CC BY
51
_МЕДИЦИНА_
УДК 616.61-006.6-0.89.87-072.1 DOI 10.18522/0321-3005-2015-3-119-123
НЕФРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ ТЕПЛОВОЙ ИШЕМИИ
© 2015 г О.И. Кит, С.Н. Димитриади, Е.М. Франциянц, Н.Д. Ушакова
Кит Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я Линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: onko-sekretar@mail.ru
Димитриади Сергей Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, отделение онкоурологии, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я Линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: dimitriadi@yandex.ru
Франциянц Елена Михайловна - доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории изучения патогенеза злокачественных опухолей, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я Линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: super.gormon@yandex.ru
Ушакова Наталья Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель группы эфферентных методов лечения, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14-я Линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, e-mail: rnioi@list.ru
Kit Oleg Ivanovich - Doctor of Medical Science, Professor, Honored Physician of Russian Federation, Director, Rostov Research Oncological Institute, 14 Liniya, 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: onko-sekretar@mail.ru
Dimitriadi Sergei Nikolaevich - Candidate of Medical Science, Senior Researcher, Oncourology Department, Rostov Research Oncological Institute, 14 Liniya, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: dimitriadi@yandex.ru
Frantsiyants Elena Mikhailovna - Doctor of Biological Science, Professor, Head of Laboratory of Tumor Pathogenesis, Rostov Research Oncological Institute, 14 Liniya, 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: su-per.gormon@yandex.ru
Ushakova Natalia Dmitrievna - Doctor of Medical Science, Professor, Head of Efferent Methods Group, Rostov Research Oncological Institute, 14 Liniya, 63, Rostov-on-Don, 344037, Russia, e-mail: rnioi@list.ru
При проведении резекции почки в условиях тепловой ишемии почки (ТИП) продолжительностью 15-25 мин у 38 больных с клинико-рентгенологической картиной локализованного рака почки, характеризовавшегося оценкой по шкале R.E.N.A.L. в диапазоне 6-10 баллов, изучено влияние паранефральной новокаиновой блокады на развитие острого повреждения почек в раннем послеоперационном периоде. Полученные результаты позволяют предположить наличие нефропротективного эффекта двусторонней паранефральной новокаиновой блокады при проведении резекции почки в условиях ТИП продолжительностью 15-25 мин у больных с локальным раком почки.
Ключевые слова: рак почки, лапароскопическая резекция почки, тепловая ишемия почки, нефропротективный эффект, новокаиновая паранефральная блокада.
38 partial nephrectomies have been performed for clinically localized renal cancer with R.E.N.A.L. 6-10 scores. Warm ischemia with duration of 15-25 minutes was used in all cases. A potential nephroprotective impact of paranephral novocaine blockade was estimated by symptoms of acute renal injury. The results of the examination allow suggesting a real nephroprotective impact of paranephral novocaine blockade on patients with clinically localized renal cancer underwent partial nephrectomies with warm ischemia time of 15-25 minutes.
Keywords: renal cancer, laparoscopic partial nephrectomy, warm ischemia renal, nephroprotective impact, novocaine parane-phral blockade.
Основное отличие резекции почки (как и других используемых в органосохраняющей хирургии подходов) от радикальной нефрэктомии заключается в максимально возможном сохранении паренхимы оперируемой почки, что должно позволить снизить вероятность развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Из литературных источников известно, что после радикальной нефрэктомии и резекции почки у больных наблюдается снижение общей почечной функции [1, 2]. При этом даже небольшая утрата почечной функции может повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшать продолжительность жизни пациентов [3].
