показатель 2008 2009 2010 2011
Количество родов 4995 4857 5209 4880
Общее кол-во абортов 1944 1883 1665 1566
Из них СА: 523 569 614 569
- до 12 нед. 468 (82,4%) 500 (81,4%) 444 (78%)
- 12-22 нед. 46 (8%) 69 (11,2%) 75 (13,1%)
- 22-28 нед. 55 (9,6%) 45 (7,3%) 50 (8,9%)
% СА к общему числу родов 10,47 11,7 11,8 11,65
% СА к общему числу абортов 26,9 30,2 36,8 36,3
Соотношение абортов к родам 0,38 0,38 0,32 0,32
Основополагающим моментом в профилактике и лечении НБ является комплексная реабилитация после предшествовавшей неудачной беременности с последующей прегравидарной подготовкой. В настоящее же время эти мероприятия, судя по структуре репродуктивных потерь, полноценными считаться не могут.
Ключевым этиопатогенетическим моментом при всех видах НБ является хронический эндометрит, чаще с аутоиммунным компонентом [4, 5], поэтому выявление и лечение инфекционно-воспалительных процессов половой сферы является важнейшим этапом реабилитации при ПНБ. Выбор рациональной терапии НБ зависит от достоверности результатов обследования, уточняющего характер контаминации эндометрия бактериально - вирусными агентами, наличие и характер его морфологических изменений.
В связи с этим целью нашего исследования стала оптимизация алгоритма обследования пациенток с репродуктивными потерями в комплексе мероприятий реабилитации после потери беременности и последующей прегравидарной подготовки.
Материалы и методы: проведено обследование группы, включающей 66 женщин в возрасте 21-35 лет с ПНБ с последующим корреляционным анализом полученных результатов. Учитывались данные наследственного, соматического, репродуктивного, гинекологического анамнезов; составлен гормональный и гемостазиологический профиль. Для определения вирусной инфекции (ВПГ1-2 типа, ЦМВ, ВПГ 6 типа - ВЭБ) и абсолютных патогенов в эндометрии применен метод ПЦР в режиме реального времени. Выполнено микробиологическое определение уреаплазм, микоплазм, анаэробных и аэробных микроорганизмов. По аналогичной схеме изучена контаминация цервикального канала. С помощью серодиагностики определены титры специфических противовирусных антител. Проведено патоморфологическое исследование эндометрия, взятого в период «окна имплантации» (21-24 дни м/ц) методом пайпель - биопсии. Супружеским парам проводилось НЬА - типирование по II классу.
Результаты: большая часть репродуктивных потерь (51,9%) зафиксирована в сроке 6-8 недель гестации, остальные потери примерно с равным распределением произошли в сроке от 11 до 22 недель включительно. Доля неразви-
вающихся беременностей составила 32,1%. 7 женщин отметили в анамнезе индуцированное прерывание беременности во II триместре, ещё 6 пациенток -преждевременные роды в сроке 32-35 недель с рождением детей с признаками внутриутробного инфицирования. Детям четырех пациенток (25%) из группы вторичного формирования ПНБ в первый год жизни был выставлен диагноз «врожденная форма ЦМВИ».
Анамнестически в половине случаев проведенного патогистологического исследования хориона, полученного в процессе прерывания беременности, были выявлены поверхностная инвазия цитотрофобласта, явления выраженной лейкоцитарной инфильтрации, признаки гипоплазии и аваскуляризации ворсин хориона.
Обращает на себя достаточно значимый фон экстрагенитальной патологии: в среднем на 1 женщину в этой группе приходится 3,7 сочетанных случая заболеваемости. Анамнестически структура гинекологической заболеваемости в группе была представлена, в основном, ни чем не подтвержденным «хроническим сальпингоофоритом». Стоит отметить факт, что, несмотря на наличие неоднократных репродуктивных потерь у этих женщин и вполне достаточного объема результатов обследования, ни у одной (!) из них на момент начала программы обследования диагноз «хронический эндометрит» не фигурировал.
Доминирующими наследственными заболеваниями явились сахарный диабет и эпизоды артериальных тромбозов в возрасте до 50 лет у родственников I и II степени родства. НЬА-типирование по II классу у 7,5% обследованных пар выявило совпадение от 2 до 6 локусов.
При исследовании гормонального профиля, включая тиреоидный, признаки недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) констатированы в 63,5% наблюдений, впервые выявлено 7 случаев гипотиреоза и 2 тиреотоксикоза. Неклассическая форма врождённой дисплазии коры надпочечников диагностирована однократно, синдром поликистозных яичников - в 10,6% случаев. Обращает на себя внимание так называемый «феномен айсберга» в ситуации диагностики НЛФ: при сборе анамнеза только у 30,9% признаки НЛФ фигурировали в меж-гравидарный период, по итогам же морфологического, биохимического и ультразвукового методов подобные признаки были обнаружены нами в 2 раза чаще.
При анализе личного анкетирования отягощенный тромбофилический анамнез отмечен у 34,5% обследуемой группы: 33% - указывали на наличие тех или иных признаков, характерных для геморрагического синдрома; в 1,5% случаев - отмечена терапия рецидивирующего тромбоза глубоких вен голени, не связанного с наличием предшествующего тромбофлебита. До проведения настоящей преконцепционной подготовки ни у одной (!) пациентки углубленное гемостазиологическое исследование не выполнялось. Блок обследования включал в себя развернутую гемостазиограмму, агрегатограмму, определение уровня гомоцистеина, ВА, титра циркулирующих антифосфолипидных и антикардио-липиновых антител, антител к ко-факторам, анализ на генетический полиморфизм тромбофилий при выявленных отклонениях результатов базового обследования. Приобретенные тромбоцитопатии, характеризующие претромботиче-
ское состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, выявлены у 63,6% обследуемой группы, причем сочетанные формы - у каждой второй пациентки. Средние показатели гемостазиограммы находились в пределах нормальных значений для небеременных женщин фертильного возраста, что косвенно указывает на незначимую роль плазменного звена гемостаза в патологии гестаци-онного процесса.
