Электростимуляции спинного мозга в лечении хронической миелопатии компрессионно-ишемического и ишемического генеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.224412/2074-1005-2021-8-18-24

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CLINICAL CASE

ГО о

es

S Ш ш ^

Eg

So

ГО

e

о û_

û_

о

fc >-

о

Электростимуляции спинного мозга в лечении хронической миелопатии компрессионно-ишемического и ишемического генеза

О.А.Бондаренко1*, Г.В.Гаврилов2,3, В.А.Падурец1, Р.В.Касич1

1БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница», Сургут, Российская Федерация 2Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация 3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург, Российская Федерация

* Нефтеюганске шоссе 20, Сургутская клиническая травматологическая больница, г. Сургут, 628418. bondolaa@mail.ru Резюме

Применение эпидуральной стимуляции спинного мозга представляет интерес и требует детального анализа в качестве метода комплексного лечения при компрессионно-ишемических и ишемических миелопатиях. В статье на примере клинических наблюдений анализируются данные о лечении методом эпидуральной стимуляции пациентов с тремя типами миелопатий: посттравматической, посттравматической в сочетании с ишемической и ишемической. Особое внимание уделено комплексному саногенетическому действию нейростимуляции у данной категории пациентов. Рассматриваются возможные механизмы этих воздействий и полученных результатов, мнения о целесообразности применения эпидуральной нейростимуляции при различных синдромокомплексах (спастичности, деафферентационной боли, нарушениях двигательной и чувствительной функций, нарушениях функции тазовых органов). Показана высокая актуальность проблемы восстановления неврологического дефицита у пациентов с компрессионно-ишемическими и ишемическими миелопатиями и необходимость разработки комплексных методик лечения этих заболеваний. Ключевые слова: компрессионно-ишемическая миелопатия; эпидуральная нейростимуляция спинного мозга; нейромодуляция. Для цитирования: Бондаренко О.А., Гаврилов Г.В., Падурец В.А., Касич Р.В. Электростимуляции спинного мозга в лечении хронической миелопатии компрессионно-ишемического и ишемического генеза. Трудный пациент. 2021; 19 (8): 18-24. с1сн: 10.224412/2074-1005-2021-8-18-24

Clinical Example of Spinal Cord Neurostimulation in Chronic Myelopathy of Compression-Ischemic and Ischemic Genesis

Olga A. Bondarenko*1, Gaspar V. Gavrilov2,3, Vadim A. Padurets1, Roman V. Kasich1

1Surgut Clinical Traumatological Hospital, Surgut, Russian Federation

2S.M.Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russian Federation

3Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St.Petersburg, Russian Federation3

*20 Nefteyuganskoe highway, Surgut Clinical Traumatological Hospital, Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug, 197022, Russian Federation. bondolaa@mail.ru

Abstract

The use of epidural spinal cord stimulation as a method of complex treatment for compression-ischemic and ischemic myelopathy is highly relevant and requires a detailed analysis. Data on the treatment of patients with three types of myelopathy - post-traumatic, post-traumatic in combination with ischemic, and ischemic - using epidural stimulation are analyzed in the article on the example of clinical observations. Particular attention is given to the complex sanogenetic action of spinal neurostimulation in this category of patients. The possible mechanisms of action, the obtained results, as well as the opinions on the expediency of using spinal neurostimulation in different syndrome complexes (spasticity, deafferentation pain, impairment of sensorimotor function, impairment of bladder function) are considered. High urgency of neurological deficit restoration problem in patients with compression-ischemic and ischemic myelopathies, as well as the need for complex treatment methods development for these diseases are shown.

Keywords: compression-ischemic myelopathy; spinal cord epidural neurostimulation; neuromodulation.

For citation: Bondarenko O.A. Gavrilov G.V., Padurets V.A. Kasitch R.V. Clinical example of spinal cord neurostimulation in chronic myelopathy of compression-ischemic and ischemic genesis. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (8): 18-24. doi: 10.224412/2074-1005-2021-8-18-24

Введение

В медицинской практике термином хроническая миелопатия определяется патологическое состояние, включающее дистрофические изменения спинного мозга различной этиологии.

По этиологическому принципу выделяют: спон-дилогенную, ишемическую, посттравматическую, карциноматозную, инфекционную, токсическую, радиационную, метаболическую, демиелинизирую-щую миелопатии [1-3].

В преобладающем большинстве случаев патологические процессы, приводящие к развитию миелопа-

тии, локализуются вне спинного мозга. В первую очередь это дегенеративные изменения позвоночника (спондилоартроз, спондилез), позвоночно-спин-номозговые травмы (переломы, подвывихи и вывихи, компрессионные переломы позвонков), сосудистые заболевания (атеросклероз, тромбоз, аномалии развития спинальных сосудов), а также опухолевые процессы в области позвоночника, метаболические нарушения (диспротеинемии, сахарный диабет, фе-нилкетонурия, лизосомальные болезни накопления), инфекционные заболевания (туберкулез, остеомиелит позвоночника разной этиологии); не-

сколько реже - наследственная (синдром Русси-Ле-ви, болезнь Рефсума) или приобретенная демиели-низация (рассеянный склероз), радиоактивное или токсическое поражение спинного мозга; крайне редко - ятрогенная миелопатия после люмбальной пункции [2, 3].

