CC BY
67
ЦЦ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Неинвазивная диагностика
^ W W
заболевании коронарных артерии
Султанова М.Дж.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Sultanova M.Dzh.
Azerbaijan Medical University, Baku
Non-invasive diagnosis of coronary artery diseases
Резюме. Усовершенствование технологии мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с субмиллиметровой коллимацией среза и высоким временным разрешением позволяет осуществлять контрастно усиленную визуализацию коронарных артерий и коронарной бляшки в течение одной задержки дыхания. Для получения высококачественного изображения важны правильная подготовка пациентов, детальное знание технических и технологических сторон распознавания изображений (таких артефактов, как двигательные и возникающие из-за усиления жесткости излучения) и правильный выбор методов последующей обработки данных для выявления стеноза и бляшки. МСКТ коронарных сосудов имеет высокую точность диагностирования значимого коронарного стеноза (50% сужения просвета) с высокими отрицательными прогностическими значениями (97-100%) по сравнению с инвазивной селективной коронарной ангиографией. Кроме того, МСКТ может обнаруживать кальцифицированные и некальцифицированные атеросклеротические бляшки, особенно в проксимальных сегментах сосудов, демонстрируя хорошую корреляцию с внутрикоронарным ультразвуковым исследованием. Требуется продолжить изучение МСКТ в клинических условиях с целью улучшения уровня ведения пациентов с подтвержденной или предполагаемой болезнью коронарных сосудов, определения затрат и рентабельности методики. Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, коронарные бляшки, коронарные артерии.
Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 57—60. Summary. High resuolution multispiral computed tomography method permit contrast-enhanced imaging of coronary arteries and coronary plaque during a single breath hold. The image quality depends on patient preparation, detailed technical and technological knowledges and the adequate choice of postprocessing techniques to detect stenosis and plaque. Many studies have suggested that coronary CT angiography is highly accurate for the diagnosis of significant coronary artery stenosis (50% luminal narrowing), with negative predictive values of 97-100%, in comparison with invasive selective coronary angiography Studies on clinical utiltty, cost and cost-effectiveness are now warranted to demonstrate whether and how this technique can change and improve the current management of patients wtth suspected or confirmed coronary artery disease. Keywords: multi spiral computed tomography, coronary plaque, coronary arteries.
Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 57—60.
а последние годы технология мульти- готовку пациента, протокол КТА коронар
3 спиральной компьютерной томографии (МСКТ) претерпела значительные усовершенствования. Возможность неинвазив-ного получения изображения просвета и стенки коронарной артерии, а также информации о наличии, степени тяжести и характеристиках коронарной болезни (КБ), включая визуализацию обструкции просвета и атеросклеро-тической бляшки, является значимым дополнением к уже имеющимся диагностическим инструментам, таким как радионуклидная визуализация перфузии или инвазивная селективная коронарная ангиография, которые применяются при обследовании пациентов с КБ или с подозрением на ее наличие [1].
В данном исследовании представлена подробная информация о том, как проводить осмотры с применением современной компьютерной томографической ангиографии (КТА) коронарных сосудов, обследования, включая подготовку пациентов, получение изображений и методику оценки полученных данных. Кроме того, рассматриваются возможности и ограничения по применению данной диагностической процедуры в медицинской практике.
Подготовка пациента. Получение высококачественного исходного изображения - главное условие для диагностической оценки КТА коронарных сосудов. Качество изображения достигается путем прохождения многих этапов, включая под-
ных сосудов и синхронизацию первичных данных изображения с электрокардиографической (ЭКГ) информацией, что позволяет провести реконструкцию осевых ЭКГ-синхронизированных изображений.
КТА абсолютно противопоказана определенным пациентам ввиду необходимости введения йодированного контрастного вещества для визуализации просвета коронарной артерии. Есть относительные противопоказания при состояниях, которые могут ухудшить качество диагностического изображения.
