CC BY
44
оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.61-089.5-083.98-085 DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143243
Гармиш О.С.1, Смирнова Я.В.1, Фомченко К.А.1, Криштафор А.А.2, Гармиш И.П.2
1 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
нефропротекция в оперативной урологии
Резюме. Предотвращение прогрессирующего роста числа заболеваний почек, приводящих к гемодиализу и трансплантации, является актуальной проблемой современной медицины. Необходим междисциплинарный подход по вопросам профилактики прогрессирования заболеваний почек и почечной недостаточности в оперативной урологии с совместным участием анестезиологов, урологов, нефрологов и кардиологов. На основании анализа данных литературы и собственного опыта в КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» (главный врач — д.м.н., проф. Рыженко С.А.) совместно с кафедрами анестезиологии (зав. кафедрой — д.м.н, проф. Кобеляцкий Ю.Ю.) и урологии (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Стусь В.П.) ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины» на базе отделений урологии № 1 и № 2, отделения анестезиологии с койками интенсивной терапии № 3 для больных урологического профиля разработана концепция периоперационной нефропротекции, которая включает хирургическую тактику, анестезиологическую и периоперационную нефропротекторную интенсивную терапию. Ключевые слова: оперативная урология; нефропротекция; эпидуральная анестезия
Актуальной проблемой современной медицины является предотвращение прогрессирующего роста количества заболеваний почек, приводящих к гемодиализу и трансплантации.
На сегодняшний день более 1,5 млн людей во всем мире получают гемодиализ либо перенесли трансплантацию почки, что является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой.
В Украине стоимость лечения одного пациента, получающего гемодиализ, составляет около 110 тыс. грн в год.
Необходим многогранный подход к проблемам патологии почек, который объединил бы специалистов в области урологии, нефрологии, кардиологии, анестезиологии по вопросам профилактики про-грессирования заболеваний почек и почечной недостаточности.
Такое комплексное взаимодействие службы урологии и анестезиологии существует в клинике урологии (директор клиники — д.м.н., проф. Стусь В.П.) КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» (главный врач — д.м.н., проф. Рыженко С.А.), где совместно с кафедрой анестезиологии (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Кобеляцкий Ю.Ю.) Днепропетровской госу-
дарственной медицинской академии на базе отделений урологии № 1 и № 2, отделения анестезиологии с койками интенсивной терапии № 3 для больных урологического профиля разработана концепция периоперационной нефропротекции.
Одна из приоритетных составляющих этой концепции заключается в анализе факторов риска пери-операционных осложнений, в том числе и развития или прогрессирования почечной недостаточности. В зависимости от факторов риска разрабатывались основные пути профилактики и коррекции типичных послеоперационных осложнений.
На основании анализа данных литературы и собственного опыта были определены основные особенности патофизиологического фона больных, подвергающихся оперативным вмешательствам в урологии. К ним относятся:
— нарушение функции мочевыделительной системы с развитием почечной недостаточности;
— пожилой и старческий возраст (более 60 % больных);
— функциональное, а чаще органическое поражение сердечно-сосудистой системы, обусловленное изменениями в ренин-ангиотензин-аль-достероновой системе на фоне урологической
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicine neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Криштафор Артур Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: a.krishtafor@dma.dp.ua
For correspondence: Arthur Krishtafor, PhD, Associate Professor at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: a.krisрhtafor@dma.dp.ua
патологии, с одной стороны, значительным ростом больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) — с другой.
В онкоурологии существует определенная взаимосвязь между опухолевым поражением организма и развивающимся при этом нарушением функции почек. Распространение опухолевого процесса и лизис злокачественных клеток усугубляют почечную дисфункцию, вызывая сдвиги в кислотно-основном и водно-электролитном балансах. Кроме того, нарушение водно-солевого обмена может вызвать паранеопластический синдром, при котором происходит эктопическая продукция опухолью биологически активных веществ, обладающих свойствами различных гормонов. Описаны значительные изменения водно-солевого обмена и у пациентов после цистэктомии.
Анатомо-физиологические особенности организма в пожилом и старческом возрасте заключаются в снижении функциональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции почек, нарушении обмена веществ, что значительно снижает адаптационные возможности организма и обусловливает у них повышенный риск проведения операции и анестезии.
