CC BY
57
Некоторые аспекты патогенеза и терапии пищевой аллергии у детей
С.В.Зайцева Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова
В статье представлен обзор литературных данных о влиянии микрофлоры на иммунную систему кишечника и процесс формирования пищевой толерантности. Подчеркнута роль пробиотиков в профилактике и лечении пищевой аллергии.
Ключевые слова: пищевая аллергия, пищевая толерантность, пробиотики,дети.
Some aspects food allergy pathogenesis and treatment in children
S.V.Zaytseva
Department of pediatrics, A.I.Evdokimov
MSMDU
The article reviews the literature date on the impact of intestine microflora on the immune system and on
the formation of food tolerance. The role of probiotics in prevention and treatment of food allergy is highlighted.
Key words: food allergy, food tolerance, probiotics, children.
Тенденцией последнего столетия стало увеличение аллергических заболеваний. Особенно актуальна данная проблема в педиатрической практике. Именно в детском возрасте формируется сенсибилизация организма к различным аллергенам, и первичную роль в этом играет пищевая гиперчувствительность. Атопический дерматит, ангионевротиче-ские отеки, крапивница, гастроинтестинальные симптомы пищевой аллергии все чаще встречаются у детей, начиная с грудного возраста.
Извращенные реакции на пищу, в том числе пищевая аллергия известны со времен античности. Однако на протяжении многих столетий претерпели изменения вопросы, касающиеся терминологии, этиологии, патогенеза и терапии данного заболевания.
Согласно современным представлениям, все побочные реакции на пищевые продукты определяют термином пищевая гиперчувствительность (непереносимость). Она в свою очередь подразделяется на пищевую аллергию и неаллергические реакции на пищу. В основе пищевой аллергии лежат иммунные механизмы реагирования на пищевые продукты. В то время как пищевая гиперчувствительность неаллергического типа протекает без участия иммунной системы. Она может быть вызвана патологией желудочно-кишечного тракта, ферментопатиями, псевдоаллергическими реакциям после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами, а также многими другими факторами.
Сведения об авторе:
Зайцева Светлана Владимировна - к.м.н., МГМСУ им. А.И.Евдокимова, кафедра педиатрии.
Трудный пациент № 8-9, ТОМ 10, 2012
Распространенность пищевой аллергии у детей варьирует, по данным разных авторов, от 0,5 до 30% в различные возрастные периоды [1, 2]. Согласно национальной программе по питанию детей (2011) наибольшая встречаемость пищевой аллергии отмечается в возрасте до 2-х лет и составляет 6-8% [3].
Данные отечественных исследователей указывают, что у детей первого года жизни наиболее часто выявляется гиперчувствительность к белкам коровьего молока (85%), куриного яйца (62%), глютену (53%), белкам банана (51%), риса (50%). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (27%), картофеля (26%), сои (26%), еще реже к белкам кукурузы (12%), различных видов мяса (0-3%) [4].
В клинической практике наиболее часто встает вопрос о роли молочных продуктов в развитии аллергии у детей раннего возраста. По мнению большинства педиатров, на первом году жизни именно белки молока ответственны за развитие кожных проявлений аллергии, что нередко ведет к необоснованному исключению этого необходимого продукта из рациона ребенка. Однако распространенность к белкам молока выявляется всего лишь у 2-6% детей первых лет жизни. Проспективные исследования показали, что 85% детей первых двух лет жизни с аллергией к белкам коровьего молока приобретают к ним толерантность к 3-летнему возрасту, а у 80% детей с аллергией к яйцу толерантность формируется к 5 годам [5].
Увеличение распространенности, тяжесть клинических проявлений пищевой аллергии, возможность формирования оральной толерантности к пищевым продуктам стимулировали исследования по изучению вопросов патогенеза заболевания и поиск механизмов предупреждения пищевой аллергии у детей.
Неоспоримым является факт, что в основе аллергических заболеваний лежит генетическая предрасположенность. Однако только изменением генотипа нельзя объяснить возрастающую роль аллергических заболеваний в мире. Как показывает анализ литературных данных, влияние окружающей среды нередко определяет возможность реализации наследственной информации. Именно поэтому поиску факторов, способствующих активации или супрессии пищевой аллергии, посвящено немало работ.
