CC BY
29
НЕФРОШКОЛЫ В ПОДМОСКОВЬЕ - НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
Л.Н. Горчакова, Г.А. Шлаева, И.Н. Исаева
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Балашихинская ЦРБ, г. Балашиха, Россия
Истринская детская городская поликлиника, г. Истра, Россия
Нефроурогинекологическая патология у детей - это важная медицинская и социальная проблема. Следует отметить, что данные официальной статистики, регистрирующие заболеваемость по обращаемости, занижены в 5 и более раз.
Именно поэтому актуальными являются вопросы организации:
1) раннего обследования детей, угрожаемых по развитию патологии органов мочевыделительной системы в условиях поликлиники;
2) профилактических мероприятий у детей с пограничными состояниями из групп риска; 3) этапного наблюдения за больными детьми; 4) своевременного проведения восстановительных или реабилитационных (сезонных) курсов лечения при патологии органов мочевой системы.
В 8 городах Московской области работают нефрошколы, в план работы которых входит: 1) консультативный прием нефрологических больных; 2) санитарно-просветительные беседы с родителями и больными детьми на приеме (по конкретным нозологическим формам); 3) тематические лекции для врачей-педиатров по актуальным проблемам нефрологии детского возраста; 4) семинары для участковых педиатров с разбором тактики ведения детей с тяжелой не-фрологической патологией. На базе детских поликлиник в г. Балашиха (с сентября 2001 г.); в г. Истра (с сентября 2003 г.); в г. Сергиев Посад (с января 2005 г.) и г. Шатура (с апреля 2005 г.) работу нефрошколы, при поддержке администрации ЛПУ, осуществляет главный детский нефролог Московской области Л.Н. Горчакова. В городах Одинцово, Ступино, Химки, Дмитров работу нефрошколы ведут подготовленные по детской нефрологии педиатры - районные и городские нефрологи.
В вышеуказанных городах Московской области проведено скри-нинг-обследование детского населения с использованием основных методов раннего выявления нефропатий: генеалогического исследования родословной; изучения состояния здоровья матери; обследования методами массового и селективного скрининга; ультразвукового обследования органов мочевой системы; мочевого скрининга; биохимических анализов мочи с применением скрининг-тестов. Это позволило улучшить раннюю диагностику заболеваний органов мочевой системы (ОМС), в том числе на стадии пограничных состояний, особенно у детей младшей возрастной группы (от 3 месяцев до 3 лет). Широкое применение неинвазивного (скринингового) метода ультразвуковой эхолокации почек и мочево-
го пузыря в более раннем возрасте, включая новорожденных и детей до года, позволило диагностировать врожденные аномалии ОМС, мочекаменную болезнь и своевременно проводить корригирующее (оперативное) и реабилитационное (консервативное) лечение.
Внедрение в практику информативных методов лабораторной и инструментальной скрининг-диагностики, особенно неинвазивных, способствовало своевременному выявлению пограничных состояний и латентных форм заболеваний ОМС у детей. При массовом скрининг-обследовании патология выявлялась в 47,6%, при селективном скрининге - в 86,4%.
В различных регионах России проведено скрининг-обследова-ние, которое выявило сочетание различных медико-социальных факторов. На основании многофакторного анализа исследователями доказано, что основными факторами риска в формировании патологии ОМС являются: 1) отягощенный акушерский анамнез и предшествующие выкидыши; 2) экстрагенитальные заболевания матери, в том числе патология ОМС; 3) осложненное течение беременности; частые острые респираторно-вирусные инфекции у матери во время беременности; 4) прием медикаментозных препаратов и курение во время беременности; 5) особенности антенатального периода развития ребенка; 6) профессиональные вредности на производстве родителей.
В детской поликлинике г. Истры Московской области обследовано 242 ребенка в возрасте от 0 до 1 г. 8 мес. При массовом скрининге использовалось анкетирование родителей, которое выявило: наличие заболеваний ОМС у родителей и близких родственников 39 детей (16%); гинекологические заболевания у матери (уточненный диагноз из обменной карты) в 60% случаев; патологическое течение беременности с основными отягощающими факторами: анемия -70%, токсикоз - 43%, угроза прерывания беременности - 40% и гес-тоз (высокое артериальное давление, отечный синдром) - 12%; особенности течения родов: различная патология в родах - 21%, оперативные роды (кесаревым сечением) - 19%.
