CC BY
39
УДК 617.58-009.85-02-07-08
Некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники и терапии трофических язв нижних конечностей
Коваленко Ю.Б., Макурина Г.И., Заворуев И.А., Коваль Д.А.
Запорожская академия последипломного образования Запорожский медицинский университет
ДЕЯК1 АСПЕКТИ ЕТЮЛОГП, ПАТОГЕНЕЗУ ТА ТЕРАПП ТРОФ1ЧНИХ ВИРАЗОК НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
Коваленко Ю.Б., MaKypiHa Г.1., Заворуев 1.А., Коваль Д.А.
97 хворих на трофiчнi виразки нижшх ган^вок венозного генезу були розподтеы на 3 терапевтичнi групи в залежност вiд засобiв Тх лiкування. Перша група (46 хворих) приймала загальну протизапальну, вено-тонизуючу, регенерируючу та мiсцеву терапiю. Друга група (31 хворий) додатково приймала апаратну фiзiо-тератю з використанням низькочастотного гелш-неонового лазеру. Третя група (20 хворих), окрiм ви-щеназваного, пiсля сеансiв лазеротерапiТ мюцево застосовувала 1-вiдсотковий крем «Аргедин». У друпй групi проти першоТ скорочення лкування вiдбулося у термiн 5 дiб, у третiй - на 10 дiб. Повного клiнiчного вилкування досягнуто у 28,5 % хворих першоТ групи, у 45,2 % хворих другоТ групи та у 55 % хворих третьоТ групи.
SOME ASPECTS OF ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINIC AND THERAPY OF TROPHIC ULCERS OF LOWER EXTREMITIES
Kovalenko Yu. B., Makurina G.I., Zavoruyev I.A., Koval D.A.
97 patients with trophic ulcers of lower extremities were divided on 3 groups depended on methods of their treatment. The first group (46 patients) took general antiphlogistic, veinotonic and regenerating local therapy. The second group (31 patients) took extra therapy with use of low-frequency He-Ne laser. The third group (20 patients), except aforesaid, after therapy with use of low-frequency He-Ne laser took local therapy with use of 1 % «Argedin» cream. In the second group, in comparison with the first group, the time of treatment reduced on 5 days, in the third group - on 10 days. The clinical convalescence had been achieved in 28,5% of the patients of the first group, in 45,2 % — of the second group and in 55% of the patients of the third group.
Большая распространенность среди населения трофических язв нижних конечностей, длительность течения, недостаточная эффективность существующих консервативных и хирургических методов лечения, частая склонность к рецидивам, большой экономический ущерб, вызванный временной утратой трудоспособности и инвалиди-заций пациентов заставляют вновь возвратиться к этой проблеме; их встречаемость достигает 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран, у лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5% [2, 4, 7, 8, 10].
Трофические язвы не могут быть самостоятельным заболеванием: они являются тяжелым осложнением различных патологических состояний и, прежде всего, - заболеваний сосудов нижних конечностей. Причиной язв нижних конечностей могут быть разные по характеру врожденные и приобретенные изменения венозной, артериальной и капиллярной систем, травмы и их последствия, местные инфекционные и общие заболевания [3, 11, 12].
По этиологическому фактору различают: а) язвы, обусловленные хронической венозной недостаточностью нижних конечно-
стей:
- посттромботические;
- варикозные;
- при синдроме перевязанной глубокой вены;
- при врожденных дисплазиях глубоких вен (синдром Клиппеля-Тренонне);
б) язвы, вызванные врожденными и приобретенными артериовенозными фистулами:
- при посттравматических артериовеноз-ных свищах и аневризмах;
- при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах (синдром Паркса-Вебера);
в) ишемические язвы:
- атеросклеротические;
- при облитерирующем эндартериите;
- при диабетических ангиопатиях;
- гипертензионно-ишемические язвы (синдром Марторелла);
г) посттравматические язвы:
- после термических и химических ожогов;
- при отморожении;
- язвы скальпированных ран;
- при пролежнях;
- при лучевых повреждений;
- при ампутации стопы;
- при остеомиелите и др., приводящих к обширному дефекту кожи и прилежащих тканей;
д) нейротрофические язвы:
- после травм и различных заболеваний головного и спинного мозга, периферических нервов;
е) язвы, возникающие на фоне общих заболеваний:
- коллагенозов;
- болезней обмена веществ;
- хронических интоксикаций;
- болезней крови;
- сифилиса;
- туберкулеза;
- проказы и др.;
ж) язвы, обусловленные местными инфекционными заболеваниями:
- эпифасциальные флегмоны;
- некротическая форма рожи;
- язвы микробные, фунгозные, паразитарные.