Следствием поиска решений данной проблемы стало появление нескольких гипотез, объясняющих высокий уровень аллергии. Так, в 1989 г. английский врач D.P.Strachan опубликовал данные, которые в последующем нашли отражение в развитии «гигие-
нической концепции» аллергии [6]. В соответствии с его наблюдениями, перенесенные в первые два года жизни ребенком инфекционные заболевания могут оказывать протективный (защитный) эффект по отношению к респираторной аллергии. Его анализ жизни более чем 17 тыс пациентов показал, что чем меньше ребенок имеет контакт с инфекционным фактором, тем выше риск развития аллергических заболеваний.
Данная теория нашла немало экспериментальных подтверждений в последующие годы. Так, исследовательской группой ALEX (akkergies and endotoxin) из Швейцарии, Мюнхена и Зальцбурга было показано, что дети, родившиеся и выросшие на фермах, где родители занимались сельским хозяйством, в 3 раза реже имели сенсибилизацию к пыльцевым аллергенам и клинику поллиноза, чем дети, не имеющие контакта с крестьянским хозяйством [7].
На современном уровне иммунологическая основа гигиенической теории объясняется дисбалансом субпопуляций T-хелперов (Th): Thl-профиля и Th2-профиля лимфоцитов. Любой иммунный ответ развивается в направлении либо Th1-, либо ^2-типа и во многом определяет характер заболеваний. Обе эти субпопуляции различаются по набору синтезируемых ими цитокинов. У человека Thl-клетки, как правило, продуцируют интерферон-g, фактор некроза опухоли-b и интерлейкин-2 (ИЛ-2) и участвуют в опосредованных клетками воспалительных реакциях. Некоторые из цитокинов, выделяемые Th1, обладают провоспалительной активностью, а также стимулируют цитотоксические клетки и T-эффекторы гиперчувствительности замедленного типа.
В противоположность Thl-клеткам клетки Th2 синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13. Эти цитокины усиливают образование антител, особенно класса IgE, а также активируют хемотаксис эозинофилов в очаг воспаления. В этом случае более вероятно развитие аллергических реакций. Помимо этого, цитокины Thl-профиля, подавляют активность Th2 и наоборот.
В норме внутриутробно дифференцировка лимфоцитов хелперов смещена в сторону ^2-профиля, что обеспечивает благоприятное течение беременности. В постнатальном периоде под активным воздействием микробного фактора происходит переключение ^2-профиля иммунной системы на Thl-профиль, что в свою очередь предупреждает развитие атопии у детей. Причины, блокирующие данный процесс в настоящее время окончательно
0
2
9
-
8
н
е
ц
а
ы
н
нду
р
Информация о препарате
РИОФЛОРА БАЛАНС (Nycomed) Каждая капсула содержит не менее 2,5х109 КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов
ФАРМАКОДИНАМИКА
Сбалансированная комбинация пробиотических микроорганизмов (би-фидо- и лактобактерии) способствует снижению риска развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибиотиков.
Баланс кишечной микрофлоры обеспечивает нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Входящие в состав пробиотического комплекса бактерии нормализуют баланс микрофлоры кишечника и способствуют улучшению функционального состояния кишечника при диарее, запорах, вздутии живота.
Комплексный препарат «РиоФлора Баланс» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.
ПОКАЗАНИЯ
Рекомендуется в качестве биологически активной добавки к пище - источника пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Взрослым и детям старше 3-х лет по 2 капсулы 2 раза в день, желательно натощак (утром и перед сном). Возможно растворение содержимого капсулы в теплой воде, молоке или йогурте (при невозможности проглотить целую капсулу). Продолжительность приема - 10-14 дней. При необходимости прием продукта можно повторить. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, острый панкреатит.
Разделы: Другие разделы - см. в инструкции по применению препарата.
РиоФлора
РиоФлора - единственный пробиотик со специальными показаниями1
Преимущество пробиотических комплексов обусловлено подбором бактерий, наиболее эффективных для выбранного показания.
