CC BY
249
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЯГКОГО КОГНИТИВНОГО СНИЖЕНИЯ (МЕТОДЫ КОГНИТИВНОГО ТРЕНИНГА)
И.Ф. Рощина ФГБНУ НЦПЗ, Москва
Рассмотрен современный подход к лечению мнестико-интеллектуального снижения в позднем возрасте в рамках деменций различного генеза. Приведены примеры комплексныхлечеб-ных программ для пациентов с симптомами усиленного снижения памяти и других параметров психической активности, не достигающие уровня, характерного для деменции. Перечислены основные психологические принципы тренинга когнитивной сферы у пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения.
Ключевые слова: нейрогеронтопсихология, мнестико-интеллектуальное снижение, синдром мягкого когнитивного снижения.
Современная демографическая тенденция увеличения продолжительности жизни людей и быстрого постарения населения во всех странах ставит перед медицинскими (клиническими) психологами новые задачи в работе с людьми на позднем этапе онтогенеза.
В 1980-е гг. в отечественной нейропсихологии начала развиваться нейрогеронтопсихология (нейропсихология старения) для решения задач дифференциальной диагностики и исследования механизмов синдромообразования когнитивного снижения при церебральных дегенеративных процессах в позднем возрасте [1, 3, 4].
К настоящему времени среди различных задач, которые стоят перед нейропсихологом в работе с пациентами позднего возраста и работающим в системе амбулаторной (психоневрологические диспансеры, центры социального обслуживания для пожилых людей и др.) и стационарной помощи (геронтологические отделения психиатрических больниц, интернаты для людей пожилого и старческого возраста и др.), необходимо отметить следующие:
1. Нейропсихологическая диагностика когнитивной сферы у пациентов с мнестико-интеллек-туальным снижением:
• оценка состояния психических функций пациента, описание структуры дефекта в нозологическом и этиологическом аспектах;
• оценка текущего состояния психических функций и динамики его изменения с точки зрения прогноза негативных изменений и возможного восстановления психических функций и качества жизни больного;
• оценка динамики состояния когнитивной сферы в ходе лечения.
2. Проведение коррекционной работы (когнитивного тренинга) у пациентов с признаками усиленного психического старения, при синдроме мягкого когнитивного снижения (MCI), при деменциях, депрессиях и других психических заболеваниях позднего возраста.
3. Разработка и проведение коррекционных занятий в рамках когнитивного тренинга, специфичных для разных вариантов нормального старения.
4. Работа с родственниками пациентов с де-менциями позднего возраста с целью выявления ранних симптомов мнестико-интеллектуального снижения, проведение коррекционной работы для улучшения качества жизни родственников больных.
Современный подход к лечению мнестико-ин-теллектуального снижения в позднем возрасте в рамках деменций различного генеза с необходимостью включает фармакологический и нефакма-кологический подходы [1, 2, 11]. В этой связи современные эпидемиологические и клинические исследования, проведенные в разных странах, показывают, что постоянная высокая умственная активность снижает риск развития деменции. Более того, регулярный когнитивный тренинг на позднем этапе онтогенеза способен замедлять прогрессирование деменции. Тренировка памяти и других когнитивных функций обладает нейро-протективным потенциалом [15-17].
Современные исследования свидетельствуют о больших возможностях стареющих людей компенсировать многие возрастные особенности в когнитивной сфере [3, 4, 17].
ю
о
CN
OI
В современной геронтологии и гериатрии разрабатываются комплексные лечебные программы для пациентов с симптомами усиленного снижения памяти и других параметров психической активности, не достигающие уровня, характерного для деменции. С этой точки зрения именно когорты пожилых лиц с синдромом мягкого когнитивного снижения (MCI) должны быть целевой группой для проведения клинико-психологиче-ских тренингов когнитивной сферы [10, 12-14]. Имеющийся зарубежный и отечественный опыт показывает эффективность подобных тренингов в рамках психологического сопровождения людей в позднем возрасте [9, 12].
