CC BY
90Некардиальные боли в грудной клетке: взгляд гастроэнтеролога и терапевта
И.В.Маев, Г.Л.Юренев
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Резюме. В статье представлен критический обзор по патогенетическим механизмам возникновения некар-диальных болей в грудной клетке (НКБГ), рассматривается роль кислотозависимых и моторно-тонических поражений пищевода, висцеральной гиперчувствительности, психических нарушений и других коморбид-ных состояний. Предлагаются алгоритм диагностики и лечения НКБГ, связанных с патологией пищевода, и схема дифференциальной диагностики ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по клиническим признакам. Представлены результаты собственного исследования, посвященного изучению роли препаратов из группы ингибиторов протонной помпы при ведении больных с НКБГ
Ключевые слова: некардиальные боли в грудной клетке, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушения моторики пищевода, ахалазия пищевода, пищевод щелкунчика, диффузный эзофагоспазм, неспецифическое расстройство моторики пищевода, висцеральная гиперчувствительность, алгоритм диагностики и лечения некардиальных болей в грудной клетке, тест с ингибиторами протонной помпы.
Non-cardiac chest pain: a view of gastroenterologist and therapists
I.V.Maev, G.L.Yurenev
State Educational Institution of Higher Professional Educational Institution «Moscow State Medical and Dental University»
Summary. The article presents a critical review of the non-cardiac chest pain (NCCP) mechanisms and examines the role of acid-dependent and motortonic damage of the esophagus, visceral hypersensitivity, mental disorders, and other comorbid conditions. The authors offer the algorithm for diagnostic and treatment of NCCP associated with the pathology of the esophagus and the scheme for differential diagnosis of coronary artery disease and gastroesophageal reflux disease, which based on clinical signs. The results of the own study on the role of proton pump inhibitors in the management of patients with NCCP are presented as well.
Key words: non-cardiac chest pain, gastroesophageal reflux disease, esophageal dysmotility, achalasia of the esophagus, nutcracker esophagus, diffuse esophagism, non-specific esophageal motility disorder, visceral hypersensitivity, algorithm for diagnostic and treatment of non-cardiac chest pain, test with proton pump inhibitors.
Сведения об авторах
Маев Игорь Вениаминович - д-р мед. наук, проф., первый проректор, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ Юренев Георгий Леонидович - д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ
Боли в грудной клетке, не связанные с ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС), могут иметь как стенокардитический, так и иной характер. Такого рода боли представляют собой гетерогенное расстройство [1]. По данным эпидемиологических исследований средняя распространенность некардиальных болей в грудной клетке (НКБГ) в популяции достигает 24% [2]. Несмотря на то что к настоящему времени изучены многие патогенетические механизмы НКБГ, по-прежнему нельзя считать, что их патофизиология раскрыта во всех деталях. Исследования в этом направлении продолжаются во многих странах мира, поскольку вопросы диагностики и лечения НКБГ весьма важны для практической медицины, учитывая, что среди больных, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в грудной клетке, в конечном итоге ИБС диагностируют только у 15-34% [3].
Патогенетические механизмы НКБГ
Наиболее частой причиной НКБГ становятся заболевания пищевода. В том числе доказанными этиологическими факторами НКБГ являются:
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• висцеральная гиперчувствительность;
• ахалазия пищевода (кардиоспазм);
• пищевод Баррета;
• рак пищевода.
Другие нарушения моторики пищевода (помимо ахалазии) также четко ассоциируются с НКБГ, однако их значение пока еще не в полной мере подтверждено клиническими исследованиями с высокой степенью доказательности. Среди нарушений моторно-тониче-ской функции пищевода наибольшего внимания заслуживают пищевод «щелкунчика», диффузный эзофа-госпазм, длительные сокращения продольных мышц и неспецифическое расстройство моторики пищевода.
В числе других заболеваний органов пищеварения, способных, пусть и намного реже, вызывать НКБГ, следует упомянуть язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также холецистит, холан-гит и дискинезию желчевыводящих путей.