РиоФлора содержит наибольшее количество штаммов по сравнению с аналогами
РиоФлора Иммуно - 9 штаммов бактерий, РиоФлора Баланс - 8 штаммов бактерий. Эффективность препаратов с большим количеством штаммов выше, чем у продуктов, состоящих из меньшего количества видов бактерий.2
РиоФлора воздействует на организм на 3 уровнях
Просвет кишечника
Препятствует размножению патогенных микроорганизмов
Эпителий стенки кишечника
Способствует восстановлению эпителия, блокируя проникновение патогенной флоры
Иммунная система
Активизирует иммунную систему, усиливая выработку иммуноглобулинов
1. РиоФлора Иммуно способствует укреплению иммунитета. РиоФлора Баланс способствует защите от кишечных расстройств при приёме антибиотиков. 2. «Monostrain, multistrain and multispecies probiotics - A comparison of functionality and efficacy». International Journal of Food Microbiology 96 (2004); p. 219-233. He является лекарством. Биологически активная добавка. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, острый панкреатит. Свидетельства о гос. регистрации: РиоФлора Баланс NB RU.77.99.11.003.E.002222.02.11 от 10.02.2011 г., РиоФлора Иммуно № RU.77.99.11.003.Е.002223.02.11 от 10.02.2011 г.
ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр. 1,т.:{495) 933 5511,ф.: (495) 502 1625. www.nycomed.ru.
0
2
9
-
8
н
е
ц
а
ы
н
нду
р
неизвестны. Однако существуют работы, свидетельствующие, что этому может способствовать снижение микробной стимуляции иммунной системы, которое является следствием бесконтрольного применения антибиотиков, повышения уровня социальногигиенических мероприятий, изменения диетических традиций и уменьшения количества членов семьи [8].
С учетом вышесказанного становится понятным, что определение факторов, стимулирующих диффе-ренцировку нулевых Th в направлении Thl, является перспективным направлением в профилактике и лечении аллергических заболеваний. В этом плане интересны работы, посвященные изучению врожденного иммунитета. Так, определение роли антиген-презентирующих клеток, Toll-рецепторов, Т-регуля-торных (Treg) лимфоцитов и поддержании иммунного баланса между Thl и ^2-клетками является большим достижением последнего десятилетия.
С описания в 1997 г. в лаборатории К.Дженувея Toll-подобного рецептора (Toll-lake receptor) на моноцитах человека началась эра изучения роли врожденной иммунной системы (innate immune system) в иммунологическом ответе организма. В настоящее время установлено, что первая линия защиты от инфекции создается не только с помощью барьерной функции кожи и слизистых врожденного иммунитета. Большое значение в этой защите играют дендритные клетки, которые первые распознают патогенные антигены с помощью так называемых образ-распознающих рецепторов (PRR - pattern recognition receptors), расположенных на поверхности клетки. Активизация этих рецепторов приводит к инициации (или нивелировке) продукции каскада цитокинов, что, в свою очередь, влечет за собой активизацию или ослабление адаптивного иммунного ответа. Эти рецепторы обладают специфичностью реагирования в зависимости от антигена и играют важную роль в последующей стимуляции Treg. Именно Treg лимфоциты секретируют цитокины, которые поддерживают баланс в системе Th1/Th2-иммунного ответа.
Таким образом, стимуляция врожденной иммунной системы организма определяет последующее направление ответа адаптивной иммунной системы. При этом считается, что воспалительная реакция врожденной иммунной системы, особенно секреция ИЛ-12 дендритными клетками, является важным регулятором защитных TM-реакций приобретенной иммунной системы в отношении развития аллергии.
Согласно литературным данным, в последнее десятилетие активно обсуждается роль естественной микробной флоры кишечника на врожденный иммунный ответ и стимуляцию постнатального Th1-иммунного ответа в первые месяцы жизни ребенка [9, 10].
В этом плане интересна еще одна гипотеза двойственного воздействия аллергенов. Эта гипотеза Dennis Ownby свидетельствует о том, что раннее воздействие аллергена на организм способствует формированию иммунологической толерантности. В то же время формирование пищевой толерантности является одним из важных моментов предупреждения пищевой аллергии.
