CC BY
6
УДК 616.72-002
Е.Ю. АКУЛИНУШКИНА1, С.П. ЯКУПОВА2- 3, 3.3. ЯКУПОВ4, Р.З. АБДРАКИПОВ3
Республиканский клинико-диагностический центр, г. Ижевск 2Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань 4Научно-исследовательский комплекс «Ваше Здоровье», г. Казань
Некоторые аспекты хронического болевого синдрома при псориатическом артрите
Контактная информация:
Акулинушкина Екатерина Юрьевна — врач-ревматолог ревматологического отделения
Адрес: 426000, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87Б, тел.: +7-999-228-37-92, e-mail: katewenterly@gmail.com
В статье освещаются проблемы хронического болевого синдрома у пациентов с псориатическим артритом (хроническим заболеванием, протекающим с длительным и выраженным болевым синдромом). На сегодняшний день в практике специалистов остро стоит вопрос разрешения хронической боли, даже при устранении повреждения суставного аппарата и окружающих мягких тканей. Известно, что хронический болевой синдром многокомпонентен и состоит из ноцицеп-тивной, ноципластической и нейропатической составляющих. Однако исследований, достоверно изучивших бы частоту хронической боли и отдельных его звеньев у пациентов с данной патологией, не проводилось. Необходимо дальнейшее изучение отдельных компонентов хронического болевого синдрома при псориатическом артрите, поскольку имеющиеся сведения могут помочь подобрать наиболее эффективную лекарственную терапию, а также сохранить достойное качество жизни у данной группы пациентов.
Ключевые слова: хронический болевой синдром, компоненты болевого синдрома, нейропатическая боль, псориатиче-ский артрит.
(Для цитирования: Акулинушкина Е.Ю., Якупова С.П., Якупов Э.З., Абдракипов Р.З. Некоторые аспекты хронического болевого синдрома при псориатическом артрите. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 11-14)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-11-14
E.YU. AKULINUSHKINA1, S.P. YAKUPOVA2- 3, E.Z. YAKUPOV4, R.Z. ABDRAKIPOV3
1 Republic Clinical Diagnostic Center, Izhevsk 2Kazan State Medical University, Kazan 3Republic Clinical Hospital, Kazan 4LLC «Vashe zdorovye» Research complex, Kazan
Some aspects of chronic pain in psoriatic arthritis
Contact details:
Akulinushkina E.Yu. — rheumatologist of the Department of Rheumatology
Address: 87B Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426000, tel.: +7-999-228-37-92, e-mail: katewenterly@gmail.com
The article reviews the problems of chronic pain in patients with psoriatic arthritis (a chronic disease with a long and severe pain syndrome). The issue of chronic pain, which is not stopped when damage to the articular apparatus and surrounding soft tissues is eliminated, is acute in this disease. Chronic pain syndrome is multicomponent and consists of nociceptive, nociplastic and neuropathic components. However, studies that would reliably study the frequency of chronic pain occurrence and its individual aspects in patients with this pathology have not been conducted. Further study of the individual components of the chronic pain in psoriatic arthritis is necessary, because it can help determine the most effective drug therapy and maintain a decent quality of life in this group of patients. Key words: chronic pain, components of chronic pain, neuropathic pain, psoriatic arthritis.
(Akulinushkina E.Yu., Yakupova S.P., Yakupov E.Z., Abdrakipov R.Z. Some aspects of chronic pain in psoriatic arthritis. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 11-14)
Псориатический артрит (ПсА) — заболевание из группы серонегативных спондилоартритов, для которого характерны прежде всего поражение периферических крупных и мелких суставов, энтези-ты, дактилиты, теносиновиты, а также аксиальные поражения — спондилит, сакроилиит [1]. ПсА как широко распространенная в популяции артропатия способствует распространению хронической боли среди взрослого населения. Распространенность ПсА в популяции США составила 0,25%, распространенность ПсА среди больных псориазом — 11% [2]. Данные распространенности ПсА в Европе варьируют. Например, в Швеции — 0,21%, а в Чешской Республике и Турции — 0,05% [3-5]. Низкая распространенность ПсА зафиксирована в Китае: в крупном анализе пациентов с псориазом всего у 5,8% человек ПсА, при этом 92% пациентам впервые диагноз был установлен лишь во время исследования, что можно связать с недостаточной диагностикой в этом регионе [6]. В России в 2011 г. распространенность ПсА составила 12,3 случая, или 5,7% от всех зарегистрированных случаев. Из них на долю взрослых приходится 5,5%, детей — 0,2%. [7].