К прочим патогенетическим механизмам НКБГ, не связанным с патологией органов пищеварительной системы, относятся:
Дифференциальный диагноз болевого синдрома при ИБС и ГЭРБ
Признаки ИБС, стенокардия ГЭРБ
Локализация За грудиной или в области сердца, иррадиирует в шею, челюсть, спину, левую руку Чаще за грудиной, иррадиирует редко
Характер болей Волнообразные. Сжимающие, давящие жгучие, ощущение тяжести за грудиной Постоянные. Сжимающие, давящие или в виде ощущения тяжести в грудной клетке. Иногда жгучие, раздирающие
Длительность болей От 1-3 до 20 мин Различная, может длиться часами. Возникает несколько раз в неделю
Причина возникновения или усиления болей Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холод Переедание, кислая и острая пища, кофе, алкоголь, газированные напитки. Работа в положении тела с наклонном вперед, положение лежа. Одежда с тугим поясом. Часто боли для пациента необъяснимы
Факторы, облегчающие или купирующие боли Покой, нитраты Изменение положения тела, антисекреторные препараты, антациды, прокинетики
Сопутствующие симптомы Страх, тревога, одышка, тошнота Изжога и кислая отрыжка (у 70% больных [6]), реже дисфагия
Информативные обследования Нагрузочные тесты - велоэргометрия или тредмил (особенно в сочетании с радиоизотопным сканированием с таллием) и коронарография Суточная рН-метрия пищевода и ЭГДС (выявляют нарушения у 25-60% пациентов с НКБГ [1]), тест с ингибиторами протонной помпы
• костно-мышечная патология, в том числе воспаление реберных хрящей, фибромиалгия, грудная спондилодиния;
• психические нарушения: тревога, депрессия, панические атаки;
• дисфункция вегетативной нервной системы (избыточное парасимпатическое влияние на сердце);
• поражения легких и плевры.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ) называется заброс в пищевод желудочного содержимого, включающего соляную кислоту. В свою очередь ГЭРБ - это патологическое состояние, являющееся результатом ГЭР, при котором возникают характерные клинические симптомы (изжога, отрыжка кислым и др.) и/или патологические изменения слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопии -рефлюкс-эзофагит.
Считается, что ГЭРБ в 60% случаев становится частой причиной НКБГ [4]. Существенным подспорьем для клинициста может оказаться знание особенностей проявления болевого синдрома, характерного для ГЭРБ и ИБС (см. таблицу). Однако следует учитывать, что в 25% случаев инструментально подтвержденной ИБС болевые ощущения в грудной клетке клинически определяются как атипичные. Кроме того, некоторые пациенты с подтвержденной ИБС могут дополнительно испытывать еще и НКБГ [1]. С другой стороны, среди больных, направленных на коро-нарографию в связи с подозрением на ИБС, у 30% из них была обнаружена нормальная коронарная ан-гиограмма [5].
В случаях когда при проведении 24-часовой рН-метрии выявляют патологические ГЭР, равно как и обнаружение эрозивного эзофагита по данным эзо-фагогастродуоденоскопии (ЭГДС), то это само по себе еще не доказывает этиологической роли ГЭРБ в развитии НКБГ, но лишь говорит об ассоциации данных клинических проявлений. Однако результаты многочисленных исследований среди больных с НКБГ свидетельствуют, что до 80% пациентов с упомянутыми патологическими изменениями пищевода отвечают на мощную антирефлюксную терапию купированием болевого синдрома в грудной клетке [4], и именно этот факт может служить указанием на па-
тогенетическую роль ГЭРБ в возникновении НКБГ у таких больных.
Детальный механизм ГЭРБ-обусловленных НКБГ неизвестен. В частности, непонятно, почему воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода ощущается одними пациентами как изжога, а другими - как боль в грудной клетке [4, 7], тем более что часть больных предъявляют жалобы на изжогу и рет-ростернальные боли. Можно только предположить, что ряд пациентов отвечают на раздражение слизистой оболочки пищевода рефлекторным спазмом его гладкой мускулатуры. Однако убедительных доказательств, подтверждающих данную гипотезу в отношении НКБГ, в современной литературе пока не представлено.