При анализе данных лабораторного скрининга выявлены изменения в клиническом анализе крови: анемия легкой степени (снижение уровня гемоглобина до 102-107 г/л) - у 90% детей, ускоренное СОЭ и (или) лейкоцитоз - у 27% детей. Характерные изменения в мочевом скрининге: лейкоцитурия выявлена у 45 детей (выраженная - у 4 и умеренная - у 41); кристаллурия с повышением относительной плотности мочи - у 17 детей, при этом оксалаты обнаружены у 15, а ураты - только у 2 детей. У 70 обследованных детей в 36% случаев выявлено нарушение характера стула в виде копростаза. При анализе результатов исследований кала на копрологию изменения отмечались у 23% обследованных детей. В кале обнаружены: жирные кислоты (умеренное количество) у 12% детей, лейкоциты (единичные) у 11%; йодофильная флора - у 9%; большое количество внеклеточного крахмала - у 4%. Выявленные изменения в кале указыва-
ют на субкомпенсированную стадию дисбиоза и вторичную и (или) первичную ферментопатию, что подтверждено исследованием кала на дисбактериоз у 99 детей (41 %).
У 72 детей (30%) проведено УЗИ почек, которое является обязательным неинвазивным методом обследования при селективном скрининге. Выявлены следующие аномалии органов мочевыделительной системы: пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у 1 ребенка (1,4%); пиелоэктазии, неполное удвоение чашечно-лоханочной системы-у 21 (29,2%).
На основании анализа проведенного амбулаторно-поликлини-ческого обследования детей в возрасте от 0 до 1 г. 8 мес. с использованием неинвазивных методов - сформирована диспансерная группа (см. табл.).
Нозологическая структура выявленной патологии органов мочевой системы у детей
Нозологические формы Число больных (п=242)
абс. %
I. Воспалительные заболевания 30 12,4
Острый пиелонефрит 3 10
Хронический пиелонефрит 1 3,3
Инфекции мочевых путей: 13 43,4
цистит 5 16,7
уретрит 1 3,3
вульвит, из них: 7 23,3
хламидиозный 4 57,1
трихомонадный 1 14,3
кандидозный 2 28,6
II. Дизметаболические (обменные) нефропатии 17 7
Оксалурия 15 88,2
Уратурия 2 11,8
III. Врожденные аномалии (УЗИ, п=72) 22 30,6
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 4,6
Пиелоэктазия и (или) неполное удвоение чашечно-лоханочной системы 21 95,4
IV. Риск развитиянефропатии (группа наблюдения) 80 33,1
Отягощенная наследственность по патологии органов мочевой системы 39 48,7
Умеренная лейкоцитурия 41 51,3
Анализ результатов обследования детей раннего возраста в условиях детской поликлиники с применением различных неинва-зив-ных методов показал:
5. Зак. 6885
33
1. Распространение микробно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Кроме того, в настоящее время наметилась тенденция роста урогенитальной патологии у детей. Наличие атипичной инфекции (хламидийной, кандидозной и др.) при затяжном течении заболеваний ОМС требует индивидуального подхода к тактике ведения и лечения больного. Всем девочкам показана консультация детского гинеколога, исследование мазков на флору.
2. Заметный рост числа дизметаболических (обменных) нефропатий в детском возрасте.
3. Увеличение пациентов с сочетанной патологией органов мочевой системы.
4. Использование ультразвукового исследования в 100% случаев выявляло врожденную патологию у детей раннего возраста.
Дети с изолированным транзиторным мочевым синдромом из группы наблюдения осматривались нефрологом в динамике в течение 6 месяцев и обследовались по индивидуально разработанной программе. При стойкой нормализации анализов мочи и отсутствии патологии по данным УЗИ почек и мочевого пузыря дети снимались с диспансерного учета.
При стойких изменениях в анализах мочи, длительно сохраняющемся абдоминальном синдроме, изменениях при ультразвуковом исследовании органов мочевой системы все больные дети с целью уточнения диагноза, исключения функциональных и анатомических дефектов госпитализировались для комплексного стационарного обследования, в том числе - рентгенурологического.
Тактика ведения, лечения и реабилитации больных с заболеваниями органов мочевой системы разрабатывалась по индивидуальным схемам с обязательной коррекцией каждые 2-4 недели с учетом результатов динамического контроля за клинико-лабораторными показателями. Выявленные по результатам обследования больные с различной патологией ОМС активно наблюдались в динамике и получали адекватное лечение. Преемственность осуществлялась не только на разных этапах динамического наблюдения за больным ребенком, но и при передаче подростка под наблюдение во взрослую поликлинику.
Основными причинами низкой реабилитации больных и инвалидов являются: позднее выявление заболеваний; отсутствие четкой системы диспансеризации; отсутствие методов этапного восстановительного лечения.
Реабилитация больного и исход заболеваний ОМС зависят, прежде всего, от своевременно поставленного диагноза, адекватного комплексного лечения и использования системы первичной профилактики.
Система первичной профилактики заболеваний ОМС предполагает проведение мероприятий, включающих: 1) антенатальную (оздоровление женщин, предупреждение патологического течения беременности) и постнатальную профилактику (полноценный сбор ге-
неалогического и медико-биологического анамнеза); 2) раннее формирование групп риска по развитию нефропатий, с проведением мочевого скрининга; 3) санацию очагов хронического воспаления различных органов и систем.