Пищевая толерантность - это специфическая активная иммунологическая ареактивность к антигену, с которым организм ранее контактировал при оральном пути введения. Формирование иммунологической толерантности связано с участием трех ключевых и одновременно взаимосвязанных компо-
нентов кишечника: лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой кишечника, факторами межклеточного взаимодействия (цитокинами) и бактериями-комменсалами.
Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, по объему превосходит все остальные виды лимфоидных тканей, сосредоточенных в центральных и периферических отделах иммунной системы. Так, в ЖКТ сосредоточено до 80% всей лимфоидной ткани человека, что, вероятно, обусловлено постоянными контактами пищеварительной системы с разнообразными антигенами. Определено, что эпителиальные клетки, входящие в состав слизистой желудочно-кишечного тракта, наряду с Lamina propria, выполняют функцию не только механической защиты, но и являются активными участниками иммунного ответа. Клетки эпителия слизистых оболочек наряду с макрофагами, нейтро-филами, дендритными клетками являются антиген-представляющими. В них также представлены PRR рецепторы, распознающие патогенные антигены. Вместе с этим в клетках эпителия происходит формирование секреторного компонента для иммуноглобулина А.
В последние десятилетия установлено, что в собственной пластинке слизистой оболочки также есть Т-лимфоциты-хелперы. Надо отметить, что на слизистых желудочно-кишечного тракта наряду с Т-хелпе-рами 1 и 2-го порядка находятся и регуляторные Т-хелперы, которые принимают активное участие в формировании иммунологической толерантности. Этот процесс обеспечивается в основном за счет продукции противовоспалительных цитокинов - интерлейкина 10 (ИЛ-10) и трансформирующего фактора роста b (TGF-b), которые оказывают в числе прочих эффектов регуляторное влияние на иммунный ответ. Подтверждением этого могут быть данные последних лет доказывающие, что грудное молоко содержит IL-10 и TGF-b-цитокины, которые снижают риск развития аллергии и способствуют формированию у ребенка пищевой толерантности. Чем выше уровень TGF-b в молозиве матерей, тем реже у детей впоследствии развиваются атопические заболевания. Защитный эффект грудного молока в отношении развития аллергии был продемонстрирован в нескольких клинических исследованиях. Так, в работе Kull при обследовании более 4 тыс детей было установлено, что продолжительное грудное вскармливание снижало риск развития не только пищевой, но и респираторной аллергии [11].
В последние годы уделяется особое внимание иммуномодулирующей активности естественной микрофлоры кишечника на формирование оральной толерантности. Установлено, что микрофлора, взаимодействуя со PRR рецепторами антиген-представляю-щих клеток, обеспечивает баланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов на слизистых оболочках. Особое место отводится бактериям-коммен-салам, которые колонизируют кишечник. Изменение в первоначальной колонизации кишечника, может неблагоприятно отразиться на последующем развитии аллергии. Подтверждением тому является частое развитие аллергии у детей, рожденных при операции кесарева сечения. Таким образом, сохранение естественной микрофлоры кишечника может быть немаловажным фактором в профилактике аллергии.
Согласно данным исследователей, микрофлора кишечника ребенка претерпевает существенные изменения на протяжении первых месяцев и лет жизни. В течение первой недели после рождения микрофлора желудочно-кишечного тракта представле-
на стрептококками, клостридиями, нейссериями, стафилококками, и к концу первой недели жизни в ЖКТ доминируют бифидобактерии. У детей раннего возраста преобладают следующие разновидности бифидобактерий: B.bifidum, В.Ьгеюе, B.infantis, В.раг-иоЪтт, В.1асИ$. У детей на искусственном вскармливании превалирует В.1ощит. К 6 мес появляются В.саЬепшаЬит, В^еМоса1епиЫШт, B.adolescentis. У взрослых чаще выявляются B.bifidum, B.adolescentis/ В.1ощит. Бифидобактерии оказывают иммуномодулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника. Так, в эксперименте установлено, что В.Ьтгюг проявляет адъювантную активность и повышает продукцию антиген специфических иммуноглобулинов А [12,13,14].