Пищевод Баррета - одно из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией клеток слизистой оболочки пищевода, которая способна трансформироваться в дисплазию и затем превращаться в аденокарциному. Таким образом, пищевод Баррета является предраковым состоянием.
У некоторых пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется синдром Х - рефлекторный спазм коронарных артерий в ответ на какое-либо стрессовое раздражение. Данный спазм возникает несмотря на хорошую проходимость сосудов по данным ангиографии и приводит к снижению коронарного кровотока с развитием типичного болевого синдрома в грудной клетке и появлением электрокардиографических изменений, характерных для ишемии миокарда. При ГЭРБ описано возникновение рефлекторного спазма коронарных артерий в ответ на орошение дистальных отделов пищевода соляной кислотой [8] либо при воздействии на них горячей или холодной жидкостью. [1]. Строго говоря, в этом случае было бы неправильно говорить о некардиальном характере болевых ощущений, поскольку патогенетически их возникновение обусловлено спазмом именно венечных артерий, однако следует упомянуть об этом механизме, говоря о ГЭРБ-индуцированном болевом синдроме в грудной клетке. Точный путь реализации данного рефлекса также неизвестен. Установлено только, что он не опосредуется блуждающим нервом, как при рефлекторных нарушениях ритма сердца [1].
Нарушения моторики пищевода
Если диагноз ГЭРБ у больных с НКБГ не подтверждается, то в качестве вероятного патогенетического механизма часто предполагают нарушение моторики пищевода. Считается, что патологические сокращения стенки пищевода способны раздражать специфические механорецепторы, вызывая боль. Однако роль двигательной дисфункции пищевода в возникновении НКБГ нуждается в уточнении. Так, по данным ряда зарубежных исследований [9, 10], более чем у 70% больных НКБГ, не связанной с ГЭРБ, была отмечена нормальная моторика пищевода. Если дис-кинетические нарушения регистрировали с помощью манометрии, они редко были непосредственно ассоциированы с ощущением боли в грудной клетке [11]. И, кроме того, повторные исследования продемонстрировали, что купирование болевого ощущения происходит без каких-либо изменений состояния двигательной функции пищевода вне зависимости от того, выявлялись ли исходно какие-либо ее нарушения или нет [1].
Единственным видом нарушения моторно-тони-ческой функции пищевода, роль которого четко доказана в возникновении НКБГ, является ахалазия пищевода (син. ахалазия кардии, кардиоспазм) -достаточно редкое заболевание. Под ахалазией пищевода понимают (от греч. a - отрицательная частица, chalasis - расслабленность) стойкое нарушение рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в процессе акта глотания и дис-кинезию (в виде исчезновения пропульсивной перистальтики) грудного отдела пищевода. Основные симптомы - дисфагия, срыгивание, боли за грудиной. Для подтверждения диагноза выполняют рент-геноконтрастное исследование с барием, при котором обнаруживаются расширение и удлинение пищевода, нарушение перистальтики, отсутствие газового пузыря в желудке (патогномоничный признак) и пищеводная манометрия, подтверждающая отсутствие снижения давления в кардии во время глотка.
Обратная ситуация, связанная со снижением тонуса НПС, напротив, является наиболее распространенной формой моторной дисфункции пищевода. Она нередко развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ассоциируется с ГЭРБ, поскольку создает условия для заброса кислого желудочного содержимого в вышележащие отделы пищеварительного тракта [9].
Если же рассматривать НКБГ на фоне нарушений моторики пищевода, не связанных с ГЭРБ, то чаще выявляется пищевод «щелкунчика» (48%), за которым следуют неспецифическое расстройство моторики пищевода (36%), диффузный эзофагоспазм (10%), повышенный тонус НПС (4%) и ахалазия пищевода (2%) [10].
