CC BY
0
НЕИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОЗА И СТЕАТОГЕПАТИТА ПУТЁМ УЗИ-ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКЕ ПО
СИСТЕМЕ Ш-ЕЫ
М.С. Чернавский1, студент Е.А. Никонова2, врач-терапевт Р.Д. Зыкин1, студент
Д.А. Наймушин2, зав. отделением, врач-терапевт, высшей квалификационной категории 1Кировский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации 2Кировская клиническая больница №7 (Россия, г. Киров)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-5-5-70-76
Аннотация. Данная работа посвящена одному из наиболее доступных и перспективных подходов к неинвазивной диагностике неалкогольных жировых заболеваний печени: стеатозу и стеатогепатиту. Нами исследована группа пациентов с различной степенью выраженности патологических изменений, а также индексом массы тела, в том числе ИМТ=26-28 кг/м2, в числе которых были обнаружены обе нозологические формы и соответствующие эхо-контрастные отклонения. В итоге работы, сформулированы критерии, возможные для применения в целях диагностики данных заболеваний, продемонстрированы результаты, подкреплённые статистическим анализом антропометрических данных пациентов, а также сведения об использованных нами методах УЗИ-исследований, включая их чувствительность, специфичность и дополнительные параметры, основанные на массовом использовании метода, предполагаемые позитивная и негативная величины.
Ключевые слова: УЗИ-исследование, US-FLI, диагностика стеатоза, диагностика НАЖБП, стеатогепатит.
Неалкогольные жировые заболевания печени (НАЖБП) - одна из самых распространённых групп патологий данного органа, охватывающая несколько нозологических форм: неалкогольные стеатоз и стеатогепатит и предполагающая возможность перехода между ними и фиброзиро-вание тканей с формированием цирроза печени, как следствия прогрессии заболевания.
Согласно мировой статистики охвата населения, на данный момент около 2025% популяции поражено НАЖБП с наиболее высокой долей заболевания, относительно населения государств, в районах Ближнего Востока и Южной Америки. Прогноз динамики заболевания отражает высокие темпы распространения патологии и предвещает увеличение количества пациентов более чем на 54-55%, по отношению к актуальному объёму, к моменту наступления 2030 года.
В исследованиях, проводившихся в период с 1980 до 2010 года, распространён вывод о нерегулярности перехода стеатоза в дальнейшие стадии заболевания. Отдельные когорты из 22 и 6 пациентов проявляли совершенно противоположную динамику: в наибольшей по объёму выборке только 2 случая стеатоза перешли в стеа-тогепатит за несколько меньший чем 6-летний период наблюдений, а в малой группе из 6 человек все пациенты перешли в стадию стеатогепатита через 5 лет после начала исследований, и трое из них уже сформировали ранние признаки фибрози-рования тканей печени.
В настоящее время, НАЖБП-обусловленный криптогенный цирроз печени (НАЖБП-ОКЦ) занимает третье место среди наиболее частых причин операций по пересадке печени в мире, и статистический тренд свидетельствует в сторо-
ну укреплении этой позиции и скором переходе на более высокий ранг [1, 2].
В свете данных фактов, возникает необходимость в поиске возможных решений, подходящих для скринингового обследования категорий пациентов, формирующих группы риска НАЖБП, и позволяющих дифференцировать стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), ввиду возможности различного подхода к лечению в отдельных клинических ситуациях [1, 2,
3].
Действующие клинические рекомендации 2022 года (КР) оценивают неинвазив-ные методы диагностики НАЖБП классом доказательности «С», присуждая методу определения эластомерии наиболее высокую степень доказательности «В» среди остальных альтернативных подходов, в том числе ультрасонографии. Тем не менее, исследования 2019 года показали возможность дифференциации нозологических форм НАЖБП через оценку характерных признаков УЗИ-исследования печени с высокой степенью репрезентативности, что подтверждается более поздними работами.
Применение ультрасонографии при диагностике НАЖБП
Система оценки результатов ультра-сонограмм
В 2012 году была предложена система оценки состояния тканей печени при
НАЖБП (ultrasonographic fatty liver indicator, US-FLI), основанная на следующих УЗИ-признаках:
- контрастность печёночной и почечной тканей (2 балла - умеренный, 3 балла -выраженный контраст),
- степень рассеивания или затухания сигнала в отдельных областях тканей (0 -при отсутствии подобных очагов, 1 - в их присутствии),
- затруднения визуализации диафрагмы (0 - при непрерывной контрастной линии диафрагмы, 1 - при прерывании тени),
- степень размытия контуров сосудов (0 - при неизменённых контурах печёночной и портальной вен, 1 - при размытых или искажённых контурах),
- наличие или отсутствие очагов рассеивания около желчного пузыря, серповидной связки или портальной вены (0 - отсутствие, 1 - присутствие),
- затруднение визуализации стенки желчного пузыря (0 - отсутствуют, 1 -присутствуют).