При резекции небольших опухолей без остановки кровотока в почечных сосудах есть возможность проведения полноценного хирургического вмешательства, при этом уменьшается вероятность развития послеоперационных осложнений и снижения почечной функции [4]. Однако при сложной локализации опухоли достаточно часто возникает потребность в применении ишемии пораженной опухолью почки, так как это объективизирует визуализацию распространения опухоли и облегчает доступ к полостной системе за счёт уменьшения риска интраоперационного кровотечения. Все перечисленное обеспечивает корректное определение оптимального хирургического слоя на этапе резекции опухоли [5]. Использование методики тепловой ишемии почки (ТИП) облегчает ушивание паренхимы почки (за счет снижения тургора почки), при этом последующее восстановление кровотока в почке и ее тургора повышает надежность ранее наложенных гемостатических швов [6].
Верхним пределом продолжительности безопасной ТИП при резекции почки принято считать 20 мин [7]; при превышении указанной выше длительности ТИП высока вероятность развития острого повреждения почек (ОПП) и хронической почечной недостаточности (ХПН) в послеоперационном периоде. Уменьшение продолжительности ТИП снижает риск развития почечной недостаточности.
В то же время вопрос о более точном определении допустимого времени выключения почки из кровообращения во время проведения операции на этом органе остается открытым. В этой связи весьма актуальной представляется проблема интраопе-рационной защиты почек от ишемического повреждения. Неясность данного вопроса ограничивает также развивающуюся в настоящее время тенденцию расширения показаний к проведению резекции почки, в том числе с использованием лапароскопического подхода. Актуальность предотвращения ОПП также связана с сокращением продолжительности стационарного лечения.
Современные методы диагностики часто не позволяют провести раннюю диагностику ОПП, хотя это крайне важно для назначения адекватного лечения и предотвращения прогрессирования заболевания [8]. Согласно шкале RIFLE, диагноз ОПП устанавливается при повышении уровня сывороточного креатинина как минимум на 50 % от фонового значения показателя, или же при уменьшении выделения мочи до уровня меньшего, чем 0,5 мл/(кгч) в течение промежутка времени, превышающего 6 ч.
Изучению нефропротективной эффективности различных медикаментозных методов посвящено
существенное количество исследований, при этом наибольший интерес специалистов привлекает использование диуретиков - маннитола и фуросемида [9]. Необходимо отметить, что у современных исследователей нет единого мнения о наличии реальной нефропротективной эффективности у этих препаратов [10]. Важным аспектом органосохра-няющих подходов при проведении резекции почки по элективным показаниям является сохранение максимального объема функционирующей паренхимы пораженной опухолью почки, а также функции всей почечной паренхимы, включая контрала-теральную почку.
Различные виды новокаиновых блокад (паране-фральная, вагосимпатическая по А.В. Вишневскому (1952), забрюшинная по Л.И. Роману (1968), парапанкреатическая [11]) оказывают нефропро-тективное действие при ряде патологических состояний, в частности при обширных ожогах и соче-танных травмах с краш-синдромом. Однако при органосохраняющем хирургическом лечении больных локальным раком почки в условиях ТИП эти блокады до настоящего времени не применялись. В то же время, как мы полагаем, использование пара-нефральной блокады резецируемой почки может минимизировать повреждающее воздействие односторонней ишемии как на резецируемую, так и на контралатеральную почку.
Целью настоящего исследования является оценка нефропротективной эффективности паране-фральной новокаиновой блокады в плане сохранения почечной функции при ТИП продолжительностью 15-25 мин.
Материалы и методы
В исследование было включено 38 подвергнутых резекции почки больных (22 мужчины и 16 женщин) с клинико-рентгенологической картиной локализованного рака почки, характеризовавшегося оценкой по шкале R.E.N.A.L. в диапазоне 6-10 баллов. Больные были разделены на две группы: в первую группу вошли 12 больных (8 больным была осуществлена лапароскопическая резекция почки, 4 - открытая резекция почки), которым до резекции почки была выполнена двусторонняя па-ранефральная новокаиновая блокада под УЗ-контролем. Во вторую группу вошли 26 больных (19 больным осуществлена лапароскопическая резекция, 7 - открытая резекция почки), которым выполнялась резекция почки без использования пара-нефральной блокады. Перед операцией на основании данных КТ или МРТ оценивались размер опухоли и сложность предполагаемой резекции почки по шкале R.E.N.A.L. Всем больным до операции и
в раннем послеоперационном периоде проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, в том числе с определением уровня креатинина сыворотки крови и расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по краткой формуле MDRD [12]. В обеих группах перед операцией грубых нарушений функции обеих почек выявлено не было, что подтверждено данными экскреторной урографии и динамической нефро-сцинтиграфии.
