CC BY
70
УДК 617.7-08(574-25)
Ботабекова Т.К., Канафьянова Э.Г., Байырханова А.О.
Казахский Научно-исследовательский институт глазных болезней, Государственный медицинский университет, г. Семей Е-mail: [email protected]
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ
ВИТРЕОРЕТИНОПАТИИ
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) - типовой патологический внутриглазной процесс, сопровождающий такие тяжёлые заболевания органа зрения как отслойка сетчатки, ге-мофтальм, диабетическая ретинопатия, травмы. Несмотря на успешное развитие офтальмохи-рургии, вопрос о тактике лечения пациентов с ПВР остается дискутабельным и открытым. Последние исследования ученых, основанные на знаниях этиопатогенеза ПВР, направлены на поиск методов воздействия на пролиферативный процесс в глазу.
Ключевые слова: пролиферативная витреоретинопатия, этиопатогенез, пигментные клетки, регматогенная отслойка сетчатки, цитокины.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) представляет собой одну из тяжелейших форм заболеваний органа зрения и является серьёзной медико-социальной проблемой. ПВР рассматривается как типовой патологический процесс внутри глаза, характеризующийся местным рубцеванием [1].
Можно выделить главные этапы типового патологического процесса: начальным этапом выступает нарушение гематоретинального барьера, ведущего к накоплению хемотаксичных и митогенных субстанций в стекловидном теле; мембранообразование и активная продукция коллагена; тракционное воздействие на сетчатку вследствие сокращения мембран; смещение сетчатой оболочки к центру и её деформация, что в итоге ведет к развитию регматогенной ОС (РОС) [2]. Также процесс развития ПВР можно разделить на три фазы: воспалительная, про-лиферативная и фаза образования рубцовой ткани. Отделение нейроэпителия при ОС ведёт к дегенерации палочек и колбочек, в основном их наружных сегментов, потере этих клеток, пролиферации и гипертрофии астроцитов и клеток Мюллера, изменяется апикальная часть клеток пигментного эпителия (ПЭ) [3].
При повреждении витреоретинальных структур, в частности разрыве сетчатки, нарушается гематоретинальный барьер, клетки крови выходят в субретинальное пространство и стекловидное тело. Возникающие в результате этого изменения инициируют каскад репара-тивных, патогенетических механизмов, зависящих друг от друга. В процессе образования про-лиферативной ткани ведущую роль играют клетки пигментного эпителия, преобладающие
в составе преретинальных мембран при имму-но-гистохимических исследованиях и глиаль-ные клетки, происхождение которых неизвестно. Кроме этого в мембранообразовании участвуют клетки Мюллера, астроциты, фиброб-ласты, ганглиозные и горизонтальные клетки, коллаген. В заднем отделе глаза присутствуют также такие клеточные элементы крови, как макрофаги, эритроциты, моноциты, нейтрофи-лы, лимфоциты, тромбоциты [4].
В норме пигментные клетки неподвижны и митотически пассивны, размножаются лишь с целью заживления ран [5], [6]. При патологических состояниях эти клетки меняют свою форму - сокращаются апикальные микроворсинки и вершины клеток приобретают закруглённую форму. ПЭ также модулирует функции и поведение других клеток, в результате экспрессии хемоаттрактантов и факторов роста способствуют пролиферации и миграции фиброблас-тов, глиальных клеток и макрофагов [7]. После контакта со специфическими иммуномодулято-рами (цитокинами) и стекловидным телом пигментные клетки могут трансформироваться в миофибробласты, участвующие в сокращении мембран и образовании коллагеновой ткани [6]. Однако, согласно мнению некоторых авторов, более вероятно развитие фибробластов из сосудистых эпителиальных клеток, периваскуляр-ной адвентиции или глии [8]. Миофиброблас-ты являются промежуточной формой между фибробластами и клетками гладкой мускулатуры. Миофибробласты имеют линейную ориентацию вдоль тяжей пролиферации, что по мнению M. Weller и соавт играет роль в феномене сокращения мембран. В последних при
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
ПВР обнаруживаются экстрациллюлярные матрицы, содержащие фибронектин - белок адгезии клеток, коллаген трёх типов и ламинин. Фибронектин продуцируется ПЭ и глиальны-ми клетками [9], причём его концентрация пря-мопропорциональна степени тяжести ПВР [10].
Глиальные клетки активно участвуют в пролиферации и развитии ПВР. Субретиналь-ные вуали в 100% случаев имеют глиальную природу. Истинные глиальные мембраны образуются вблизи разрывов сетчатки и не оказывают тракционного действия. Эти клетки продуцируют факторы, стимулирующие размножение пигментных клеток и фибробластов.