Общая оценка составляет сумму численных коэффициентов и может достигать максимального результата в 8 баллов. Достоверно доказано, что при результате от двух баллов высока вероятность наличия какой-либо формы НАЖБП [1, 4].
Примеры ультрасонограмм клинических случаев
Рис. 1. Ультрасонограмма 29-летнего пациента с неизменёнными результатами биопсии
печени и здоровой УЗИ-картиной
- Фрагмент А демонстрирует чёткие контуры печёночных венозных сосудов без искажений (результат 0).
- Фрагмент В - неизменённая визуализация границ желчного пузыря без локальных изменений жировой эхо-прозрачности (результат по системе 0).
- Фрагмент С отражает неизменённый печёночно-почечный контраст с условными пометками в виде белых символов звездочек в областях нормальной печё-
ночной и почечной паренхимы на одной глубине тканей (результат системы 2 балла).
- Фрагмент D отражает нормальную тень диафрагмы с непрерывной гиперэ-хоконтрастной границей с печёночной паренхимой, выделение стрелками (результат по системе 0).
Общий результат пациента по системе US-FLI составил 2 балла.
Рис. 2. Ультрасонограмма 35-летнего пациента с доказанной лабораторными методами и биопсией печени развитой стадией стеатогепатоза
- Фрагмент А: размытие границ печёночных венозных сосудов (участки изменений выделены стрелками, результат по системе 1).
- Фрагмент В: низкая визуализация стенки желчного пузыря (выделено белой стрелкой, результат 1 балл).
- Фрагмент С: сниженная видимость диафрагмы в виде прерываний эхо-контрастной линии (результат системы 1).
- Фрагмент D: треугольная область фокального изменения жировой ткани, прилежащей к желчному пузырю (результат 1 балл).
Общий результат составил максимальные 8 баллов.
Рис. 3. Сравнение двух ультрасонограмм с различной степенью выраженности диафраг-мального затухания и разной протяжённостью изменённых участков изображения
Пациент фрагмента А суммарно оценён в 5 баллов по системе US-FLI, а фрагмент В относится к случаю 7 баллов.
Результаты
Анализ результатов УЗИ
При непосредственном сравнении изображений нормы, стеатотической и стеато-гепатической клинических ситуаций с использованием балльной системы, мы пришли к следующему выводу: отдельные изменения, не имеющие в действующих клинических рекомендациях значительного влияния на постановку диагноза, в действительности свидетельствуют о наступлении соответствующей стадии НАЖБП при комплексном сочетании.
В частности, размытие и обеднение сосудистого рисунка, обозначенные в КР, соотносятся с нашими наблюдениями, но в
дополнение к тому в ряд значительных изменений стоит добавить несколько иных признаков: уменьшение чёткости и появления прерываний диафрагмальной тени, фокальное изменение рассеивания эхо-сигнала при предполагаемой однородности тканей, затруднение визуализации прилежащих с дорсальной стороны к печени структур (стенки желчного пузыря), а также усиление печёночно-почечного контраста.
Демографический критерий пациентов
Большая часть пациентов превышает возраст 40 лет, так как для данных нозоло-гий характерно позднее возникновение, связанное с повышенным индексом массы тела.
Таблица 1. Статистическое описание демографического фактора исследуемой группы
Критерий Норма | Стеатоз | НАЖБП | Всего | Р[А] | Р[В] | Р[С]
Возраст, лет 40.8+/-9.4 42.7+/-9.4 52.1+/U.3 47J3+/-11.5 0.47 0.001 0.001
ИМТ, кг/м! 31.1+/-5.4 31.8+/-4.6 33.9+/-5.3 32.8+/-5.1 0.65 0.09 0.003
Мужчины {%} 7(46,6) 30 (81.1) 33(82,5) 70(76,1)
Значения Р вычислены со следующими отношениями: Р[А] - норма к стеатозу, P[B] - норма к НАЖБП, Р[С] - стеатоз к НАЖБП. Нулевая гипотеза Р-значения состоит в присутствии существенных различий между средними статистическими величинами категорий.
