CC BY
82
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42009 (выпуск 2)
ОПЫТ РЕГИОНОВ
УДК 616.895.4: 616.12-008.331.1
С.Ю. Штарик*, М.М. Петрова*, Н.П. Гарганеева**
E-mail: [email protected]; [email protected]
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
* ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ;
** ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск
Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях к повышению частоты выявления и в конечном счете к доминированию двух клинических форм патологии - сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и депрессии. ССЗ служат основной причиной преждевременной смертности населения, этот фактор приобретает для России все более угрожающий характер. В то же время депрессии, занимая первое место по распространенности среди всех психических расстройств, становятся одной из основных причин преждевременного снижения трудоспособности и других ограничений социально активной жизни человека.
Роль психологических факторов в увеличении заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) наглядно прослеживается на примере нашей страны. За 1990-1997 гг. заболеваемость ИБС увеличилась более чем на 1000 человек на каждые 100000 населения. Это увеличение заболеваемости не было связано с основным фактором риска ИБС -дислипидемией: средний уровень холестерина в российской популяции за эти годы не повысился. В то же время специальные эпидемиологичекие исследования с использованием объективных методик, проведенные в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, показали, что у населения наблюдалось нарастание уровня психосоциального стресса. Было установлено, что около 70% населения страны живут в условиях хронического стресса высокого и среднего уровней. Прослеживается связь между нарастанием уровня психосоци-
ального стресса и увеличением числа депрессивных и тревожных расстройств, а также возросшей заболеваемостью и смертностью от ИБС [1].
Проспективные исследования последних лет свидетельствуют, что депрессия является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии (АГ) и ИБС, а также наиболее серьезных сердечнососудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и мозговых инсультов (МИ). В части случаев депрессия развивается вторично как реакция больных на соматическое заболевание. Однако независимо от того, страдал ли больной депрессией до развития соматического заболевания или она развилась вторично, депрессия значительно отягощает клиническое течение соматического заболевания, затрудняет проведение реабилитации и вторичной профилактики, ухудшает качество жизни больных и отрицательно влияет на прогноз [2, 3, 4]. Важно отметить тесную коморбидность депрессивных и тревожных расстройств. Депрессия почти всегда сопровождается тревожной симптоматикой. У части больных тревога выступает в качестве продромального признака депрессии [5].
Несмотря на высокую распространенность и отчетливую прогностическую значимость, депрессия в общемедицинской сети в подавляющем большинстве случаев не диагностируется и, соответственно, не лечится. Между тем сегодня в распоряжении врачей терапевтов (кардиологов) имеются валидные диагностические процедуры (включая скрининговые опросники и шкалы) для определения уровня тревоги и депрессии, а также антидепрессанты нового поколения, обладающие высокой безопасностью, хорошей переносимостью и низкой токсичностью при их использовании в общей медицинской практике. Адекватное лечение депрессии с помощью современных антидепрессантов приводит не только к улучшению психо-эмоционального состояния больных, но и повышает эффективность лечения имеющихся у них коморбидных соматических заболеваний. Это еще раз подтвердила терапевтическая часть программы «КОМПАС» [6]. Все изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения распространенности и возможности лечения депрессий в общемедицинской сети.
Цель исследования - оценить распространенность артериальной гипертензии (АГ) и тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) среди взрослого населения г. Красноярска.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С февраля 2004 г. в Красноярске в 10 городских поликлиниках методом случайной выборки взято под наблюдение 473 человека в возрасте от 19 до 64 лет. При постановке на учет заполнялась карта, где со слов обследуемого, а также согласно амбулаторной карте, регистрировались данные о физическом состоянии, употреблении алкоголя, курении, осве-
С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ.
домленности об АГ, уровне холестерина крови, а в случае наличия АГ - о поражении органов-мишеней, принимаемых лекарственных препаратах и т.д., регистрировалось АД. Для диагностики депрессии все пациенты (473 человека) заполняли тест Бека (BDI), а для выявления тревожных расстройств 467 человек - тест Спилбергера-Ханина. Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [7]. Результаты данного исследования показали, что при использовании BDI с учетом оптимальных точек отграничения, приведенных выше, риск не выявить депрессию невелик.
Расшифровка теста тревожности Спилбергера-Ханина проводилась с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в Научно-медицинском центре РАДИКС проф. Т.А. Айвазян и проф.
В.П. Зайцевым, где выделяют низкий, нормальный, повышенный, выраженный и высокий уровни реактивной и личностной тревоги.
По завершении работы (конец 2008 г.) регистрировались «конечные точки» среди лиц, включенных в исследование, за период с 2004-го по 2008 год, число наблюдаемых случаев развития: острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, смертельный исход.