Ведущими звеньями в патогенезе язв нижних конечностей являются:
а) нарушение венозного оттока и динамическая или стойкая венозная гипертензия, обусловленная клапанной недостаточностью коммуни-кантных, глубоких или поверхностных вен или обтурацией их просвета;
б) регионарные нарушения микроциркуляции на уровне нижней трети голени и стопы, сводящиеся к
- нарушению резорбции продуктов обмена из интерстициальных тканей на уровне венозной части капиллярной петли;
- повышению внутритканевого давления;
- изменению стенки капилляров;
в) вторичные изменения лимфатической системы:
- ее перегрузка;
- усиление отеков;
- открытие лимфовенулярных анастомозов;
- развитие индуративных изменений в тканях;
- деформация и облитерация лимфатических сосудов;
г) местная ишемия тканей;
д) микробный фактор, стимулирующий развитие и расширение некробиотического процесса, возникновение:
- пиодермии;
- рожистого воспаления;
- целлюлита;
- экземы;
- индурации;
е) тканевая аутоиммунноагрессия и лекарственная аллергия.
В подавляющем большинстве случаев (70 %) появление трофических язв обусловлено патологией вен или явным ее преобладанием при смешанной этиологии; язвы артериального генеза (или с явным преимуществом артериального компонента) происходят в 20 % случаев; только у 10 % пациентов трофические язвы имеют другое происхождение [8, 11].
Трофические язвы венозного генеза образуются на поздних стадиях эссенциальной (первичной) или посттромботической венозной недостаточности. В обоих случаях возникает венозная гипертензия - давление крови в венах, достигающий максимума в вертикальном положении тела, не компенсируется работой мышц во время ходьбы, как у здоровых людей. Последствием венозной
гипертензии являются нарушения микроциркуляции, особенно в перималеолярной (около косточковой) зоне, и образование язв. Механизм возникновения нарушений микроциркуляции при венозной гипертензии изучен недостаточно; в отношении этого выдвинуто несколько гипотез:
- замедление кровотока в микроциркулятор-ном русле способствует активации лейкоцитов, при их контакте с эндотелием освобождаются цитокины, лейкотриены, протеолитические ферменты и свободные радикалы, которые разрушают ткани;
- перерастяжение капилляров способствует просачиванию фибриногена и образованию около сосудов фибриновых муфт, мешающих проникновению в окружающие ткани кислорода и питательных веществ, что и есть причиной появления язв;
- инактивация факторов роста, ответственных за поддержание целостности тканей;
- обеднение капиллярной сети, приводящее к локальной ишемии и образованию трофических язв.
Типичной локализацией трофической язвы при варикозной болезни является медиальная поверхность голени; однако, при прогрес-сировании заболевания и отсутствии лечения язвы могут образоваться и по латеральной поверхности голени, постепенно сливаясь между собой и образуя наиболее тяжелый для лечения вид трофической язвы -циркулярную язву голени. В отличие от этого, посттромботические язвы болят и имеют плотные инфильтрированные края.
Детальное обследование дна язвы необходимо для определения лечебной тактики. Дно может быть чистым или покрытым грязным налетом; инфицированным (гной желтый или сероватый, иногда с зеленым оттенком, как при колонизации синегнойной палочкой). На дне язвы может быть фибрин в виде светло-серой массы или грануляции (при заживлении). Конечным эпизодом заживления язвы является эпителизация, начинающаяся с ее краев.