Прицельное выявление инфекционных агентов выявило крайне высокие показатели инфицированности пациенток с ПНБ: по данным серологического обследования, 81,8% оказались позитивными по отношению к ЦМВ, 70% -к ВПГ 1-2 типа, 30,3% - к ВПГ 6 типа. Практически у каждой третьей пациентки выявлена активная стадия ЦМВИ, и они нуждались в проведении специфической иммунотерапии. Бактериальная инфицированность эндометрия оказалась стопроцентной, причем характерным явилось сочетание 2-3 возбудителей, преимущественно анаэробов. В свою очередь, результаты бактериологического исследования эндоцервикса выявили бактериальную обсемененность у 33,4% пациенток, представленную моноинфекцией.
Идентичная бактериальная флора эндометрия и эндоцервикса обнаружена всего лишь у 9% пациенток, идентичная вирусная инфекция - у 15%. Частота вирусной контаминации эндоцервикса оказалась несколько больше эндометри-альной. Характерными для полости матки были ассоциации представителей герпес-вирусной инфекции.
Необходимо отметить, что частота диагностируемых ИППП при исследовании обоих гетеротопов оказалась крайне малой - 6% и была представлена только хламидийной инфекцией. По результатам ПЦР исследования в режиме реального времени, подтвержденного культуральным методом, представителей семейства микоплазм в эндометрии получено не было. При определении числовых показателей содержимого цервикального канала с помощью диагностической системы Фемофлор-16 также не было зафиксировано патогенных титров семейства микоплазм. В целом, степень инфицированности эндометрия женщин с ПНБ оказалась значительно выше ожидаемой и прогнозированной по характеру инфицированности цервикального канала.
При изучении корреляционных связей между гемостазиологическими показателями, уровнями циркулирующих иммунных антител и титрами специфических противовирусных антител выявлены следующие закономерности:
- вторичные тромбоцитопатии, характеризующие претромботическое состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, напрямую коррелируют с длительностью персистенции вирусного агента в организме.
- убедительных корреляционных связей между титрами инфекционных антител и показателями прокоагулянтного звена гемостаза не зафиксировано;
- при реактивации вирусной инфекции и в случаях свежего инфицирования происходит активация антител к ко-факторам; при латенции агента активации аутоиммунного процесса с нарастанием титра аутоиммунных антител не зафиксировано.
Морфологический анализ биоптатов эндометрия, полученных в «окно имплантации», подтвердил крайне высокую степень патологических изменений (табл. 3).
Таблица 3
Типы морфологических изменений эндометрия
Тип патологии Частота распределения признака
Хронический эндометрит (ХЭ) 44,2%
Хронический эндометрит с выраженным фиброзом стромы 12,1%
Недостаточность секреторной фазы (НЛФ) 7,5%
ХЭ+НЛФ 27,2%
Без патологии 12,1%
ИТОГО: | ХЭ - 83,5% НЛФ - 34.7%
Выводы.
1. На протяжении ряда лет в СК показатель невынашивания беременности остается стабильно высоким, что свидетельствует о неэффективности существующей системы профилактики и лечения этой патологии.
2. Имеется необходимость пересмотра принципов рутинного обследования пациенток с ПНБ в сторону целенаправленного изучения степени и характера инфицированности эндометрия, его морфологии, диагностики тромбофиличе-ских состояний, определения стадий инфекционного процесса для выбора рациональной и эффективной терапии.
3. Для снижения репродуктивных потерь принципиально важной является разработка комплекса мероприятий, направленных на своевременное выявление и адекватную терапию хронического эндометрита.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Меджидова Д.Р., Нурмагомедова С.С., Омаров Н.С.М. Применение медицинского озона в комплексе прегравидарной подготовки пациенток с привычной потерей беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. -№ 6. - С. 131-134.
[2] Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов (ред.). - М.: Status Praesens, 2009. - 480 с.
[3] Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации / Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росзд-рава». - М., 2011. - 176 с.
[4] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2011. -688 с.
[5] Цаллагова Л.В., Попова Л.С., Майсурадзе Л.В., Дзагоева Ф.Б. Комплексная предгес-тационная подготовка в группах риска невынашивания инфекционного генеза // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. -С. 135-141.
SOME ASPECTS OF HABITUAL LOSSES OF PREGNANCY
Ya.B. Mankevich, V.A. Aksenenko, I.G. Negdanov
Joint-stock noncommercial medical organization the Stavropol regional clinical advisory-diagnostic center, chair of obstetrics and gynecology of Stavropol State Medical Academy Ministries of health and social development of the Russian Federation 304, Lenin's str., Stavropol, 355037, Russia
In article some aspects of a problem of habitual loss of pregnancy (PHLP), as the factor negatively influencing a modern demographic situation are discussed. Efficiency of actions for preventive maintenance and treatment PHLB is estimated. Individual questions of inspection of patients with PHLP are considered, recommendations about optimization of inspection and treatment of a similar contingent are made.
Key words: loss of pregnancy, demographic situation.