Пищевод «щелкунчика» (в англоязычной литературе - nutcracker esophagus, что дословно переводится как «пищевод в виде щипцов для орехов») - это состояние, для которого характерны высокоамплитудные сокращения дистальных отделов пищевода при нормальной функции НПС. Диагноз ставят манометрически (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости превышает 180 мм рт. ст.). Характерны жалобы на загрудинную боль, иногда при каждом акте глотания.
В одной из работ было показано, что большинство обследованных пациентов с НКБГ, ассоциированной с пищеводом «щелкунчика», испытали облегчение симптомов при назначении им антирефлюксной терапии [12], но при этом нормализация моторики пищевода была зарегистрирована только у небольшого числа пациентов. Это заставляет предположить, что по крайней мере у части больных с подобным характером нарушений причиной болевого синдрома в грудной клетке также является ГЭРБ, а не характерные высокоамплитудные сокращения в дистальных отделах пищевода.
Так называемое неспецифическое расстройство моторики пищевода проявляется слабыми перистальтическими волнами, малоэффективными для проталкивания пищевого комка в желудок.
Диффузный эзофагоспазм - одна из форм дис-кинезии пищевода, когда вместо нормальной про-пульсивной перистальтики возникает одновременное сокращение многих мышечных волокон, а также имеют место спонтанные спастические сокращения стенки пищевода. Клинически характерны дисфагия (иногда парадоксальная - только при приеме жидкости) и загрудинная боль, связанная с актом глотания, но в ряде случаев напоминающая стенокардию. Диагноз подтверждается рентгеноконтрастным исследованием и эзофагоманометрией.
Еще одной из причин болевых ощущений в грудной клетке называют длительные сокращения продольных мышц пищевода [13], однако и здесь до настоящего времени неясно, являются ли эти сокращения пусковым механизмом или сопутствующим симптомом при НКБГ.
На основании слабой корреляции между манометрически подтвержденными дискинетическими нарушениями пищевода и болью в грудной клетке ряд авторов делают вывод, что расстройства моторики пищевода служат скорее маркером плохо понимаемых в настоящее время пищеводных нарушений, чем имеют самостоятельное значение в патогенезе НКБГ. Таким образом, моторная дисфункция пищевода, за исключением случаев ахалазии, не связана напрямую с возникновением болевого синдрома и поэтому не должна быть первоочередным объектом диагностики или лечения [11].
Висцеральная гиперчувствительность
В медицинской литературе имеются данные, что повышенная чувствительность периферических сенсорных окончаний афферентных нервных волокон может быть причиной гиперреактивности слизистой оболочки пищевода в ответ на различные физиологические или патологические стимулы [14]. Кроме того, могут иметь место нарушения центрального генеза в процессе обработки сенсорной информации, поступающей в мозг из пищевода, с локализацией усиленного восприятия афферентных стимулов на уровне головного или задних рогов спинного мозга [15]. Существуют предположения, что причиной центральной и/или периферический гиперчувствительности пищевода может быть повреждение его тканей воспалением, спазмом или повторяющимися механическими воздействиями [14]. Причем эзофагеальная гиперсенситивность, по-видимому, персистирует намного дольше, чем осуществляется воздействие вызвавших ее причинных факторов. Од-
нако сами эти факторы пока еще точно не известны. Вместе с тем было показано, что у лиц с НКБГ одновременно отмечается также повышенная чувствительность и к другим висцеральным и соматическим болевым раздражителям, что позволило ряду авторов предположить ведущую роль именно центральных механизмов в патогенезе НКБГ [1].
Прогноз у больных, страдающих эзофагогенными НКБГ, в целом благоприятный. Тем не менее без должного лечения у пациентов сохраняется персистенция симптоматики, нарушающая их привычный суточный распорядок, они многократно обращаются за медицинской помощью и госпитализируются, им часто назначают кардиотропные лекарственные препараты, несмотря на отсутствие доказательств кардиального происхождения жалоб, и выполняют повторные коро-нарографии. Указанные обстоятельства приводят к снижению качества жизни пациентов [1].
