CC BY
36
разгрузочного кишечного свища (3 пациента). Если под влиянием консервативных мероприятий исчезали признаки кишечной непроходимости, отсутствовали явления перитонита и интоксикации, а также удавалось достичь стойкой коррекции углеводного и других видов обмена веществ, то производилась первичная резекция пораженного участка ободочной кишки с одновременным восстановлением ее непрерывности (25 больных). Если во время операции обнаруживалось недостаточное освобождение от содержимого приводящего по отношению к опухоли отдела ободочной кишки и выявлялось его резкое расширение, операцию разделяли на 2 этапа. Чаще всего это приходилось делать при раке сигмовидной кишки. На первом этапе производили ее резекцию с выведением концевой колостомы, на втором восстанавливали ее непрерывность (11 больных).
Из 42 оперированных умерли 7 больных. У 5 из них причиной смерти был перитонит, причем у 3 пациентов он возник до операции и являлся следствием осложнения основного заболевания, в 1 случае перитонит развился в связи с несостоятельностью швов анастомоза. У остальных 3 пациентов причины смерти носили экс-траабдоминальный характер.
В послеоперационном периоде в комплексе лечения для коррекции сахарного диабета и иммунологической реабилитации у 42 пациентов использовали ксе-нотрансплантацию культуры р-клеток поджелудочной железы новорожденных поросят, что приводило к стабилизации течения сахарного диабета, снижению доз экзогенного инсулина. Наряду с этим выявлен эффект иммуностимуляции, выражавшийся в повышении числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций с нормализацией показателя иммунорегуляторных отношений хелперов и супрессоров, а также в более раннем восстановлении концентрации иммуноглобулинов всех классов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Данные приведены в таблице 2.
Заключение
Правильная оценка состояния больного, адекватная подготовка его к операции с учетом возникших в организме изменений, обусловленных как основным, так и сопутствующими заболеваниями, правильный
выбор оптимального объема оперативного вмешательства, адекватное ведение послеоперационного периода являются теми требованиями, при осуществлении которых можно рассчитывать на улучшение результатов хирургического лечения с ОРТК, развившегося на фоне сахарного диабета.
Выводы
1. При развитии у больных сахарным диабетом ОРТК усугубляется тяжесть течения сахарного диабета.
2. В процессе подготовки больных сахарным диабетом к операции по поводу ОРТК следует стремиться к устранению изменений, возникших в углеводном, белковом, водно-электролитном обмене, кислотно-щелочном состоянии и иммунном статусе.
3. Выбор оперативной тактики зависит в основном от вида интраабдоминальных осложнений, а не от степени компенсации сопутствующих заболеваний.
Поступила 27.11.06 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кныш В. И. (ред.). Рак ободочной и прямой кишок. М.: Медицина, 1997. 304 с.
2. Яицкий Н. А., Седов В. М. Опухоли кишечника. СПб: изд-во Ант-М, 1995. 237 с.
3. ЯрилинА. А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. 340 с.
4. Roit J. M. Essential Immunogy. Oxford, 1997. 326 р.
B. V. RALKA
TREATMENT OF PATIENTS WITH THE COMPLICATED CANCER OF THE COLON
Studied current of illness at 45 patients with the complicated cancer of a colon and the accompanyng diabetes. The choice of surgical tactics was carried out depending on intraoperetions finds. In a complex of postoperative treatment the xenotransplantation of insular cells of a pancreas was carried out.
Key words: a cancer of a colon, a diabetes, a xenotransplantation.
Б. В. РАЛКА, О. И. РОЖНОВ, М. П. РАЛКА
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар
Хирургическое лечение колоректального рака неразрывно связано с понятием острой обтураци-онной толстокишечной непроходимости (ООТН). В 60-80% случаев ООКН является первым клиническим проявлением онкозаболевания [1, 2]. Немаловажным является факт, что в подавляющем большинстве случаев лечение ООКН является уделом стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Летальность при данной патологии, несмотря на совершенствование хирургической
техники и качества анестезиологического пособия, остается на весьма высоком уровне и составляет от 12,9% [5] до 48,3% [4, 6].
Анализ непосредственных причин летальных исходов в данной группе больных свидетельствует о том, что ведущую роль в структуре летальности занимают гнойно-септические осложнения со стороны брюшной полости и передней брюшной стенки [4, 5, 6]. Симптоматологическую основу органной дисфункции при осложненном течении ООКН
УДК 616.351-006.6-089
Характер гнойно-септических осложнений у больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (п=156)
Вид осложнений Абс. число %
I. Интраабдоминальные
Распространенный перитонит 68 43,6
Абсцессы брюшной полости 32 20,5
II. Экстраабдоминальные
Нагноение операционной раны 61 39,1
Параколостомические гнойные осложнения 17 10,9
III. Легочно-плевральные
Сегментарная пневмония 34 21,8
Долевая пневмония 9 5,8
Плевропневмония 6 3,8
Примечание: сумма в последнем столбце таблицы превышает 100%, так как у некоторых пациентов имело место сочетание нескольких осложнений.
Динамика показателей среднемолекулярных пептидов в зависимости от метода лечения
составляет синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Особенности патогенеза эндотоксемии при ООКН на фоне развития гнойно-септических осложнений требуют нестандартного подхода к лечению этой тяжелой патологии с привлечением всех средств и методов эфферентной терапии.
Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 156 больных колоректальным раком с ООКН. Состояние всех пациентов отягощалось гнойносептическими осложнениями различного характера (таблица).
Опухоли правой половины ободочной кишки отмечены у 22,1% пациентов, левой половины - в 77,9% случаев.
Контрольную группу составили 132 больных с аналогичной патологией.
Результаты и обсуждение
Своевременное и адекватное хирургическое вмешательство закладывает фундамент успеха в лечении этой сложной категории больных. Выполнение одномоментных радикальных операций считали возможным при компенсированной и субкомпенсированной ООКН и локализации патологического процесса в правой половине толстой кишки. При ООКН левой половины толстой кишки предпочтение отдавали радикальным двух-моментным оперативным вмешательствам.
Одномоментные радикальные и условно радикальные операции выполнены у 18,7% пациентов. При выполнении одномоментных радикальных операций и реконструктивно-пластических этапов многоэтапных операций предпочтение отдавали однорядному кишечному шву с применением современных шовных материалов и сшивающих аппаратов при формировании анастомозов. С целью профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов и осуществления раннего зондового энтерального питания осуществляли назоинтестинальную интубацию двухканальным зондом.
Паллиативные и условно радикальные операции с наложением колостомы выполнены в 81,3% случаев. Петлевые колостомы накладывались больным только в первом случае. Во втором случае формировали концевую колостому, причем методом выбора считали плоскую колостому.
Динамическим тестом контроля состояния пациентов и эффективности проводимого лечения служил уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) плазмы. На рисунке представлена динамика СМП у больных основной и контрольной групп.
Результаты проведенного анализа свидетельствовали о том, что при поступлении у всех обследуемых больных отмечено повышение уровня СМП до 636,6±21,2 усл. ед. В раннем послеоперационном периоде имеет место некоторый рост уровня СМП, что, на наш взгляд, обусловлено дополнительной операционной травмой и ранним посленаркозным периодом. При этом пик показателя среди больных основной группы приходится на первые сутки послеоперационного периода и составляет 710,5 и 23,8 усл. ед., а среди пациентов контрольной группы - на третьи сутки и равен 725,3 и 19,8 усл. ед.
У пациентов основной группы начиная со вторых суток послеоперационного периода отмечается снижение уровня СМП, и к 8-9-м суткам этот показатель достигает нормальных значений (250,2 и 15,4 усл. ед.).
Среди больных контрольной группы наблюдался прогрессивный рост показателя до третьих суток послеоперационного периода включительно, и только с четвертых суток отмечали тенденцию к его постепенному снижению до уровня 320,7 и 12,7 усл. ед. на 8-9-е сутки (р<0,01).
Заключение
Использование патогенетически обоснованной хирургической тактики в сочетании с комплексной
интенсивной терапией в раннем послеоперационном периоде позволило нивелировать проявления ООКН, успешно бороться с эндотоксикозом, сократить число послеоперационных осложнений с 13,7% до 6,9%, снизить послеоперационную летальность в среднем в 1,5 раза.
Наши наблюдения позволяют надеяться на прогресс в лечении ООКН и определяют необходимость дальнейшего совершенствования как оперативных вмешательств, так и комплексного послеоперационного лечения с использованием всех доступных средств эфферентной терапии.
Поступила 27.11.06 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каланов Р. Г., Тимербулатов В. М., Акмалов Ю. М. Пути улучшения результатов лечения больных с толстокишечной непроходимостью // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: Тез. докл. пленума Комиссии АМН СССР и Всесоюз. конфер. по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991. С. 63-64.
2. Коровин А. Я., Березовский Е. Б., Малышева Л. Г. Возможности улучшения результатов лечения опухолевой обтурационной непроходимости толстой кишки // Матер. III Всерос. научно-практ. конфер. колопроктологов и пленума правления Рос. научно-мед. общ. онкологов. Волгоград, 1997. С. 122-124.
3. Петросян Э. А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойной хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: Дис. д-ра мед. наук. Краснодар, 1991. 317 с.
4. Чернов В. Н., Белик Б. М. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. 1999. № 5. С. 45-48.
5. Carson L., Lang E. V. Percutaneous colostomy for treatment of mechanical bowel obstruction: factors affecting feasibility [see comments] // J.Vasc-Interv-Radiol. 1996. Vol. 7, № 4. P. 561-567.
6. Casa C., Arnaud J. P. Occlusion intestinale du colon. Physiopathologie, etiologie, diagnostic, traitement // Rev-Prat. 1997. Vol. 15, № 47. P. 1833-1836.
B. V. RALKA, О. I. ROGNOV, M. P. RALKA
COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATIONS COLON AND RECTUM OF THE CANCER
Inspection and treatment of 156 patients colon and rectum by a cancer with acute о a colic obstruction is executed. Allpatients had complications qfpurulent— septic character. Application proved surgical tactics and a complex intensive care in the early postoperative period decrease of postoperative complications with 13,7% up to 6,9% have allowed to achieve and to lower a postoperative lethality on the average in 1,5 time.
Key words: colon and rectum a cancer, a colic obstruction, surgical tactics.