Патогенетическими механизмами возникновения миелопатии чаще всего являются компрессионно-ишемический или ишемический. Следствием чего является гипоксия и нарушение питания структур спинного мозга, дегенерация и гибель нервных клеток пострадавшего спинномозгового сегмента. Возникновение и развитие патологических изменений реализуется постепенно. Результатом становится выпадение функции нейронов данного сегмента и блокировка проведения импульсов, идущих по проводящим путям спинного мозга [2].

Клинически хронические миелопатии проявляются рядом неврологических симптомов, которые не отражают специфику этологического процесса (что усложняет диагностику заболевания на этапе осмотра пациента), а всецело зависят от уровня и степени поражения спинного мозга [3]. Миелопати-ческий симптомокомплекс включает: 1) периферический парез/паралич с мышечной гипотонией и гипорефлексией, развивающийся на уровне пораженных сегментов, и центральный парез/паралич с мышечным гипертонусом и гиперрефлексией, распространяющийся ниже уровня локализации патологического процесса; 2) нарушение чувствительности по проводниковому типу, как правило - гипе-стезию, гипалгезию, парестезию на уровне и ниже уровня поражения; 3) тазовые нарушения по типу задержки или недержания мочи, реже кала; 4) хронический нейропатический болевой синдром ниже уровня поражения.

«Золотым стандартом» диагностики при миелопа-тиях является магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить причину компрессии при компрессионно-ишемической миелопатии. Однако на доклинических стадиях этот метод малочувствителен и не позволяет выявить ишемию спинного мозга. Перспективным является изучение и внедрение специфических маркеров нейротоксичности (выявление антител к рецепторам глутамата), появляющихся в биологических жидкостях в первые часы заболевания, с помощью которых можно выявлять ишемию и в развернутой стадии предопределять ее развитие [2-4].

Лечение миелопатии зависит от ее этиологии и клинической формы. В настоящее время лечение сосудистой миелопатии не стандартизировано и носит патогенетический и симптоматический характер [1, 5]. При компрессионно-ишемической миело-патии чаще всего выполняется нейрохирургическое лечение, направленное на удаление причины компрессии (опухоли, гематомы, кисты, остеофита, выпячивания диска и т.д.), затем патогенетическая терапия, симптоматическое лечение и комплекс реабилитационных процедур - ЛФК, массаж, физиотерапия [2, 6]. Формирующийся вследствие миелопа-тии неврологический дефицит значительно ухудшает качество жизни пациентов и инвалидизирует их, что требует поиска дополнительных методов восстановительного лечения.

Нейростимуляция - быстро развивающаяся муль-тидисциплинарная биомедицинская и биотехническая область, относящаяся к сфере функциональной нейрохирургии и восстановительной медицины [7, 8]. Механизм действия нейростимуляции заключается в воздействии электрических импульсов на

нейрональные сети, модулируя активность нейронов. Электрические стимулы в зависимости от установленных параметров могут оказывать как стимулирующее, так и тормозящее действие на смежные и расположенные на отдалении структуры центральной нервной системы (ЦНС) [9].

Метод нейростимуляции начал применяться в 1967 г., когда был впервые имплантирован первый генератор для стимуляции задних столбов спинного мозга с целью купирования выраженного фармако-резистентного нейропатического болевого синдро-

ма с положительным эс впервые был описан эфс

эфектом [10, 11]. В 1973 г. эект снижения спинальной спастичности у пациента с мультифокальным склерозом [12]. Основой для применения сакральной нейростимуляции послужили исследования (E.Tonagho и R.Schmidt в 1970-1980 гг.), доказавшие коррекционное действие как на эвакуаторную, так и на резервуарную функцию мочевого пузыря [13].

Клинические наблюдения

Пациентка Д., 49 лет, больна с 2016 г., когда перенесла спинальный ишемический инсульт в бассейне передней радикуломедуллярной артерии с поражением шейного утолщения спинного мозга (С5-С6-С7) с последующим развитием миеломаля-ции на данном уровне. В процессе диагностики установлено, что фоном данного заболевания является гематогенная тромбофилия. Впоследствии у пациентки регрессировал легкий парез в верхних конечностях, но сформировался стойкий неврологический дефицит в виде нижнего умеренно выраженного спастического парапареза, больше справа, с периодическими приступами судорог в мышцах спины, правого бедра, икроножных мышцах с обеих сторон. По шкале ходьбы Холдена - 3 балла (с тростью по пересеченной местности). Нарушение чувствительности: гипестезия, нарушения температурного чувства с верхне-грудного уровня. Приступы жгучей боли в области грудной клетки по типу "обруча, удавки" на уровне Th 4-9 по ВАШ 8 баллов. Нарушение мочеиспускания по типу императивного недержания мочи до 4 раз в сутки. Профилактически на постоянный прием назначено: ксарелто 20 мг/сут, с целью обезболивания -габапентин 1800 мг/сут; с целью снижения патологического тонуса - сирдалуд 4 мг/сут. На фоне проводимого лечения сохраняется постоянная опоясывающая боль в грудном отделе позвоночника, нарушение сна, ограничение движений в грудном и поясничном отделах позвоночника, слабость в нижних конечностях.

Результат исследования по шкалам до нейростиму-ляции: ВАШ - 8-9 баллов (выраженный болевой синдром), PAIN DETECT - 22 балла, LANSS 15 баллов, DN4 - 6 баллов (высокая вероятность нейропа-тического болевого синдрома), Освестри - 27 баллов (умеренное ограничение жизнедеятельности). По тесту Бэка - 15 баллов (легкая степень депрессии). По тесту Спилбергера-Ханина - личностная тревожность 46 баллов (высокий уровень), ситуативная тревожность - 44 балла (средний уровень).