Диагностика и лечение НКБГ
У пациентов с болевым синдромом в грудной клетке при первичном обращении сначала должно быть проведено тщательное кардиологическое обследование, поскольку заболеваемость, инвалидизация и смертность среди больных ИБС намного превышают соответствующие показатели у пациентов с НКБГ. Только после тщательного исключения сердечно-сосудистой патологии с обязательным участием врача-кардиолога следует подумать о возможной патологии пищевода (включая ГЭРБ, моторную дисфункцию и висцеральную гиперчувствительность). За последние несколько лет подходы к диагностике эзо-фагеальных нарушений претерпели определенные изменения. Это связано с началом широкого использования диагностических тестов с ингибиторами протонной помпы (ИПП) и с выявлением низкой чувствительности ряда ранее достаточно популярных исследований.
Эзофагогастродуоденоскопия является «золотым стандартом» для выявления эрозивного эзофаги-та и таких осложнений ГЭРБ, как стриктура, изъязвление или пищевод Баррета. При выявлении «симптомов тревоги» (потеря веса, дисфагия, одинофагия, анорексия, кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, анемия) именно с эндоскопического исследования следует начинать обследование пациента, страдающего НКБГ. По мнению ряда авторов, у больных без упомянутых выше «симптомов тревоги» проведение ЭГДС недостаточно информативно [16], однако в других исследованиях было показано, что у части пациентов боль в грудной клетке может возникать и при малосимптомном течении пищевода Баррета [1], поэтому, на наш взгляд, всем больным с НКБГ следует проводить скрининговую ЭГДС.
рН-метрия
В течение последнего десятилетия, с началом широкого внедрения в медицинскую практику диагностических тестов с ИПП, клиническое значение 24-часового исследования рН пищевода стало постепенно уменьшаться. В настоящее время это исследование используют в основном в случае, когда не было получено убедительного эффекта при проведении пробного лечения ИПП [7]. Дополнительная регистрация симптомов в процессе записи суточной рН-метрии не повышает чувствительность этого теста,
поскольку на практике возникновение боли в грудной клетке относительно редко встречается при его выполнении [17]. Однако с недавним появлением беспроводных систем для измерения рН, использование которых позволяет проводить исследование уже в течение 48-72 ч, стало увеличиваться число больных с НКБГ, которые смогли зарегистрировать свои симптомы в процессе записи значений рН пищевода. Таким образом, возросло количество клинических проявлений, которые удается выявить в непосредственной ассоциации с фактом гастроэзофаге-ального рефлюкса [18].
Диагностический тест с ингибиторами
протонной помпы
Использование коротких курсов ИПП для диагностики ех }иуапйЬш НКБГ, связанных с ГЭРБ, завоевывает все большую популярность, поскольку этот метод прост, доступен и относительно недорог. Чувствительность тестов с ИПП для диагностики ГЭРБ-ассоциированных НКБГ колеблется, по данным разных авторов, в пределах 69-95%, а их специфичность составляет 67-86% [8]. При этом в соответствии с последними международными рекомендациями применяются так называемые двойные дозировки препаратов: омепразол в суточной дозировке 60-80 мг или рабепразол - по 40 мг/сут, или лансопразол по 60-90 мг/сут. Эзомепразол с диагностическими целями, как правило, не назначают. Длительность пробного лечебного курса зависит от частоты возникновения боли в грудной клетке у пациента и может составлять от 1 до 28 дней. В частности, при регистрации эпизодов НКБГ 1-2 раза в неделю длительность диагностического теста с ИПП должна составлять не менее 2 нед [1].
