CC BY
40
УДК 616.345-006.6+616.379-008.64]-089
желудка данные обследования пациентов распределились следующим образом:
1. В группе перенесших резекцию по типу Бильрот-1: вариант нормы - 0, остеопения - 6 пациентов (20,0%), остеопороз - 24 пациента (80,0%).
2. В группе перенесших резекцию по типу Бильрот-11: вариант нормы - 1 пациент (1,9%), остеопения - 13 пациентов (24,1%), остеопороз - 40 пациентов (74,0%).
3. В группе перенесших резекцию по Ру: вариант нормы - 0, остеопения - 1 пациент (25,0%), остеопороз -
3 пациента (75,0%).
4. В группе перенесших пилоросохраняющую резекцию: вариант нормы - 1 пациент (10,0%), остеопения -
4 пациента (40,0%), остеопороз - 5 пациентов (50,0%).
Практически у 100% пациентов отмечались нормальное содержание кальция в крови и нормальный уровень экскрекции его с мочой. Те же изменения выявлены и при определении фосфатов крови и мочи (однако средние величины содержания фосфатов в крови соответствуют нижней границе нормы). У всех пациентов активность щелочной фосфатазы находилась в пределах нормы. В контрольной группе (лица старше 61 года) частота остеопении составила 37,4%, остео-пороза - 49,9%, возрастная норма - 12,7%.
Выводы
Таким образом, в группе пациентов, перенесших резекцию желудка, остеопороз диагностирован в 73,4% случаев, в то время как частота его в контрольной группе составила 49,9%. Следовательно, каждая операция резекции желудка приводит к развитию остеопороза, и каждому пациенту, перенесшему данный вид вмешательства, требуется назначение корригирующей терапии с целью профилактики вторичного остеопороза. Пилоросохраняющая резекция желудка является наиболее физиологичной с точки зрения гомеостаза метаболитов костной ткани. Результаты исследования в остальных группах существенных различий не имели.
Поступила 15.12.06 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шульцев Г. П., Висин А. Н. Случай остеомаляции после резекции желудка // Клиническая медицина, VII. 1985.
2. ЛазебникЛ. Б. Остеопороз: Методическое пособие. Российская медицинская академия последипломного образования.
3. Коллектив авторов. Остеодистрофии при заболеваниях органов брюшной полости. КГОТКЗМИ им. Курашова, 1993.
4. Карлова М. А, Котова С. М. Остеопения как следствие резекции желудка // Вестник рентгенологии и радиологии, № 1. 1992.
5. Scott E. M. et. all. Guideline for osteoporosis in celiac disease end inflomattori bowel disease. London, 2000.
6. Deller D. J. et all. Calcium metabolism and the bones after partial gastrectomy // Australian annals of medicine, nov. 1963.
7. Morgan B. B. et all. Search for osteomalatia in 1228 patients after gastrectomy and other operations on the stomach // The Lancet. XI. 1965.
8. Morgan B. B. et all. Effects of age on the loss of the bone after gastric surgery // The Lancet. XI. 1965.
A. V. PERTSEV, E. M. BELIAEV
DISMETABOLIC DISEASES OF BONE TISSUE BY THE PATIENTS UNDERGONE THE RESECTION OF THE STOMACH
Dismetabolic diseases of bone tissue, particularly osteoporosis, are actual problem of modern medicine. It is well known that the state after resection of the stomach is one of the factors of the development of the secondary osteoporosis. In this article we analyzed the results of the examination of the patients, who had undergone the resection of the stomach. We compared the data depending on the type of the operation in order to determinate which method has minimal influence on metabolism of the bone tissue.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии Кубанского государственного медицинского университета
Проблема лечения осложненных форм рака толстой кишки (ОРТК) остается актуальной до настоящего времени. Летальность после неотложных операций по поводу ОРТК остается высокой: по сборной статистике, она колеблется от 5 до 43% [1, 2]. В последние годы в отдельных специализированных центрах ее удалось стабилизировать на 6-7%. Особенно высокая послеоперационная летальность наблюдается у больных с ОРТК и сопутствующим сахарным диабетом. Поэтому данная патология по-прежнему остается предметом углубленного изучения [3, 4].
Б. В. РАЛКА
Материалы и методы
В период 1996-2006 гг. под нашим наблюдением находилось 45 больных сахарным диабетом, у которых развился рак толстой кишки.