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника через 6 мес. после ишемиче-ского инсульта и в 2019 г. без динамики: признаки дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, стеноз на уровне С5-С7, очаги миеломаля-ции на уровне С5-С6-С7. Протрузии дисков С3-С4 С4-С5 С6-С7. Грыжа диска С5-С6.

Диагноз основной: последствия острого нарушения спинального кровообращения на уровне С5-С7

о

00

го

-О

го о

S*

QZ

Таблица 1. Протокол стимуляции тестовой пациентки Д.

Table 1. Stimulation protocol for test patient D.

Частота импульса, Гц Ширина импульса, мкс Полярность контактов Амплитуда восприятия, мА Максимальная амплитуда, мА Оптимальная амплитуда в различных положениях пациента, мА

30 350 + - лежа сидя стоя

1 набор параметров 3 5 4 7 4 5 6

2 набор параметров 8 7 6 9 6 7 8

Примечание. Здесь и в табл. 2. Уровень установки электрода (уровень краниального контакта - верхняя треть тела Th7, по средней линии).

Note. Here and in Table. 2. The level of electrode installation (the level of cranial contact is the upper third of the vertebral body Th7, along the midline).

Таблица 2. Протокол стимуляции постоянной пациентки Д. Table 2. Stimulation protocol for regular patient D.

ТОНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

Частота импульса, Гц Ширина импульса, мкс Полярность контактов Амплитуда восприятия, мА Максимальная амплитуда, мА Оптимальная амплитуда в различных положениях пациента, мА

30 300 + - лежа сидя стоя

1 набор параметров 5 3 4 6,5 4 5 6

2 набор параметров 8 6 5 9 6 7 8

Burst

60 1000 5 3 0,60 4,05 Стимуляция, с 30

Пауза, мин 3

о

g

оо

tp

J

го

-О

.CP

(2016 г.). Нижний спастический умеренно выраженный парапарез, больше выраженный справа. Нарушение чувствительности ниже уровня Th5 по типу гипестезии, аллодинии, термогипестезии. Выраженный хронический нейропатический болевой синдром в области иннервации Th4-9. Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь. (G95.1; М96.1).

Пациентке была проведена тестовая стимуляция в 2019 г., подобрана оптимальная программа для достижения максимального терапевтического эффекта (табл. 1).

Во время тестовой нейростимуляции зона стимуляции перекрыла зону боли и купировала болевые ощущения полностью, отмечено прекращение болезненных сокращений в мышцах спины, правого бедра, голени (на 90%). Восстановилась тактильная и температурная чувствительность с уровня верхнегрудного отдела. За 5 суток тестовой стимуляции изменения в акте мочеиспускания больная не отмечала. Тест оценен как «положительный», пациентке рекомендована имплантация постоянной системы эпидуральной стимуляции спинного мозга.

В плановом порядке выполнена имплантация генератора импульсов в варианте исполнения Proclaim 5 Elit, электрода для нейростимуляции Octrode «Сент Джуд Медикал Инк.», США. Установлено 2 программы в тоническом режиме и в режиме Burst. Достигнут прогнозируемый положительный результат при следующих параметрах стимуляции (табл. 2).

Во время постоянной стимуляции так же, как и при тестовой, зона стимуляции перекрыла зону боли и купировала болевые ощущения полностью, отмечено прекращение болезненных сокращений в мышцах спины, правого бедра, голени (более, чем на 90%). Восстановилась тактильная и температурная чувствительность с уровня верхне-грудного отдела. С 1-х суток постоянной стимуляции императивное недержание мочи уменьшилось до 1 раза в сутки. В тоническом режиме мочеиспускание восстановилось полностью. Режим Bust выбран пациенткой для сна и для состояния спокойного бодрствования.

Результат исследования по шкалам на фоне нейростимуляции: ВАШ - 0 баллов, PAIN DETECT - 0 баллов, LANSS - 0 баллов, DN4 - 0 баллов, Освестри -0%.

Заключение. Эпидуральная стимуляция спинного мозга у пациентки с последствием ишемической мие-лопатии оказала многокомпонентное действие - снизила патологический тонус, купировала деафферен-тационный болевой синдром с частичным восстановлением утраченных видов чувствительности, способствовало нормализации функции тазовых органов. Через 6 мес. достигнутые эффекты сохранились в полном объеме. Пациентка легко освоила работу с пультом управления за 5 дней.

Пациентка А., 60 лет, больна с 2015 г., после соче-танной бытовой травмы (падение с высоты 3 этажа): взрывной перелом тела L3, ушиб спинного мозга, множественные переломы голеней, нижний пара-парез. В острый период было выполнено оперативное вмешательство в 2 этапа: ляминэктомия L3, транспедункулярная фиксация на уровне L2-4; под-диафрагмальный доступ слева, корпорэктомия L3, опорный межтеловой спондилодез имплантатом из Ni-Ti. У пациентки впоследствии сформировался неврологический дефицит в виде нижнего умеренно выраженного смешанного парапареза до вялой плегии в правой стопе. Умеренные трофические изменения в мышцах голени справа. Ходьба по Холде-ну - 3 балла. Нарушение чувствительности в виде гипалгезии, гиперпатии с уровня коленных суставов и дизэстезия температурного чувства в области правой голени и стопы. С 2016 г. начали беспокоить постоянные жгучие боли в области спины, области верхнего края подвздошной кости с захватом ягодицы, задней поверхности бедра, голени и всей стопы справа. Уменьшился двигательный режим до 2 баллов по Холдену. Жалоб на нарушение функции тазовых органов пациентка не отмечала. Однако по дневнику мочеиспускания было определено количество микций в сутки (среднее за 3 сут) - 12 раз, объемом 80-100 мл, при водной нагрузке - 2000 мл/сут, что соответствует начальным проявлениям нейроген-ной гиперактивности детрузора.