При обследовании околоязвенных областей нередко отмечаются хронические поражения кожи:
- пигментный дерматит (охряное окрашивание кожных покровов);
- белая атрофия (белые пятна с перламутро-
вым оттенком, спонтанные или на месте зажившей язвы, телеангиоэктазии);
- синеватые волосоподобные телеангио-эктазии;
- варикозные узлы;
- склеротический гиподермит (подобный склеродермическому) - склеротический «башмачок» или «гетра», которые могут переходить на стопу; склеротический гипо-дермит больше характерен для посттромбо-тических язв.
Иногда выявляют венозный отек (больше выраженный вечером) и сопутствующую недостаточность лимфатических сосудов; последняя приводит к папилломатозу кожи, гиперкератозу, которые осложняются экземой и вторичной инфекцией.
Для определения тактики ведения больного с трофической язвой необходимо, используя все современные диагностические возможности:
- установить причину ее образования (варикозная болезнь, посттромбофлеботическая болезнь);
- определить фазу раневого процесса;
- выполнить цитологические, морфологические и гистологические исследования;
- определить характер бактериальной об-семененности поверхности язвы;
- провести ее рН-метрию и др.
На основании данных литературы считается, что единственным радикальным методом лечения больных трофическими язвами, развившимися на фоне варикозной болезни, является хирургический, с обязательной обработкой несостоятельных перфорантных вен, а при обширных язвенных дефектах -еще и кожная пластика. Но операция возможна только при соответствующем состоянии трофической язвы. Также определенная часть больных хронической венозной недостаточностью имеет противопоказания к оперативному лечению; является нередкой ситуация госпитализации таких больных в дерматологические стационары для ликвидации варикозной экземы, импетигинизации или экссудативных форм микозов стоп, осложнивших течение трофических язв.
В связи с этим дерматолог, курирующий указанных больных, должен знать основные задачи общей фармакотерапии варикозной болезни, заключающиеся в:
- повышении венозного тонуса (Анавенол, Венорутон, Троксевазин, Эскузан, Гливенол, а также препараты нового поколения: Фле-бодиа, Детралекс, Гинкор Форт, Цикло-3-Форт, Эндотелон и др.);
- улучшении лимфодренажной функции (системная энзимотерапия, Троксевазин, Ве-норутон);
- устранении микроциркуляторных гемо-релогических нарушений (Трентал, аспирин, Тиклид, Плавикс); также эту задачу решают Флебодиа, Детралекс, Гинкор Форт, Цик-ло-3-Форт, Эндотелон, Гливенол, системная энзимотерапия;
- купировании вторичных воспалительных реакций от нестероидных и противовоспалительных средств до системных корти-костероидов;
- антигистаминные и десенсибилизирующие препараты;
- системная энзимотерапия;
- по показаниям - антибиотики и антими-котики.
Только в комплексе с общей терапией методы местного воздействия на язву (растворы, мази, антисептики) могут произвести желаемый эффект. При этом дерматолог должен учитывать высокую сенсибилизацию кожных покровов при хронической венозной недостаточности, особенно в случае нарушенной трофики кожи. В связи с этим местное использование препаратов, обладающих высокой аллергенностью (Сол-косерил, Актовегин, Ируксол) или раздражающим эффектом (йод, дегтярные мази, Индовазин, Троксевазин) следует ограничить.
Перед началом местного лечения трофической язвы необходимы оздоровление кожи вокруг нее и ликвидация перифокального воспаления, что достигается назначением общеизвестных методов местного воздействия с адекватным выбором лекарственной формы наружного средства, назначаемого с учетом клинических проявлений осложнения язвенного процесса. Весомое значение играют мероприятия, направленные на лечение микозов стоп. Следующие этапы - это ликвидация гнойно-некротических процессов и воспалительных изменений в язве и стимуляция репаративных процессов в ней. Здесь в комплексе с наружной терапией в последнее
время приобрели большое значение методы воздействия физических факторов на трофическую язву, такие как [6, 10, 11]:
- озонотерапия;
- управляемая абактериальная среда;
- ^О-терапия;
- лазерное облучение, -
что позволило значительно улучшить результаты лечения и дальнейший прогноз.