В отечественной нейрогеронтопсихологии анализ и описание структурно-функциональных особенностей познавательной сферы при нормальном и патологическом старении эффективно осуществлялись с использованием концепции трех структурно-функциональных блоков мозга (ФБМ) А.Р. Лурии [5, 6], а также сформулирована типология старения [3, 4]. В основу выделения вариантов нормального старения положен принцип выявления наиболее слабого и сензитивного к нагрузке в клинико-психологическом эксперименте нейропсихологического фактора, связанного с функциями первого, второго или третьего ФБМ. Данный подход является адекватным для исследования пациентов с синдромом MCI.
Нейропсихологическое обследование 54 пациентов (средний возраст 69,3 ± 7,2) с синдромом MCI в течение 4-летнего периода проспективного наблюдения позволило выделить основные составляющие нейропсихологического синдрома снижения высших психических функций (ВПФ) и их иерархию у пациентов с MCI. Количественная обработка результатов нейропсихологического исследования проводилась с применением шкалы количественной оценки нарушений ВПФ у больных позднего возраста [7]. Сравнение структуры нарушений ВПФ при первичном и катамнестическом обследовании позволяет сделать выводы о нейропсихологических критериях прогноза MCI на основе концепции ФБМ, а также строить программы когнитивного тренинга.
Через четыре года после первичного обследования когорта пациентов распределилась на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 59,3 %, у которых не наблюдалось отрицательной динамики когнитивной сферы. При этом 38,8 % из них при первом обследовании были отнесены к «энергетическому» варианту (первый блок мозга) нормального старения с незначительным усилением тормозимости следов памяти и сужением объема психической деятельности. Вторая часть этой стабильной подгруппы ° (20,4 %) имела дефициты симультанности в переработке информации (в большей степени ^ зрительно-пространственной), т.е. соответ-Z ствовала варианту старения с ограничениями в
уровне функционирования второго блока мозга (зона ТРО правого полушария).
Таким образом, возрастное когнитивное снижение, связанное с дисфункцией первого и второго блоков мозга, не характеризовалось про-гредиентностью. Констатация стабилизации состояния пациентов является важным основанием для реализации программ психологической поддержки и сопровождения. Этих пожилых людей достаточно информировать о «слабых» звеньях ВПФ и предложить им стратегии ауторегуляции (например, перевод действий на уровень развернутого, поэтапного, контролируемого, последовательного выполнения), самостоятельных занятий с когнитивной нагрузкой и смыслового наполнения жизни на фоне поддерживающей фармакотерапии.
Иная картина имела место во второй подгруппе (40,7 %), где уже при первом нейроп-сихологическом обследовании выявлялись симптомы, указывающие на импульсивность при решении арифметических задач и в целом снижение контроля за деятельностью и ее произвольной регуляцией (при выполнении проб на динамический праксис и проб «реакция выбора»). У 18,5 % пациентов второй подгруппы наблюдалась явная дефицитарность со стороны лобных систем мозга (тенденция к персеверациям и полевому поведению).
Вторая часть этой подгруппы (22,2 %) при первичном обследовании обнаруживала в сочетании симптомы дисфункции первого и третьго блоков мозга (модально-неспецифическое снижение памяти, обусловленное повышенной тормози-мостью следов при отсроченном воспроизведении, колебания продуктивности деятельности, сокращение или потеря программы начатого действия, импульсивность при выполнении проб «реакция выбора», снижение контролирующей и регулирующей роли речи в построении программ движений и действий). В этой подгруппе 4-летний период жизни пациентов, несмотря на поддерживающую терапию, характеризовался нарастанием не только ранее выявленных симптомов, но и общим когнитивным снижением и социальной дезадаптацией. Четырем из этих пациентов на момент второго обследования был поставлен диагноз болезни Альцгеймера [2, 8].
Данные синдромного анализа нарушений ВПФ у лиц с MCI позволяют говорить о том, что отчетливое сочетание симптомов со стороны глубинных и лобных структур мозга является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о дальнейшем нарастании мнестико-интеллектуального дефицита. В отношении этих лиц с синдромом MCI должны применяться методы фармакологического и нефармакологического терапевтического воздействия, включающие регулярные занятия когнитивной тренировкой, которыми должен руководить ней-ропсихолог
ОСНОВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ТРЕНИНГА КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ МЯГКОГО КОГНИТИВНОГО СНИЖЕНИЯ
В отечественной нейропсихологии школы А.Р. Лурии сформулирован путь реабилитации, связанный с перестройкой функциональной системы путем восстановительного обучения (ВПФ начинает работать в новом составе звеньев). В этом случае применяются методики стимуляции, тренинга, а в качестве опор используются сохранные звенья и уровни реализации восстанавливаемой высшей психической функции [4, 6].