Премедикация. Качество изображения КТ коронарной ангиографии значительно лучше у пациентов с сердечным ритмом меньше 65 ударов в минуту. Артефакты движения, наблюдаемые у пациентов с более высоким сердечным ритмом, приводили к значительному ухудшению качества изображения. Самое высокое качество изображения КТ коронарной ангиографии с использованием нынешних поколений 16- и 64-срезовых МСКТ может быть достигнуто при низких ритмах сердца (65 ударов в минуту) [2-4].
Показано, что ритм сердца уменьшается приблизительно на 6 ударов в результате задержки дыхания [4]. Так, до начала проведения томографии рекомендуется значительно снизить частоту сердцебиений у тех пациентов, чей сердечный ритм превышает 70 ударов в минуту. Наиболее
распространен в медицинской практике прием р-блокаторов (50-100 мг метопро-лола перорально за 1 час до томографии или 5-20 мг метопролола внутривенно непосредственно перед томографией) с коротким периодом полувыведения [5-8].
Помимо этого, для улучшения визуализации просвета коронарной артерии назначается подъязычный прием нитроглицерина короткого действия (2 таблетки по 0,8 мг) непосредственно перед томографией. Были проведены широкие исследования сосудорасширяющего воздействия нитроглицерина во время селективной коронарной ангиографии и установлено увеличение площадей просвета в диапазоне 20-40% в нормальных артериях, а также 5-10% в сегментах поврежденных артерий [5, 6]. Хотя этот метод позволяет добиться более точного выявления сужения коронарной артерии, существует вероятность преувеличения степени стеноза.
Получение изображения
и реконструкция
Протокол спирального ЭКГ-синхронизированного сканирования. Получение данных по КТ коронарной ангиографии проходит в три этапа: топограмма; определение момента, с которого начнется получение изображения КТА коронарных сосудов с тем, чтобы обеспечить равномерное улучшение контрастности всего древа коронарных артерий; и рентген-КТА коронарных сосудов. Получение низко-
энергетической топограммы - первый этап. Рентген позволяет установить точное расположение объема сканирования. Для определения момента, с которого начнется получение изображения КТА коронарных сосудов, используется два метода: бо-люсное контрастное усиление и болюсное регулирование времени.
В технике болюсного контрастного усиления используются серии динамических рентгенографий малыми дозами (каждые 2 секунды) на уровне карины, чтобы иметь возможность слежения за болюсом контрастного вещества и за улучшением контрастности на уровне восходящего отдела аорты.
Последовательность передачи изображений при КТА коронарных артерий начинается в тот момент, когда контрастное улучшение достигает предопределенного значения, которое обычно составляет 100 единиц по шкале Хаунсфилда. В технике болюсной синхронизации используется небольшое количество болюса йодированного контрастного вещества (10-20 мл), после чего в латеральную подкожную вену руки, с целью определения времени прохождения контрастного материала, вводится раствор натрия хлорида (30-50 мл) из расчета 4-5 мл/с. Несинхронизированное осевое изображение формируется каждые 2 секунды на уровне восходящего отдела аорты. Задержка рентгена определяется временем от начала введения инъекции контрастного вещества до достижения пика контрастности. При правильном выполнении методы болюсного контрастного усиления и болюсной синхронизации показывают одинаковые результаты, они успешно применялись во многих исследованиях.
На третьем этапе происходит получение КТ-набора данных по коронарным артериям; этот набор охватывает все сердце, начиная с проксимальной восходящей аорты (приблизительно 1-2 см ниже киля) до диафрагмальной поверхности сердца. Снимают рентген при единовременной задержке дыхания при вдохе в расслабленном состоянии и введении контрастного вещества с высоким содержанием йода (300-400 мг/мл) при высокой скорости подачи (4-6 мл/с). Общий объем контрастного вещества зависит от длительности рентгеновского исследования, однако обычная доза составляет 60-80 мл, затем вводят натриево-хлоридный болюс (40-70 мл при 4-6 мл/с). Как таковой КТ-рентген начинается после задержки, рассчитанной как время прохождения контрастного вещества.