Нами было изучено терапевтическое влияние низкоэнергетического гелий-неонового лазера УФЛ-01 в сочетании с наружным применением 1-процентного крема «Аргедин» (производства компании «Во8па1уек», Босния и Герцеговина), содержащего сульфади-азин серебра, при лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, осложненными вторичной инфекцией.
Применение лазерного излучения в качестве терапевтического средства показало, что его малые дозы обладают противовоспалительным, обезболивающим, антимикробным и другими видами действия на кожу
[1, 5, 9].
1-процентный крем «Аргедин» - антибактериальный препарат для наружного применения, способствующий заживлению ран (ожоговых, трофических, гнойных), обеспечивающий их защиту от инфицирования, купирующий местно боль и жжение.
Сульфаниламид - сульфадиазин, входящий в состав крема, является противомик-робным бактериостатическим средством. Он имеет широкий спектр антибактериального действия, направленного против большинства микроорганизмов, который заключается в торможении роста и размножения микробов.
Наличие в препарате ионов серебра усиливает в несколько десятков раз антибактериальное действие сульфаниламида. Кроме того, ионы серебра ослабляют сенсибилизирующие способности сульфаниламида. Благодаря гидрофильной основе крема, имеющей оптимальный уровень рН и содержащей большое количество воды, обеспечивается анальгезирующее действие и повышается влажность в участке дефекта кожи. Всё это способствует ускорению процессов заживления и хорошей переносимости препарата. Показаниям к назначению «Аргедина» являют-
ся лечение ожогов, в том числе инфицированных, пролежней, язв, поверхностных ран; профилактика инфицирования при этих поражениях.
Под нашим наблюдением находилось 97 больных (56 мужчин и 41 женщина в возрасте от 40 до 65 лет); все больные были разделены на 3 группы:
- 1 группа (46 человек) получала традиционные методы лечения (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей, местно - повязки с растворами антисептиков, анилиновых красителей, антибактериальными и эпителизирующими мазями);
- 2 группа (31 человек) получала все выше перечисленные препараты в сочетании с лазерным облучением поверхности язв интенсивнос-
тью 10 мвт /см2 по 10 мин. ежедневно, в течение 3-4 недель;
- 3 группа (20 человек) получала всё то, что и 2 группа, но после каждого сеанса лазерного облучения на язвенный дефект, при условии слабой экссудации, с предварительной обработкой физиологическим раствором накладывали марлевые салфетки с 2 мм слоем «Аргедина» 1-2 раза в сутки.
О динамике заживления трофических язв судили по следующим показателям (Табл. 1):
- время исчезновения отека тканей;
- время развития грануляций;
- время выполнения язв грануляционной тканью;
- время образования корки;
- время полного заживления.
Как видно из Табл. 1, аппаратная физиотерапия в комплексе с кремом «Аргедин» оказывает
Таблица 1 - Эффективность применения различных видов лечения трофических язв нижних конечностей
№ Показатель Группа больных
1 2 3
Количество дней
1 Исчезновение отека мягких тканей 9-11 6-8 4-5
2 Развитие грануляций 12-15 9-13 6-9
3 Заполнение язв грануляционной тканью 18-20 15-18 12-16
4 Образование корочки 25-28 22-24 18-21
5 Полное заживление язв 33-37 28-32 24-27
противовоспалительное действие, способствующее более быстрому развитию грануляционной грани, пролиферации эпидермиса в краевой зоне, а следовательно и более быстрому заживлению трофических язв: на 5 дней во второй и на 10 дней - в третьей группе больных.
