CC BY
303УДК 616.127-005.8-07:008
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТРОПОНИНОВ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
© 2019 А.М. Чаулин12, И.Н. Милютин1, Н.В. Тимофеев2, Д.В. Дупляков12
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 2ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара
Кардиальные изоформы тропонинов являются наиболее чувствительными и специфическими биомаркерами повреждения миокарда, и с помощью новых высокочувствительных методов можно обнаружить очень незначительные повреждения сердечной мышцы. Однако повышенные уровни тропонинов указывают на повреждение сердца, но не определяют причину и механизм повреждения. Следовательно, повышение cTn характерно для многих болезненных состояний и не обязательно указывает на наличие острого инфаркта миокарда. В клинической практике интерпретация положительных тропонинов может быть сложной. Мы рассматриваем основные некоронарогенные причины повышения кардиальных тропонинов.
В первой части обзора обсуждаются механизмы повышения и диагностическая ценность сердечных тропонинов при физической нагрузке, воспалительно-токсических повреждениях миокарда (эндокардиты, миокардиты, сепсис) и почечной недостаточности.
Во второй части литературного обзора описаны механизмы повышения и диагностическое значение тро-понинов при тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризмы аорты, нейрогенных патологиях (инсульт, субарахноидальные кровоизлияния), лечении кардиотоксическими препаратами (химиотерапии). Отдельное внимание уделяется ложноположительным причинам элевации тропонинов.
Ключевые слова: тропонины, повреждение миокарда, физическая нагрузка, миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, почечная недостаточность.
Введение. Наиболее специфичными и чувствительными, среди всех известных, биомаркерами для диагностики острого инфаркта миокарда считаются сердечные тропонины Т и I [1]. Тем не менее не стоит пренебрегать данными о возможности повышения кардиальных тропонинов при других заболеваниях.
Накопление новых данных о патофизиологических механизмах высвобождения тропо-нинов из кардиомиоцитов привело к тому, что в новом официальном документе, разработанном ведущими специалистами - Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018), отдельно стали выделять термин «повреждение миокарда» [2]. Отсюда очевидно, что не каждое повреждение миокарда, которое сопровождается повышением сывороточных уровней кардиоспецифических тропонинов, является острым инфарктом миокарда (ОИМ).
Появление новых более чувствительных методов - высокочувствительных иммуноанализов для детекции тропонинов привело к изменению некоторых представлений о биохимических особенностях молекулы тропонинов. Кардиальные тропонины определяются в крови всех здоровых людей в концентрации менее установленного 99 перцентиля («тропонин-отрицательных людей больше нет») [3], что доказано во многих клинических исследованиях [2, 4]. После подобных работ кардиальные тропонины можно считать продуктами нормального метаболизма миокарда. Однако пока точно не установлены механизмы высвобождения сердечных тропонинов из кардиомиоцитов здоровых пациентов. Многих исследователей беспокоит вопрос: каким образом происходит высвобождение кардиальных тропонинов из миокарда здоровых людей?
Ряд авторов считают, что выход тропонинов в кровь у здоровых пациентов происходит вслед-ствии постоянно происходящих процессов регенерации миокарда (обновления кардиомиоцитов) [5-7], маломасштабных (субклинических) некрозах и апоптозах, повышения проницаемости клеточных мембран кардиомиоцитов из-за транзиторных эпизодов ишемии [7].
На данный момент можно выделить следующие основные механизмы высвобождения и/или повышения сердечных тропонинов в биологических жидкостях (табл. 1).
Таблица 1
Механизмы повышения тропонинов
Механизм высвобождения/повышения Комментарий Источник
Некроз клеток (ишемический, воспалительно-токсический) При некрозе клеток происходит высвобождение содержимого цитоплазмы, в том числе тропониновых белков во внеклеточное пространство [2]
Апоптоз кардиомиоцитов при сохранении целостности клеточной мембраны Апоптоз клеток миокарда возникает при кратковременной ишемии из-за активации ферментов каспаз, так и по неишемическим механизмам (при растяжении миокарда, усилении адренергиче-ской стимуляции через бета-адренорецепторы) [8]
Процессы регенерации миокарда В нескольких работах представлены доказательства существования незначительной регенерации кардиомиоцитов. Данный механизм объясняет присутствие тропонинов в крови всех здоровых людей [5-7]
Увеличение проницаемости клеточной мембраны кардиомиоцитов Проницаемость клеточной мембраны кардиомиоцитов увеличивается при растяжении и ишемии миокарда, вследствии активации протеолитических ферментов, которые, в свою очередь, повреждают мембраны клеток [9]
Процессы внутри-и внеклеточной деградации тропонинов на более мелкие фрагменты Внеклеточное расщепление тропонинов на более мелкие фрагменты происходит при действии ферментов каспаз и кальпаина. Мелкие фрагменты способны проходить через интактную мембрану кар-диомиоцита. В сыворотке крови человека идентифицировано несколько десятков фрагментов тропонина разной молекулярной массы. При ишемических процессах одновременно происходит как увеличение проницаемости клеточных мембран, так и деградация тропонинов на фрагменты. Данные механизмы объяснят повышенные концентрации тропонинов у пациентов со стенокардией [10, 11]
Образование и высвобождение мембранных везикул В исследованиях на гепатоцитах и кардиомиоцитах in vitro при помощи электронной микроскопии показано, что при начальных стадиях ишемии в отсутствии некроза на поверхности клеточной мембраны образуются везикулы (пузырьки), внутри которых находятся цитоплазматические белки, в том числе и тропонины. Высвобождение тропонинов происходит при разрыве этих пузырьков на поверхности кардиомиоцита [12]
Высвобождение цитозольного пула сердечных тропонинов Цитоплазматический (свободный) пул тропонинов составляет 57% от всей массы тропонинов внутри кардиомиоцита. Цитозоль-ная фракция тропонинов свободно располагается в цитоплазме и не участвует в сокращении. Данная фракция первой выходит в кровоток при патологических состояних. Многие исследователи считают при интенсивных физических нагрузках также происходит высвобождение цитозольного пула тропонинов [13]
Ложноположительные результаты Основными причинами ложнозавышенных результатов являются гетерофильные антитела, ревматоидный фактор, гемолиз, щелочная фосфатаза, биотин [14, 15]
Многие указанные механизмы высвобождения тропонинов малоизучены и конкретный вклад в повышение тропонинов при физиологических состояниях (физическая нагрузка, стрессы и др.) и патологических состояних пока точно не установлены.