Большое значение имеет инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализацию кислотно-основного состояния (устранение метаболического ацидоза) и водно-электролитного баланса (создание клеточной и плазменной нормокалиемии). Кроме восполнения дефицита жидкости, необходима коррекция глобулярного объема, так как уменьшение уровня гемоглобина усугубляет метаболические нарушения (к дыхательной и циркуляторной гипоксии присоединяется гемическая). Концентрация гемоглобина перед операцией должна быть не менее 100 г/л. Инфузионная терапия проводится в течение 2—3 дней перед операцией сбалансированными инфузионными растворами с постепенным увеличением объема инфузии от 400 до 1200 мл под контролем электрокардиографии для исключения перегрузки левых отделов сердца, контролем электролитов плазмы. Осуществляемая инфузионная терапия обеспечивает снижение вязкости крови, способствует профилактике нарушений периферической микроциркуляции и активации механизмов антиагрегации эритроцитов, улучшению деятельности сердца, увеличению ударного объема сердца, усилению обмена жидкости и электролитов через сосудистые мембраны [2]. Увеличение минутного объема сердца при гемодилюции приводит к улучшению почечной микроциркуляции.
Сердечно-сосудистые заболевания, особенно артериальная гипертензия, ИБС и нарушения ритма сердца, — наиболее распространенные сопутствующие патологические состояния, которые являются частой причиной периоперационных осложнений и летальности [3]. Обязательной является оценка риска сердечно-сосудистых осложнений, т.е. вероятности развития интра- и после-
операционных летальных или угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений согласно принятым в данном лечебном учреждении протоколам. Предоперационное обследование включает измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, определение ритма сердца и периферической перфузии, выявление признаков сердечной недостаточности. Кроме гематологического и биохимического исследования крови, обязательным является определение содержания электролитов плазмы. Важно проведение электрокардиографического исследования, что обеспечивает подтверждение признаков ИБС, диагностику аритмий, оценку тяжести кардиальной патологии. Эхокардиография применяется для диагностики поражений клапанов, выявления внутрисердечных тромбов и перикардиального выпота, а также оценки фракции выброса левого желудочка и сократительной способности миокарда. Эффективность антигипертензивной, антиаритмической и кар-диометаболической терапии должна оцениваться совместно анестезиологом и кардиологом. Важным условием эффективности предоперационной антигипертензивной подготовки является устранение отрицательного эмоционального фактора, что достигается применением седативных препаратов, малых доз транквилизаторов бенздиазепинового ряда, антидепрессантов.
Разработанная концепция периоперационной ренопротекции объединяет:
1. Хирургическую тактику, направленную на максимально раннюю ликвидацию обструкции мо-чевыводящих путей с минимально возможной механической травмой паренхимы почки (развитие малоинвазивной урологии), выполнение органо-сохраняющих операций при раке почки.
2. Анестезиологическую тактику — проведение оперативного вмешательства на фоне ренопротек-торной анестезии, исключение нефротоксичных препаратов в анестезиологическом пособии.
3. Проведение комплекса интенсивной терапии в периоперационном периоде, направленной на восстановление адекватной перфузии почки, ликвидацию интерстициального отека паренхимы почки, борьбу с эндотелиальной дисфункцией, профилактику тромбоэмболических осложнений.
Нефропротективные методы неспецифичны: они воздействуют на общие механизмы прогресси-рования хронической болезни почек (ХБП) с целью стабилизации скорости клубочковой фильтрации, снижения смертности больных ХБП как от терминальной уремии, так и от экстраренальных проявлений ХБП, в первую очередь от сердечно-сосудистой патологии. Нефропротективная медикаментозная стратегия направлена на ингибицию протеинури-ческого ремоделирования тубулоинтерстиция с прогрессирующим тубулоинтерстициальным фиброзом. Одновременно она замедляет ремодели-рование эндотелия почечных сосудов (фокальный гломерулосклероз), а также тормозит концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка [4].
Протокол периоперационной ренопротекции
1. Стабилизация гемодинамики перед оперативным вмешательством, как системной, так и на уровне микроциркуляции: восполнение ОЦК, коррекция метаболических нарушений, антигипертен-зивная нефропротекторная терапия с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотен-зина II с целью снижения внутриклубочковой ги-пертензии и нефросклероза.
2. Максимально раннее устранение обструкции мочевыводящих путей, выполнение резекции почки при опухолях почки.
3. Выполнение оперативных вмешательств на фоне многокомпонентной регионарной анестезии, основанной на концепции нейромедиаторной защиты.
Регионарная анестезия обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту организма на этапе выполнения оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде и позволяет избежать многих послеоперационных осложнений [5].