Результат исследования по шкалам: ВАШ - 6-7 баллов (умеренно выраженный болевой синдром), LANSS - 17, DN4 - 6, PAIN DETECT - 29 баллов, PQLC - 4 баллов - фоновая и 5-6 баллов - приступообразная боль (высокая вероятность нейропатиче-ского болевого синдрома).

МРТ поясничного отдела позвоночника: признаки дегенеративо-дистрофического изменения позво-

Таблица 3. Протокол стимуляции тестовой пациентки А.

Table 3 Stimulation protocol for test patient A.

Частота импульса, Гц Ширина импульса, мкс Полярность контактов Амплитуда восприятия, мА Максимальная амплитуда, мА Оптимальная амплитуда в различных положениях пациента, мА

40 150 + - лежа сидя стоя

1 набор параметров 6 4 2 8 6 5 7,5

Примечание. Здесь и в табл. 4. Уровень установки электрода (середина тела ^9, с латерализацией вправо).

Note. Here and in Table. 4. Level of electrode installation (middle part of the vertebral body Th9 with lateralization to the right).

Таблица 4. Протокол стимуляции постоянной пациенки А Table 4. Stimulation protocol for regular patient A

Частота импульса, Гц Ширина импульса, мкс Полярность контактов Амплитуда восприятия, мА Максимальна я амплитуда, мА Оптимальная амплитуда в различных положениях пациента, мА

30 200 + - лежа сидя стоя

1 набор параметров 5 3 6 10 6 8 9

ночника. Резекция части тела L3 и смежных межпозвонковых дисков L2-L3, L3-L4 с замещением диска трансплантатом пористого NiTi. Фиксация штангами и шурупами, проведёнными через ножки дуг, с удовлетворительным их стоянием.

Диагноз: последствия осложненного перелома L3 позвонка (2015 г.), состояние после комбинированного спондилодеза. Нижний смешанный парапарез. Хронический нейропатический болевой синдром с области правой нижней конечности и промежности справа. Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь, компенсация (T91.1).

Пациентке была проведена тестовая стимуляция в 2019 г., подобрана оптимальная программа для достижения максимального терапевтического эффекта (табл. 3).

Во время тестовой нейростимуляции достигнуто купирование болевого синдрома на 100%. Гипалге-зия в зоне боли и промежности справа сохраняется. Температурная дизестезия и аллодиния купируются на фоне стимуляции с охватом всей зоны боли до 100%. Парестезии отмечаются в сегменте Th11 и тыльной поверхности правой стопы при амплитуде тока более 7 мА.

Движения в конечности выполняются пациенткой с легкостью, большей амплитудой движений, более координировано и без болезненных ощущений. Стала передвигаться без трости. По Холдену 4 балла. При осмотре сила в правой конечности дис-тально сохраняется 2-3 балла, проксимально до 34 баллов. Во время тестовой стимуляции на 3-и сутки пациентка отметила более эффективное удержание мочи (уменьшение количества микций до 8 раз в сутки, объемом 150-180 мл). Таким образом, на фоне нейростимуляции выявлено и устранено нарушение мочеиспускания по типу начальных проявлений нейрогенного гиперактивного детру-зора.

Тестовая стимуляция оценена как эффективная, пациентке рекомендована имплантация постоянной системы эпидуральной стимуляции спинного мозга.

В плановом порядке выполнена имплантация генератора импульсов в варианте исполнения Eon С, электрода для нейростимуляции Octrode «Сент Джуд Медикал Инк.», США. Установлена одна программа в тоническом режиме. Достигнут прогнозируемый положительный результат при следующих параметрах (табл. 4).

Во время постоянной стимуляции все эффекты, отмеченные при тестовой стимуляции, были достигнуты в полном объеме.

Результат исследования по шкалам на фоне нейростимуляции: ВАШ - 0 баллов, PAIN DETECT - 0 баллов, LANSS - 0 балла, DN4 - 0 балла, Освестри - 0%.

Заключение. Эпидуральная стимуляция у пациентки с последствием осложненной спинномозговой травмы оказывает многокомпонентное действие: модулирует мышечный тонус, частично восстанавливает потерянную чувствительность, купирует де-афферентационную боль, облегчает передвижение пациента за счет усиления суставно-мышечного чувства, а также модулирует функцию мочеиспускания за счет стимуляции центра симпатической регуляции на уровне Th10-L2.

Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено.

Во время нейростимуляции параметры электрического тока, при которых достигается эффект, достаточно низкие по частоте и высокие по силе. У пациентки достигнутые эффекты сохранялись при постоянно работающей системе в течение года, после чего потребовалась замена генератора в связи с истощением ресурса батареи.