Облучение. Эффективная доза облучения при ангиографии коронарных сосудов при МСКТ составляет приблизительно 11-22 мЗв. Однако сейчас на многих
томографах имеется модуляция дозы по ЭКГ. Этот метод снижает ток в рентгеновской трубке во время сокращения сердца и приводит к уменьшению эффективного облучения на 30-50%. Модуляция дозы должна применяться ко всем пациентам с регулярным низким сердечным ритмом (синусовый ритм, <65 ударов в минуту, низкая вариабельность частоты сердечных сокращений, отсутствие аритмии). Это облучение сравнимо с проведением 100-160 рентгенограмм задне-передних и боковых проекций грудной клетки и в 3-4 раза выше среднегодовой эффективной дозы естественного фонового облучения (2,5 мЗв). Для сравнения: диагностическая инвазивная селективная ангиография коронарных сосудов имеет среднюю эффективную дозу облучения 2,5-5 мЗв, а при радионуклидной визуализации перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии №ЕСТ) средняя эффективная доза облучения составляет 15-20 мЗв [7, 8].
Реконструкция изображения. КТА-сканирование выполняется в спиральном режиме с непрерывным получением данных во время всего сердечного цикла. Множественные параметры реконструкции определяют качество реконструируемых осевых изображений. Изображения обычно реконструируются с толщиной сечения 0,75 мм и 50% наложением друг на друга (например, расширение 0,4 мм), а также пиксельной матрицей 512x512. Показано, что окошко оптимальной реконструкции, в котором коронарные артерии могут изображаться практически без артефактов движения, возникает в средней диастоле (60-70% интервала «реакция - ответ») [9, 10].
Трудности и артефакты оценки изображений. Набор данных, полученных в результате КТА коронарных сосудов и охватывающих весь объем сердца, состоит из 500 осевых изображений. Большое количество осевых изображений затрудняет их оценку и хранение. В установках, используемых для оценки КТА коронарных сосудов, применяются усовершенствованные способы просмотра изображения, которые могут облегчить проведение диагностики.
Оценка изображения. Как осевые, так и многоплоскостные переформатированные (МПП) изображения, визуализирующие коронарные артерии во многих ракурсах (ортогонально и перпендикулярно) по отношению к длинной оси сосуда, помогают выявить значительный стеноз коронарной артерии. Однако исходные осевые изображения остаются краеугольным камнем диагностики, так как с их помощью можно определить практически все патологии.
После того как на осевых изображениях будет определено месторасположение кальцифицированных и некальцифициро-ванных бляшек, характеризующееся сужением просвета, рекомендуется создать две длинноосевые визуализации с помощью проекции максимальной интенсивности (3-5 мм), которая проецирует информацию с 4-7 исходных срезов на одно изображение. Эта техника позволяет провести реконструкцию истинного поперечного изображения сосуда перпендикулярно длинноосевой проекции, что схоже с внутрисосудистой ультразвуковой визуализацией. Сравнение просвета в месте сужения с данными из проксимальных и периферийных участков позволяет провести качественную оценку степени сужения просвета.
Интерактивная оценка с помощью изображений наклонной мультипланарной реконструкции и скользящей тонкостенной проекции максимальной интенсивности также весьма полезна. Изображения наклонной мультипланарной реконструкции идеально подходят для подтверждения обнаруженных патологий в длинной и короткой осях сосуда. Изображения скользящей тонкостенной проекции максимальной интенсивности усиливают визуализацию стеноза коронарной артерии в длинноосевой проекции сосуда, если сужение вызвано некальцифицированной атеросклеротической бляшкой.
Изображения скользящей тонкостенной проекции максимальной интенсивности не должны использоваться для оценки наличия стеноза в коротких осях сосуда, так как могут стать причиной ложноположительных расшифровок при наличии кальция.
Оценка стентирования. Данных, касающихся возможности МСКТ оценить проходимость стента или внутристентовый рестеноз, немного. Даже 64-срезовые сканеры МСКТ могут иметь ограничения при работе со стентами диаметром более 3 мм ввиду их высокой плотности, мешающей визуализации внутри просвета, или присутствия артефактов, возникающих из-за каркаса стента, увеличения жесткости облучения [11-13].