Перечислим основные психологические принципы, на которые должен опираться клинический (медицинский) психолог при проведении когнитивной тренировки с пациентами с синдромом MCI.
1. Принцип квалификации синдрома нарушений высших психических функций.
Прежде чем приступить к тренингу когнитивной сферы, специалист — клинический (медицинский) психолог должен провести тщательный синдромный нейропсихологический анализ нарушений психической деятельности, который предполагает качественный анализ деятельности пациента. Этот анализ включает оценку не только результата выполнения задания пациентом, но и всего процесса деятельности. Важно анализировать ошибки, допущенные пациентом, которые указывают на механизм нарушений психической функции. Синдромный анализ основан на выявлении нарушенного нейропсихологического фактора (или нескольких факторов), а также не только нарушенных, но и сохранных компонентов психической деятельности (позитивная диагностика).
2. Принцип опоры на сохранные психические функции (сохранные формы вербальной и невербальной деятельности пациента).
У пациентов с синдромом MCI остаются сохранными многие компоненты психической деятельности (гнозис, кинестетический компонент праксиса, многие компоненты речи, письмо, чтение, элементарный счет, операциональные параметры мышления и др.).
3. Принцип опоры на предметную деятельность.
Занятия когнитивного тренинга должны включать собственную деятельность пациента (как вербальную, так и невербальную).
4. Принцип учета личности пациента.
Когнитивный тренинг должен проводиться с
учетом опыта жизни и деятельности конкретного пациента, его мотивации. Большое значение имеют устойчивые эмоционально-личностные особенности человека, структура познавательной деятельности, профессиональные знания и навыки, оснащенность стратегиями регуляции поведения (или их отсутствие), особенности когнитивных стилей.
5. Принцип контроля.
Этот принцип (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия) предполагает обеспечение своевременной коррекции допускаемых ошибок. Контроль может осуществляться в процессе деятельности, а также по окончании выполнения заданий. Самостоятельный контроль может быть снижен, поэтому важно введение внешнего контроля (со стороны психолога).
6. Принцип опоры на разные уровни организации психических функций.
Когнитивный тренинг должен включать задания на хорошо упроченные, автоматизированные виды деятельности и произвольный уровень реализации психической деятельности.
7. Принцип «от простого к сложному».
Известный дидактический принцип должен
учитываться и в занятиях когнитивного тренинга применительно к каждому пациенту, так как степень сложности задания зависит от возможностей каждого пациента.
8. Регулярность проведения когнитивного тренинга.
Только в случае проведения регулярных занятий по когнитивной тренировке можно ожидать существенного и длительного эффекта. Желательно занятия проводить ежедневно или три-два раза в неделю.
СОДЕРЖАНИЕ ТРЕНИНГА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ MCI
Когнитивный тренинг должен был направлен на все три составляющие психической сферы:
1) нейродинамические параметры деятельности;
2) произвольную регуляцию, контроль и программирование деятельности;
3) операциональные (структурные) компоненты психической активности.
Операциональные компоненты психической активности включают гнозис во всех трех модальностях, внимание, кинетическую, кинестетическую и пространственную составляющие пракси-са, конструктивную деятельность, экспрессивную и импрессивную речь и связанные с ней процессы (письмо, чтение, счет), память (память на прошлое и текущее запоминание), мышление.
Занятия по тренингу когнитивной сферы должны проводиться регулярно, желательно в первую половину дня. Длительность каждого занятия может варьировать от 15-20 до 40-50 минут (в зависимости от состояния пациента). Первые занятия могут быть более короткими, в дальнейшем следует увеличить время занятий до опти- !;2 мальной длительности для конкретного пациен- ° та, при которой он не испытывает выраженной усталости. Нагрузка на одну психическую сферу ^ не должна быть чрезмерной, поэтому нужно z
ю
о
CN
OI
комбинировать задания, опирающиеся на разные психические функции (вербальные задания чередовать с невербальными и др.). Особенно важно неоднократно возвращаться к выполнению наиболее трудных для данного пациента заданий, чтобы добиться максимально хорошего их выполнения.