Ведущее место в клинике ПсА занимает поражение опорно-двигательного аппарата в виде суставного синдрома с быстрым развитием необратимых изменений суставных отделов: в литературе приводятся данные о том, что при раннем ПсА в течение 5 месяцев после появления клинических симптомов у 27% пациентов наблюдались эрозии в периферических суставах, а через 2 года после дебюта ПсА — еще у 47% [8]. Такой деформирующий артрит стремительно приводит к ограничению работоспособности, самообслуживания, значительному снижению качества жизни больного [9]. Несмотря на наличие общепринятых высокочувствительных диагностических критериев Classification criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) 2006 г. для диагностики ПсА (специфичность — 98,7% и чувствительность — 91,4%), дифференциальная диагностика и установление диагноза ПсА даже при своевременном обращении пациента за медицинской помощью могут вызывать значительные трудности, что ведет к позднему началу базисной противовоспалительной терапии, необратимым костно-суставным изменениям и хронизации болевого синдрома [10, 11]. Боль, продолжающаяся дольше нормального времени физиологического заживления тканей, что в среднем составляет 12 недель, является хронической, поэтому хроническим болевым синдромом (ХБС) можно считать ту боль, которая беспокоит пациента дольше 3 месяцев [12]. Хотя ранее ревматические болезни (РЗ) характеризовались как обуславливающие лишь ноцицептивные боли, на сегодняшний день неоспоримо отсутствие четкой грани между компонентами болевого синдрома, и считается, что ХБС, развивающийся при РЗ и ПсА, в частности, полимодален и состоит из ноцицептивного, дисфункционального и нейропатического компонентов [13].
В последние годы наиболее перспективной и изучаемой концепцией болезни и боли является биопсихосоциальная модель, берущая свое начало со страниц журнала Science, в котором George L. Engel в 1977 г. впервые опубликовал свой труд «Необходимость новой медицинской модели: вызов для биомедицины» (The need for a new medical model: a challenge for biomedicine) и предложил данную теорию [14]. Согласно последней, боль является
совокупностью динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов: острая фаза повреждения периферии (ноцицептивые механизмы) сменяется хроническими процессами (развитие нейропатической и ноци-пластической видов боли, влияние сенситизации, дезингибиции и иных факторов, в совокупности формирующих ХБС). Данная концепция подразумевает в том числе и влияние эмоционально-аффективных расстройств в виде нарастания тревоги, негативных установок наравне с физиологическими характеристиками на течение и исход заболевания, выраженность болевого синдрома и общесоматическое состояние пациента [15]. При росте длительности заболевания поражение суставного аппарата и периартикулярных мягких тканей, прогрессируя, вовлекает в воспалительный процесс некоторые отделы нервной системы, запуская глубокие изменения нейрофизиологических механизмов с изменением клинических параметров и фенотипов ХБС. Было показано, что нейрогенные механизмы являются одними из ведущих факторов развития боли при ревматических заболеваниях [16]. Подтверждает многокомпонентность болевого синдрома, наблюдаемого при РЗ, крупное кросс-исследование 2019 г., одной из задач которого явилось определение частоты встречаемости дисфункциональной боли среди 1276 пациентов с ревматоидным артритом (средний возраст 64,6 лет, средняя продолжительность заболевания 13,4 года): таковая была обнаружена у 419 человек (32,8%) [17]. Ноцицеп-тивный компонент боли при ПсА как нормальный адаптирующий организм к внешним влияниям отклик нервной системы развивается вследствие воспалительных и деструктивных явлений на периферии и связан с выработкой провоспалительных цитокинов. Структурными элементами ноцицеп-тивной боли при ПсА являются суставной аппарат и околосуставные ткани, прежде всего энтезисы, сухожилия.
Нейропатическая (НБ) и ноципластическая виды боли у пациентов с ПсА, вероятно, обусловлены невоспалительными морфологическими и функциональными изменениями периферического и центрального отделов нервной системы с развитием процессов периферической и центральной сенситизации. Эти патологические виды боли как «следствие» хронического течения болезни могут приводить к снижению качества жизни, работоспособности, функциональной недостаточности и «ограничительным» двигательным стереотипам, расстройствам психоэмоциональной сферы вследствие нейрофизиологических и морфологических изменений в нервной системе (формирования «болевой» доминанты в центральной нервной системе и т. д.). Доказано, что хроническая боль возникает не только в ответ на воспалительно-дегенеративные изменения в суставных отделах, костях и пери-артикулярных тканях, но и в результате развития механизмов гиперчувствительности к боли — первичной и вторичной гипералгезии, сенситизации — центральной и периферической, дезингибиции и других сложных реакций [18, 19]. В настоящее время первопричинами нейропатического компонента ХБС считаются травматизация нерва, хронический воспалительный процесс или любое патологическое изменение в самой нервной системе на различных уровнях, но повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы
может рассматриваться лишь в качестве пускового фактора развития НБ у предрасположенных лиц [20].