Интересно исследование на так называемых «без-микробных» мышах. Установлено, что безмикроб-ные животные частично или полностью неспособны к развитию оральной иммунологической толерантности. Это обусловлено тем, что бифидо- и лактобактерии способны оказывать влияние на продукцию цитокинов. Например, B.infantis оказывает ингибирующее действие на продукцию спленоцитами мыши ИЛ-17 - одного из основных провоспалитель-ных цитокинов, а бифидобактерии, встречающиеся в раннем детском возрасте, в значительно меньшей степени способны к стимуляции продукции провос-палительных цитокинов макрофагами мыши, чем бифидобактерии, характерные для взрослых [15]. В этом же исследовании было показано, что бифидобактерии, характерные для раннего детского возраста, стимулируют синтез макрофагами ИЛ-10, тогда как бифидобактерии, доминирующие в более старшем возрасте (B.adolescentis), не влияют на синтез этого цитокина макрофагами.
Установлено, что изменения микрофлоры кишечника могут предшествовать появлению клинических симптомов аллергии. Многочисленными исследованиями показано, что эти изменения характеризуются в основном снижением количества бифидобактерий и увеличением уровня клостридий и бактероидов. Вероятно, бифидобактерии, достигая определенного количественного уровня, оказывают регуляторное действие на параметры иммунитета слизистых оболочек. При снижении уровня бифидобактерий вследствие различных причин, регуляторные процессы нарушаются, что в определенных случаях приводит к дисбалансу дифференцировки Т-лимфоцитов в сторону увеличения доли Т-хелпе-ров 2 типа (^2-лимфоцитов) и развитию аллергического воспаления [16].
Наряду с бифидобактериями у детей раннего возраста в кишечнике присутствуют лактобактерии -аэротолерантные грамположительные неспорообразующие палочки. В период новорожденности их количество может варьировать. В раннем периоде жизни у детей встречаются преимущественно лактобактерии - L.gasseri/ Ь^аШапт, в старшем возрасте появляются L.rhamnosuS/ L.casei/ Ь.ггШгп и др. С возрастом число видов лактобактерий увеличивается, численность бифидобактерий постепенно уменьшается, а численность кишечной палочки остается стабильным. Согласно современным исследованиям, некоторые виды, например L.casei Shirota способны активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию ^Е. В то же время выявлено различное влияние лактобактерий на дендритные клетки кишечника с последующей регуляцией иммунного ответа. При изучении влияния лактобактерий на продукцию дендритными клетками провос-палительного цитокина ИЛ-12 показано, что L.casei в
наибольшей, а L.reuteri - в наименьшей степени способны к стимуляции ИЛ-12 [17]. Инкубация клеток кишечного эпителия с лакто- и бифидобактериями, характерными для раннего детского возраста, снижает продукцию провоспалительного цитокина ИЛ-8, индуцированного S.typhimurium [18].
В настоящее время установлено, что бифидо- и лактобактерии, характерные для раннего детского возраста, в меньшей степени способны к продукции провоспалительных цитокинов, чем бифидо- и лактобактерии, характерные для более старших возрастных групп. Вероятно, это обусловлено тем, что одной из важнейших функций нормальной микрофлоры детей раннего возраста является формирование механизмов иммунологической толерантности.
Таким образом, с современных позиций кишечный микробиоциноз является важнейшим фактором в становления иммунитета и формировании пищевой толерантности, что во многом определяет вероятность развития пищевой аллергии.
Учитывая роль микрофлоры в индукции пищевой толерантности, в настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на возможности использования ее в целях предотвращения пищевой аллергии. В этом плане интересны перспективы использования препаратов и продуктов детского питания, содержащих пре- и пробиотики.