Пациентка Н. 1954 г.р. (56 лет) перенесла спинномозговую травму вследствие падения в 2005 г. В острый период пациентке была выполнено оперативное лечение: декомпрессивная ляминэктомия Th6-7. В раннем послеоперационном периоде у пациентки развился спинальный ишемический инсульт в бассейне артерии Адамкевича.

Впоследствии у пациентки сформировался стойкий неврологический дефицит в виде выраженного спастического нижнего парапареза до 2 баллов. Повышение тонуса до 4 баллов по Ашфорт, клонусы в левой стопе. Мучительные судороги в икроножных мышцах в ночное время. Умеренно выраженные суставно-мышечные контрактуры в коленном и голеностопном суставах слева. Нарушение чувствительности в виде гипестезии, гипалгезии с уровня Th10; термоанестезия, анестезия, потеря глубокого чувства с уровня нижней трети бедра слева. Приступы боли ноющего характера с уровня Th7 по ВАШ 8-9 баллов. С 2010 г. появились боли жгучего характера вдоль позвоночника в области оперативного вмешательства. Нарушение мочеиспускания по типу нейрогенной детру-зорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) 1 типа, подтвержденной при комплексном уродинамическом исследовании, которая проявлялась длительностью и неэффективностью мочеиспускания.

В процессе реабилитации пациентке удалось увеличить силу в ногах до 3 баллов слева и 4 баллов справа. Восстановить ходьбу до 3 баллов по шкале Холдена (перемещение с тростью по пересеченной местности) за 5 лет. Постоянно с целью обезболивания принимает трамадол 100 мг 2 раза в сутки; с целью снижения патологического тонуса и коррекции ДСД: сирдалуд 4 мг, клоназепам 0,5 мг/сут.

о

00

го

-О

s

.ср

го о

S*

pz

Таблица 5. Протокол стимуляции тестовой Пациентки Н.

Table 5. Stimulation protocol for test Patient N.

Частота импульса, Гц Ширина импульса, мкс Полярность контактов Амплитуда восприятия, мА Максимальная амплитуда, мА Оптимальная амплитуда в различных положениях пациента, мА

70 400 + - лежа сидя стоя

1 набор параметров 2 1 6 12 7 10 12

2 набор параметров 6 4 9 18 8 10 16

Примечание. Уровень установки электрода (уровень краниального контакта - верхний лимб Th7, по средней линии).

Note. The level of electrode installation (the level of cranial contact is the upper vertebral body Th7, along the midline).

Таблица 6. Протокол стимуляции постоянной Пациентки А. Table 6. Stimulation protocol for regular Patient A.

Частота импульса, Гц Ширина импульса, мкс Полярность контактов Амплитуда восприятия, мА Максимальная амплитуда, мА Оптимальная амплитуда в различных положениях пациента, мА

70 400 + - лежа сидя стоя

1 набор параметров 6 4 6 12 7 10 12

Примечание. Уровень установки электрода (уровень краниального контакта - середина тела Th6, по средней линии). Note. The level of electrode installation (the level of cranial contact is the middle of the vertebral body Th6, along the midline).

о

g

оо

tp

J

го

-О

■S

.CP

Результат исследования по шкалам до нейростиму-ляции: ВАШ - 8-9 баллов (выраженный болевой синдром), PAIN DETECT - 20 баллов, LANSS - 8 баллов, DN4 - 4 балла (высокая вероятность нейропатиче-ского болевого синдрома), Освестри - 78% (выраженное нарушение жизнедеятельности).

При КТ позвоночника (Th12-S1) (более 10 лет после травмы): состояние после ламинэктомии Th6, Th7, определяется кальцинация межпозвоночного диска и эпидурального пространства на уровне Th6-Th7 с компрессией спинного мозга до 6 мм. Костные за-мыкательные пластинки ровные, чёткие, прослеживаются на всём протяжении с небольшими краевыми костными разрастаниями. Позвоночный канал не сужен, не деформирован.

Рентгенография грудного отдела позвоночника (2019 г.) (с функциональными пробами): ламинэктомия Th6,Th7, хроническая кальцинированная эпиду-ральная гематома Th6-Th7. Нестабильности сегментов не отмечается.

МРТ грудного отдела позвоночника (2019 г.): правосторонняя грыжа диска Th6-7 с компрессией ду-рального мешка.

Диагноз: последствия осложненного перелома позвоночника. Состояние после операции от 2005 г.: декомпрессивная ляминэктомия Th6-7, осложнившаяся спинальным инсультом в раннем послеоперационном периоде в бассейне артерии Адамкевича. Нижний умеренный спастический парапарез. Хронический нейропатический болевой синдром с области грудной клетки, нижних конечностей. Нарушение функций тазовых органов по типу ДСД 1 типа (T91.1).

Пациентке была проведена тестовая стимуляция, подобрана оптимальная программа для достижения максимального терапевтического эффекта (табл. 5).

Интраоперационно нейрохирург столкнулся с техническими трудностями в процессе имплантации электрода, связанными с трудно проходимым эпи-дуральным пространством. На фоне проводимой стимуляции достигнуто уменьшение болевого синдрома в нижнегрудном, поясничном отделах позвоночника на 50% и конечностях на 70%. Уменьшился патологический тонус мышц конечностей до 2 баллов по Ашфорт, купировались крампи. Пациентка отметила чувство «легкости» при ходьбе, увеличение силы в левой стопе до 4 баллов, по Холдену - до 4 баллов. Аллодиния в нижнегрудном и поясничном отделах справа сохраняется, менее выражена

на фоне нейромодуляции на высоких параметрах силы тока до 10-12 мА. Чувствительность восстановилась частично в виде улучшения тактильного чувства в области бедер и гипестезии в стопах. Восстановилось глубокое чувство. С помощью нейрости-муляции (на уровне сегментов Th10-L2) удалось уменьшить чрезмерную активность наружного сфинктера за счет активации реципрокного подавления активности последнего и добиться уменьшения длительности микции при остаточной моче менее 10%.