Пищеводная манометрия
В настоящее время пациентов, у которых антиреф-люксная терапия не дала эффекта, и тем самым не была подтверждена связь НКБГ с ГЭРБ, направляют для проведения манометрии пищевода для выявления возможных нарушений его моторики [19]. При выявлении ахалазии пищевода консервативное лечение обычно малоэффективно, поэтому проводят эндоскопическую дилатацию кардии, а при ее недостаточной эффективности - хирургическое лечение (кардиотомию). При обнаружении других видов моторной дисфункции (в первую очередь спастического характера) проводят консервативную терапию. При этом использование антидепрессантов (как три-циклических, так и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и др.) в качестве модуляторов болевых ощущений более эффективно, чем прежде рекомендованное лечение спазмолитическими препаратами [1] (но-шпа, папаверин), холиноли-тическими средствами (бускопан, метацин), а также нитратами (изосорбида мононитрат и динитрат) и блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифе-дипин). Если эзофагоспазм обусловлен или поддерживается ГЭР, то эти препараты противопоказаны, поскольку снижают тонус НПС. Поэтому польза от проведения пищеводной манометрии у пациентов, страдающих НКБГ, состоит в основном в исключении ахалазии пищевода из числа возможных патогенетических механизмов развития болевых ощущений в грудной клетке.
Другие обследования
Применяемые ранее различные провокационные тесты [орошение пищевода соляной кислотой (тест Бернштейна), баллонное расширение пищевода и др.] в настоящее время используются все реже, главным образом из-за их низкой чувствительности и отчасти из-за потенциальной возможности развития побочных эффектов [1].
Пациенты, страдающие НКБГ и связанных с патологией пищевода, нуждаются в консультации психолога или психиатра. По данным эпидемиологических исследований от 17 до 43% больных с НКБГ страдают также от одного или нескольких вышеупомянутых психических расстройств (тревога, депрессия, панические атаки). Наиболее вероятными кандидатами для таких консультаций являются больные, рефрактерные к лечебным воздействиям, и лица с явно выраженными признаками психических нарушений [20].
Таким образом, алгоритм диагностики и лечения НКБГ, связанных с патологией пищевода, имеет трехступенчатую структуру и выглядит следующим образом.
1-я ступень
• При наличии «симптомов тревоги» (дисфагия, оди-нофагия, анорексия, потеря веса, кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, анемия) необходимо выполнить ЭГДС. При отсутствии упомянутых симптомов можно перейти на 2-ю ступень.
• Если при выполнении ЭГДС обнаружены признаки поражения слизистой оболочки пищевода (эрозивный эзофагит, стриктура, дивертикулит, пищевод Баррета, рак), то показано лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. При отсутствии изменений слизистой оболочки следует перейти на 2-ю ступень.
2-я ступень
• Необходимо выполнить диагностический тест с ИПП (см. выше: двойная дозировка препарата от 1 до 28 дней в зависимости от времени наступления эффекта).
• Если эффект получен, проводят постепенное понижение дозировки ИПП до минимальной, контролирующей симптомы пациента. При отсутствии эффекта переходят на III ступень.
3-я ступень
• Выполнить манометрию пищевода.
• Если выявлена его гипотония (неспецифическое расстройство моторики пищевода), то показано назначение прокинетиков (домперидон, циза-прид).
• Если обнаружена ахалазия пищевода, то проводят лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (эндоскопическая дилатация кардии, хирургическое лечение - кардиотомия).
• Если установлена моторная дисфункция спастического типа (пищевод «щелкунчика», диффузный эзофагоспазм), то назначают модуляторы болевых ощущений (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина).
• Если изменения выявить не удается, то назначают упомянутые выше модуляторы болевых ощущений.