Средний возраст пациентов, взятых под наблюдение, составил 44,28±1,87 года. Мужчин взято под наблюдение 166 человек (35,1%), женщин - 307 человек (64,9%). Средний возраст мужчин - 41,96±0,37 года, женщин - 45,38±1,96 года. Тест Спилбергера-Хани-на заполняли 164 мужчины и 303 женщины из числа лиц, включенных в исследование.
В ходе исследования установлено, что АГ страдают 41,01% всех лиц, включенных в исследование. Частота АГ среди мужчин составила 40,96%, а среди женщин - 41,04%. Из числа пациентов, которые знали о своем заболевании, антигипертензивные препараты принимали 71,28% человек (в это число вошли больные, регулярно принимающие лекарственные средства, и больные, использующие гипотензивные препараты от случая к случаю только при резком повышении уровня АД). Гипотензивные препараты принимали 54,41% мужчин и 80,31% женщин. Нормальный уровень АД на фоне приема гипотензивной терапии был отмечен только у 18,46% больных (среди мужчин это составило 8,82%, среди женщин -23,62%).
Частота мозговых инсультов составила 1,67% среди всех лиц, взятых под наблюдение (среди мужчин
- 2,18%, среди женщин - 1,40%), частота ИБС -4,31% от всей выборки (среди мужчин - 5,53%, среди женщин - 3,67%), сахарный диабет (СД) встречался у 2,87% пациентов. Женщины чаще страдают СД (3,23%), чем мужчины (2,18%).
Инвалидность вследствие ССЗ имеют 4,19% от всей выборки (среди мужчин инвалидность установлена в 5,19% случаев, среди женщин - 3,67%).
За период наблюдения (с 2004-го по 2008 год) острый инфаркт миокарда был зарегистрирован у 1,27%, мозговой инсульт - у 1,48% и летальный исход
- у 1,90% от всей выборки. В 55,56% случаев причиной смерти были ССЗ (ИМ, МИ, внезапная смерть).
Анализируемая база данных сформирована в прикладной программе «Первоначальный ввод данных мониторинга АГ». Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS inc., 2004, США, выпуск 13). Для сравнения двух независимых выборок использовался тест Манна-Уитни, для сравнения более двух независимых выборок - тест Крускала-Уоллиса. сравнение дихотомических номинальных (категориальных) переменных проводилось с применением X2 (хи-квадрат). Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Депрессивные расстройства (ДР) - 12 баллов и более по BDI - были выявлены у 34,67% включенных в исследование. Доля больных с депрессивными состояниями (ДС) - суммарный балл по BDI 20 и более - оказалась почти в 3 раза меньше (11,43%). Полученные данные свидетельствуют о большой распространенности депрессивных расстройств в популяции. Частота ДР сопоставима с частотой АГ.
Среди лиц, не имеющих АГ, частота ДР составила 25,08% (среди женщин - 25%, среди мужчин -25,51%), при этом ДС были диагностированы у 7,17%. Намного чаще ДР встречались у больных с АГ (48,45%; р<0,05). Среди мужчин и женщин, страдающих АГ, частота ДР была сопоставимой (47,06% и 49,61% соответственно). ДС среди лиц с АГ диагностированы у 17,52%, что почти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (р<0,05).
Уровень реактивной тревоги (РеТ) выше нормального был диагностирован у 30,19% обследованных (выраженный и высокий уровни выявлены в 6,42% случаев). Среди лиц без АГ частота РеТ составила 22,43% (выраженный и высокий уровни зарегистрированы в 3,31% случаев), а среди больных с АГ - 39,49% (выраженный и высокий уровни выявлены в 10,77% случаев).
Уровень личностной тревожности (ЛиТ) превышал нормальные величины у 30,62% пациентов (выраженный уровень диагностирован в 2,78% случаев). При определении ЛиТ высокий уровень не был выявлен ни у одного пациента. Расстройства ЛиТ были выявлены у 35,36% мужчин и 37,62% женщин (выраженный уровень определен у 1,83% мужчин и 3,3% женщин). Среди больных с АГ расстройства ЛиТ встречались чаще (в 41,03% случаев), чем среди лиц, не имеющих АГ (в 23,16% случаев). Выраженный уровень ЛиТ диагностирован у 4,41% мужчин с АГ. У мужчин, не имеющих АГ, тяжелых расстройств ЛиТ не отмечено. Среди женщин выраженный уровень
ОПЫТ РЕГИОНОВ
ЛиТ определен в 3,94% случаев при наличии АГ и в 2,84% случаев без АГ.