Тестовая стимуляция оценена как эффективная, пациентке рекомендована имплантация постоянной системы эпидуральной стимуляции спинного мозга.

В плановом порядке выполнена имплантация генератора импульсов в варианте исполнения Eon С, электрода для нейростимуляции Octrode «Сент Джуд Медикал Инк.», США. Установлена одна программа в тоническом режиме. Достигнут прогнозируемый положительный результат при следующих параметрах (табл. 6).

Во время постоянной нейростимуляции удалось достичь максимальных результатов, изменив уровень стояния электрода выше на один сегмент с расширением поля воздействия с выходом на 1 набор параметров. Достигнутый клинический результат сохраняется на протяжении 6 мес. Осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не отмечалось. Осваивание программы пульта управления пациента у больной не составило труда за период 5 сут.

Результат исследования по шкалам на фоне нейростимуляции: ВАШ - 3-5 баллов, нейропатический компонент боли купировался; Освестри - 20%.

Обсуждение

По изложенным клиническим наблюдениям с компрессионно-ишемическими миелопатиями можно проследить многокомпонентное коррек-ционное действие спинальной нейростимуляции, которое коррелирует с синдромами данного заболевания (хронический нейропатический болевой синдром, патологический повышенный тонус мышц (крампи), нарушение мочеиспускания).

По данным авторов [7, 14] спинальная нейростиму-ляция способна оказывать антиспастическое действие у пациентов с последствиями позвоночно-спин-номозговой травмы. При этом более выраженный антиспастический компонент наблюдался при сти-

муляции поясничных сегментов. Механизм нейромо-дуляции тонуса до конца неизвестен. Авторами сделано предположение, что снижение мышечного тонуса достигается за счет стимуляции сегментарных афферентов (афферентных волокон типа Ia) в прилежащих задних корешках, что транссинаптически активирует локальные нейрональные процессы в поясничном отделе спинного мозга, купируя (модулируя) спастичность-G.

Нами также отмечено антиспастическое действие спинальной нейростимуляции, при сохранных или частично сохраненных дорсальных спинномозговых структурах на спастичности-A, через спинально-стволовые нейрональные петли [15].

Известно, что спинальная нейростимуляция оказывает обезболивающее действие за счет электрофизиологических, биохимических и центральных механизмов [1, 16]. Антидромный эффект в области задних столбов спинного мозга уже на уровне сегмента оказывает антиноцицептивное действие (воротная теория боли R.Melzack, и P.Wall 1965). При компрессионно-ишемических и ишемических мие-лопатиях часто наблюдается нарушение проводимости всех видов афферентации, сочетающихся с нейропатическим компонентом. Спинальная нейро-стимуляция при частично сохраненных путях про-приоцептивного чувства, спиноталямического тракта, а также структур задних рогов спинного мозга позволяет частично восстановить или усилить тактильное, суставно-мышечное, болевое и температурное чувство и купировать деафферентационный нейропатический болевой синдром.

K.Minassian и соавт. [17] выдвигали теорию возбуждающего действия спинальной нейростимуля-ции на структуры экстрапирамидной системы. Есть данные об уменьшении явлений нейрогенной хромоты в работе А.С.Никитина и др. [18] Авторы предполагают, что данное действие возможно связано с изменениями микроциркуляции на уровне стеноза позвоночного канала. Возможно, что оба описанных механизма спинальной нейростимуля-ции при компрессионно-ишемическом и ишемиче-ском поражениях спинного мозга, стимулируя дорсальные отделы спинного мозга при частично или полностью сохраненных задних столбах и задних рогах, усиливают афферентную часть дуги про-приоцептивного чувства, что вторично оказывает возбуждающее действие на подкорковые ядра экстрапирамидной системы и конечные двигательные центры ЦНС. Десимпатизация, возникающая при стимуляции спинного мозга на поясничном уровне, вызывает периферическую дилатацию и вторично положительно влияет на двигательную активность [11, 19]. По нашим наблюдениям, данный эффект клинически проявляется в виде ощущения «легкости» в ногах, увеличения дистанции ходьбы, улучшения координации, упрощения произвольных движений.

Нарушения мочеиспускания являются частыми симптомами у данной группы пациентов. По мнению авторов [18-21] стимуляция симпатического центра мочеиспускания на грудном уровне спинного мозга, а также стимуляции афферентных путей мочеиспускания позволяют усилить действие симпатической иннервации на мочевой пузырь. Кроме этого, не исключается возможность параллельного применения постоянной сакральной нейростимуля-ции, при которой возможно модулировать (в зависимости от частоты электрического импульса) нарушенную функцию тазовых органов и максимального приблизить ее к физиологической.

Заключение и выводы

1. Спинальная нейростимуляция оказывает многокомпонентное коррекционное действие при ком-прессионно-ишемических миелопатиях, что представляет клинический и научный интерес и требует детального анализа в качестве дополнительного метода восстановительного лечения при данной патологии.