НБ как один из компонентов ХБС неизбежно ведет к сенситизации — центральной и периферической. Центральной сенситизацией обозначают некоторый остаточный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, что сформировался после прекращения воздействия длительных периферических болевых стимулов [20]. Эффект центральной сенситизации объясняет недостаточную эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для купирования болевого синдрома у пациентов с ПсА, наличие болевого синдрома различной степени выраженности у пациентов, находящихся в клини-ко-лабораторной ремиссии или низкой активности заболевания. В результате центральной сенситизации возникает вторичная гипералгезия — участок боли может распространяться на рядом расположенные нетравмированные области [22].
Недавние публикации изучения явления ги-пералгезии продемонстрировали, что первичная гипералгезия базируется на повышении чувствительности ноцицепторов к действию механических стимулов и развивается под воздействием алгоге-на (фактора, несущего боль) в области повреждения тканей [23]. Периферической сенситизацией обозначают постепенное уменьшение порога активации ноцицепторов вследствие интенсивных и продолжительных воздействий алгогена. Другими словами, боль может «абстрагироваться» от болезни и сама по себе становится «заболеванием». На практике «центральный вклад» в ХБС был показан датскими учеными, задачи которых состояли в том, чтобы оценить фенотипические паттерны боли на когорте из 15 978 пациентов с воспалительными артропатиями (ревматоидный, псориати-ческий артриты) и оценить связь с выраженностью суставного воспалительного процесса: более 20% обследуемых имели признаки НБ, но не связанной с признаками суставного синдрома, что, вероятно, отражает «абстрагирование» болевого синдрома от болезни [24]. К сожалению, о распространенности НБ у пациентов с ПсА могут свидетельствовать лишь немного исследований, достоверно изучивших частоту встречаемости хронической боли и распространенности отдельных звеньев ХБС у пациентов с ПсА не проводилось. Например, британские авторы в 2019 г. с помощью опросника Pain Detect Questionnaire (PDQ) у группы из 64 человек, страдающих ПсА, выявили нейропатический компонент болевого синдрома как вероятный у 26,6% группы и как возможный — у 21,9% обследуемых [18]. Сходные данные в том же году были опубликованы Турецкой ассоциацией против ревматизма: среди 50 пациентов с ПсА (18 мужчин, 32 женщины, средний возраст 50 лет) у 24% обнаружен паттерн нейропатической боли, при том определены корреляции между PDQ и некоторыми функциональными параметрами — Питтсбургским индексом качества сна и Индексом качества жизни при ПсА (PsAQoL и PSQI соответственно) [24]. Американскими ревматологами в 2020 г. при обследовании 118 пациентов с ПсА с преимущественным поражением периферических суставов с помощью опросника PDQ вероятная НБ была обнаружена у 30 (25,4%) человек, а у 21 пациента (17,8%) — возможный нейропатиче-ский компонент ХБС [26]. В свою очередь, ученые
из Йельского университета при изучении качества жизни страдающих псориазом и псориатическим артритом обнаружили, что более 40% пациентов испытывают ноцицептивную и нейропатическую боли [27].
Распространенность НБ среди пациентов с ПсА в России остается малоизученной, что представляет собой большой пробел в понимании полной клинической картины [28]. Поскольку большинство специалистов утверждают о необходимости совершенствования алгоритмов выработки индивидуального подхода к лечению каждого пациента [29], проблемы распространенности хронической боли и нейропатического компонента ХБС у пациентов, страдающих ПсА, требуют изучения, поскольку это поможет подобрать наиболее эффективную лекарственную терапию с учетом различных особенностей текущей клинической картины, а также сохранить достойное качество жизни у данных пациентов.
Акулинушкина Е.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-9321-431X
Якупова С.П.
https://orcid.org/0000-0002-8590-4839
Якупов Э.З.
https://orcid.org/0000-0003-2965-1424
Литература
1. Коротаева Т.В., Корсакова Ю.Л., Логинова Е.Ю. и др. Псо-риатический артрит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению // Современная ревматология. — 2018. — Т. 12, № 2. — С. 22-36.
2. Gelfand J.M., Gladman D.D., Mease P.J. Epydemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2005. — Vol. 53 (4). — P. 573.
3. Cakir N., Pamuk O.N., Dervi? E. et al. The prevalences of some rheumatic diseases in western Turkey: Havsa study // Rheumatology International. — 2012. — Vol. 32 (4). — P. 895-908.
4. Lofvendahl S., Theander E., Svensson A. et al. Validity of diagnostic codes and prevalence of physician-diagnosed psoriasis and psoriatic arthritis in southern Sweden — a population based register study // Journal Plos One. — 2014. — Vol. 9 (5).