В нашем собственном исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности рабепразола и омепразола у больных с НКБГ, были обследованы 80 человек (58 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 26 до 74 лет (в среднем 49,4±2,91 лет). Пациентов не менее 3 раз в неделю беспокоили боли неясного генеза в грудной клетке, в том числе после всестороннего кардиологического обследования, включавшего велоэр-гометрию, коронарографию и сцинтиграфию миокарда с Технецием 99m тетрофосамином. Всем больным были выполнены ЭГДС и 24-часовая рН-метрия. В результате у 49 человек была выявлена ГЭРБ. В том числе у 19 (38,8%) была обнаружена ее эрозивная форма. На 1-м этапе было проведено двойное слепое перекрестное сравнительное исследование диагностической ценности тестов с рабепразолом и омепразолом у пациентов с ГЭРБ-обусловленными НКБГ. На 2-м этапе проводилось курсовое лечение теми же ИПП в течение 12 нед. В условиях диагностического теста на фоне приема рабепразола имело место более быстрое купирование симптомов с достижением эффекта к 3-му дню у 82% больных, в то время как у пациентов, получавших омепразол, даже к 6-му дню эффект был достигнут только у 67% больных. При этом со 2-го по
5-й день проведения теста различие между двумя группами было статистически значимо (р<0,05), и лишь к
6-му дню исследования картина стала выравниваться. Кроме того, полное купирование болевого синдрома имело место почти в 1,5 раза чаще на фоне приема ра-бепразола, чем у больных, получавших омепразол, для которых более характерным было значительное, но все же неполное облегчение данного клинического проявления. И, наконец, чувствительность теста с ра-бепразолом составила 81,6%, а специфичность -80,6%, тогда как для омепразола эти показатели оказались ниже, соответственно 73,5 и 77,4%. В условиях курсового лечения, также как и при проведении диагностического теста, рабепразол продемонстрировал свое преимущество над омепразолом в отношении количества пациентов с купированными болями в грудной клетке (соответственно 92 и 76,2% больных).
Таким образом, при проведении диагностического теста с ИПП рабепразол, действующий быстро и эффективно, имеет преимущество перед омепразолом, поскольку его использование сокращает время диагностического поиска и обеспечивает более высокую чувствительность всего исследования. Преимуществами омепразола являются экономическая доступность его генерических препаратов и связанная с этим более высокая комплаентность широкого круга пациентов при проведении курсового лечения.
Литература
1. Fass R, Eslick GD. Noncardiac chest pain: a growing medicalpro-blem. San Diego: Plural Publishing Inc., 2007; 188.
2. Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL et al. Prevalence and clinical spectrum of gastro-oesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County Minnesota Gastroenterol 1997; 112:1448-56.
3. Eslick gD, Coulshed DS, Talley NJ. Diagnosis and treatment of non-cardiac chest pain Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol2005; 2: 463-72.
4. Fass R, Fennerty MB, OfmanJJ et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole patients with non-cardiac chest pain Gastroenterol 1998; 115 (1): 42-95. Katz PO, Castell DO. Approach to the patient with unexplained chest pain. Am J Gastroenterol2000; 95 (Suppl. 8): S4-8.
6. Eslick GD. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural history, health care seeking, and quality of life Gastroenterol. Clin North Am 2004;33 (l): 1-23.
7. Hewson EG, Sinclair JW, Dalton CB, Richter JE. Twenty-four-hour esophageal pH monitoring: the most useful test for evaluating non-cardiac chest pain. Am J Med 1991; 90 (5): 576-83.
8. Chauhan A, Petch MC, SchofieldPM. Cardio-esophageal reflex in humans as a mechanismfor «linked angina». Eur Heart J1996; 17: 407-13.
9. DekelR, Pearson T, Wendel C et al. Assessment of oesophageal motor function in patients with dysphagia or chest pain - the Clinical Outcomes Research Initiative experience. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (11-12): 1083-910. KatzPO, Dalton CB, Richter JE et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years' experience in 1161 patients. Ann Intern Med 1987; 106 (4): 593-7.
11. DiMarino AJ Jr, Allen ML, Lynn RB, Zamani S. Clinical value of esophageal motility testing. DigDis 1998; 16 (4): 198-204.
12. Achem SR, KoltsBE, Wears R et al. Chest pain associated with nutcracker esophagus: a preliminary study of the role of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1993; 88 (2): 187-92.
13. Pehlivanov N, Liu J, MittalRK. Sustained esophageal contraction: a motor correlate of heart-burn symptoms. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol2001; 281 (3): G743-51.