Коронарные вены. Очень важно учитывать анатомию вен, так как коронарная вена может располагаться параллельно или пересекаться с коронарной артерией и мешать оценке коронарных артерий, приводя к псевдостенозу.
Двигательные артефакты. Артефакты при смещении и Slab. Slab-артефакты, связанные с биением сердца, часто ухудшают качество изображения. Особенно часто они наблюдаются у пациентов с высоким сердечным ритмом, вариабельностью ча-
стоты сердечных сокращений и наличием аритмии или экстрасистолии (например, преждевременные желудочковые сокращения и мерцательная аритмия) и могут быть лучше всего выявлены при сагиттальной или фронтальной проекции. Эти артефакты часто ограничивают диагностическую оценку сегментов коронарной артерии у пациентов, имеющих аритмию и частые преждевременные желудочковые сокращения (пЖс). Одно из решений в данных условиях - реконструкция набора данных на разных фазах кардиоцикла. В целом реконструкции для КТА коронарных артерий выполняются с середины диастолы до поздней диастолы (60-70% интервала «реакция - ответ»). Однако, ввиду того что длительность диастолы уменьшается по мере увеличения частоты сердечных сокращений, реконструкция конечносистолической фазы при 25-35% интервале «реакция - ответ» может характеризоваться наименьшим количеством артефактов. Помимо этого, возможно усиление временного разрешения путем объединения проекционных данных из последовательных кардиоциклов (2-4 кар-диоцикла в зависимости от фирмы-изготовителя) [18, 19], что может привести к устранению Slab-артефактов. Однако такой подход, связанный с алгоритмом мультисекреторной реконструкции, основывается на том предположении, что ритм сердечных сокращений будет оставаться регулярным на всем протяжении томографии и даже незначительные вариации в ритме сердца могут снизить качество изображения. При наличии ПЖС редактирование ЭКГ (блокировка или удаление соответствующего кардиоцикла) может улучшить качество изображения, если есть достаточное количество перекрывающихся данных (очень малый шаг используемый при визуализации сердца, 0,2-0,35).
Артефакты ввиду расплывчатости изображения. Такие структуры высокого затухания, как кальцифицированные бляшки или стенты, кажутся увеличенными (или расплывчатыми) из-за эффектов частичного объемного усреднения и затемняют прилегающий коронарный просвет. Хотя более острые фильтры или стержни и более тонкие срезы (0,5-0,6 мм) могут уменьшить эти артефакты и способствовать получению улучшенной оценки прохождения стента, они обладают небольшим воздействием на кальцифицированные бляшки. Очевидно, что острое коронарное кальцифицирова-ние на данном этапе является основным ограничивающим фактором. Фактически присутствие плотно кальцифицированных
бляшек является основной причиной ложноположительных результатов в КТА коронарных артерий вследствие преувеличения степени стеноза. При этом увеличивается количество пациентов, которые проходят как инвазивную селективную коронарную ангиографию, так и КТА коронарных артерий. Особенно это касается пациентов с высокой степенью кальцификации коронарных артерий [14, 15]. Для определения необходимости проведения КТА коронарных артерий (облучение приблизительно 1,3 мЗв) можно предварительно провести неконтрастный скрининг на наличие кальция. Хотя некоторые авторы проводили анализ графика зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений на основе своих собственных данных, при котором порог шкалы Агатстона выше 1000 должен привязываться к недиагностическим исследованиям [16]. Это наблюдение ограниченного характера, так как не было проведено никакой проспективной оценки. Фактически одна большая кальцифицированная бляшка в проксимальном расположении может помешать диагностике серьезной степени стеноза коронарной артерии. Таким образом, пока не будет решена проблема нечеткого изображения ввиду присутствия кальция, возможность точного диагностирования стеноза коронарной артерии у пациентов с высоким уровнем коронарной кальцификации остается весьма условной.
