Неклостридиальная анаэробная инфекция i этапа септических послеродовых осложнений Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XX • N02 • 2012

© Н. А. Коробков, 2013 г. УДК 618.7-002-02:616.981.57

Н. А. Коробков

НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ I ЭТАПА СЕПТИЧЕСКИХ ПОСЛЕРОДОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Родильный дом № 6 имени профессора В. Ф. Снегирева, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

По своим микробиологическим признакам и особенностям клинического течения послеродовая анаэробная инфекция относится к раневой инфекции, вызванной неклостридиальными (неспоро-образующими) микроорганизмами.

На кафедре репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова и в лаборатории раневой инфекции Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена проведены исследования и анализ этиологической структуры, особенностей клинического течения и методов антимикробной химиотерапии родильниц с различными видами неклос-тридиальной анаэробной инфекции. Более подробному изучению подлежала наиболее часто встречающаяся форма подобной патологии, относящаяся к I этапу септических послеродовых осложнений по классификации С. В. Сазонова и А. В. Бартельса, — послеродовый эндометрит.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью определения роли неклостридиальной анаэробной микрофлоры в патогенезе этого заболевания и выбора эффективного способа лечения были подвергнуты анализу результаты диагностики и лечения 130 родильниц с послеродовым эндометритом. В исследование не вошли родильницы, у которых эндометрит развился после оперативного родоразрешения.

Взятие метроаспирата у родильниц с эндометритом проводилось при появлении первых симптомов заболевания, до начала антибактериальной терапии. Забор отделяемого из полости матки осуществляли при помощи специального аспирационного устройства, исключающего контаминацию образцов микрофлорой влагалища и цервикального канала. Посев материала в условиях анаэробиоза проводился на питательную среду в момент взятия. Время полного микробиологического анализа с углубленным исследованием по классическим методам анаэробной бактериологии составляло около 7 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возбудители в содержимом полости матки выявлены у всех 130 пациенток. Изолированная микрофлора чаще включала ассоциации микроорганизмов микроаэрофильной, факультативно и облигат-но анаэробной групп. Необходимо отметить, что большое число факультативных анаэробов, были выделены только в условиях анаэробиоза что существенно увеличило спектр выделенной микрофлоры.

Наиболее часто высеивались микроорганизмы в виде аэробно-анаэробных ассоциаций, в состав которых преимущественно входил один вид аэробных и несколько видов анаэробных бактерий.

Рост ассоциаций факультативных анаэробов встречался в 15,4 % случаев. Микробные комплексы при этом были представлены сочетаниями стафилококков с энтерококками и условно-патогенными видами семейства энтеробактерий.

Количество микробов-ассоциантов в каждом случае послеродового эндометрита колебалось от 1 до 5 и в среднем составило 2,4.

В монокультуре факультативные анаэробы выделены у 16 родильниц (12,3 %), облигатные анаэробы -у 10 (7,7 %) и Candida albicans - у 5 (3,9 %).

Обращает внимание тот факт, что при послеродовом эндометрите строгие анаэробы в чистом виде высеивались достаточно редко, но в составе ассоциаций их количество было в 2 раза больше, чем факультативных, т. е. они играют ведущую роль.

Среди факультативных анаэробов превалировала кокковая микрофлора двух родов: Staphylococcus (30 %), Enterococcus (27,7 %). Несколько реже высеивались энтеробактерии (Proteus mirabilis 12,3 %, E. coli - 8,5 % и Enterobacter spp. - 4,6 %). В 3,9 % случаев изолируется Pseudomonas aeruginosa, Str. Agalactia (стрептококк группы B), а также в 7,7 % -Str. faecium и Staph. aureus.

Среди облигатных неклостридиальных анаэробов доминируют грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) и грам-отрицательные палочки (Bacteroidesspp., Fusobacte-riumspp.) при сравнительно низкой доле грамполо-жительных палочек (Eubacteriumspp., Propionibacterium spp., Lactobaccillus spp.). Частота высеваемости выделенных неспорообразующих анаэробов зависела также от формы и стадии пуэрперального эндометрита. Указанная микрофлора чаще выделялась у родильниц с классической формой эндометрита и длительным течением заболевания.

Среди возбудителей послеродового эндометрита особое место занимают пептострептококки. Эти микробы выделяются из полости матки здоровых родильниц в низких количествах, кроме того, в посевах отделяемого полости матки у женщин, боль-

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

J BY. ,

ных эндометритом, пептострептококки чаще высеивались как единственный ассоциант в аэробно-анаэробных комплексах, что свидетельствует о существенной этиологической роли этих бактерий.

Ранговая последовательность бактериальных видов при послеродовом эндометрите была следующей: Peptostreptococcus > Bacteroides > Pepto-coccus > Enterococcus > Staphylococcus > Entero-bacteriaceae > Veillonella.

Для определения этиологической значимости различных видов анаэробных и аэробных бактерий, кроме частоты их встречаемости, необходимо учитывать количественную обсемененность этими бактериями полости матки. При анализе полученных микробиологических данных выявлено, что при послеродовом эндометрите не зарегистрированы условно стерильные высевы и низкая степень обсемененность полости матки, при этом чаще наблюдается высокий уровень (>105 КОЕ/мл) бактериальной обсемененности.

При анализе степень контаминации отдельными микроорганизмами выявлено, что у родильниц, больных эндометритом, аэробы в аэробно-анаэробных ассоциациях чаще не превышали среднюю степень обсемененности, только в 3-х случаях энтерококк был выделен в титре, превышающем 105 — 9- 105 КОЕ/мл. Энтерококки часто были единственным аэробным видом в анаэробно-аэробных ассоциациях. Эпидермальный и сапрофитный стафилококки в 80 % случаев выделялись в количестве до 105 КОЕ/мл. Данные виды стафилококков присутствовали в посевах как от больных эндометритом, так и от здоровых родильниц, примерно с одинаковой частотой. Это свидетельствует о том, что самостоятельно Staphylococcus epidermidis и Staphylo-

coccus saprophyticus не играют существенной роли в возникновении послеродового эндометрита. В тех случаях, когда из матки больных эндометритом выделялись только аэробные бактерии, их количество было 105 КОЕ/мл и выше.

Анаэробные микроорганизмы высевались в количестве 104 — 109 КОЕ/мл, при этом обсемененность 104 — 105 КОЕ/мл имела место, когда число анаэробных ассоциантов превышало 2, меньшему числу ассоциантов соответствовала большая степень обсемененности (106— 109 КОЕ/мл). В посевах, где были обнаружены только облигатные анаэробы, в 70 % случаев они были выделены в количестве 106-109 КОЕ/мл, в 30 %- 104-105 КОЕ/мл. Бактероиды чаще высевались в высоком титре (от 105 КОЕ/мл и выше). Пептострептококки при послеродовом эндометрите в количестве, меньше чем 105 КОЕ/мл, не обнаруживались.

Обращает на себя внимание, что для развития эндометрита с моновозбудителем количество только анаэробов или только аэробов в матке должно быть выше, чем при наличии их в ассоциациях. В среднем у родильниц с эндометритом получение роста было в количестве 105,5 КОЕ/мл.

Таким образом, установлена полимикробная этиология послеродового эндометрита. Ведущее место в этиологической структуре принадлежит неспорообразующим анаэробам (преимущественно Peptostreptococcus spp. и Bacteroidesspp.) и условно-патогенным микроорганизмам: энтерококкам, энтеробактериям (преимущественно Enterococcus faecalis и Proteus mirabilis), находящимся в матке в большинстве случаев в массивном количестве в виде аэробно-анаэробных ассоциаций.