Пробиотики - это живые организмы и/или вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции через оптимизацию его микробиологического статуса. Термин «пробиотики» впервые был введен в 1965 г. Лилли и Стиллуэллом в противоположность антибиотикам. Пробиотики были описаны как микробные факторы, стимулирующие рост других микроорганизмов. В 1989 г. Рой Фуллер подчеркнул необходимость жизнеспособности пробиотиков и выдвинул идею об их положительном влиянии на пациентов. В качестве пробиотиков чаще используются штаммы лак-то- и бифидобактерий. Также в этой роли могут выступать дрожжевые Saccharomyces cerevisiae и некоторые штаммы кишечной палочки.
В настоящее время данными многочисленных исследований доказано, что эффективность пробиотиков состоит не в нормализации микрофлоры организма. Пробиотики не становятся членами нормальной микрофлоры организма. Они исчезают через 48-72 ч после их приема, так как к ним не образуется толерантность. Влияние пробиотиков на организм заключается в том, что они оказывают иммуномодулирующее действие на эпителиальные и дендритные клетки субэпителиального слоя, где они активируют образраспознающие рецепторы, которые, продуцируя цитокины, способствуют повышению количества и активации регуляторных Т-клеток разных типов. Именно это крайне важно для формирования пищевой толерантности в организме [10].
Данные литературы по эффективности пробиотиков в терапевтических целях при аллергии неоднозначны. В настоящее время установлено несколько путей, посредством которых пробиотики модулируют аллергическое воспаление. Среди них, например, воздействие протеаз на белки пищи. Так выявлено, что протеазы пробиотиков разрушают казеин коровьего молока, при этом изменяются иммуногенные свойства белка. Экспериментально установлено, что у детей, сенсибилизированных к коровьему молоку, Lactobacillus GG способна протеолитически воздействовать на казеин и ингибировать синтез IgE и активацию эозинофилов. [19, 20] Другой путь реализуется
0
2
8
н
е
ц
а
ы
н
нду
р
0
2
9
-
8
н
е
ц
а
ы
н
нду
р
воздействием на цитокиновый профиль. Так, например, экспериментально выявлено, что после приема Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) имеет место снижение секреции фактора некроза опухоли, повышающие синтез интерферона в кишечнике у больных, страдающих аллергией к коровьему молоку. Одновременно пробиотики могут уменьшать интестинальную проницаемость, предупреждая проникновение аллергенов [21].
Существует ряд клинических исследований, посвященных оценке профилактического и лечебного эффекта пробиотиков при атопических заболеваниях, проведенных в последние годы. Наиболее изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях штаммы L. rhamnosus GG и B. lactis ВЬ-12. Метаанализы результатов свидетельствуют об эффективности пробиотического штамма L. rhamnosus GG и B. lactis ВЬ-12 в профилактике и лечении атопической экземы [22, 23].
Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проведено изучение 62 матерей и детей с высоким риском возникновения атопии. Было показано, что назначение пробиотиков L. rhamnosus GG и B. lactis ВЬ-12 женщинам во время беременности и кормления грудью значительно (на 68%) снижало риск возникновения у ребенка атопической экземы в течение первых 2 лет жизни по сравнению с плацебо (15 и 47% соответственно; р=0,01). Интересным является тот факт, что наиболее выраженный эффект от применения пробиотиков матерями отмечался у детей с повышенным уровнем IgE в пуповинной крови. При этом у матерей, получавших пробиотики во время беременности и лактации, отмечалось увеличение уровня противовоспалительного цитокина - трансформирующего фактора роста - 2 в молоке [24].
Благоприятный профиль безопасности этих лак-то- и бифидобактерий позволяет широко рекомендовать данные пробиотические микроорганизмы практически у всех категорий пациентов.
Важно отметить, что применение пробиотиков при беременности и грудном вскармливании включено в «Рекомендации по ведению пациентов с атопическим дерматитом», разработанные Американской академией дерматологии, и имеет самый высокий уровень доказательности - I [25].
Классификации пробиотиков основываются на количестве микроорганизмов, входящих в препарат, их родовой принадлежности или наличии дополнительных компонентов в составе препарата. Пробиотики подразделяют на монокомпонентные (монопробиотики), однокомпонентные сорбированные, поликомпонентные (полипробиотики), комбинированные (синбиотики); по составу - на бифидосодер-жащие, лактосодержащие, колисодержащие и состоящие из споровых бактерий и сахаромицет (са-моэлиминирующиеся антагонисты) [26].
Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Это связано, с одной стороны, с быстрой элиминацией штаммов, вводимых в агрессивную среду желудочно-кишечного тракта, с другой - наличием доказательств, что при попадании в желудочно-кишечный тракт активизируется лишь 5% лиофилизированных бактерий, представляющих основу пробиотика.
Поэтому в настоящее время предпочтение отдается полипробиотикам. Их преимущество заключается в том, что различные штаммы с разнообразными отличительными особенностями имеют больше
шансов на выживание и колонизацию. Их пробиотический эффект усилен за счет сочетания специфических свойств штаммов, а положительные взаимоотношения между штаммами повышают их биологическую активность [27].
В настоящее время в педиатрической практике активно используется препарат линекс, содержащий L.acidophilus, S.faecium B.infаntis. Не менее интересен пробиотик Бифиформ Бэби. Это пробиотик, который разрешен к применению у детей с первых дней жизни, содержит Bifidobacterium lactis BB-12 (1x109 КОЕ) и Streptococcus thermophilus TH-4 (1х108 КОЕ).
С конца 2010 г. в России впервые появились полипробиотики РиоФлора компании Никомед, разработанные на основе препаратов компании Winclove Bio Industries B.V. (Нидерланды). Winclove имеет более чем 20-летний опыт в разработке и производстве пробиотических препаратов. Winclove разрабатывает и создает полипробиотики в сотрудничестве с ведущими больницами университетов Европы. За эти годы были разработаны полипробиотики, показанные для применения при антибиотик-ассоцииро-ванной диарее, запоре, воспалительных заболеваниях кишечника, диарее путешественников, аллергии и вагинальных инфекциях. Сбалансированная комбинация пробиотических микроорганизмов (Bifidobacterium, Lactobacillus,Lactococcus lactis и Streptococcus thermophilus) способствует укреплению иммунитета. Баланс кишечной микрофлоры обеспечивает нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.
Входящие в состав пробиотического комплекса бактерии нормализуют баланс микрофлоры кишечника, положительно влияют на иммунитет и способствуют формированию оральной толерантности. На нашем рынке предложено два препарата: «РиоФлора Иммуно» и «РиоФлора Баланс».
Комплексный препарат «РиоФлора Иммуно» содержит 9 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacterium lactis NIZO 3882, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophiles.
Каждая капсула содержит не менее одного миллиарда (1,0x109) КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов.
Комплексный препарат «РиоФлора Баланс» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. Каждая капсула содержит не менее двух с половиной миллиардов (2,5x109) КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов.
Эти препараты рекомендуются в качестве биологически активной добавки к пище, как источник пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий). Рекомендуется прием капсул взрослым и детям старше 3-х лет желательно натощак (утром или перед сном). Возможно растворение содержимого капсулы в теплой воде, (при невозможности проглотить целую капсулу).
Таким образом, экспериментальные и клинические исследования подтверждают роль естественной микрофлоры в формировании пищевой толерантности, а также в профилактике и лечении атопических заболеваний у детей. Большой клинический интерес представляют работы по изучению эф-
фективности пробиотиков в профилактических и терапевтических схемах. В тоже время эти данные требуют проведения дальнейших изысканий, которые позволили бы определить оптимальные штаммы микроорганизмов в различные возрастные периоды, дозы, режимы назначения и показания к использованию пробиотиков в лечении пищевой аллергии.
Литература
1. Пампура А.Н. Пищевая аллергия у детей. А.Н. Пампура. М.: 2007; 60.
2. Лусс Л.В., Репина ТЮ. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии. Лечащий врач. 2004; 7: 16-20.
3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Утверждена на XVI Съезде педиатров России. Москва. Союз педиатров России. 2011 г 68.
4. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологический журнал. 2004; 4: Приложение.
5. Dannaeus A., Inganaes M.A. Follow-up study of children with food allergy. Clinical course in relation to serum IgE and IgG antibody levels to milk, egg and fish. Clin Allergy. 1981; 11: 533-539.