14. AzizQ. Acid sensors in the gut: a taste of things to come Eur J Gastroenterol Hepatol2001; 13 (8): 885-8.
15. Hollerbach S, Bulat R, May A et al. Abnormal cerebral processing oesophageal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP) Neurogastroenterol Motil2000; 12 (6): 555-65.
16. FangJ, Bjorkman D. A critical approach to noncardiac chest pain: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Am J Gastroenterol2001; 96 (4): 958-68.
17. Paterson WG. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guidelines: management of noncardiac chest pain. Can J Gastroenterol 1998; 12 (6): 401-718. PandolfinoJE, Richter JE, Ourts T et al. Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system. Am J Gastroenterol2003; 98 (4): 740-9.
19. Swenson JM, Fischer DR, Miller SA et al. Are chest pain radiographs and electocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart murmurs or chest pain?Pediatrics 1997; 991:1-3.
20. Song CW, Lee SJ, Jeem YT et al. Inconsistent association of esophageal symptoms,psychometric abnormalities and dysmotility Am J Gastroenterol2001; 96 (8): 2312-6.
Сравнительный анализ применения кораксана и верапамила у больных ХОБЛ
Т.Ш.Бетанели, С.П.Кривова
Самарский государственный медицинский университет; Муниципальное медицинское учреждение городская больница № 4
Резюме. Сегодня ХОБЛ является одной из ведущих причин смерти в мире. В своей работе авторы попытались получить информацию о качестве жизни больных ХОБЛ и оценить эффективность применения у них в сравнительном аспекте ингибитора 1Б-каналов и блокатора Са-каналов на снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоту сердечно-сосудистых событий. В исследовании приняли участие 50 больных мужчин с доказанной тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. При оценке теста по Миннесотскому опроснику качества жизни 20% больных отметили, что ХОБЛ «сильно или очень сильно», а 64% - «мало или умеренно» изменило их качество жизни, по опроснику САТ - 52,5% пациентов имеют «сильное и чрезвычайно сильное» влияние заболевания на свою жизнь. Многие из них недооценивают свое физическое состояние и характеризуют его более легким, чем на самом деле.
При приеме ингибитора 1!-каналов и блокатора Са-каналов у всех пациентов на 5-7 сут достигнуто снижение ЧСС. В отличие от группы пациентов, получавших верапамил, в группе, где пациенты принимали корак-сан, за время госпитализации не отмечено проявления сердечно-сосудистых событий. Кораксан (ивабра-дин) - ¡Б-ингибитор селективного и специфического действия. САТ - валидизированный короткий простой заполняемый пациентом опросник, разработанный для использования в повседневной клинической практике для оценки влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациента.
Миннесотский опросник качества жизни включает 21 пункт ответа на вопрос: «Мешали ли Вам проявления сердечной недостаточности жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца?». Ключевые слова: ХОБЛ, кораксан, Миннесотский опросник, опросник САТ.
Analysis of the use of coraxan versus verapamil in patients with chronic obstructive pulmonary disease
T.S.Betaneli, S.P.Krivova
Samara Military Medical Institute, City Hospital №4
Summary. Now COPD is one of leading causes of death in the world. In the work we have tried to receive the modern information on quality of life of patientsXOB^ and to estimate efficiency of application for them in comparative aspect of inhibitor IF of channels and a blocker of Sa-channels on decrease HCC and frequency of cardiovascular events. 50 sick men are included in research with proved heavy and heaviest degree COPD. At a test estimation on the Minnesota questionnaire of quality of life of 20% of patients notice that COPD is «strong or very strong», and 64% - «aren't enough or moderately» has changed their quality of life, under questionnaire CAT - 52,5% of patients have «strong and extremely strong» influence of disease on the life. Many of them underestimate the physical condition and characterizes its easier, rather than it is actually.
At reception of inhibitor IF of channels and a blocker of Sa-channels all patients for 5-7 days have decrease number of cardiac beat and during hospitalization occurrence of cardiovascular events isn'ted.