В соответствии с современными представлениями, повышение кардиальных тропонинов в биологических жидкостях человека, в частности в крови, говорит об обратимом или необратимом повреждении кардиомиоцитов, но не объясняет этиопатогенез этого повреждения, которое может возникать как при ишемическом (коронарогенном) повреждении кардиомио-цитов - инфаркте миокарда, так и целом ряде некоронарогенных патологий (не связанных с инфарктом). А в некоторых случаях (например, нарушение почечной фильтрации, ложнопо-ложительные результаты) наблюдается элевация сывороточных уровней сердечных тропо-нинов даже при отсутствии повреждения кардиомиоцитов.
Установление всех причин и понимание механизмов повышения сердечных тропонинов при каждом конкретном заболевании имеет как теоретическую, так и практическую ценность, необходимую для совершенствования дифференциальной диагностики инфаркта миокарда от других состояний, сопровождающихся некоронарогенной и неишемической альтерацией кардиомиоцитов.
Исходя из современных литературных данных, основными некоронарогенными состояниями, которые сопровождаются элевацией сердечных тропонинов в биологических жидкостях, считаются: физическая нагрузка, воспалительно-токсическое повреждение кардиомио-цитов (перикардиты, эндокардиты, миокардиты и сепсис), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающая аневризма аорты, кардиотоксичность, причины хронического повышения тропонинов (кардиомиопатии, сердечная недостаточность, почечная недостаточность), ложноположительные случаи [гетерофильные антитела, перекрестные (неспецифические) реакции коммерческих антител (направленных на сердечные тропонины) с тропонина-ми скелетной мускулатуры при рабдомиолизе и различных миопатиях] и др.
Рис. 1. Классификация некоронарогенных причин элевации тропонинов
Применение высоко- и ультрачувствительных иммунотестов для определения тропонинов и ускоренных алгоритмов диагностики регламентируется в Четвертом универсальном определении инфаркта миокарда. Ускоренные алгоритмы диагностики (0^-1ч, 0^-3ч) -определение концентрации тропонинов сразу при поступлении и затем в течение 1 и 3 часов позволяют раньше поставить или исключить диагноз. Ранняя постановка диагноза способствует раннему началу правильной (адекватной) терапии и улучшению дальнейшего прогноза, а раннее исключение диагноза позволяет раньше выписывать пациентов, не нуждающихся в лечении, наблюдении и значительно сократить экономические расходы [2].
По данным недавнего исследования (Anand A. с соавт., 2019), оценившего всемирную распространенность основных биомаркеров для диагностики в рутинной клинической практике, сердечные тропонины используются в 96 % всех учреждений, при этом 41 % учреждений уже перешли на высокочувствительное измерение тропонинов [16].
Стоит также отметить, что улучшение чувствительности тропониновых иммунотестов имеет не только положительные стороны (ускорение диагностики и улучшение прогноза пациентов), но и привело к снижению специфичности, что выражается более частыми случаями повышенных тропонинов при отсутствии инфаркта миокарда [17].
Высокочувствительные методы расширили список патологических состояний, сопровождающихся элевацией тропонинов. Среди них, к примеру, часто встречающиеся в повседневной жизни психоэмоциональные стрессы. Lazzarino A. с коллегами (2013) впервые отметили взаимосвязь между психоэмоциональным напряжением (концентрацией гормона корти-зола) и повышенными уровнями тропонина Т, измеренного высокочувствительной тест-системой (Roche Diagnostics). Исследование было выполнено на большой выборке пациентов (n = 508) без признаков поражения коронарных артерий [18].
Кроме того, у большего количества пациентов с повреждением миокарда (при физической нагрузке, миокардитах, сепсисе, ТЭЛА и др.) при использовании высокочувствительных анализов стали регистрироваться завышенные тропонины. Так, в исследовании Mingels A. с соавт. (2009) определяли концентрацию кардиальных тропонинов у 85 марафонцев при помощи умеренночувствительных (cTnT) и высокочувствительных иммуноанализов (hs-cTnT) до старта, после финиша и через 24 часа после забега. После финиша уровень hs-cTnT оказался повышен у 86 % участников марафона, тогда как cTnT повысился только у 45 % бегунов. Степень повышения тропонинов доходила до 10 раз по сравнению с верхним референтным пределом. Между концентрациями hs-cTnT и cTnT на финише зафиксирована тесная и достоверная корреляция (r = 0,955; p < 0,001). При использовании множественного регрессионного анализа показано, что более высокие уровни сердечных тропонинов выявлялись у бегунов с большим возрастом и меньшим спортивным опытом [19].
Это необходимо принять во внимание, поскольку затрудняется дифференциальная диагностика, увеличивается количество ошибок и случаев гипердиагностики ОИМ. Ошибочные диагнозы неизбежны и наиболее частыми в практической деятельности у тех врачей, которые будут полагаться на одни только лабораторные данные.
Ниже мы обсуждаем патофизиологические механизмы повышения тропонинов при различных некоронарогенных патологиях и диагностическое значение.
Физическая нагрузка. Повышение тропонинов при тяжелых и/или длительных физических нагрузках отмечено в многочисленных исследованиях. При этом первоначально некоторые исследователи полагали, что основным механизмом, виновным в элевации тропони-нов, являются перекрестные реакции с тропонинами скелетных мышц. Rifai N. с соавт.
(1999) обнаружили повышение тропонина Т у 26 % спортсменов после триатлона (плавание 3,9 км ^ велогонка 180,2 км ^ бег 42,2 км), при этом у спортсменов, занявших призовые места зафиксированы наиболее высокие концентрации. Между временем финиширования и значениями cTnT наблюдалась достоверная корреляция (r = -0,65; p < 0,01). Также произошло снижение фракции выброса на 24 % (по данным эхокардиографии) при сравнении с показателями до старта (p < 0,002). Исходя из полученных результатов, исследователи сделали вывод, что подобная нагрузка приводит к повреждению миокарда [20].
Scherr J. с соавт. (2011) сообщили, что концентрация hs^TnT после марафона повышается примерно в 10 раз по сравнению с показателями до старта (с 0,00361 нг/мл до 0,031 нг/мл), а полная нормализация уровней hs^TnT происходит через 72 после финиша [21].