У 1 больного операция не производилась из-за распространенности процесса, 2 больных от операции воздержались по парамедицинским показаниям. Среди 42 оперированных было 23 женщины и 19 мужчин в возрасте от 50 до 80 лет. Более половины больных старше 60 лет, из них 4 в прошлом перенесли инфаркт миокарда, 13 на протяжении многих лет страдают гипертонической болезнью с высокими показателями артериального давления.
Продолжительность заболевания сахарным диабетом колебалась от 2 месяцев до 30 лет. У 7 больных сахарный диабет был впервые выявлен в хирургическом стационаре.
При поступлении в клинику установлено, что 24 больных страдали инсулинозависимым сахарным диабетом. У 21 пациента имел место инсулинонезависимый сахарный диабет, причем 10 из них обходились диетотерапией. Тяжелая форма сахарного диабета была у 10 больных, средней тяжести - у 27, легкая - у 10 пациентов.
По локализации: опухоль правой половины толстой кишки выявлена у 19 больных (у 8 - в слепой, у 4 - в восходящей и у 7 - в области правого изгиба), в поперечной ободочной кишке - у 3 пациентов, в левой половине ее - в 22 случаях (в области изгиба и в нисходящем отделе кишки - у 2, в сигмовидной кишке - у 20 больных).
У 5 больных опухоль определялась пальпаторно. Она исходила из слепой кишки.
У 15 пациентов имелись кишечные расстройства, связанные как с нарушением моторной функции ободочной кишки, так и с обструктивным ростом опухоли. У 11 из них наблюдался запор, у 4 запор сменялся диареей, которая повторялась по нескольку раз в сутки. При возникновении осложнений наряду с существующими появлялись и другие симптомы, характерные для каждого из них. Наиболее частым и тяжелым осложнением рака ободочной кишки явилась кишечная непроходимость. С клинической картиной кишечной непроходимости поступили 9 больных. У 3 из них была типичная картина острой кишечной непроходимости. Они были оперированы в экстренном порядке. У остальных была частичная кишечная непроходимость, им выполнены операции через 3-8 суток с момента поступления в клинику. Перфорацию опухоли в свободную брюшную полость наблюдали у 2 больных: у одного из них опухоль локализовалась в слепой кишке, у другого - в сигмовидной.
У 8 больных ОРТК был представлен кишечным кровотечением средней и тяжелой степени. Из них
у 7 пациентов опухоль располагалась в правой половине ободочной кишки и лишь у 1 - в сигмовидной.
Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани было установлено у 12 больных.
Методики
1. Обзорная рентгенография и ирригоскопия выполнялась на аппарате “РОМ-20М“.
2. Ультрасонография выполнялась на аппарате SSD-500 “А1ока” с конвексным датчиком 3,5 мГц.
3. Уровень глюкозы крови контролировался по Ха-гедорну-Йенсену.
4. Концентрации IgG, 1дМ и 1дА в сыворотке крови определяли по Манчини. Состояние фагоцитарной функции оценивали путем подсчета субпопуляций клеток, несущих на своей поверхности соответствующие CD-маркеры моноцитарно-макрофагального ряда, а также с использованием функциональных тестов на поглотительную и переваривающую способность клеток нейтрофильного ряда. Количественную оценку параметров клеточного звена иммунного статуса пациентов проводили на проточном цитофлюориметре фирмы “Весктап-СоиКег” (США) путем иммунофено-типирования субпопуляций клеток CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD20+, CD25+, CD56+, CD95+ с применением соответствующих моноклональных антител отечественного и зарубежного производства. В работе использовали значения иммунорегуляторных индексов (ИРИ) супрессии (CD4+/CD8+).
5. Из эндоскопических методов прибегали к гастроскопии и колоноскопии.