Операцию (в первой группе больных) выполняли следующим образом: в положении больного на животе производили двустороннюю паранефраль-ную блокаду под УЗ-контролем. Вводили 0,25%-й раствор новокаина в точке пересечения длинной мышцы спины и 12-го ребра тонкой иглой диаметром 18-20 G под УЗ-контролем. Иглу постепенно продвигали в сторону паранефрального пространства, по ходу продвижения иглы предварительно вводили новокаин.
Направление движения и глубину введения иглы определяли при помощи УЗ-контроля с учетом анатомического расположения почки. Только после эхоскопически визуализированного прохождения концом иглы фасции Герота и появления картины распространения инъецируемого раствора в пара-нефральной клетчатке последовательно вводили в паранефральную клетчатку верхнего, среднего и
нижнего сегментов почки по 50 мл 0,25%-го раствора новокаина, инфильтрируя паранефральную клетчатку с обеих сторон.
Следующим этапом больного укладывали на бок для выполнения резекции почки. Резекцию почки в обеих группах больных осуществляли открытым [13] либо лапароскопическим доступом в условиях ТИП [14] продолжительностью 15-25 мин.
Через 16 ч после операции и далее в течение трех суток ежедневно оценивали суммарный диурез.
В первые трое суток после операции ежедневно и на 8-е сут послеоперационного периода определяли уровень креатинина крови и рассчитывали СКФ по краткой формуле MDRD. Согласно шкале RIFLE, развитие ОПП диагностировали при повышении уровня сывороточного креатинина на не менее 50 % от исходных показателей креатинина. Статическая обработка данных выполнена с применением пакета программ SPSS 11,5 для Windows, использовали непараметрический критерий Манна -Уитни.
Результаты
Основные результаты, характеризующие клини-ко-лабораторные показатели больных, перенесших резекцию почки в условиях ТИП, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты резекции почки в условиях ТИП
Показатель 38 больных p
1-я группа (n=12) 2-я группа (n=26)
Возраст 58,07±4,99 (49-66) 58,75±5,86 (50-65)
Доступ Открытый Лапароскопический (n=8) (n=4) Открытый Лапароскопический (n=7) (n=19)
Средний балл R.E.N.A.L. 7,23±1,12 (6-10) 7,16±0,99 (6-10) >0,05
Средняя продолжительность ТИП 20,0±2,99 мин (15-25) 18,42±2,93 мин (15-25) >0,05
ОПП 1-3-и сут после операции (кол-во больных) 0/12 9/26 (34,6 %) <0,05
Средний уровень креатинина крови до операции 84,75±12,4 89,20±18,6 >0,05
СКФ до операции 71,73±7,21 69,24±9,4 >0,05
СКФ на 8-е сут после операции 68,31±7,11 61,31±4,1 >0,05
Группы больных были сравнимы по возрасту, уровню сложности предполагаемой резекции по показателю КЕ.МАХ.; средняя продолжительность ТИП в обеих группах также достоверно не отличалась. По данным гистологического исследования, во всех случаях был зарегистрирован почечно-клеточный рак, хирургические края резекции отрицательные. У 33 больных был диагностирован локальный рак почки, у 5 больных выявлено распростране-
ние опухоли на паранефральную клетчатку (стадия Т3а). Ни у одного из прооперированных больных первой группы не возникло явлений ОПП, а также значимых хирургических осложнений. У 9 (34,6 %) больных второй группы зарегистрировано развитие ОПП (повышение уровня креатинина крови в 1,5 раза от дооперационного уровня), что потребовало проведения дополнительной консервативной нефропротек-тивной терапии, и к 8 -м сут послеоперационного пе-
* - усреднённый минимальный уровень в 1-3-и сут послеоперационного периода; ** - усреднённый максимальный уровень в 1-3-и сут послеоперационного периода.