Растущие клетки Мюллера, периваску-лярная глия и астроциты служат в основном каркасом для фиксации и пролиферации других клеточных элементов, и таким образом участвуют в образовании преретинальных мембран [11]. Клетки Мюллера в условиях повреждения сетчатки приобретают высокую активность, гипертрофируются и размножаются, их отростки полностью заполняют место погибших фоторецепторов [12]. Колбочки продуцируют факторы, активирующие процесс врастания отростков клеток Мюллера в субрети-нальное пространство. В результате этого образуется так называемый глиальный рубец, блокирующий восстановление наружных сегментов колбочек [13]. Отростки клеток Мюллера распространяются и во внутренние слои сетчатки, формируя тем самым интрарети-нальную пролиферацию [14].
Повреждение сетчатки и следующий за этим каскад реакций инициируют структурные изменения в ганглиозных и горизонтальных клетках. У первого вида клеток образуются короткие и длинные нейриты, которые вплетаются в субретинальное пространство и распространяются вдоль витреальной поверхности, после контакта с клетками Мюллера образуют суб-и эпиретинальные мембраны [15]. Отростки горизонтальных клеток растут в направлении пресинаптических окончаний, субретинально-го пространства, образуют здесь совместно с клетками Мюллера глиальные рубцы [14].
Макрофаги запускают воспалительную реакцию в зоне повреждения сетчатки, создают длительный и высокий градиент хемоаттрак-тантов [16], участвуют в механизме отделения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ).
Важную роль в патогенезе витреоретиналь-ной пролиферации, по мнению многих исследователей, играет анатомическое строение и состояние стекловидного тела (СТ). Сетчатка эмбриологически тесно связана с СТ. Вторичное СТ образуется вследствие функционирования мюлле-ровских клеток сетчатки и представляет собой видоизменённую базальную мембрану сетчатки. Как любая базальная мембрана, СТ выполняет фильтрационную и механическую функции, реагирует на нарушения циркуляции и метаболизма формированием дефектов коркового слоя и образованием фиброзной ткани по краям этих дефектов. Именно в этих точках при тракционном воздействии СТ на сетчатку происходят разрывы. Кроме этого дефекты способствуют разрастанию клеточных элементов, проникновению их в СТ и образованию новых тракций [17]. Известно, что ЗГМ СТ фиксируется по окружности диска зрительного нерва (ДЗН) и в области базиса СТ. Тотальная отслойка СТ при отрыве ЗГМ от всех зон фиксации, кроме базиса, является благоприятным фактором, предотвращающим развитие ПВР. В случаях прочного прикрепления ЗГМ к сетчатке полной отслойки СТ не происходит. Развиваются тракции, приводящие к разрывам и ОС. Пролиферация чаще всего развивается по задней поверхности ЗГМ [18]. Однако возможен рост пролиферативной ткани в пределах коры СТ и в полость СТ [19]. М.М.Краснов, С.В.Сдобникова, А.А.Фёдоров, Г.Е. Столяренко выделяют 5 вариантов пролиферативной ткани, представляющих собой последовательность морфологических изменений: 1. Глиальная - гипоцеллюлярная или с включением клеток. 2. Глиально-васкулярная - с образованием тонкостенных сосудов внутри гли-альной ткани. 3. Глиально-васкулярно-фиброз-ная - с растущими васкуляризованными фиброзными мембранами внутри ткани. 4. Фиброваску-лярная - с преобладанием фиброзной васкуля-ризованной ткани. 5. Фиброзная - гипоцеллю-лярная соединительная ткань с небольшим количеством сосудов или без них. Изменённая ЗГМ обладает контрактивной способностью. ПВР при РОС характеризуется первой стадией морфологических изменений, т. е.образования сосудов в глиальной ткани не происходит. Причины этого в настоящее время обсуждаются [2]. Вероятно это связано с преобладанием PEDF (ингибитор ан-гиогенеза) при ПВР в сравнении с более высоким содержанием VEGF (фактор роста эндотелия со-
«Новые технологии микрохирургии глаза»
судов) в СТ и СРЖ при диабетической ретинопатии [20].
Таким образом, множество исследований in vitro и in vivo доказывают сложность, много-
гранность и нерешенность патогенеза ПВР. Это обуславливает необходимость дальнейших исследований и поиска новых методов профилактики и лечения заболевания.
3.10.2014
Список литературы:
1. С.В. Сосновский, Э.В. Бойко, Н.Н. Харитонова. Обоснование и разработка системы количественной оценки тяжести пролиферативной витреоретинопатии // Офтальмохирургияю - 2009. - №4.- с. 25
2. Кузнецова И.С. Прогнозирование и ранняя диагностика прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после успешного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки: дис. ... канд.мед.наук:. - Москва, 2012. - 191 с.