Результаты и обсуждение
На догоспитальном этапе у этой категории больных встречались ошибки диагностического и тактического характера. Например, у 2 больных имелось кишечное кровотечение, они лечились на протяжении 3 и 8 месяцев соответственно по поводу предполагаемого геморроя в амбулаторных условиях. Двое других пациентов с подобными жалобами были госпитализированы
Таблица 1
Вид выполненных оперативных вмешательств у обследованных больных (п=42)
Характер и вид операции Число больных % Всего умерших %
Правосторонняя гемиколэктомия 18 43 3 7,2
Резекция поперечной ободочной кишки 1 2,3 - -
Резекция сигмовидной кишки с концевой сигмостомой 11 26,3 1 2,3
Резекция сигмовидной кишки с анастомозом 5 11,9 1 2,3
Левосторонняя гемиколэктомия 1 2,3 - -
Наложение обходного анастомоза 3 6,9 1 2,3
Наложение колостомы 2 4,6 - -
Наложение илеостомы 1 2,3 1 2,3
Всего 42 100 7 16,4
Таблица 2
Основные показатели (M±m) иммунного статуса в послеоперационном периоде у обследованных больных (п=42)
Показатели до операции Показатели после лечения
Показатель Без ксенотрансплантации После ксенотрансплантации
Лейкоциты (х 109/л) 13,3+1,88 6,12±0,46 5,17+0,55
Лимфоциты 15,3+0,66 21,7+1,18 30,7+2,16
(%/абс. число, х 10%) 0,74+0,08 1,88+0,29 1,99+0,37
ЛИИ (усл. ед.) 4,34+1,19 1,29+0,15 1,17+0,21
Т-лимфоциты (CD 3+) 32,7+0,55 63,7+1,17 68,9±2,25
%/абс. число х 10% 0,46+0,01 0,97+0,17 0,99+0,18
Т-хелперы/ индукторы (CD 27,8±1,27 38,1+0,78 38,9+1,16
4+) % /абс. число х 10% 0,49+0,04 0,56+0,09 0,57+0,06
Т-супрессоры/ цитотоксич. 12,5+0,57 25,4+1,19 27,7+1,59
лимфоциты (CD 8+) % /абс. число х 10% 0,21±0,007 0,42+0,03 0,44+0,03
ИРИ (усл. ед.) 1,48±0,15 1,36+0,08 1,30+0,05
В-лимфоциты/ АПК (CD 20) 4,11+0,38 8,29+2,01 8,67+1,44
% /абс. число х 10% 0,65±0,01 0,13+0,04 0,15+0,04
1д G (г/л) 5,12+0,08 11,7±1,09 12,3+0,88
1д А (г/л) 0,94±0,03 2,28+0,32 2,67±0,43
1д М (г/л) 0,22±0,01 1,37+0,21 1,61+0,27
Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 29,3+0,77 63,7+2,73 69,4+2,09
в инфекционное отделение. В 5 случаях встречалась госпитализация в эндокринологическое отделение с жалобами на жажду, сухость во рту, общую слабость, потерю в весе и нерегулярное опорожнение кишечника. Из них 2 страдали сахарным диабетом в течение 6 и 15 лет соответственно. У 3 больных при обследовании сахарный диабет был выявлен впервые.
У 8 больных диагноз опухоли ободочной кишки был установлен в гематологическом отделении, где им проводилась дифференциальная диагностика анемии.
Для улучшения показателей диагностического поиска при поступлении всем больным выполнялось сонографическое исследование брюшной полости. Во время УЗИ дифференцировали тонкую и толстую кишку, определяли контуры стенки кишки и ее структуру, характер содержимого в просвете и изменчивость складок слизистой. Осмотр петель кишечника проводили во всех областях брюшной полости, но выделяли только 6 анатомических областей: правая и левая эпи-, мезо- и гипогастральные. Оценивали диаметр тонкой и толстой кишки, толщину стенок и перистальтику, симптом внутрипросветного депонирования жидкости при первом УЗИ, пневматизацию толстой кишки и визуализацию правых отделов ободочной кишки, свободную жидкость в брюшной полости, а также распространенность эхосимптомов по
областям брюшной полости. Сонография является в настоящее время “золотым стандартом “в обследовании пациентов с ОРТК, так как рентгенография у данных больных позволяет в лучшем случае определить уровень непроходимости.
Изменения, обнаруженные со стороны ряда органов и систем, учитывались при подготовке больных к операции. У рассматриваемой категории больных прежде всего необходимо компенсировать возникшие нарушения углеводного обмена. Инсу-линотерапию начинали после получения информации об уровне гликемии: вводили 10 ЕД простого инсулина на каждые 5,55 ммоль/л, превышающие норму. Затем подбор гипогликемизирующих препаратов осуществлялся в зависимости от гликеми-ческого профиля.
Помимо многокомпонентной подготовки больных к операции большое значение для благополучного ее исхода имеет выбор рациональной хирургической тактики. Характер и вид выполненных нами операций приведены в таблице 1.