риода уровень СКФ достоверно не отличался в обеих вень креатинина и СКФ у 9 больных с развитием группах (табл. 1). Показатели, характеризующие уро- ОПП, представлены в табл. 2.
Таблица 2
СКФ и уровень креатинина больных второй группы с развитием ОПП в 1-3-и сут
послеоперационного периода
Показатель До операции 1-3-и сут п/о
СКФ 70,64±8,8 33,75±8,5*
Креатинин сыворотки крови 90,20±16,6 187,5±59,43**
В то же время снижение СКФ во второй группе больных, прооперированных без использования новокаиновой блокады, носило в существенной степени более выраженный характер при сравнимом объеме резекции почки и продолжительности ТИП. Эти данные указывают на развитие нефро-протективного эффекта в условиях применения паранефральной новокаиновой блокады, препятствующего снижению СКФ и развитию ОПП.
Заключение
Таким образом, полученные результаты позволяют предположить наличие нефропротективного эффекта двусторонней паранефральной новокаиновой блокады при проведении резекции почки в условиях ТИП продолжительностью 15-25 мин у больных с локальным раком почки. Для решения вопроса об обоснованности данного предположения целесообразно проведение дальнейших исследований, включающих, в частности, оценку нефро-протективной эффективности новокаиновой блокады при продолжительности ТИП свыше 25 мин.
Литература
1. Гусев А.А., Евсеев С.В., Коган М.И. Оценка почечных
функций и оперативное лечение почечно-клеточного рака // Онкоурология. 2013. № 1. С. 17-23.
2. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse C.M. Radical nephrec-
tomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy // J. Urol. 2008. Vol. 79. P. 468-473.
3. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. Chronic kidney disease and
the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization // N. Engi. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 1296-1305.
4. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Поляков В.А., Андриа-
нов А.Н. Лапароскопическая резекция почки с применением радиочастотной термоабляции // Онкоурология. 2012. № 2. С. 21-27.
5. Матвеев В.Б. Лапароскопическая резекция почки //
Клиническая онкоурология. М., 2011. C. 113-123.
6. Димитриади С.Н. Новые возможности проведения ла-
пароскопической резекции почки по поводу почечно-
клеточного рака с вовлечением чашечно-лоханочной системы // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. 2014. № 4. С. 82-86.
7. Thompson R. H., Frank I., Lohse C.M. The Impact of Is-
chemia Time During Open Nephron Sparing Surgeryon Solitary Kidneys: A Multi-Institutional Study // J. Urol. 2007. Vol. 177. P. 471-476.
8. Soni S.S., Pophale R., Ronco C. New biomarkers for acute
renal injury // Clin. Chem. Lab. Med. 2011. Vol. 49(8). Р. 1257-1263.
9. Cosentino M., Breda A., Sanguedolce F. The use of manni-
tol in partial and live donor nephrectomy: an international survey // World J Urol. 2013. № 31. P. 977-982.
10. Power N.E., Maschino A.C., Savage C., Silberstein J.L.,
Thorner D., Tarin T., Wong A., Touijer K.A., Russo P., Coleman J.A. Intraoperative mannitol use does not improve long-term renal function outcomes after minimally invasive partial nephrectomy // Urology. 2012. Vol. 79. P. 822-826.
11. Казаков В.Ф., Кабанов Н.Я. Анатомо-топографическое
обоснование способа подведения лекарственных растворов к поджелудочной железе в лечении острого панкреатита // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. 1996. С. 231-233.
12. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B., Greene T., Rogers N.,
Roth D. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation // Ann. Intern. Med. 1999. Vol. 130. Р. 461-470.