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 группы:
1-я группа - пациенты, получающие гипотензивную терапию и имеющие нормальный достигнутый уровень АД;
2-я группа - пациенты, получающие гипотензивную терапию, но имеющие повышенный достигнутый уровень АД;
3-я группа - пациенты, не получающие гипотензивную терапию и имеющие повышенный уровень АД;
4-я группа - пациенты, не страдающие АГ и поэтому не получающие гипотензивную терапию.
Среди больных 1-й и 2-й групп ДР (в 51,35% и 52,94% случаев соответственно) и расстройства РеТ (в 44,44% и 43,69% случаев соответственно) встречаются одинаково часто. Небольшие расхождения отмечаются и при анализе ЛиТ (среди пациентов 1-й группы у 50% из них зарегистрированы расстройства ЛиТ, среди больных 2-й - у 43,69%). В 3-й и 4-й группах частота ДР (38,19% и 25,08% соответственно), расстройств РеТ (28,57% и 25,37% соответственно) и ЛиТ (30,36% и 23,16% соответственно) также имеют схожие результаты. Однако надо отметить, что пограничные психогенные расстройства чаще встречаются среди пациентов с повышенным АД (3-я группа).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных расстройств среди лиц с артериальной гипертензией, что осложняет ее течение и лечение. Нормализация психического статуса с помощью психотерапии и/ или лекарственных препаратов будет способствовать лучшей эффективности гипотензивной терапии и большей приверженности к ней.
ВЫВОДЫ
1. Частота АГ среди взрослого населения г. Красноярска составляет 41,01%.
2. Гипотензивную терапию получают 71,28% больных, страдающих АГ, среди них 54,41% мужчин и 80,31% женщин), но эффективность терапии составляет 18,46% (среди мужчин - 8,82%, среди женщин - 23,62%).
3. Установлена большая распространенность в популяции депрессивных расстройств (34,67%) и более тяжелых депрессивных состояний (11,43%), а также тревожных расстройств (РеТ - 30,19%), при этом выраженный и высокий уровни тревоги выявлены в 6,42% случаев); ЛиТ - 30,62% (выраженный уровень диагностирован в 2,78% случаев).
4. Среди пациентов с АГ депрессивные расстройства и состояния встречаются значительно чаще (в 48,45% и 17,52% случаев соответственно), чем среди лиц, не имеющих АГ (в 25,08% и 7,17% случаев соответственно). Такая же тенденция отмечена при распространенности тревожных рас-
стройств: среди больных с АГ частота РеТ составила 39,49% (выраженный и высокий уровни выявлены в 10,77% случаев) и ЛиТ - 41,03% (выраженный уровень установлен в 4,1% случаев), а среди лиц без АГ: РеТ - 22,43% (выраженный и высокий уровни зарегистрированы в 3,31% случаев) и ЛиТ - 23,16% (выраженный уровень диагностирован в 1,84% случаев).
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Ромасенко Л.В., Щуров Д.В. Клинико-эпидемиОлогическая прОграмма изучения депРессии в карДиологической практИке у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2005. - №11. - С. 4-10.
2. Дробижев М.Ю. Депрессия как общемедицинская проблема // Медлайн экспресс. - 2006. - № 4 (187). -С. 42-46.
3. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.
4. Гарганеева Н. П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса // Русский мед. журнал. - 2008. - Том 16. - №25. - С. 1704-1711.
5. Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению // Кардиология. - 2004. - №1. - С. 88-92.
6. Ольбинская Л.И. Лечение депрессии в клинике внутренних болезней: взгляд терапевта / Депрессия в общей практике. Проблемы и решения. // М: Фармацевтическая группа Сервье, 2004. - С. 6-8.
7. Андрюшенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал СЕ8-Э, ВШ и НА08(<1) в диагностике депрессий в общемедицинской практике // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. - №5. -
С. 11-17.
SOME ASPECTS OF COMORBIDITY OF ANXIOUS-DEPRESSIVE DISORDERS AND ARTERIAL HYPERTENSION
S.Yu. Shtarik, M.M. Petrova, N.P. Garganeyeva
SUMMARY
Prevalence of arterial hypertension and anxious-depressive syndrome in adult population of Krasnoyarsk is presented in the article. Indices of physical activity, alcohol abuse, smoking, knowledge of AH, blood cholesterol level, target organs injuries, drugs taken were registered in 473 adult persons. High prevalence of arterial hypertension (41,01%) and anxious-depressive disorders (in every third patient having arterial hypertension) was revealed.
Key words: arterial hypertension, anxious-depressive disorders, comorbidity.