Сезонная профилактика и оздоровление должны включать: витаминотерапию; назначение элиминационных диет; применение мембраностабилизирующих и обменкорригирующих препаратов.
Благоприятному течению восстановительного периода у большинства больных с патологией ОМС способствуют: лечебное питание (правильно подобранная диетотерапия), физио- и фитотерапия; лечебная физкультура; строгое соблюдение щадящего режима учебных занятий; полноценный отдых.
Особенностью клинического течения нефропатий на современном этапе является: отсутствие яркой клинической манифестации; различные сочетания патологии органов мочевыделительной системы у одного больного, чаще на фоне аномалий структурного дизэмб-риогенеза, дизметаболических нарушений и микробно-воспалительного процесса.
Неблагоприятная экологическая ситуация, аллергизация детей, наличие сопутствующей хронической патологии, низкая санитарная грамотность населения оказывают непосредственное влияние на тяжесть течения заболеваний ОМС в детском возрасте. Поэтому при обследовании и наблюдении за больными нефрологического профиля нужен постоянный контакт педиатра, нефролога, детского уролога, детского гинеколога и рентгенолога, особенно при уточнении первичного и вторичного характера нефропатий, причин инфекций мочеполовых путей, для выявления врожденных пороков и аномалий развития органов мочевой системы, при исключении мочекаменной болезни и опухоли почек.
Рост заболеваемости ОМС у детей, поздняя диагностика нефропатий в раннем возрасте, в том числе и в Московской области, диктуют необходимость подготовки в ЛПУ врачей-педиатров по проблемам детской нефрологии и отработки единой тактики по раннему выявлению, квалифицированному, качественному динамическому наблюдению за больными детьми.
Для раннего выявления латентных форм нефропатий, предупреждения развития заболеваний ОМС необходимо продолжить внедрение современных информативных инструментальных и лабораторных методик: ультразвукового обследования (неинвазивного метода эхолокации); химического экспресс-теста определения солей, уро-цитограммы (цитологического исследования лейкоцитов), теста на кальцификацию, теста на антикристаллообразующую способность мочи. Следует подчеркнуть целесообразность их использования в условиях поликлиники.
Учитывая высокую частоту патологии ОМС у детей, родившихся от матерей с нефропатиями, обязательно соблюдение принципов преемственности при наблюдении за женщинами, с детства страда-
5*
35
ющих заболеваниями ОМС, профилактические мероприятия должны осуществляться до рождения ребенка, обязательным является совместное наблюдение женщины и ребенка специалистами (аку-шером-гинекологом, терапевтом, педиатром).
Таким образом, в связи с ростом заболеваемости органов мочевой системы необходимо обследование детей раннего возраста для выявления патологии ОМС. Исход и прогноз заболеваний во многом зависят от своевременного выявления пограничных состояний, максимально точно поставленного топического диагноза, грамотного динамического наблюдения и профилактики осложнений. Большое значение имеют укрепление материально-технической базы детских лечебно-профилактических учреждений и повышение уровня постдипломной подготовки педиатров по профилактической медицине.
Ранняя диагностика позволит предупредить развитие осложнений, хронизацию патологического процесса. Своевременная комплексная реабилитационная терапия: охранительный режим, элими-национная диета, рациональное щадящее лечение необходимы для улучшения качества жизни детей, угрожаемых по развитию болезней мочевой системы.
Деятельность всех служб практического здравоохранения должна быть направлена на предупреждение изменений в состоянии здоровья детей, которые приводят ребенка к инвалидности. Совершенствование специализированной (нефрологической) помощи больным будет способствовать ранней диагностике, улучшению прогноза, профилактике осложнений, в том числе хронической почечной недостаточности, и снижению инвалидизации в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Волкова З.А., СивочаловаО.В., Кожин А.А. Медицинские и экологические проблемы охраны материнства и детства. - Н. Новгород, 1993. - 220 с.
2. Вялкова А.А. Роль факторов предрасположения в формировании и хрониза-ции тубулоинтерстициального нефрита у детей. /Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 1989. -46 с.
3. Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность. - М., 1995. -53 с.
4. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология.-Л., 1989.-455с.
5. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Диагностика соматических заболеваний у детей. -М., 1994.
6. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Шашинка М. Гломерулонефрит у детей. - М., 1990.
7. Наумова В.И., ПапаянА.В. Почечная недостаточность у детей. - Л., 1991.
8. Нефрология. Руководство. / Под ред. И. Е. Тареевой. - М., 1995.-Т. 1,2.
9. Усов И.Н. Нефриты у детей. - Минск, 1987.