13. Матвеев В.Б. Резекция почки // Клиническая онкоуро-
логия. М., 2011. С. 56-80.
14. Кит О.И., Димитриади С.Н., Медведев В.Л. Способ
ушивания раны почки при лапароскопическом органо-сохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии: патент РФ № 2532897. Опубл. 10.11.2014. Бюл. № 31.
References
1. Gusev A.A., Evseev S.V., Kogan M.I. Otsenka pochech-
nykh funktsii i operativnoe lechenie pochechno-kletochnogo raka [Assessment of renal function and surgical treatment of renal cell carcinoma]. Onkourologiya, 2013, no 1, pp. 17-23.
2. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse C.M. Radical ne-
phrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrec-tomy. J. Urol., 2008, vol. 79, pp. 468-473.
3. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. Chronic kidney disease and
the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N. Engl. J. Med., 2004, vol. 351, pp. 1296-1305.
4. Alekseev B. Ya., Kalpinskii A.S., Polyakov V.A., Andrianov
A.N. Laparoskopicheskaya rezektsiya pochki s prime-neniem radiochastotnoi termoablyatsii [LPN using radio thermoablation]. Onkourologiya, 2012, no 2, pp. 21-27.
5. Matveev V.B. [LPN]. Klinicheskaya onkourologiya [Clini-
cal oncourology]. Moscow, 2011, pp. 113-123.
6. Dimitriadi S.N. Novye vozmozhnosti provedeniya laparos-
kopicheskoi rezektsii pochki po povodu pochechno-kletochnogo raka s vovlecheniem chashechno-lokhanochnoi sistemy [New features of LPN for renal cell carcinoma involving pyelocaliceal system]. Izvestiya vuzov. Severo-Kavkazskii region. Estestvennye nauki, 2014, no 4, pp. 82-86.
7. Thompson R.H., Frank I., Lohse C.M. The impact of ische-
mia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J. Urol., 2007, vol. 177, pp. 471-476.
8. Soni S.S., Pophale R., Ronco C. New biomarkers for acute
renal injury. Clin. Chem. Lab. Med., 2011, vol. 49(8), pp. 1257-1263.
9. Cosentino M., Breda A., Sanguedolce F. The use of manni-
tol in partial and live donor nephrectomy: an international survey. World J. Urol, 2013, no 31, pp. 977-982.
Поступила в редакцию_
10. Power N.E., Maschino A.C., Savage C., Silberstein J.L.,
Thorner D., Tarin T., Wong A., Touijer K.A., Russo P., Coleman J.A. Intraoperative mannitol use does not improve long-term renal function outcomes after minimally invasive partial nephrectomy. Urology, 2012, vol. 79, pp. 822-826.
11. Kazakov V.F., Kabanov N.Ya. Anatomo-topograficheskoe
obosnovanie sposoba podvedeniya lekarstvennykh rastvo-rov k podzheludochnoi zheleze v lechenii ostrogo pankre-atita [Anatomic-topographic substantiation method of summing up of pharmaceutical solutions to the pancreas in treatment of acute pancreatitis]. Ranevoi protsess v khi-rurgii i voenno-polevoi khirurgii, 1996, pp. 231-233.
12. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B., Greene T., Rogers N.,
Roth D. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann. Intern. Med., 1999, vol. 130, pp. 461-470.
13. Matveev V.B. [Partial nephrectomy]. Klinicheskaya onkou-
rologiya [Clinical oncourology]. Moscow, 2011, pp. 56-80.
14. Kit O.I., Dimitriadi S.N., Medvedev V.L. Sposob ushivaniya
rany pochki pri laparoskopicheskom organosokhranyay-ushchem lechenii raka pochki v usloviyakh teplovoi ishemii [The method of suturing a wound in the laparoscopic kidney-sparing treatment of renal cancer in a warm ischemia]. Certificate RF, no 2532897, 10.11.2014.
19 августа 2015 г.