В недавнем исследовании Richardson A.J. с соавт. (2018) также отмечен значимый подъем уровней hs^TnT (более чем в 10 раз) у 52 марафонцев в Брайтоне (Великобритания). Уровни hs^TnT, измеренные за два дня до забега и сразу после финиша, составили 5,60 ± 3,27 нг/л; 74,52 ± 30,39 нг/л соответственно (p < 0,001). Исследователи также отметили, что величина прироста hs^TnT связана с интенсивностью физической нагрузки относительно дыхательного порога, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и максимального потребления кислорода [22].
Механизмы повышения и диагностическое значение тропонинов при физических нагрузках противоречивы и продолжается дальнейшее их обсуждение. Некоторые исследователи придерживаются мнения, что длительные/тяжелые физические нагрузки приводят к гибели кардиомиоцитов путем маломасштабных некротических и апоптотических процессов. Повреждение и постепенная гибель кардиомиоцитов вызывает гипертрофию миокарда, однако ее возможности ограничены. Тем самым, частые и чрезмерные нагрузки повышают вероятность возникновения сердечной недостаточности из-за декомпенсации (кардиосклероза) у спортсменов в течение их жизни. Исходя от этого, кардиальные тропонины имеют перспективы использования для нормирования допустимых физических нагрузок в спортивной медицине. Наибольшую ценность при этом имеют высокочувствительные иммуноанализы из-за значительно более высокой детектирующей способности, позволяющей выявлять даже самые незначительные повреждения миоцитов.
Другим предполагаемым механизмом повышения тропонинов при физической нагрузке является высвобождение цитозольного пула тропонинов из кардиомиоцитов вследствии транзиторной ишемии миокарда. Ишемия миокарда в данном случае возникает при интакт-ных коронарных артериях вследствии нарушения равновесия между доставкой и потребностью в кислороде. Потребление кислорода и нутриентов (глюкозы, жирных кислот, аминокислот и др.) миокардом при тяжелых нагрузках значительно повышается и даже интактные коронарные артерии неспособны обеспечить кардиомиоциты всем необходимым. При этом возникает обратимое повреждение кардиомиоцитов. Одним из аргументов в пользу этого довода является кинетика уровней тропонинов: так, при инфаркте миокарда длительность циркуляции тропониновых белков составляет 1-2 недели, тогда как даже при чрезмерной физической нагрузке в среднем 1-2 и не более 3 суток. Вторым аргументом в пользу обратимости миокардиального повреждения являются данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием препаратами гадолиния - данный метод, в соответствии с современным развитием науки, является идеальным для визуализации воспаления и фиброза миокарда. O'Hanlon R. et al. (2010) визуализировали ткань миокарда 17 спортсменов (11 из них имели
повышенные уровни cTnl) посредством МРТ и не обнаружили никаких признаков некро-склеротических изменений [23].
Стресс-электрокардиография (стресс-ЭКГ) и стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с физической и фармакологической нагрузкой считаются важнейшим инструментом для диагностики раннего атеросклероза венечных сосудов, а также позволяет прогнозировать неблагоприятное течение ишемической болезни сердца (ИБС) [24]. Однако чувствительность данных методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ) значительно уступает чувствительности биомаркеров повреждения миокарда. Некоторыми исследователями предприняты попытки использования кардиальных тропонинов у пациентов после нагрузочных тестов. Так, Samaha E. с коллегами (2019) в проспективном исследовании изучали кинетику концентрации hs-cTnT (Roche Diagnostics Elecsys 2010) у пациентов (n = 48) после стресс-ЭхоКГ. 33 пациентам была проведена стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой и 15 пациентам -стресс-ЭхоКГ с фармакологической (добутаминовой) нагрузкой. Максимальное повышение уровней hs-cTnT наблюдалось через 4-6 часов после тестов, при этом после фармакологической нагрузки (добутамин) повышение концентрации (Ahs-cTnT + 9,7 нг/л) было более существенным, чем после физической нагрузки (Ahs-cTnT + 2,3 нг/л) [25].
Другие исследователи отметили прямую зависимость между степенью тяжести ИБС и концентрацией кардиальных тропонинов как в сыворотке крови, так и ротовой жидкости. Отмечена корреляция между значениями тропонина I в сыворотке крови и слюне [26].
Учитывая взаимосвязи степени тяжести ИБС и интенсивности физической нагрузки с концентрацией тропонинов в биологических жидкостях [22, 25, 26], можно предположить, что определение тропонинов с помощью высокочувствительных иммунотестов может точнее и надежнее выявлять латентную ишемию миокарда, чем стресс-ЭхоКГ и стресс-ЭКГ или же стать важным дополнительным критерием для диагностики и стратификации ИБС после нагрузочных проб. Кроме того, существуют перспективы использования ротовой жидкости в качестве биоматериала для этих целей. Тем не менее, работы в данной области пока немногочисленны и в них исследовали относительно небольшое количество пациентов. Для уточнения полученных выводов требуются дальнейшие исследования с использованием более крупных выборок.
В некоторых случаях повышение тропонинов при физической нагрузке может затруднять дифференциальную диагностику и приводить к гипердиагностике ОИМ. Так, Manjunath L. (2018) описали случай завышенного тропонина I (0,123 нг/мл при норме < 0,055 нг/мл) у молодого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди. На основании данных результатов клиницисты заподозрили ОИМ. Дополнительно о ОИМ свидетельствовали неблагоприятный семейный анамнез и липидный профиль (значительное повышение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности). В то же время по данным ЭКГ, Эхо-КГ и коронарографии признаки ишемии не были выявлены. Впоследствии при тщательном сборе анамнеза выяснилось, что молодой человек активно занимается спортом и накануне поступления пробежал несколько миль, готовясь к марафону [27].
Тропонины при воспалительно-токсических заболеваниях (эндо-, мио-, перикардиты, сепсис). Основной механизм повышения кардиомаркеров, в частности тропонинов при миокардитах связан с прямым цитотоксическим действием инфекционных агентов (вирусов, бактерий и др.), токсинов, аутоантител на кардиомиоциты. Концентрации сердечных тропо-нинов при миокардитах, их чувствительность и специфичность варьируют в широких пределах. По данным нескольких работ, тропонины, определяемые умеренночувствительными ме-
тодами для диагностики миокардита, имели чувствительность (34-71 %) и специфичность (86-94 %) [28, 29, 30].