Артефакты из-за увеличения жесткости излучения. Когда рентгеновский луч проходит через структуру высокой плотности, такую как кальцифицированная бляшка, стент или хирургический зажим для белья, большинство низкоэнергетических фотонов поглощается. В зонах, расположенных рядом с плотной структурой, высокоэнергетический пучок проходит с меньшим поглощением, благодаря чему в реконструируемом изображении получается зона с низкой плотностью. В целом артефакты ввиду увеличения жесткости излучения возникают только в одном направлении плоскости сканирования. Тем не менее важно распознать и отличить эти артефакты от некальцифицированного стеноза коронарных артерий.
Респираторные артефакты. Респираторные артефакты способствуют возникновению «ступенчатых» артефактов во всем наборе данных, включая неподвижные структуры, такие как кости. Их легко распознать как направленное внутрь движение грудины в большой сагиттальной проекции. Во избежание таких артефактов необходимо проводить подготовку пациентов на выполнение команд задержки дыхания.
Результаты исследования
и возможное применение в клинике
Обнаружение значительного стеноза коронарной артерии. Было проведено свыше 35 исследований с участием более 1500 пациентов для сравнения диагностической точности электронного пучка КТ (ЭПКТ) и МСКТ в выявлении гемодинами-чески значимого стеноза. Исследования с ЭПКТ и ранними версиями сканеров МСКТ оснащенных 4 спиралями с временным разрешением 250-330 мс, продемонстрировали возможность КТ сердца в обнаружении значительного стеноза коронарной артерии при средней чувствительности и высокой специфичности как у ЭПКТ (82% и 87% соответственно) так и у МСКТ (81% и 91% соответственно) по сравнению с селективной коронарной ангиографией [17].
Показана высокая диагностическая точность МСКТ в обнаружении значимого стеноза в более мелких сегментах коронарных артерий и боковых ответвлениях (86-94% чувствительность и 93-97% специфичность) [18-21 ]. Высокое отрицательное прогностическое значение (95-97%) указывает на то, что МСКТ можно уверенно применять для дифференциальной диагностики наличия гемодинамически значимой коронарной болезни [22, 23].
В нескольких исследованиях было проведено сравнение количественной ангиографии коронарных артерий и 16- и 64-сре-зовых МСКТ относительно обнаружения степени стеноза. Общая корреляция между двумя методами признается умеренной даже по отобранным сегментам с высоким качеством изображения. Чувствительность 64-срезового МСКТ по выявлению степени стеноза менее 50%, выше 50% и выше 75% составляла соответственно 79%, 73% и 80%; специфичность равнялась 97% [24].
Выявление и характеристика коронарной атеросклеротической бляшки. В дополнение к изображению просвета коронарной артерии МСКТ сердца также позволяет получить визуализацию коронарной атеросклеротической бляшки [25-27]. Многие исследования доказывают, что наличие, объем и состав некальцифицированной коронарной атеросклеротической бляшки и степень коронарного ремоделирования в проксимальных сегментах могут оцениваться с помощью МСКТ при хорошей корреляции с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. МСКТ точно выявляет кальцифицированный или смешанный тип бляшки: с чувствительностью и специфичностью выше 90%. МСКТ менее точна в обнаружении некальцифицированных бляшек (чувствительность и специфичность
60-85% [28, 29]), но при этом способна провести дальнейшее разделение бляшек на фиброзные и липидные [30]. Точность МСКТ в измерении объема атеросклеротической бляшки по сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием умеренная и в большей степени зависит от размера и состава бляшки. Из-за эффектов полуобъема бляшка, выявленная при МСКТ преувеличивается, а более мелкие бляшки (<0,5 мм) вообще не обнаруживаются, что приводит к недооценке общего объема бляшек. В исследованиях показано, что способность определения объема бляшек затрудняется в основном недостаточной воспроизводимостью и вариабельностью субъективной экспертной оценки при объеме бляшек до 37% [31]. В основе вариабельности лежат двигательные артефакты, низкий коэффициент «шум - сигнал» и ограниченное пространственное разрешение МСКТ.