Все резекционные операции носили характер ци-торедуктивных. При наличии выраженных признаков кишечной непроходимости, сопровождающейся перитонеальными явлениями, интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного, объем оперативного вмешательства был минимальным и сводился к наложению
разгрузочного кишечного свища (3 пациента). Если под влиянием консервативных мероприятий исчезали признаки кишечной непроходимости, отсутствовали явления перитонита и интоксикации, а также удавалось достичь стойкой коррекции углеводного и других видов обмена веществ, то производилась первичная резекция пораженного участка ободочной кишки с одновременным восстановлением ее непрерывности (25 больных). Если во время операции обнаруживалось недостаточное освобождение от содержимого приводящего по отношению к опухоли отдела ободочной кишки и выявлялось его резкое расширение, операцию разделяли на 2 этапа. Чаще всего это приходилось делать при раке сигмовидной кишки. На первом этапе производили ее резекцию с выведением концевой колостомы, на втором восстанавливали ее непрерывность (11 больных).
Из 42 оперированных умерли 7 больных. У 5 из них причиной смерти был перитонит, причем у 3 пациентов он возник до операции и являлся следствием осложнения основного заболевания, в 1 случае перитонит развился в связи с несостоятельностью швов анастомоза. У остальных 3 пациентов причины смерти носили экс-траабдоминальный характер.
В послеоперационном периоде в комплексе лечения для коррекции сахарного диабета и иммунологической реабилитации у 42 пациентов использовали ксе-нотрансплантацию культуры р-клеток поджелудочной железы новорожденных поросят, что приводило к стабилизации течения сахарного диабета, снижению доз экзогенного инсулина. Наряду с этим выявлен эффект иммуностимуляции, выражавшийся в повышении числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций с нормализацией показателя иммунорегуляторных отношений хелперов и супрессоров, а также в более раннем восстановлении концентрации иммуноглобулинов всех классов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Данные приведены в таблице 2.
Заключение
Правильная оценка состояния больного, адекватная подготовка его к операции с учетом возникших в организме изменений, обусловленных как основным, так и сопутствующими заболеваниями, правильный
выбор оптимального объема оперативного вмешательства, адекватное ведение послеоперационного периода являются теми требованиями, при осуществлении которых можно рассчитывать на улучшение результатов хирургического лечения с ОРТК, развившегося на фоне сахарного диабета.
Выводы
1. При развитии у больных сахарным диабетом ОРТК усугубляется тяжесть течения сахарного диабета.
2. В процессе подготовки больных сахарным диабетом к операции по поводу ОРТК следует стремиться к устранению изменений, возникших в углеводном, белковом, водно-электролитном обмене, кислотно-щелочном состоянии и иммунном статусе.
3. Выбор оперативной тактики зависит в основном от вида интраабдоминальных осложнений, а не от степени компенсации сопутствующих заболеваний.
Поступила 27.11.06 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кныш В. И. (ред.). Рак ободочной и прямой кишок. М.: Медицина, 1997. 304 с.
2. Яицкий Н. А., Седов В. М. Опухоли кишечника. СПб: изд-во Ант-М, 1995. 237 с.
3. ЯрилинА. А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. 340 с.
4. Roit J. M. Essential Immunogy. Oxford, 1997. 326 р.
B. V. RALKA
TREATMENT OF PATIENTS WITH THE COMPLICATED CANCER OF THE COLON
Studied current of illness at 45 patients with the complicated cancer of a colon and the accompanyng diabetes. The choice of surgical tactics was carried out depending on intraoperetions finds. In a complex of postoperative treatment the xenotransplantation of insular cells of a pancreas was carried out.
Key words: a cancer of a colon, a diabetes, a xenotransplantation.
Б. В. РАЛКА, О. И. РОЖНОВ, М. П. РАЛКА
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар
Хирургическое лечение колоректального рака неразрывно связано с понятием острой обтураци-онной толстокишечной непроходимости (ООТН). В 60-80% случаев ООКН является первым клиническим проявлением онкозаболевания [1, 2]. Немаловажным является факт, что в подавляющем большинстве случаев лечение ООКН является уделом стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Летальность при данной патологии, несмотря на совершенствование хирургической
техники и качества анестезиологического пособия, остается на весьма высоком уровне и составляет от 12,9% [5] до 48,3% [4, 6].
Анализ непосредственных причин летальных исходов в данной группе больных свидетельствует о том, что ведущую роль в структуре летальности занимают гнойно-септические осложнения со стороны брюшной полости и передней брюшной стенки [4, 5, 6]. Симптоматологическую основу органной дисфункции при осложненном течении ООКН
УДК 616.351-006.6-089