Анальгетическим действием местных анестетиков далеко не исчерпывается их положительное влияние на течение послеоперационного периода. С клинической точки зрения особенно важно модулирующее действие местных анестетиков на клетки воспаления, в частности полиморфно-ядерные нейтрофилы и моноциты. Минимальные плазменные концентрации местных анестетиков препятствуют избыточной миграции нейтрофи-лов, их адгезии к эндотелию и его повреждению, а также подавляют синтез свободных радикалов. Параллельно снижается высвобождение из тучных клеток гистамина, что способствует снижению микрососудистой проницаемости, экстравазации альбумина и, следовательно, уменьшает интерсти-циальный отек тканей. Противовоспалительным действием в определенной степени объясняется и положительное влияние продленной эпидураль-ной анальгезии на послеоперационный парез кишечника. Противовоспалительный эффект местных анестетиков является стойким и сохраняется до 36 часов после прекращения их системного введения. Положительный эффект продленной эпи-дуральной анальгезии обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации желудочно-кишечного тракта. Быстрое восстановление функции кишечника позволяет в ранние сроки начать энтеральное питание, что является профилактикой септических осложнений и сокращает сроки пребывания пациентов в клинике. На сегодняшний день продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками является не только методом послеоперационного обезболивания, но и лечебным фактором, оказывающим существенное положительное влияние на исход хирургического лечения в целом [5].
Положительными эффектами продленной эпи-дуральной аналгезии являются уменьшение ней-
^т
рогуморальной реакции на стресс; уменьшение ги-пертензионной реакции; уменьшение количества легочных осложнений; улучшение перфузии периферических тканей; уменьшение послеоперационной тенденции к гиперкоагуляции; уменьшение числа тромбоэмболических осложнений.
4. Медикаментозная метаболическая ренопро-текторная интенсивная терапия на всех этапах лечения больных, направленная на профилактику реперфузионных повреждений, улучшение условий кровообращения в системе микроцикуляции ише-мизированной почки, уменьшение выраженности экссудативного и воспалительного процесса [6].
Основные составляющие медикаментозной метаболической ренопротекторной интенсивной терапии:
— корвитин производства ЗАО НТЦ «Борщагов-ский ХФЗ» — водорастворимая форма ингибитора 5-липоксигеназы на основе биофлавоноида квер-цетина с доказанной противоишемической эффективностью, обладает способностью подавлять или предотвращать воспаление, приводя к снижению проницаемости мелких сосудов и, как следствие, к уменьшению отека. Препарат используется на этапе подготовки к операции с целью профилактики реперфузионных повреждений паренхимы почки после устранения обструкции и восстановления почечного кровотока [7, 8];
— L-лизина эсцинат — оригинальный препарат, разработанный и выпускаемый АО «Галычфарм» (корпорация «Артериум»). L-лизина эсцинат — водорастворимая соль сапонина эсцина, выделенного из плодов каштана конского, и аминокислоты L-лизина. Препарат понижает активность аутоли-тических ферментов, проявляет антагонизм в отношении брадикинина и серотонина и, таким образом, нормализует капиллярную проницаемость, уменьшает выраженность экссудативного и воспалительного процесса;
— пентоксифиллин нормализует микроциркуляцию и реологические свойства крови, действует как блокатор кальциевых каналов [9];
— тивортин — проявляет антигипоксическое, цитопротекторное, антиоксидантное, дезинтокси-кационное, мембраностабилизирующее действие, играет важную роль в процессах нейтрализации аммиака, принимает участие в процессах энергообеспечения организма, уменьшает активацию и адгезию лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию сосудов.
5. Профилактика ТЭО в урологии проводится после стратификации риска развития ТЭО по шкале Каприни.
Схема профилактики ТЭО у больных с урологической патологией при операциях на фоне регионарных блокад включает: в предоперационном периоде — применение методов неспецифического характера, направленных на восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови, стабилизацию гемодинамики. В послеоперационном периоде специфическая профилактика ТЭО проводится назначением низкомолекулярных гепаринов через
10—12 часов после выполнения нейроаксиального блока и продолжается в течение 9—15 суток, до полной активизации.
6. Одной из вероятных причин развития острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде после длительных операций у больных с высоким индексом массы тела является высокая концентрация миоглобина в плазме крови. Мио-глобинемия напрямую связана с длительностью операции, весом пациента и характером его укладки на операционном столе. Установление связи между гипермиоглобинемией и острым повреждением почек в раннем послеоперационном периоде у данного контингента больных поможет в разработке методов профилактики данной патологии.
Комплексная периоперационная ренопротек-ция, проводимая на всех этапах оперативного лечения больных с обструкцией мочевыводящих путей, позволяет максимально восстановить нарушенную функцию почек.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Павлова И.П. Определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых/ А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков и др. //Нефрология. — 2008. — Т. 12, № 2. — С. 75-93.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия: Учебное пособие для врачей / Глумчер Ф.С., Клигуненко Е.Н., Дзяк Л.А. и др.; Под ред. Ф.С. Глумчера, Е.Н. Клигуненко. — К..: Издатель Заславский А.Ю., 2018. — 426 с.
3. Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек/ AM. Шутов, Т.В. Машина, Н.Я. Мардер и др. //Нефрология и диализ. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 140-144.
4. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, скорость клубочковой фильтрации и артериальное давление / Иванов Д.Д. //Kidneys. — 2018. — Vol. 7, № 1. — P. 6-9.
5. Суслов В.В., Хижняк А.А., Тарабрин О.А., Фесен-ко У.А., Фесенко В.С. Эпидуральная анестезия и анальгезия: Руководство для врачей. — Харьков: СИМ, 2011. — 256 с.
6. Интенсивная терапия и обезболивание в урологии. — 2-е изд., расширенное и дополненное под ред. В.В. Суслова, О.А. Тарабрина. — К.: Старт-98, 2011. — 192с.
7. Bartekova М, Radosinska J., Pancza D., Barancik M., Ravingerova T. Cardioprotective effects of quercetin against ischemia-reperfusion injury are age-dependent //Physiol. Res. — 2016. — 65 (Suppl. 1). — Р. 101-107.
8. Jin H.B., Yang Y.B., Song Y.L. et al. Protective roles of quercetin in acute myocardial ischemia and reperfusion injury in rats//Mol. Biol. Rep. — 2012. — 9(12). — Р. 11005-9.
9. Усенко Л.В., Гармиш О.С., Забашный С.И., Смирнова Я.В., Овчинникова Л.Ю. Клинические аспекты применения Латрена® при хирургическом лечении больных мочекаменной болезнью с сопутствующей артериальной гипертензией // Consilium Medicum Ukraina. — 2011. — № 5. — С. 24-26.
Получено 18.05.2018 ■
Гармш О.С.1, Смирнова Я.В.1, Фомченко К.А.1, Криштафор А.А.2, Гармш 1.П.2
1 КЗ «Днпропетровська обласна l<лiнiчналкарня iM. I.I. Мечникова», м. Днпро, Украна
2 ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Украни», м. Днпро, Украна
оперативки урологи
Нефропротекщя в
Резюме. Запобтання прогресуючому зростанню числа за-хворювань нирок, що призводять до гемодалзу i трансплан-таци, е актуальною проблемою сучасно! медицини. Потрiб-ний мшдисциплшарний пщхщ iз питань профшактики про-гресування захворювань нирок i нирково! недостатносп в оперативнш урологи зi спшьною участю анестезюлопв, уро-лопв, нефролопв i кардюлопв. На пщстж анатзу даних лъ тератури та власного досвщу в КЗ «Дншропетровська обласна клмчна лжарня ш. 1.1. Мечникова» (головний лжар — д.м.н., проф. Риженко С.А.) спшьно з кафедрами анестезю-
логи (зав. кафедрою — д.м.н., проф. Кобеляцький Ю.Ю.) та урологи (зав. кафедрою — д.м.н., проф. Стусь В.П.) ДЗ «Днь пропетровська державна медична академ1я МОЗ Укра!ни» на баи вщдшень урологи № 1 i № 2, вщдшення анестезюлоги з л1жками штенсивно! терапи № 3 для хворих уролопчного профшю розроблена концепця перюперацшно! нефропро-текци, що включае ирурпчну тактику, анестезюлопчну i пе-рюперацшну нефропротекторну штенсивну тератю. Ключовi слова: оперативна уролопя; нефропротек^; епщуральна анестез1я
O.S. Harmish1, Ya.V. Smirnova1, K.A. Fomchenko1, A.A. Krishtafor2, I.P. Harmish2
1 Municipal Institution "Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital", Dnipro, Ukraine
2 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Nephroprotection
Abstract. Preventing the progressive growth in the number of kidney diseases leading to hemodialysis and transplantation is an urgent problem of modern medicine. An interdisciplinary approach is needed to prevent the progression of kidney disease and renal failure in operative urology with the joint participation of anesthetists, urologists, nephrologists and cardiologists. Based on the analysis of literature data and personal experience, in the Municipal Institution "Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital" (chief physician — MD, PhD, professor S.A. Ryzhenko) together with the departments of anesthesiology (head of the department — MD, PhD, professor
in operative urology
Yu.Yu. Kobeliatskyi) and urology (head of the department — MD, PhD, professor V.P. Stus) of the State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", at the premises of urology departments 1 and 2, the department of anesthesiology 3 with intensive care beds for patients with urological diseases, the concept of perioperative nephroprotection has been developed that includes surgical management, anesthesia and perioperative nephroprotective intensive care.
Keywords: operative urology; nephroprotection; epidural anesthesia