Предыдущие исследования обращают внимание на недостаточность данных о пациентах с низкими относительными показателями прогрессии состояния, указывая на недостаточную чувствительность УЗИ-методов, применительно к таким ситуациям. Нам удалось получить ультрасо-
нограммы пациентов с достаточно низкими и нехарактерными для жировых состояний внутренних органов ИМТ, а их результат системного анализа US-FLI не превышает 5 баллов. Парадоксальный характер изменений по выявленным нами критериям свидетельствует о начальной стадии развития стеатогепатита в случае пациента В, из-за высокой степени потери эхо-контрастности диафрагмальной тени, а также стеатоза у трёх остальных пациентов. Предполагаемый нами диагноз подтверждён гистологическим исследованием биоптатов печени.
Рис. 4. Фрагмент А отражает состояние пациента с ИМТ=26.7, что находится в границах избыточной массы тела. Фрагмент В принадлежит пациенту с ИМТ=28.2. Фрагмент С
ИМТ=27. Фрагмент D ИМТ=27.6.
На каждой ультрасонограмме визуализируется изменение нормальной эхо-контрастности или чёткости диафрагмаль-ной тени в отдельных участках и на всё её протяжении, в случае В.
Анализ диагностических возможностей и полученных данных в сводной системе
Таблица 2. Статистический анализ результатов US-FLI по отдельным критериям эхо-графических признаков и включение данных по суммации баллов
Признак сравнения Норма/Стеатоз Норма/НАЖБП Стеатоз/НАЖБП
Затухание диафрагмальной тени 0.007 44/93/98/21 ! 0.001 59/93/98/23 0.05 ! 59/56/61/54
Очаговое эхо-рассеивание 0.002 ; 49/93/98/22 0.002 50/93/98/20 0.95 50/51/55/46
Визуализация желчного пузыря 0.17 11/98/99/15 ! 0.003 43/96/98/19 0.001 ! 43/89/82/57
Печёночно-почечный контраст 0.02 ! 30/97/99/18 0.005 38/99/97/18 ! 0.28 38/70/60/49
Фоновое рассеивание эхо-сигнала ; 0.001 ! 82/57/92/33 0.001 86/57/94/35 ! 0.67 86/18/55/52
Размытие сосудистого рисунка 0.003 81/62/94/32 i 0.001 93/57/94/53 | 0.005 i 93/19/58/71
иЭ-РИ результат > 5 0.02 44/93/98/45 | 0.001 78/93/99/36 0.001 I 78/56/68/68
иБ-РИ результат < 4 0.001 | 82/71/74/80 0.001 91/61/76/88 | 0.053 91/18/53/68
Общий результат УБ-РИ 0.001 | 0.001 | 0.002
Критерий
Р-значение
ЧувстБительмость/специфичмость/РРУ/МРУ
Общий результат US-FLI в значении P выражает вероятность индикации системой патологических изменений. Достоверная величина P-значения принята за 0.05, процентное соотношение воспринято нами как диагностически значимая вероятность от 70%.
Согласно данным проведённых нами УЗИ-исследований, наиболее значимым диагностическим критерием следует считать общий комплекс баллов по системе US-FLI, так как ни один эхо-контрастный признак не может быть использован как окончательный критерий постановки диагноза, что отражается в процентных долях показателей чувствительности, специфичности и предполагаемых положительных и негативных значений отдельного метода (Predicted Positive Value, Negative Predicted Value) [1, 2, 4, 5].
Вероятность обнаружения патологии высока в случае появления размытия сосудистого рисунка, усиления фонового, или фокального рассеивания эхо-сигнала, однако специфичность данных методов, следовательно и возможность точной диагностики характерных особенностей нозоло-гий относительно низка и не превышает 62% [2, 3, 6]. Для остальных методов характерна обратная закономерность: высокая специфичность, указывающая на обнаружение конкретной патоморфологии, нивелируется низкой чувствительностью, что в совокупности оставляет задачу диагностики комплексному событию общего результата обследования и оценки по системе US-FLI, не позволяя выставление предварительного диагноза даже при случаях ожидаемости состояния, исходя из общей клинической картины пациента, по фиксации отклонений отдельных критериев от
Выводы
Метод В-режима ультразвукового исследования, рассмотренный нами в данной работе, соответственно полученным результатам и их анализа, позволяет выявить отклонения в строении тканей, их эхо-контрастности и плотности относительно нормы в случае развития неалкогольного стеатоза или стеатогепатита печени, а также произвести их дифференцирование по степени выраженности изменений ультра-сонограмм. В исследованных нами случаях, индекс массы тела и наличие сахарного диабета предвещали развитие жировых патологий внутренних органов.
На основании работ других авторов, следует отметить низкую чувствительность метода при малом объёме патологических изменений (при отложении объёмом до 5% площади поверхности печени, чувствительность составляет около 72%) [2, 3, 4].