2. Необходимо дальнейшее изучение влияний спи-нальной нейростимуляции у пациентов с ком-прессионно-ишемической миелопатией при разной степени поражения кортикоспинального и спиноталямического трактов.

3. Достигаемый клинический эффект нейростиму-ляции зависит от сроков, прошедших с момента повреждения нервной ткани. В позднем резиду-альном периоде эффект от нейростимуляции менее выражен, чем у пациентов в раннем восстановительном периоде. Это связано с дегенеративными изменениями в области проводящих путей спинного мозга, периферических нервных структур. Необходим поиск дополнительных функциональных методов исследования, позволяющих выявить параметры порядка для оценки оптимальных сроков проведения нейростимуляции.

4. С целью максимальной результативности спи-нальной нейростимуляции у данной категории пациентов необходимо определить оптимальную область имплантации электродов с подбором стандартов режима работы постоянного генератора.

5. Проведение спинальной нейростимуляции у пациентов с компрессионно-ишемическими миело-патиями требует применения высоких параметров силы тока при постоянном импульсе, что может привести к быстрому истощению ресурса батареи генератора. Это требует использование перезаряжаемых генераторов или использование сочетания разных режимов и программ у данной категории больных.

6. После декомпрессионных и стабилизирующих операций на позвоночнике возможно возникновение рубцово-спаечных процессов в эпидуральном пространстве на уровне операционного вмешательства и смежных позвоночно-двигательных сегментах. Это требует тщательной предоперационной оценки проходимости эпидурального пространства, соответствующего планирования оперативного вмешательства, правильного выбора конфигурации электрода и методик его установки.

Дополнительные сведения

Участие авторов. Бондаренко Ольга Алексеевна -интрооперационное тестирование, подбор параметров спинальной нейростимуляции, получение и анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; Гаврилов Гаспар Владимирович - обзор публикаций по теме статьи, написание и коррекция текста статьи; Падурец Вадим Андреевич - оперативное лечение; Касич Роман Викторович - оперативное лечение.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Литература/References

1. Пономарев Г.В., Скоромец А.А, Краснов В.С, Родионова О.В. Сосудистая миелопатия: причины, и механизмы возможностей диагностики и лечения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018; 10 (1): 12-16.

о

00

го

-О

s р

<Z

Üfc t3ÍÜ

Oo

**г* н

21° ОС <

Uj Q£ l-<

¿a ^ o

Q_ Ш

go

[Ponomarev G.V., Skoromets A.A., Krasnov V.S., Rodionova O.V., Glistenkova D.D., Porkhun N.F., Dambinova S.A. Vascular myelopathy: causes and mechanisms, possibilities of diagnosis and treatment. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2018; 10 (1): 12-16. (in Russian)]

2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная ангионевро-логия. Руководство для врачей. Москва: МЕД-пресс-информ. 2003; 608. [Skoromets A.A., Skoromets A.P. Skoromets T.A., Tissen T.P., Spinalnaia angionevrolo-gia. Moscov: MED-press-inform. 2003; 608. (in Russian)]

3. Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. Острые ишемические нарушения спинального кровообращения. Неврология. Психиатрия. 2013; 1 (66): 20-26.

[Khabirov F.A., Rakhmatullina E.F., Kochergina O.S. Acute ischemic disorders of spinal circulation. Neurology, Neuropsychiatry. 2013; 1 (66): 20-26. (in Russian)]

4. Benzel E.C. Cervical spondylotic myelopathy: Posterior surgical approaches. In Cooper P.R. (ed): Degenerative disease of the cervical spine. Park Ridge, IL.: American Associations of Neurological Surgeons. 1993: 91-104.

5. Жумадильдина А.Ж., Карибай С.Д., Танкачеев Р.Ш., Такенов Ж.Т. Опыт комплексного лечения пациента с ишемическим инсультом спинного мозга. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2016; 1 (42): 39-44.

[Zhumadildina A.Z., Karibay S.D., Tankacheyev R.S. Experiense of the complex treatment of the spinal cord ischemic stroke. Nejrokhirurgiya i Nevrologiya Kazakhstana. 2016; 1 (42): 39-44. (in Russian)]

6. Carol M.P., Ducker T.B. Cervical spondylotic myelopathies. Surgical treatment. J. Spin. Dis. 1988; 1: 59-65.

7. Белова А.Н., Балдова С.Н. Нейромодуляция и спинальная спастика. Трудный пациент. 2013; 11 (12): 33-36.

[Belova A.N., Baldova S.N. Neuromodulation and spinal spasticity. Trudnyj patsient. 2013; 11 (12): 33-36. (in Russian)]

8. Хейло А.Л., Аганесов А.Г. Электростимуляции спинного мозга (аналитический обзор). Реконструктивная и микрососудистая хирургия. 2015; 1: 45-50.

[Kheylo A.L, Aganesov A.G. Spinal cord electrical stimulation (analytical review). 2015; 1: 45-50 (in Russian)]

9. Linderoth B., Foreman R.D., Meyerson B.A. Mechanisms of action of spinal cord stimulation. In: Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. Ed. by A.M. Lozano, P.L. Gildenberg, R.R. Tasker. 2nd edn. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag. 2009; 3288.

10. Lang P.M., Schober G.V., Rolke R., Wagner S., Hilge R., Offenbacher M., Treede R.D., Hoffmann U., Irnich D. Sensory neuropathy and sings of central sensitization in patients with peripheral arterial disease Pain. 2006; 124 (1): 190-200.