При использовании высокочувствительных методов чувствительность тропонинов значительно повышается. Кардиальные тропонины имеют ряд преимуществ перед другими биомаркерами и методами диагностики миокардита. В исследовании икепа С. с коллегами (2014) измеряли концентрацию ьб-стпт, копептина и К-терминального предшественника натрийуретического гормона ^Т-ргоВКР) у пациентов с подозрением на миокардит (п = 70). Все поступившие пациенты на основании данных эндомиокардиальной биопсии («золотой стандарт») были поделены на 3 группы: а) острый миокардит, б) хронический миокардит, в) отсутствие воспалительного процесса в миокарде. Наиболее высокие концентрации ьб-стпт [262,9 пг/мл (61,4-884,2)] наблюдались у пациентов с острым миокардитом и они превосходили значения hs-сTnT как у пациентов с хроническим миокардитом [20,4 пг/мл (15,6-20,4); р < 0,0001], так и у пациентов без воспаления миокарда [19,5 пг/мл (13,8-50,7); р < 0,0001]. Концентрация hs-сTnT > 50 пг/мл обладала высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике острого миокардита. В то же время уровни копептина и КТ-ршВКР достоверно не различались между данными группами, и соответственно, оказались неэффективны в диагностике миокардита [31].
Накоплены сведения, согласно которым эндомиокардиальная биопсия имеет недостатки в выявлении вирусного миокардита, поскольку не отражает присутствия генома вирусов в кардиомиоцитах и соответственно «не увидит» воспаления при слабом течении хронического вирусного миокардита. Патогенетическое значение вирусного персистирования в миокарде до конца не изучено. икепа С. соавт. (2014) при помощи полимеразной цепной реакции исследовали вирусный геном [энтеровирусы (Коксаки), парвовирус В19, аденовирус, герпес-вирусы (Эпштейн-Барр)] у пациентов с подозрением на миокардит. Примечательно, что уровни hs-сTnT оказались достоверно выше (р = 0,042) у пациентов с обнаруженным вирусными геномом [37,4 пг/мл (21,9-163,6)], по сравнению с теми пациентами, у которых вирусные нуклеиновые частицы отсутствовали [20 пг/мл (14-44,4)] [31]. Это свидетельствует о повреждающем действии вирусов на кардиомиоциты, которое не может быть обнаружено эн-домиокардиальной биопсией, особенно при слабой активности процесса. Тем самым, использование hs-сTnT при миокардитах имеет значимое преимущество перед эндомиокар-диальной биопсией и умеренночувствительными методами детекции сердечных тропонинов в выявлении вирусных миокардитов.
Из-за высокой летальности новорожденных младенцев и детей от миокардита, составляющей в среднем 75 % и 25 % соответственно, своевременная диагностика и адекватная степени тяжести терапия имеют наиважнейшее значение [32]. Из-за того, что клиническая картина детского миокардита во многих случаях может протекать под маской других заболеваний, чаще всего гриппа или вовсе быть бессимптомной, многие исследователи приоритетной задачей перед собой ставят поиск биомаркеров для ранней диагностики и определения неблагоприятного прогноза.
Недавно проведенный крупный ретроспективный анализ медицинских карт за 12-летний период в педиатрической больнице выявил, что летальные случаи гораздо чаще встречались у детей с повышенными уровнями сердечного тропонина I, креатинкиназы-МВ изоформы; при этом повышенные концентрации данных биомаркеров были связаны с аритмией, гипо-тензией, ацидозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка, желудочно-кишечными симптомами. Подавляющее большинство пациентов погибало в первые 72 часа.
В многомерном анализе очень высокие уровни cTnI (> 45нг/мл) и снижение фракции выброса левого желудочка (< 42 %) были связаны c высоким риском смерти, особенно, в первые 24 часа. По мнению авторов, лицам с высокими концентрациями cTnI оправданно назначение более интенсивной терапии [33].
В некоторых случаях при миокардитах не происходит повышение концентрации кар-диальных тропонинов. Отсюда возникает вопрос: почему тропонины, имеющие высокую чувствительность при ОИМ (порядка 90-100 %), показывают гораздо более низкую эффективность для диагностики воспалительного повреждения кардиомиоцитов (миокардита)? На этот счет существует несколько предположений. Одно предположение заключается в разных аналитических характеристиках тропониновых иммунотестов. В сыворотке крови одного и того же пациента концентрация кардиальных тропонинов при использовании разных имму-ноанализов будет сильно отличаться. Это связано с тем, что иммуноанализы разных производителей имеют антитела к разным эпитопам (антигенам) молекулы тропонинов, а сами молекулы кардиальных тропонинов находятся в крови в виде гетерогенной фракции: свободные молекулы, фрагменты тропонинов, бинарные и тройные комплексы, а также их окисленные и фосфорилированные производные. Есть предположение, что в ложноотрицательном снижении сывороточных уровней тропонинов играют роль аутоантитела к сердечным тропонинам. Так, Matsumori A. с соавт. (2011) выявили значительное повышение титра аутоантител к тро-понину I у больных с миокардитами. Предположительно, аутоантитела к тропонину связывают эпитопы циркулируюших молекул тропонинов, что приводит к снижению их доступности для диагностических антител иммуноанализа. Иными словами, аутоантитела к тропони-ну маскируют молекулы тропонинов, в результате чего их «не могут увидеть» диагностические антитела [34].
Несмотря на то, что клетки эндокарда и перикарда не содержат в своем составе сердечных тропонинов, эндокардиты и перикардиты нередко сопровождаются повышенными уровнями тропонинов. Весьма вероятно, это обусловлено вовлечением ткани миокарда в воспалительный процесс, ввиду тесного расположения кардиальных оболочек. Tsenovoy Р. с коллегами (2009) зафиксировали повышение уровня тропонина выше нормальных величин (> 0,4 нг/мл) у 35 из 62 человек (57 %). Примечательно, что среди тропонин-положительных пациентов внутрибольничная смертность или операции по замене клапана происходили чаще (51 % против 15 %, p < 0,005) [35]. В проспективном исследовании выявлено, что повышенные уровни кардиальных тропонинов у пациентов с миокардитами связаны с плохим прогнозом (сочетанием неблагоприятых событий): летальным исходом, абсцессом миокарда и поражением ЦНС (p < 0,001) [36].
В крупном исследовании, включившем 118 пациентов с вирусным или идиопатическим вирусным перикардитом, концентрации cTnI превысили пороговые значения (> 1,5 нг/мл) у 38 человек (32,2 %). Положительный тропонин I достоверно ассоциировался с более молодым возрастом (р < 0,001), мужским полом (p = 0,007), подъемом сегмента ST (р < 0,001) и наличием выпота в полости перикарда (p = 0,007). В то же время положительный cTnI не был связан с плохим прогнозом [37].