Однако использование метода УЗИ-исследования при случаях с высоким ИМТ (>31), в качестве компонента комплексного обследования, имеет достаточную диагностическую важность, сравнимую с методами более высоких категорий достоверности, чем в действующих клинических рекомендациях.
В перспективах развития данного подхода к неинвазивной диагностике жировых заболеваний печени, следует провести более широкое обследование пародоксаль-ных случаев, возникающих на фоне низкого индекса массы тела пациента и отсутствия алкоголизма. Также необходимо более объёмное изучение особенностей визуальных изменений ультрасонограмм при малых изменениях тканей, окружающих печень.
нормы.
Библиографический список
1. Ballestri S, Lonardo A, Romagnoli D, et al. Ultrasonographic fatty liver indicator, a novel score which rules out NASH and is correlated with metabolic parameters in NAFLD. Liver Int 2012;32:1242-52.
2. Karlas T, Petroff D, Sasso M, Fan JG, Mi YQ, de Ledinghen V, Kumar M, Lupsor-Platon M, Han KH, Cardoso AC, Ferraioli G, Chan WK, Wong VW, Myers RP, Chayama K, Friedrich-Rust M, Beaugrand M, Shen F, Hiriart JB, Sarin SK, Badea R, Jung KS, Marcellin P, Filice C, Mahadeva S, Wong GL, Crotty P, Masaki K, Bojunga J, Bedossa P, Keim V, Wiegand J. Individual patient data meta-analysis of controlled attenuation parameter (CAP) technology for assessing steatosis. J Hepatol. 2017 May;66(5):1022-1030. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.022. Epub
2016 Dec 28. PMID: 28039099 Park J, Lee JM, Lee G, Jeon SK, Joo I. Quantitative Evaluation of Hepatic Steatosis Using Advanced Imaging Techniques: Focusing on New Quantitative Ultrasound Techniques. Korean J Radiol. 2022 Jan;23(1):13-29. doi: 10.3348/kjr.2021.0112. PMID: 34983091; PMCID: PMC8743150.
3. Park J, Lee JM, Lee G, Jeon SK, Joo I. Quantitative Evaluation of Hepatic Steatosis Using Advanced Imaging Techniques: Focusing on New Quantitative Ultrasound Techniques. Korean J Radiol. 2022 Jan;23(1):13-29. doi: 10.3348/kjr.2021.0112. PMID: 34983091; PMCID: PMC8743150.
4. Tamaki N, Ajmera V, Loomba R. Non-invasive methods for imaging hepatic steatosis and their clinical importance in NAFLD. Nat Rev Endocrinol. 2022 Jan;18(1):55-66. doi: 10.1038/s41574-021-00584-0. Epub 2021 Nov 23. PMID: 34815553; PMCID: PMC9012520.
5. Gao Y, Zhao Y, Choi S, Chaurasia A, Ding H, Haroon A, Wan S, Adeleke S. Evaluating Different Quantitative Shear Wave Parameters of Ultrasound Elastography in the Diagnosis of Lymph Node Malignancies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2022 Nov 13;14(22):5568. doi: 10.3390/cancers14225568. PMID: 36428661; PMCID: PMC9688428.
6. Grazhdani H, David E, Ventura Spagnolo O, Buemi F, Perri A, Orsogna N, Gigli S, Chim-enz R. Quality assurance of ultrasound systems: current status and review of literature. J Ultrasound. 2018 Sep;21(3):173-182. doi: 10.1007/s40477-018-0304-7. Epub 2018 Jun 14. PMID: 29949119; PMCID: PMC6113186.
ASSESSMENT OF NON-INVASIVE MEANS FOR DIAGNOSTICS OF NON-ALCOHOLIC STEATOSIS AND STEATOHEPATITIS (NASH) VIA ULTRASONOGRAPHY AND RATING BY US-FLI SYSTEM
M.S. Chernavskiy 1, Student
E.A. Nikonova2, General Practitioner
R.D. Zykin1, Student
D.A. Naimushin2, Head of Department, General Practitioner, of the highest qualification category
1Kirov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation 2Kirov Clinical Hospital №7 (Russia, Kirov)
Abstract. This manuscript aims to attempt another take on non-invasive ultrasound examination in diagnostics of non-alcoholic fat liver conditions: steatosis and steatohepatitis (NASH). Our reviewed cases include diverse degree of pathological changes and several patients of body-mass indexes between 26 and 28 kg/m2, though most of the cases are in between 31 and 39 BMI. Results include re-evaluated ultrasound diagnostic criteria on our conditions of choice, statistical analysis via P-value on both patient and US-FLI scores, just as their secondary characteristics.
Keywords: ultrasonography, US-FLI, steatosis diagnostics, NASH diagnostics, steatohepati-
tis.