6. Strachan D.P (November 1989). Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 299 (6710): 1259-60. doi:10.1136/bmj.299.6710.1259. PMC 1838109. PMID 2513902.
7. R.P Lauener R.P Allergien: Genetisch determiniertes Schicksal oder durch Umwelteinflusse bestimmte Krankheit? Die Ontogenese der Immun-Kompetenz und Allergie-Entstehung. Monatsschrft Kinder-heilkunde. 2003; Suppl 1.
8. Martinez F.D., Holt PG.. Role of microbial burden in etiology of allergy and asthma. Lancet. 1999; 354: Suppl 2: SII 12-5.
9. Patrick G. Holt. Environmental factors and primary T-cell sensitisation to inhalant allergens in infancy: reappraisal of the role of infections and air pollution. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 1995;6 (1): 1-10.
10. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознаю-щих рецепторов ( интегральная иммунология). М.: Книжный дом «Либроком», 2009; 256.
11. Kull I., Wickmann N., Lilja G. et al. Breast feeding and allergic diseases in infants-a prospective birth cohort study. Arch Dis Child. 2002 Dec; 87 (6): 478-81.
12. Хромова С. С., Шкопоров А.Н. Микрофлора кишечника и механизмы иммунорегуляции. Вопросы детской диетологии. 2005;1(3):92-6,
13. Кафарская Л.И., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Особенности микробной колонизации кишечника новорожденных и недон-
ошенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник РАМН. 2006; 1: 10-15.
14. Шкопоров А.Н., Кафарская Л.И., Афанасьев С.С. и др. Молекулярно-генетический анализ видового и штаммового разнообразия бифидобактерий у детей раннего возраста. Вестник РАМН. 2006; 1: 45-50.
15. Tanabe S., Kinuta Y,Saito Y Bifidobacterium infantis suppresses proinflammatory interleukin-17 production in murine splenocytes and dextrain sodium sulfate-induced intestinal inflammation. Int J Mol Med. 2008, 22 (2): 181-5.
16. Penders J., Thijs C., van der Brandt PA. et al. Gut micribiota composition and development of atopic manifestations in infancy:t he KOALA Birth Cohort Study.Gut. 2007; 56 (5): 661-7.
17. Hessle C., Hansen L.A., Wold A.E. Lactobacilli from human gastrointestinal mucosa are strong stimulators of IL-12 production. Clin Exp Immunol. 1999; 116 (2):276-82.
18. O’Hara A.M., O’Regan P, Fanning A. et al. Functional modulation of human intestinal epithelial cell responses by Bifidobacterium infantis and Lactobacillus salivarius. Immunology. 2006; 118 (2): 202-15.
19. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет. Русский медицинский журнал 11(3): 122-125, 2003.
20. Бельмер С.В., Симбирцев А.С., Головенки О.В., Бубнова Л.В., Карпина Л.М., Щиголева Н.Е., Михайлова ТЛ. Значение цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки у детей. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (3): 116-119.
21. Хаитов РМ., Пинегин Б.В. Иммунная система ЖКТ: особене-ности строения и функционирования в норме и патологии. Иммунология. 1997; 5: 4-7.
22. Isolauri E., Arvola T, Sutas Y et al. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin. Exp. Allergy. 2000; 30 (11): 1604-10.
23. Viljanen M., Savilahti E., Haahtela T et al. Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy. 2005; 60 (4): 494-500.
24. Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immnomodulatory protection against atopic disease in the infant. J. Allergy. Clin Immunol. 2002; 109 (1): 119-21.
25. Hanifin J. M., Cooper K. D., Ho V. C. et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD) / American Academy of Dermatology Association «Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 50 (3): 391-404.
26. Мазанкова Л.Н., Лыкова Е.А. Пробиотики: характеристика препаратов и выбор в педиатрической практике. Детские инфекции. 2004; 1: 18-23.
27. Timmerman H.M., Koning C.J.M., Mulder L., Rombouts F.M.,Bey-nen A.C. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics - Acom-parison of functionality and efficacy. International Journal of Food Microbiology. 2004; 96: 3: 219-233.