Кардиальные тропонины часто повышаются при системном воспалении (сепсисе). Механизмы повышения сердечных тропонинов при сепсисе многообразны. Одним из них считается ишемия миокарда, которая возникает вследствии нарушения баланса между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и его доставкой. Нарушение между спросом и потребностью миокарда в кислороде обусловлено многообразными патофизиологическими путями:
наиболее значимыми из них являются лихорадка, гипотония, дыхательная недостаточность (респираторная гипоксия), нарушения кислотно-основного и водно-электролитного балансов и нарушения микроциркуляции, что ведет к снижению гемоперфузии всех органов, в том числе и миокарда. Так, на фоне лихорадки и гипотонии возрастает тахикардия, в условиях которой кардиомиоциты быстрее расходуют кислород, однако его доставка по венечным артериям снижается. Кислотно-основные нарушения, в свою очередь, сопровождаются нарушением работы белков-ферментов, обеспечивающих энергетические процессы миокарда (цикл Кребса, окисление жирных кислот и др.). Постепенно вынужденный (из-за недостатка кислорода) переход миокарда на анаэробный гликолиз приводит к дополнительному производству лактата, прогрессированию ацидоза, всеобщей гипоксии и нарушению метаболических процессов, замыкая тем самым порочный патогенетический круг. В подобных условиях происходит обратимое или необратимое повреждение (гибель) клеток миокарда, что и приводит к высвобождению тропонинов [38, 39].
Тропонины являются ценными прогностическими маркерами при сепсисе. Так, крупный метаанализ Bessiere F. с коллегами (2013), объединивший в себе 13 оригинальных работ с 1227 пациентами с сепсисом выявил, что повышенный уровень тропонина достоверно связан с повышенным риском смерти (ОШ 1,91; ДИ 1,62-2,24). Распространенность повышенных концентраций сердечных тропонинов у пациентов с сепсисом составила 61 % (95 % ДИ 58-64 %) [38].
Некоторые исследователи считают, что главную роль в повреждении кардиомиоцитов при сепсисе играют медиаторы воспаления: фактор некроза опухоли (ФНО-а), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), бактериальные экзо- и эндотоксины и др., которые обладают прямым цитоток-сическим действием. Это доказывается экспериментальным исследованием: сыворотка от пациентов с сепсисом, содержащая медиаторы воспаления, снижают амплитуду и скорость сокращения сердечных миоцитов [40]. Дополнительными механизмами повышения сердечных тропонинов у пациентов с сепсисом могут быть микротромбозы сосудов миокарда и усиление процессов апоптоза кардиомиоцитов. Кроме того, следует учитывать, что тяжелый сепсис и септический шок зачастую сопровождаются полиорганными нарушениями, в том числе почечной недостаточностью, при которой элиминация тропонинов из крови снижается [41]. Учитывая вышесказанное, очевидно, что механизмы повышения сердечных тропонинов при сепсисе могут быть многообразными, весьма вероятно их комплексное участие с преобладанием одного из них в конкретной ситуации.
В нескольких исследованиях проводилось измерение высокочувствительных тропонинов у пациентов с сепсисом [41, 42]. Rosjo Н. с соавт. (2011) исследовали концентрацию cTnT и hs-cTnT у 207 пациентов с сепсисом. Из них у 166 пациентов (80 %) концентрация hs-cTnT была выше 99-перцентиля, в то время как уровни умеренночувствительного тропонина (cTnT) оказались повышенными только у 86 человек (42 %). Наблюдалась корреляция уровней hs-cTnT с тяжестью заболевания (по шкале SAPS II, r = 0,27, p < 0,001), полиорганной дисфункцией (по шкале SOFA, r = 0,30, p < 0,001), концентрацией креатинина (r = 0,32, p < 0,001). Медианный уровень hs-cTnT был выше в группе умерших пациентов, чем в группе выживших [0,054 (0,022-0,227) против 0,035 (0,015-0,111) мкг/л, p = 0,047)], в то же время умеренночувствительный тропонин Т достоверно не отличался в данных группах (p = 0,14). Концентрации hs-cTnT у пациентов с септическим шоком оказались достоверно выше, чем у пациентов без шока [0,044 (0,024-0,171) против 0,033 (0,012-0,103) мкг/л; p = 0,03], тогда как уровни cTnT у пациентов с шоком и без шока не отличались [42]. Исходя из вышеперечис-
ленного, можно заключить, что hs-cTnT гораздо лучше подходит для оценки степени тяжести и выживаемости пациентов с сепсисом, чем cTnT. Однако из-за столь частого повышения hs-cTnT могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной диагностики
Тропонины при почечной недостаточности. Важно понимать, что концентрация сердечных тропонинов в крови зависит не только от механизмов высвобождения тропонинов из кардиомиоцитов, но и от механизмов их элиминации из кровотока. Наиболее известными способами удаления многих белков, в частности тропонинов, являются: расщепление специфическими протеазами внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы [43], внеклеточное расщепление протеазами (тромбином) [44] и почечная фильтрация [43, 45].
Наиболее дискутабельным механизмом элиминации тропонинов является гломерулярная фильтрация. Некоторые исследователи отрицали данный механизм удаления тропонинов ввиду того, что не удавалось определить тропонины в моче [46]. Косвенным подтверждением участия почек в элиминации тропонинов из крови были сообщения клиницистов о завышенных уровнях тропонинов у пациентов с ХПН без ИБС. Наиболее ярким исследованием, подтверждающим данный довод представили Dubin R.F. с соавт. (2013), которые изучили 2464 участников многонациональной когорты хронической почечной недостаточности (исследование CRIC). При этом hs-cTnT был повышен у 81 % пациентов с ХПН, но без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с более выраженной ХПН концентрации hs-cTnT были выше: больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин в среднем имели в три раза более высокие значения hs-cTnT, по сравнению с пациентами СКФ которых составляло > 60 мл/мин [45].
Еще одним подтверждением зависимости сывороточных уровней тропонина от СКФ служат исследования Wilhelm J. et al (2014) и Rosjo Н. et al. (2011), в которых также обнаруживалась корреляция между уровнями креатинина и тропонина: r = 0,554; p < 0,001 и r = 0,32, p < 0,001 соответственно. Эти данные доказывают взаимосвязь повышенных уровней сердечных тропонинов с нарушенной ренальной элиминацией (снижением СКФ) [41, 42].