5. Ogdie A., Weiss P. The Epidemiology of Psoriatic Arthritis // Rheumatic Disease Clinics of North America. — 2015. — Vol. 41 (4). — P. 545-568.
6. Yang Q., Qu L., Tian H., et al. Prevalence and characteristics of psoriatic arthritis in Chinese patients with psoriasis // The Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2011. — Vol. 25 (12). — Р. 1409-1414.
7. Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 5. — C. 20-29.
8. Абдулганиева Д.И., Бакулев А.Л., Белоусова Е.А. и др. Раннее назначение генно-инженерных биологических препаратов при иммуновоспалительных заболеваниях: возможности и перспективы. Позиция экспертов // Современная ревматология. — 2020. — № 14 (3). — C. 7-18.
9. Lubrano E., Mesina F., Caporali R. Clinical remission in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis // Clinical and Experimental Rheumatology. — 2018. — Vol. 36 (5). — Р. 900-910.
10. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., et al. CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study // Arthritis & Rheumatology. — 2006. — Vol. 54 (8). — Р. 2665-2673.
11. Vinod C., Catherine T. S., Dafna D. Gladman. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis // Arthritis & Rheumatology. — 2007. — Vol. 15 (57). — Р. 1560-1563.
12. Crofford L.J. Chronic Pain: Where the Body Meets the Brain // Transactions of the American Clinical and Climatological Association. — 2015. — Vol. 126. — Р. 167-183.
13. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Болевой синдром: некоторые диагностические аспекты // Клиницист. — 2016. — Vol. 10 (1). — С. 10-11.
14. Незнанов Н.Г., Рукавишников Г.В., Касьянов Е.Д., и др. Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. — 2020. — № 2. — С. 3-15.
15. Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью, биопсихосоциальный подход. — М.: АММ-пресс, 2016. — 636 с.
16. Олюнин Ю.А. Хроническая ревматическая боль. Особенности развития и принципы лечения // Российский медицинский журнал. — 2013. — № 6. — С. 304-306.
17. Miura K., Morita O., Hirano T. Prevalence of and factors associated with dysfunctional low back pain in patients with rheumatoid arthritis // European Spine Journal. — 2019. — Vol. 28 (5). — Р. 976-982.
18. Ramjeeawon A., Choy E. Neuropathic-like pain in psoriatic arthritis: evidence of abnormal pain processing // Clinical Rheumatology. — 2019. — Vol. 38 (11). — Р. 3153-3159.
19. Latremoliere A., Woolf C.J. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity // The Journal of Pain. — 2009. — № 10 (9). — Р. 895-926.
20. Кукушкин М.Л. Хроническая боль // Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. — 2010. — № 3. — С. 80-84.
21. Woolf C. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity // Nature. — 1983. — Vol. 306. — Р. 686-688.
22. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — M.: Медицина, 2004. — 144 c.
23. Sapio M.R., Kim J.J., Loydpierson A.J. et al. The persistent pain transcriptome: identification of cells and molecules activated by hyperalgesia // The Journal of Pain. — 2021. — Vol. 22 (10). —
P. 1146-1179.
24. Rifbjerg-Madsen S., Christensen A.W., Christensen R. et.al. Pain and pain mechanisms in patients with inflammatory arthritis: A Danish nationwide cross-sectional DANBIO registry survey // Journal Plos One. — 2017. — Vol. 12 (7).
25. Qagri U.U., Firat U., Mehmet T.D. Neuropathic Pain: Unexplored and Significant Relationship with Psoriatic Arthritis and Functional Parameters // Archives of Rheumatology. — 2019. — Vol. 35 (3). — Р. 409-415.
26. Di Carlo M., Muto P., Benfaremo D. et al. The Neuropathic Pain Features in Psoriatic Arthritis: A Cross-sectional Evaluation of Prevalence and Associated Factors // The Journal of Rheumatology. — 2020. — Vol. 47 (8). — Р. 1198-1203.
27. Vijay Kodumudi, Kanishka Rajput. Pain Management in Painful Psoriasis and Psoriatic Arthropathy: Challenging and Intricately Intertwined Issues Involving Several Systems // Current Pain and Headache Reports. — 2021. — № 25 (6). — P. 36-36.
28. Симонова Е.Н., Якупова С.П. Хронический болевой синдром и его особенности у пациентов с псориатическим артритом // Практическая медицина. — 2016. — № 4 (96). — С. 100-101.
29. Коротаева Т.В. Псориатический артрит: патогенетическое обоснование современных терапевтических подходов // Доктор.Ру Терапия. — 2021. — № 20 (7). — C. 19-25.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, завкафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12 кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