Структура каждого занятия может состоять из вводной и основной части. В начале каждого занятия следует обсудить текущее самочувствие пациента, его ориентировку в месте и времени, затем перейти к выполнению заданий на тренировку когнитивных функций. По окончании каждого занятия пациенту дается «домашнее задание», выполнение которого проверяется на следующий день после вводной части занятия. «Домашние задания» могут быть направлены на актуализацию:
• памяти на прошлое (вспомнить устно или записать сюжет хорошо известной больному книги, сказки, стихотворения и др., подготовить к следующему занятию рассказ о событиях его жизни, воспоминания об известных исторических событиях, например ВОВ, смерть Сталина, полет Гагарина и др.);
• памяти на текущие события (закрепление, повторение заданий, которые выполнялись на предыдущем занятии).
Тренировка нейродинамических параметров психической активности требует выполнения заданий в разном темпе, переключение внутри одной деятельности, переключение с одного вида деятельности на другой.
В случаях затруднений следует стимулировать пациентов выполнять задания с громким прогова-риванием, т.е. речевой (произвольной) регуляцией деятельности. К этому компенсаторному приему пациенты часто прибегают самостоятельно, что существенно облегчает выполнение сложных видов деятельности.
Важной составляющей психической деятельности является контроль за ее протеканием. Психолог должен стимулировать пациентов самостоятельно осуществлять как текущий контроль, так и контроль за результатами деятельности. Перед каждым новым заданием следует обсудить программу (последовательность действий и операций) этой деятельности.
В отделе гериатрической психиатрии (руководитель — профессор С.И. Гаврилова) ФГБНУ НЦПЗ (директор — профессор Т.П. Клюшник) нейропсихологами проводится коррекция мне-стико-интеллектуального снижения у пациентов с синдромом MCI и мягкой деменцией альцгей-меровского типа с опорой на перечисленные принципы организации регулярных когнитивных тренингов. Занятия включают задания для тренировки зрительного, слухового и тактильного восприятия, произвольного и непроизвольного внимания, кинестетического, кинетического и
пространственного компонентов произвольных движений, оптико-пространственной и конструктивной деятельности (самостоятельный рисунок, копирование и др.), экспрессивной и импрес-сивной речи (в том числе чтения, письма), счета, зрительной, слухоречевой и двигательной памяти (памяти на прошлое и текущее запоминание, произвольной и непроизвольной памяти), вербального и невербального мышления. Пациенты с MCI получают рекомендации для самостоятельных занятий и способов преодоления (компенсации) имеющихся симптомов дефицитарности в когнитивной сфере, которые зависят от структуры мнестико-интеллектуальной недостаточности у каждого пациента.
Литература
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. - М.: Пульс, 2003. - 319 с.
2. Гаврилова С.И., Селезнева Н.Д., Рощина И.Ф., Федорова Я.Б. Подходы к ранней диагностике болезни Альцгеймера на предементном этапе ее развития и опыт применения превентивной терапии у лиц из группы риска по этому заболеванию. Глава в монографи / Нейродегенеративные заболевания: от генома до целостного организма / под ред. акад. РАН М.В. Угрюмо-ва. - В 2 тт. - М.: Научный мир, 2014. - Т. 2. -С.95-123
3. Корсакова Н.К., Рощина И.Ф. Когнитивные функции при нормальном и патологическом старении / Нейродегенеративные заболевания. Фундаментальные и прикладные аспекты / под ред. акад. РАН М.В. Угрюмова. - М.: Наука, 2010. - Ч. 2, гл. 4. -С.304-312.
Полный список литературы см. на сайте: http://logospress-med.ru/stpn
Pharmacological approaches to the treatment of patients with the syndrome of mild cognitive impairment (cognitive training methods)
I.F. Roshchina FGBNU NTSPZ, Moscow
Modern approaches to the treatment of mnestiko and intellectual decline in later life within the dementias of different origin. Examples of comprehensive treatment programs for patients with symptoms of memory loss power and other parameters of mental activity does not reach the level characteristic of dementia. List the basic psychological principles of training cognitive function in patients with the syndrome of mild cognitive impairment.
Keywords: neyrogerontopsihologiya, mnestiko-intellectual impairment, mild cognitive impairment syndrome.