Прямым доказательством участия почек в процессах элиминации тропонина I служит работа хорватских исследователей под руководством Pervan P. (2017). Исследователи обнаружили hs-cTnI высокочувствительным методом (Abbott Architect i1000SR) у всех обследуемых пациентов: при этом в утренней порции мочи нормотензивных пациентов концентрации hs-cTnI составили 14,95 пг/мл, по сравнению с мочевыми уровнями hs^Tnl = 26,59 пг/мл у пациентов с повышенным артериальным давлением (p<0,05). Авторы считают, определение уровня hs-cTnI в моче может использоваться в диагностике и мониторинге гипертонической болезни [43].
Тем не менее подтвердить взаимосвязь между падением СКФ и повышенными концентрациями кардиальных тропонинов так же, как и обнаружить тропонин в моче удалось не всем исследователям. Весьма вероятно, что это обусловлено аналитическими способностями используемых иммунотестов: высоко- и ультрачувствительные анализы обладают гораздо сильной детектирующей способностью и способны находить тропонины там, где обычные (умеренночувствительные) тест-системы не смогут.
Существует также еще две гипотезы, которые пытаются объяснить повышение сердечных тропонинов при ХПН: 1) «скелетная гипотеза» [46, 47], 2) прямое повреждающее воздействие на кардиомиоциты токсинов, аккумулируемых при ХПН [48].
В основе скелетной гипотезы лежат сообщения ученых о экспрессии кардиальных изо-форм тропонинов в скелетных мышцах. При ХПН происходит альтерация скелетных мышц
(уремическая скелетная миопатия), после чего следуют процессы репаративной регенерации, в процессе которых, как полагают некоторые ученые происходит экспрессия кардиальных изоформ тропонинов. Ricchiutti V. с соавт. сообщили об обнаружении информационной РНК кардиального тропонина Т в биоптатах скелетных мышц у 50 % пациентов, находящихся на гемодиализе по причине ХПН [46]. Haller C. с коллегами не обнаружили кардиальных изо-форм тропонина Т в биоптатах скелетных мышц брюшной стенки у пяти пациентов с терминальной ХПН [47]. Таким образом, данные о экспресии кардиальных изоформ в скелетных мышцах при уремической миопатии отличаются противоречивостью.
При длительном течении ХПН происходит перегрузка и постепенно нарастающая компенсаторная гипертрофия миокарда, вследствии увеличения объема циркулирующей крови. При резкой гипертрофии возможно возникновение сужения субэпикардиальных ветвей коронарных артерий из-за их сдавления, что ведет к высвобождению тропонинов вследствии гибели кардиомиоцитов и развития кардиосклероза. Это подтверждается тем, что у некоторых людей, умерших от ХПН, при патологоанатомическом обследовании выявлены очаги микроинфаркта и кардиосклероза [48].
Таким образом, основной механизм повышения сердечных тропонинов при ХПН окончательно не установлены. Самым вероятным механизмом является сниженная ренальная элиминация. Тем не менее, нельзя полностью исключить участие других механизмов.
Выводы. Современные высокочувствительные анализы имеют важное преимущество перед умеренночувствительными иммунотестами - более ранняя регистрация повышения тропонинов в крови при инфаркте миокарда, что ускоряет лечебно-диагностический процесс и улучшает прогноз пациентов. Наиболее весомым недостатком высокочувствительных анализов является сниженная специфичность.
Рассмотренные в данной части обзора некоронарогенные причины повышения кар-диальных тропонинов - интенсивные физические нагрузки, воспалительно-токсические повреждения миокарда (эндокардиты, миокардиты, сепсис), почечная недостаточность - являются частыми причинами повышения тропонинов, при этом частота встречаемости и степень повышения определяется чувствительностью тропониновых иммуноанализов: высокочувствительные методы регистрируют повышение уровня тропонинов выше диагностических порогов гораздо чаще, по сравнению с умеренночувствительными. В подобных условиях создаются дополнительные трудности в дифференциальной диагностике, а это безусловно должны учитывать врачи-клиницисты при интерпретации результатов. Механизмы повышения тропонинов при данных некоронарогенных нозологиях многообразны, что нуждается в дальнейшем уточнении.
Отметим также, что применение высокочувствительных методов определения тропони-нов имеет большие перспективы в диагностике и прогнозировании скрытых форм ИБС при помощи нагрузочных проб. Кроме того, высокочувствительные тропонины являются более ценными прогностическими маркерами при воспалительно-токсических поражениях миокарда, по сравнению с умеренночувствительными тропонинами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вельков В.В. Третье всеобщее определение инфаркта миокарда: решающее значение высокочувствительных тропонинов // Медицинский Алфавит. - 2013. - Т. 4, № 22. - С. 60-73. URL: https://elibrary.ru/item.asp7id =21379549&
2 Thygesen K., Alpert J., Jaffe A., et al.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction // European Heart Journal. - 2019. - Vol. 40, № 3. - P. 237-269. URL: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehy462
3 Вельков В.В. Революция в кардиологии; высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: «тро-понин-отрицательных» больше нет // Клинико-лабораторный консилиум. - 2011. - № 4 (40). - С. 24-43. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=17283055
4 Westermann D., Neumann J.T., Sorensen N.A., et al. High-sensitivity assays for troponin in patients with cardiac disease // Nature Reviews Cardiology. - 2017. - Vol. 14, № 8. - P. 472-483. DOI: 10.1038/nrcardio.2017.48
5 Bergmann O., Bhardwaj R.D., Bernard S., Zdunek S., Barnabe-Heider F., Walsh S. et al. Evidence for cardiomyo-cyte renewal in humans // Science. - 2009. - Vol. 324, № 5923. - P. 98-102. DOI: 10.1126/science. 1164680
6 Eschenhagen T., Bolli R., Braun T., Field L.J., Fleischmann B.K., Frisen J. et al. Cardiomyocyte Regeneration: A Consensus Statement // Circulation. - 2017. - Vol. 136, № 7. - P. 680-686. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA. 117.029343
7 Hickman P.E., Potter J.M., Aroney C., et al. Cardiac troponin may be released by ischemia alone, without necrosis // Clinica Chimica Acta. 2010. Vol. 411, № 5-6. P. 318-323. DOI: 10.1016/j.cca.2009.12.009
8 Weil B.R., Young R.F., Shen X., Suzuki G., Qu J., Malhotra S., Canty J.M.Jr. Brief myocardial ischemia produces cardiac troponin I release and focal myocyte apoptosis in the absence of pathological infarction in swine // JACC Basic Transl Sci. - 2017. - Vol. 2, № 2. - P. 105-114. DOI: 10.1016/j.jacbts.2017.01.006
9 Hessel M.H.M., Atsma D.E., van der Valk E.J.M, Bax W.H., Schalij M.J., van der Laars A. Release of cardiac tro-ponin I from viable cardiomyocytes is mediated by integrin stimulation // Eur. J. Physiol. - 2008. - Vol. 455, № 4. -P. 979-986. DOI: 10.1007/s00424-007-0354-8
10 Feng J., Schaus B.J., Fallavollita J.A., Lee T.-C., Cantyjr J.M.Jr. Preload Induces Troponin I Degradation Independently of Myocardial Ischemia // Circulation. - 2001. - Vol. 103, № 16. - P. 2035-2037. DOI: 10.1161/01.CIR.103.16.2035
11 McDonough JL, Arrell DK, Van Eyk JE. Troponin I degradation and covalent complex formation accompanies myocardial ischemia/reperfusion injury. Circ Res. 1999;84(1):9-20. URL: https://doi.org/10.1161/01.res.84.L9
12 Schwartz P., Piper H.M., Spahr R., Spieckermann P.G. Ultrastructure of cultured adult myocardial cells during anoxia and reoxygenation // Am. J. Pathol. - 1984. - Vol. 115, № 3. - P. 349-361.