Возможное применение в клинических условиях. Главное ограничение использования коронарной КТА состоит в том, что все имеющиеся данные и отчеты основаны на одноцентровых опытах и что большинство исследований проводились с участием очень специфической симптоматичной подгруппы белых мужчин с высоким уровнем коронарной болезни, которые уже были записаны на прохождение инвазивной селективной коронарной ангиографии. На данном этапе необходимо проведение многоцентровых испытаний и исследований с участием пациентов промежуточного риска.
Хотя возможность неинвазивного диагностирования значимой коронарной болезни является веским доводом в пользу применения коронарной КТА, на практике это затрудняется тем, что пока нет данных о клиническом применении, стоимости, рентабельности и необходимых предварительных условиях.
Коронарная ангиография широко используются для диагностических целей благодаря небольшому риску осложнений, присущему инвазивным процедурам (которым, тем не менее, нельзя пренебрегать). Коронарная КТА как неинвазивная процедура может выступать в качестве привлекательной альтернативы с возможностью снижения количества чисто диагностических ангиограмм. Коронарная КТА может назначаться пациентам с промежуточной вероятностью коронарной болезни (между 30 и 70% вероятности наличия значимой коронарной болезни, исходя из возраста, пола и качества грудной боли) [32].
Коронарная КТА может помочь в усовершенствовании ведения больных с острой грудной болью. Существующие принципы ведения пациентов с грудной болью, но
с нормальным первичным уровнем кар-диоферментов и нормальной электрокардиограммой неэффективны и не дают информации о наличии и степени тяжести коронарной болезни. При этом большинство из таких пациентов имеют очень низкий риск острого коронарного синдрома (ОКС). Так как у 80-94% пациентов с ОКС значимый стеноз коронарных артерий выявляется во время инвазивной селективной коронарной ангиографии [33], то КТА коронарных артерий посредством диагностирования стеноза и бляшек может упростить раннюю сортировку и снизить количество госпитализаций больных с острой грудной болью.
Потенциально можно применять КТА для оперативного прогноза, оценки проходимости стента, расположенного в левой основной коронарной артерии, и шунта.
Кроме того, способность коронарной КТА выявлять и определять степень, распространение и морфологию коронарной атеросклеротической бляшки может быть полезной для улучшения краткосрочного и долгосрочного выделения групп риска сердечно-сосудистой болезни [34]. Однако, ввиду отсутствия клинических данных относительно оценки некальцифицированной коронарной атеросклеротической бляшки посредством коронарной КТА, клиническая значимость этих результатов остается неопределенной.
Заключение
МСКТ нынешнего поколения с субмиллиметровой коллимацией сечения и высоким временным разрешением позволяют осуществлять надежную, быструю и контрастно усиленную визуализацию коронарных артерий и коронарной бляшки. Основными условиями для получения высококачественного диагностического обследования с помощью КТ являются правильная подготовка и отбор пациентов, включая назначение р-блокатора пациентам с высокой частотой сердечного ритма, оптимизированная реконструкция изображения, наличие соответствующих специалистов. Главный ограничивающий фактор для проведения коронарной КТА - острая кальцификация коронарных артерий.
Высокое отрицательное прогностическое значение МСКТ по сравнению с инвазивной селективной коронарной ангиографией может стать фактором использования для дифференциальной диагностики наличия гемодинамически значимой коронарной болезни. Кроме того, МСКТ сердца позволяет осуществить высококачественную визуализацию коронарной атеросклеротической бляшки при хорошей корреляции с внутрикоронарным УЗИ.
Коронарная КТА, несмотря на отсутствие на данном этапе данных по
клиническому применению, стоимости и рентабельности, может улучшить ведение пациентов с промежуточной возможностью коронарной болезни, а также пациентов с острой грудной болью.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Hoffmann U, Ferencik M., Cury R.C., Pena A.J. // J. Nucl. Med. - 2006. - N47. - P.797-806.