3. Arroyo J.G., Yang L., Bula D., Chen D.F. Photoreceptor apoptosis in human retinal detachment // Am. J. Ophthalmol. - 2005. -Vol. 139, №4. - P. 605-610.
4. Martin F., Pastor J.C., De La Rъa E.R. et al Proliferative vitreoretinopathy: cytologic findings in vitreous samples // Ophthalmic. Res. - 2003. - Vol. 35, №4. -P. 232-238
5. Canataroglu H., Varinli I., Ozean A.A. et al. Interleukin (IL)-6, interleukin (IL)-8 levels and cellular composition of the vitreous humor in proliferative diabetic retinopathy, proliferative vitreoretinopathy, and traumatic proliferative vitreoretinopathy // Ocul. Immunol. Inflamm. - 2005. - Vol. 13, №5. - P. 375-381.
6. Ando A., Ueda M., Uyama M. et al. Enhancement of dedifferentiation and myoid differentiation of retinal pigment epithelial cells by platelet derived growth factor // Br. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 84, №11. - P. 1306-1311
7. Karakousis P.C., John S.K., Behling K.C. et al. Localization of pigment epithelium derived factor (PEDF) in developing and adult human ocular tissues // Mol. Vis. - 2001. - Vol. 7. - P. 154-163.
8. Hiscott P, Walter HA, Grierson I, Butler MG, Scott DL, Gregor Z, Morino I. Fibronectin synthesis in subretinal membranes of proliferative vitreoretinopathy. //Br J Ophthalmol 1992, v.16, Р. 486-490.
9. Hiscott P, Waller HA, Grierson I, Butler MG, Scott D. Local production of fibrocetin by ectopic human retinal cells. // Cell tissue Res 1992, v.267, p. 185-192.
10. Casaroli Marano RP, Vilaro S. The role of fibrocetin, laminin, fibronectin and their receptors on cellular adhesion in proliferative vitreoretinopathy. // Invest Ophthalmol Vis Sei 1994, v.35, Р. 2791-2803.
11. Sethi C.S., Lewis G.P., Fisher S.K. et al. Glial remodeling and neural plasticity in human retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2005. - Vol. 46, №1. - P. 329-342.
12. Linberg K.A., Sakai T., Lewis G.P., Fisher S.K. Experimental retinal detachment in the cone-dominant ground squirrel retina: morphology and basic immunocytochemistry // Vis. Neurosci. - 2002. - Vol. 19, №5. - P. 603-619.
13. Lewis G.P., Fisher S.K. Miiller cell outgrowth after retinal detachment: association with cone photoreceptors // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2000. - Vol. 41, №6.-P. 1542-1545.
14. Fisher S.K., Lewis G.P., Linberg K.A., Verardo M.R. Cellular remodeling in mammalian retina: results from studies of experimental retinal detachment // Prog. Retin. Eye Res. - 2005. - Vol. 24, №3. - P. 395-431.
15. Coblentz F.E., Radeke M.J., Lewis G.P., Fisher S.K. Evidence that ganglion cells react to retinal detachment // Exp. Eye Res. -2003. - Vol. 76, №3. - P. 333-342.
16. Weller M., Heimann K., Wiedemann P. Mononuclear phagocytes and their growth factors: pacemakers of proliferative vitreoretinopathy? // Klin. Monbl. Augenheilkd. - 1990. - Vol. 196, №3. - P. 121-127.
17. Антелава Д.Н.. Пивоваров Н.Н., Садоян А.А. Первичная отслойка сетчатки. - Тбилиси, 1986.
18. Жургумбаева Г.К. Витреосинеретик «Vitrenal» в хирургии пролиферативной витреоретинопатии при отслойке сетчатки: дис.... канд. мед. наук:. - Алматы, 2009. - 112 с.
19. Garcia C.A.,Ruis R.S. Ocular complication of diabetes // Clinical symposia. - 1992 - Vol. 44 - №1 - p. 22.
20. Nam D.H., Oh J., RohJ.H., Huh K. Different expression of vascular endothelial growth factor and pigment epithelium-derived factor between diabetic and non-diabetic epiretinal membranes // Ophthalmologica. - 2009. - Vol. 223, №3. - P.188-191.
Сведения об авторах:
Ботабекова Т.К., генеральный директор Казахского научно-исследовательского института глазных болезней, доктор медицинских наук, профессор
Канафьянова Э.Г., заведующий 2 отделением Казахского научно-исследовательского института
глазных болезней, доктор медицинских наук
Байырханова А.О., докторант PhD
Одинцов К.В., исполняющий обязанности зеведующего 2 отделением Казахского научно-исследовательского института глазных болезней
Аль-Асталь М.С., врач 2 отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней, кандидат медицинских наук
Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Толе би, 95а, e-mail: [email protected]