13 Lippi G., Cervellin G., Banfi G., Plebani M. Cardiac troponins and physical exercise. It's time to make a point // Biochem. Med. - 2011. - Vol. 21, № 1. - P. 55-62. PMID: 22141208.
14 Nguyen J., Thachil R., Vyas N., Marino T. Falsely elevated troponin: rare occurrence or future problem // J. Community Hosp. Intern. Med. Perspect. - 2016. - Vol. 6, № 6: 32952. DOI: 10.3402/jchimp.v6.32952
15 Dasgupta A., Chow L., Wells A., Datta P. Effect of elevated concentration of alkaline phosphatase on cardiac troponin I assays // J. Clin. Lab. Anal. - 2001. - Vol. 15, № 4. - P. 175-177. PMID: 11436198
16 Anand A., Shah A.S.V., Beshiri A., et al. Global adoption of high-sensitivity cardiac Troponins and the universal definition of myocardial infarction // Clinical Chemistry. - 2019. - Vol. 65, № 3. - P. 484-489. DOI: 10.1373/clinchem.2018.298059
17 Вельков В.В. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы // Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - Т. 59. - № 1. -С. 43-53. PMID: 25069221. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=21238620
18 Lazzarino A.I., Hamer M., Gaze D., et al. The association between cortisol response to mental stress and high sensitivity cardiac troponin T plasma concentration in healthy adults // Journal of the American College of Cardiology. -2013. - Vol. 62, № 18. - P. 1694-1701. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.070
19 Mingels A., Jacobs L., Michielsen E., et al. Reference population and marathon runner sera assessed by highly sensitive cardiac troponin T and commercial cardiac troponin T and I assays // Clinical Chemistry. - 2009. - Vol. 55, № 1. - P. 101-108. DOI: 10.1373/clinchem.2008.106427
20 Rifai N., Douglas P.S., O'Toole M., et al. Cardiac troponin T and I, echocardiography [correction of eclectrocardio-graphic] wall motion analyses, and ejection fractions in athletes participating in the Hawaii Ironman Triathlon // The American Journal of Cardiology. - 1999. - Vol. 83, № 7. - P. 1085-1089. DOI: 10.1016/s0002-9149(99)00020-x
21 Scherr J., Braun S., Schuster T., et al. 72-h kinetics of high-sensitive troponin T and inflammatory markers after marathon // Medicine and Science in Sports and Exercise. - 2011. - Vol. 43, № 10. - P. 1819-1827. DOI: 10.1249/MSS.0b013e31821b12eb
22 Richardson A.J., Leckie T., Watkins E.R., et al. Post marathon cardiac troponin T is associated with relative exercise intensity // Journal of Science and Medicine in Sport. - 2018. - Vol. 21, № 9. - P. 880-884. DOI:10.1016/j.jsams.2018.02.005
23 O'Hanlon R., Wilson M., Wage R., et al. Troponin release following endurance exercise: is inflammation the cause? a cardiovascular magnetic resonance study // Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. - 2010. - Vol. 12, № 1:38. https://doi.org/10.1186/1532-429X-12-38
24 Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A., et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC) // European Journal of Echocardiography. -2008. - Vol. 9, № 4. - P. 415-437. D01:10.1093/ejechocard/jen175
25 Samaha E., Brown J., Brown F., et al. High-sensitive cardiac troponin T increases after stress echocardiography // Clinical Biochemistry. - 2019. - Vol. 63. - P. 18-23. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2018.11.013
26 Бунин В.А., Козлов К.Л., Линькова Н.С., Пальцева Е.М. Повышение концентрации тропонина-1 в слюне пациентов с ишемической болезнью сердца коррелирует со стадией развития заболевания // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2017. - Т. 6. - № S4. - С. 13-14.