2. Schroeder S., Kopp A.F, KuettnerA. et al. // Clin. Imaging. - 2002. - N26. - P.106-111.
3. Raff G.L., Gallagher M.J., O'Neil.IW.W. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2005. - N46. - P.552-557.
4. Pena A.J., Moselewski F, Teague S.D. et al. // 6th Intern. Conference on Cardiac CT July 22, 2005. -Boston, MA.
5. Asselbergs FW., Monnink S.H., Veeger N.J. et al. // Clin. Sci. - 2004. - N106. - P.115-120.
6. Sibber S. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1990. - N38 (suppl. 1). - P.S35-S51.
7. Morin R.L., Gerber T.C, McCollough C.H. // Circulation. - 2003. - N107. - P.917-922.
8. Herzog C, AbolmaaiiN, Balzer J.O. et al. // Eur. Radiol. - 2002. - N12. - P.2670-2678.
9. Sanz J., Rius T., KuschnirP. et al. // Radiol. - 2005. -N40. - P.155-163.
10. Halliburton S.S., Petersilka M, Schvartzman P.R. et al. // Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2003. - N19. - P.73-83.
11. Терновой С.К. Акчурин Р.С., Федотенков И.С. // Кубан. науч. мед. вестн. - 2010. - №6. - C.147-153.
12. Gaspar T, Halon D.A., Lewis B.S. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2005. - N46. - P.1573-1579.
13. Maintz D, Seifarth H, Raupach R. et al. // Eur. Radiol. - 2006. - N16. - P.818-826.
14. Hoffmann U, Moselewski F, Cury R.C. et al. // Circulation. - 2004. - N110. - P.2638-2643.
15. Halliburton S.S., Petersilka M., Schvartzman P.R. et al. // Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2003. - N19. - P.73-83.
16. Kuettner A.., Trabold T., Schroeder S. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2004. - N44. - P.1230-1237.
17. Hoffmann U, Dunn J.H., d'Janne E, Othee B. // J. Am. Col. Cardiol. - 2004. - N43 (suppl. A). - P.312A.
18. RaffG.L., GallagherM.J., O'Neil.IW.W.et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2005. - N46. - P.552-557.
19. Leber A.W., Knez A., von Ziegler Fet al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2005. - N46. - P.147-154.
20. Leschka S, AlkadhiH., Plass A.. et al. // Eur. Heart. J. - 2005. - N26. - P.1482-1487.
21. Mollet N.R., Cademartiri F, van Mieghem C.A. et al. // Circulation. - 2005. - N112. - P.2318-2323.
22. Азизов В.А., Султанова М.Д. // Евразийский кардиолог. журн. - 2014. - №2. - C.39-48.
23. Азизов В.А., Султанова М.Д // Евразийский кардиолог. журн. - 2015. - №2. - С.33-38.
24. Leber AW, Becker A., Knez A. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2006. - N47. - P.672-677.
25. Morin R.L., Gerber T.C., McCollough C.H. // Circulation. - 2003. - N107. - P.917-922.
26. Herzog C., Abolmaaii N., Balzer J.O. et al. // Eur Radiol. - 2002. - N12. - P.2670-2678.
27. Sanz J., Rius T, Kuschnir P. et al. // Invest. Radiol. -2005. - N40. - P.155-163.
28. Leber A.WW,, Knez A.., Becker A. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2004. - N43. - P.1241-1247.
29. Achenbach S, Moselewski F, Ropers D. et al. // Circulation. - 2004. - N109. - P.14-17.
30. Leber A.W., Knez A, White C.W. et al. // Am. J. Cardiol. - 2003. - N91. - P.714-718.
31. Leber AWW, Becker A., Knez A. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2006. - N47. - P.672-677.
32. Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 1999. - N33. - P.2092-2197.
33. Wallentin L., Lagerqvist B,, Husted S. et al. // Lancet. - 2000. - N356. - P.9-16.
34. Achenbach S., Ropers D, Hoffmann U. et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 2004. - N43. - P.842-847.
Поступила 12.01.2016 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