Положительная динамика течения язвенного процесса при применении лазерного облучения в сочетании с кремом «Аргедин» подтверждалось также данными цитологического исследования мазков-отпечатков со дна трофических язв. До применения комплексного лечения об угнетении защитных клеточных реакций и наличии аутоиммунного компонента свидетельствовали большое количество микрофлоры, высокий удельный вес незавершенного или извращенного фагоцитоза, разрушенные нейтрофиль-ные и эозинофильные гранулоциты, плазмо-циты, играющие ведущую роль в аутоиммунных и аллергических процессах; измененные, безъядерные эритроциты и клетки Унны, свидетель-
ствующие о дегенеративно-воспалительном характере происходящих в язве изменений, угнетении регенераторных процессов и иммунобиологических локальных факторов.
Уже после пяти сеансов у пациентов третьей группы в мазках-отпечатках уменьшилось количество микроорганизмов, в язвах начинали появляться розовые грануляции, цитологически обнаруживались неизмененные лимфоциты, ней-трофильные гранулоциты, профибробласты и фибробласты, преобладание признаков завершенного фагоцитоза. После 10 сеансов данные микробиологического исследования продолжали свидетельствовать о благоприятной динамике язвенного процесса: отмечался активный фагоцитоз, значительно увеличивалось количество макрофагов, полибластов, профибробластов и фиб-робластов. У больных контрольной (первой) группы активность регенераторных процессов была значительно снижена; только после 15 дней лечения у половины обследованных больных отмечен активный фагоцитоз.
Эффективность лечения также подтверждалась данными рН-метрии язвенного отделяемого, проведенной у больных третьей группы; этот показатель составил:
- до лечения - 6,1 ± 0,06;
- на 14-е сутки лечения - 6,82 ± 0,067 (р < 0,001);
- при выписке - 7,02 ± 0,032 (р < 0,001). У больных первой группы рН нормализовалась значительно медленнее и при выписке из стационара этот показатель составлял 6,91 ± 0,021.
Главный итог лечения - полная эпителизация трофической язвы в отдельных группах наблю-
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко А.В. и др. Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием лазера // Клиническая терапия. - 1992.- № 7. -С. 30-31.
2. Ван Дер Штрих. Флебология на заре XXI века // Флеболимфология. - 1996. - № 1. -С. 2-4.
3. Васютков В.Я. Классификация трофических язв голени и стопы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1991. - Т. 146, № 4. - С. 127130.
4. Жименес Касио. Эпидемиология варикозных заболеваний // Флеболимфология. -1996.- № 1. - С. 8-12.
5. Крылов Ю.А. и др. Возможности применения СО-лазера в комплексном лечении больных трофическими язвами венозной этиологии // Российский мед. журнал. -2000. - № 6. - С. 29-32.
6. Куценко И.В. Современные стратегии профилактики и лечения дерматологиче-ских осложнений трофических язв // Украшський
даемых больных также был различен:
- в 1 группе полной клинической ремиссии удалось добиться в 28,5 % случаев (13 больных );
- во 2 - в 45,2 % случаев (14 больных);
- в 3 - в 55 % случаев (11 больных).
Полученные результаты применения лазеротерапии в сочетании с наружным применением 1-процентного крема «Аргедин» у больных с трофическими язвами нижних конечностей свидетельствовали о высокой эффективности предложенной терапии, которая может быть рекомендована и в дерматологическую практику.
журнал дерматологи, венерологи, косметологи.
- 2006. - № 2. - С. 64-66.
7. Савельев В. С. и др. Венозные трофиче-ские язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. - 2000. - № 11. - С. 5-10.
8. Савельев В.С. и др. Флебология: Руковод. для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
9. Сафин И.А. и др. Комплексное лечение гнойных ран и трофических язв в фазе воспаления // Клиническая хирургия. - 1992. - № 1.
- С. 66-67.
10. Шулутко А.М., Крылова А.Ю. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения.
- М.: Милош, 2003.- С. 99-106.
11. Lok C. Ulcere de jambe. Etiologie, physio-patologie, diagnostic, evolution, traitement. // La Revue du Practicien. - 1996. - Vol. 46.
- P. 2465-2469.
12. Browse N. L. The Etiology of venous ulceration // World Journal of Surgery. -1986. - Vol. 10. - P. 938-946.