27 Manjunath L., Yeluru A., Rodriguez F. 27-Year-Old Man with a Positive Troponin: A Case Report // Cardiology and Therapy. 2018. Vol. 7, № 2. P. 197-204. doi: 10.1007/s40119-018-0120-3
28 Lauer B., Niederau C., Kuhl U., et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis // Journal of the American College of Cardiology. - 1997. - Vol. 30, № 5. - P. 1354-1359. DOI: 10.1016/S0735-1097(97)00317-3
29 Soongswang J., Durongpisitkul K., Ratanarapee S., et al. Cardiac troponin T: a marker in the diagnosis of clinically suspected acute myocarditis and chronic dilated cardiomyopathy in children // Pediatric Cardiology. - 2002. -Vol. 23, № 5. - P. 531-535. DOI: 10.1007/PL00021005
30 Soongswang J., Durongpisitkul K., Nana A., et al. Cardiac troponin T: a marker in the diagnosis of acute myocarditis in children // Pediatric Cardiology. - 2005. - Vol. 26, № 1. - P. 45-49. DOI: 10.1007/s00246-004-0677-6
31 Ukena C., Kindermann M., Mahfoud F., Geisel J., Lepper P.M., Kandolf R. et al. Diagnostic and prognostic validity of different biomarkers in patients with suspected myocarditis // Clin. Res. Cardiol. - 2014. - Vol. 103, № 9. -P. 743-751. DOI: 10.1007/s00392-014-0709-z
32 Dancea A.B. Myocarditis in infants and children: A review for the paediatrician // Paediatrics & Child Health. -2001. - Vol. 6, № 8. - P. 543-545. DOI: 10.1093/pch/6.8.543
33 Chang Y.J., Hsiao H.J., Hsia S.H., Lin J.J., Hwang M.S., Chung H.T. et al. Analysis of clinical parameters and echocardiography as predictors of fatal pediatric myocarditis // PLoS One. - 2019. - Vol. 14, № 3: e0214087. DOI: 10.1371/journal.pone.0214087
34 Matsumori A., Shimada T., Hattori H., et al. Autoantibodies against cardiac troponin I in patients presenting with myocarditis // CVD Prevention and Control. - 2011. - Vol. 6, № 2. - P. 41-46. DOI: 10.1016/j.cvdpc.2011.02.004
35 Tsenovoy P., Aronow W.S., Joseph J., et al. Patients with infective endocarditis and increased cardiac troponin I levels have a higher incidence of in-hospital mortality and valve replacement than those with normal cardiac troponin I levels // Cardiology. - 2009. - Vol. 112, № 3. - P. 202-204. DOI: 10.1159/000149573
36 Purcell J.B., Patel M., Khera A., et al. Relation of troponin elevation to outcome in patients with infective endocarditis // The American Journal of Cardiology. - 2006. - Vol. 101, № 10. - P. 1479-1481. DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.01.031
37 Imazio M., Demichelis B., Cecchi E., et al. Cardiac troponin I in acute pericarditis // Journal of the American College of Cardiology. - 2003. - Vol. 42, № 12. - P. 2144-2148. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.02.001
38 Bessiere F., Khenifer S., Dubourg J., et al. Prognostic value of troponins in sepsis: a meta-analysis // Intensive Care Med. - 2013. - Vol. 39, № 7. - P. 1181-1189. doi: 10.1007/s00134-013-2902-3
39 Sharma A.C. Sepsis-induced myocardial dysfunction // Shock. - 2007. - Vol. 28, № 3. - P. 265-269. DOI: 10.1097/01.shk.0000235090.30550.fb
40 Kumar A., Kumar A., Paladugu B., et al. Transforming growth factor-beta 1 blocks in vitro cardiac myocyte depression induced by tumour necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, and human septic shock serum // Critical Care Medicine. - 2007. - Vol. 35, № 2. - P. 358-364. DOI: 10.1097/01.CCM.0000254341.87098.A4
41 Wilhelm J., Hettwer S., Schuermann M., et al. Elevated troponin in septic patients in the emergency department: frequency, causes, and prognostic implications // Clinical Research in Cardiology. - 2014. - Vol. 103, № 7. -P. 561-567. DOI: 10,1007 / s00392-014-0684-4
42 Rosjo H., Varpula M., Hagve T.A., et al. Circulating high-sensitive troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome // Int. Care Med. - 2011. - Vol. 37, № 1. - P. 77-85. DOI: 10.1007/s00134-010-2051-x
43 Pervan P., Svagusa T., Prkacin I., et al. Urine high-sensitive troponin I measuring in patients with hypertension // Signa Vitae. - 2017. - Vol. 13 (Suppl 3): 62-64. DOI:10.22514/SV133.062017.13
44 Katrukha I.A., Kogan A.E., Vylegzhanina A.V., et al. Thrombin-mediated degradation of human cardiac troponin T // Clinical Chemistry. - 2017. - Vol. 63, № 6. - P. 1094-1100. DOI: 10.1373/clinchem.2016.266635
45 Dubin R.F., Li Y., He J., et al. Predictors of high sensitivity cardiac troponin T in chronic kidney disease patients: a cross-sectional study in the chronic renal insufficiency cohort (CRIC) // BMC Nephrol. - 2013. - Vol. 14:229. DOI: 10.1186/1471-2369-14-229
46 Ricchiutti V., Apple F.S. RNA expression of cardiac troponin T isoforms in diseased human skeletal muscle // Clinical Chemistry. - 1999. - Vol. 45, № 12. - P. 2129-2135. PMID: 10585344
47 Haller C., Zehelein J., Remppis A., et al. Cardiac troponin T in patients with end stage renal disease: Absence of expression in truncal skeletal muscle // Clinical Chemistry. - 1998. - Vol. 44. - P. 930-938. PMID: 9590364
48 Ooi D.S., Isolato P.A., Veinot J.P. Correlation of antemortem serum creatine kinase, creatinekinase-MB, troponin I, and troponin T with cardiac pathology // Clinical Chemistry. - 2000. - Vol. 46, № 3. - P. 338-344. PMID: 10702520
Рукопись получена: 30 августа 2019 г. Принята к публикации: 9 сентября 2019 г.
УДК 612.014.464:615.235
БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОГО СБОРА ПО ПОКАЗАТЕЛЮ СУММАРНОЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ
© 2019 А.А. Лапин1, И.Г. Гарифуллин2, С.Д. Литвинов3
1ФГБОУ ВО «Казанский государственный энергетический университет», Казань
2ООО «Клиника экологичной медицины», Казань
3Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В статье приводятся данные по исследованию суммарной антиоксидантной активности гепатопротектор-ного сбора растительного происхождения и его отдельных компонентов (сбора, состоящего из равных частей листьев березы, цветков пижмы, фитогепатола № 2). Дается сравнительная оценка антиоксидантной активности водных извлечений из гепатопротекторного сбора, показано, что и отдельные его компоненты обладают выраженной антиоксидантной активностью. Наибольшая антиоксидантная активность обнаружена у настоев гепатопротекторного сбора (17,5 г на 1 л) и цветков пижмы.
Ключевые слова: антиоксидантная активность, суммарная антиоксидантная активность, кулонометриче-ский метод анализа, гепатопротекторы растительного происхождения.
Введение. Биологически активные вещества растений оказывают противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное, желчегонное, иммуностимулирующее действие. Существенное значение в реализации лечебных эффектов фитопрепаратов желчегонного, диуретического и антигельминтного действия имеет их антиоксидантная активность. Наиболее активными фитоантиоксидантами являются флавоноиды [1-5].
В связи с тем, что между отдельными действующими веществами комбинированных фитопрепаратов может отмечаться взаимодействие в виде синергизма или антагонизма [6], особый интерес представляет сравнительное исследование эффектов отдельных компонентов и сбора в целом.