11. Levy R., Henderson J., Slavin K. et al. Incidence and avoidance of neurologic complications with paddle type spinal cord stimulation leads. Neuromodulation. 2011; 14 (5): 412-22. doi: 10.1111/j .1525-1403.2011.00395.

12. Costantini A., Buchser E., Van Buyten J.P. Spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain in patients with lumbar spinal stenosis. Neuromodulation. 2020; 13 (4): 275-80. doi: 10.1111/j.1525-1403.2010.00289.x.

13. Лопаткин Н.А., Салюков Р.В., Мартов А.Г. Сакральная нейромодуляция в лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания. Избранные лекции по урологии. Под

редакцией Лопаткина Н.А., Мартова А.Г. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2008; 3-12.

[Lopatkin N.A., Saliukov R.V., Martov A.G. Sacral neuromodulation of tritment neurogenic bladder Selected lectures on urology. Pod red. Lopatkina N.A., Martova A.G. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo. 2008; 3-12 (in Russian)]

14. Barolat G., Singh-Sahni K., Staas W.E., Jr., Shatin D., Ketcik B., Allen K. Epidural spinal cord stimulation in the management of spasms in spinal cord injury: a prospective study. Stereotact Funct Neurosurg. 1995; 64: 153-164.

15. Grahn P.J., Mallory G.W., Berry B.M. et al. Restoration of motor function following spinal cord injury via optimal control of intraspinal myostimulation: toward a next generation closed-loop neural prosthesis. Front. Neurosci. 2014 Sept 17. doi: 10.3389/fnins.2014.00296.

16. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. J Neurosurg 2004; 100 (3): 254-67. doi: 10.3171/spi.2004.100.3.0254.

17. Minassian K., Hofstoetter U., Tansey K. et al. Neuromodulation of lower limb motor control in restorative neurology. Clin Neurol Neurosurg. 2012; 114 (5): 489-497.

18. Никитин А.С., Исагулян Э.Д., Нанаев Р.М., Лысенко А.А. Электростимуляция спинного мозга в лечении пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне. Нейрохирургия. 2020; 22 (2): 58-66.

[Nikitin A.S., Isagulyan E.D., Nanaev R.M., Lysenko A.A. Spinal cord electrostimulation in patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Russian journal of neuro-surgery. 2020; 22 (2): 58-66. (in Russian)]

19. Ашурков А.В., Левин Е.А., Муртазин В.И., Киселеву Р.С., Орлов К.Ю. Использование спинальной нейростимуляции в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Патология кровообращения и кардиохирургии. 2017; 21 (2): 2942.

[Ashurkov A.V., Levin E.A., Murtazin V.I., Kiselev R.S., Orlov K.Yu., at all. Spinal cord stimulation in treatment of patients with critical lower limb ischemia. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2017; 21 (2): 29-42. (in Russian)]

20. Акшулаков С.К, Кисамеденов Н.Г. Сакральная нейростимуляция в лечении нейро-генной дисфункции мочеиспускания. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2014; 3 (36): 3-6.

[Akshulakov S.K. (D.Med.Sci., Professor), Kisamedenov N.G. (Can.Med.Sci.). Sacral neurostimulation in treatment of neurogenic dysfunction of bladder. 2014; 3 (36): 3-6. (in Russian)]

21. Бородулина И.В., Рачин А.П. Бадалов Н.Г. Гуща А.О. Периферическая ритмическая магнитная стимуляция при нейрогенных расстройствах мочеиспускания: обзор литературы и результаты клинического исследования. Нервно-мышечные болезни. 2017; 7 (2): 54-66.

[Borodulina I.V., Rachin A.P., Badalov N.G., Goushcha A.O. Peripheral repetitive magnetic stimulation for the treatment of neurogenic urinary disorders: literature review and investigational study Nervno-Myshechnye Bolezni. 2017; 7 (2): 1-70. (in Russian)]

Информация об авторах / About the authors

о

00

x

J

ro

-O X

.cp

Бондаренко Ольга Алексеевна - к.м.н., врач невролог отделения реанимации и интенсивной терапии Бюджетного учреждения «Сургутская клиническая травматологическая больница», Сургут, Российская Федерация

Гаврилов Гаспар Владимирович - д.м.н., доцент, преподаватель кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; доцент кафедры нейрохирургии первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Падурец Вадим Андреевич - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения экстренной помощи Бюджетного учреждения «Сургутская клиническая травматологическая больница», Сургут, Российская Федерация

Касич Роман Викторович - врач-нейрохирург, руководитель нейрохирургического отделения экстренной помощи Бюджетного учреждения «Сургутская клиническая травматологическая больница» Сургут, Российская Федерация

Olga A. Bondarenko - Ph.D. in medicine, Surgut Clinical Traumatological Hospital, Surgut, Russian Federation

Gaspar V. Gavrilov - D.Sc. in medicine, Associate Professor, S.M.Kirov Military Medical Academy, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St.Petersburg, Russian Federation

Vadim A. Padurets - neurosurgeon, Surgut Clinical Traumatological Hospital, Surgut, Russian Federation

Roman V. Kasich - neurosurgeon, Surgut Clinical Traumatological Hospital, Surgut, Russian Federation

Статья поступила / The article received: 13.05.2021

Статья принята к печати / The article approved for publication: 20.12.2021