CC BY
40
Недостаточность питания у пациентов пожилого и старческого возраста с раком желудка в периоперационном периоде
О.П. Боброва1,2, Р.А. Зуков12, А.А. Модестов1,2, Н.В. Волкова1
ТБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» 2КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского
Представлены результаты исследования трофологического статуса 78 пациентов пожилого и старческого возраста с раком желудка в периоперационном периоде. Установлено, что проявления белково-энергетической недостаточности у данной возрастной категории в периоперационном периоде имеют особенности в сравнении с известными литературными данными. Показана эффективность комбинированного парентерально-энтераль-ного питания с достоверной разницей в сравнении с глюкозо-солевой поддержкой.
Ключевые слова: периоперационный период, пожилой и старческий возраст, рак желудка, недостаточность питания, парентерально-энтеральное питание.
Введение
Рак желудка (РЖ) занимает 4-е место в структуре общемировой онкологической заболеваемости и 2-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) [1]. Более трети всех больных РЖ составляют пациенты пожилого и старческого возраста [2, 3]. Демографические тенденции постарения населения в Российской Федерации, высокий уровень заболеваемости РЖ и низкая эффективность лучевого и лекарственного методов предопределяют ведущую роль хирургического лечения при данном заболевании. Доля пациентов пожилого и старческого возраста, получающих хирургическое лечение по поводу РЖ, составляет в РФ 2,9—12,0 % [4]. Инициация в результате оперативного лечения катаболических процессов в условиях возрастных морфо-функциональных и метаболических изменений на фоне полиморбидности подчеркивает актуальность нутриционной поддержки (НП) у больных РЖ, позволяя улучшить функциональную переносимость хирургического вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности парентерально-энтеральной НП в пе-риоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста с РЖ.
Материалы и методы
Информационной основой проведенного исследования явились клинико-анамнестические и лабораторные данные 78 больных РЖ в возрастном пери—-СЧС
оде 60—89 лет, прооперированных в условиях КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» в 2012—2014 гг. Отбор пациентов проводился случайным образом с учетом нозологии и возраста. Наибольшую группу составили пациенты мужского пола — 61 человек (78,6 %), женщин — 17 человек (21,4 %). Средний возраст больных РЖ, включенных в исследование, составил 66,5 ± 5,32 лет. Пациенты пожилого возраста (60—74 лет) составили 90,6 % (71 чел.), старческого (75—89 лет) — 9,4 % (7 чел.). Морфологическая верификация РЖ выполнена в 100 % случаев. Оценку показателей трофологического статуса (ТС) проводили всем больным с помощью комплексного анализа антропометрических (индекс массы тела, кг/м2; окружность плеча, см; окружность мышц плеча, см; толщина кож-но-жировой складки, мм), анамнестических (динамика потери массы тела в процентах) и лабораторных данных (общий белок, г/л; альбумин, г/л; трансферрин, г/л; абсолютное число лимфоцитов в 1 мкл, %) при поступлении в стационар, в послеоперационном периоде на 1-3-и, 5-7-е и 8-14-е сутки и перед выпиской из отделения. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по следующей формуле:
I = т / И2, где т — масса тела, кг; И2 — рост в метрах.
Расчет окружности мышц плеча (ОМП, см) проводили по формуле
ОМП = ОП - 3,14 X ТКЖС, где ОП — окружность плеча, см;
ТКСЖ — толщина кожно-жировой складки, мм. -—
Степень трофологической недостаточности определяли с использованием программного продукта «нутри-тивная поддержка 2004 (оценка нутритивного статуса)», B. BRAUN. Расчет прогностического индекса гипотрофии (ПИГ) по Хорошилову И.Е. проводили по формуле
140 - 1,5 х альбумин - 1 х ОП - 0,5 х ТКСЖ -
' J ' нт
20 х АКЛ,
где ТКСЖнт — толщина кожно-жировой складки над трицепсом;
АКЛ — абсолютное количество лимфоцитов.
Определение основного обмена осуществляли расчетными методами, используя уравнение Харриса-
Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп больных РЖ
Показатель Группа р
исследуемая (n = 45) контрольная (n = 33)
Средний возраст, годы 66,00 ± 6,32 66,50 ± 5,17 > 0,05
Мужской пол, % 77,78 78,79 > 0,05
Средний ИМТ, кг/м2 21,02 ± 3,97 20,42 ± 2,49 > 0,05
Потеря массы тела, % 57,78 63,64 > 0,05
Стадия заболевания
I 8,89 3,03 > 0,05
II 24,44 27,27 > 0,05
III 37,78 45,45 > 0,05
IV 28,89 24,24 > 0,05
Сопутствующая патология
Сахарный диабет 2 типа, % 46,67 42,42 > 0,05
Артериальная гипертония, % 91,11 87,88 > 0,05
Ишемическая болезнь сердца, % 82,22 81,82 > 0,05
Хроническая сердечная недостаточность, % 100,00 96,97 > 0,05
Хроническая обструк-тивная болезнь легких, % 57,78 66,67 > 0,05
Морфологические характеристики опухоли
Аденокарцинома, % 91,11 90,91 > 0,05
Перстневидноклеточ-ный рак, % 8,89 9,09 > 0,05
Поражение кардии, % 13,33 12,12 > 0,05
Поражение антрального отдела, % 22,22 21,21 > 0,05
Поражение тела желудка, % 40,00 45,45 > 0,05
Поражение дна желудка, % 24,44 21,21 > 0,05
Объем оперативного вмешательства
Дистальная резекция желудка, % 17,78 12,12 > 0,05
Проксимальная резекция желудка, % 28,89 36,36 > 0,05
Радикальная гастрэктомия с резекцией пищевода, % 22,22 21,21 > 0,05
Радикальная гастрэкто-мия, % 17,78 15,15 > 0,05
Паллиативные операции, % 13,33 15,15 > 0,05
Бенедикта с коррекцией поправочными стрессовыми коэффициентами. Все пациенты были рандомизиро-ваны случайным образом на две группы (исследуемая и контрольная). Состав больных в группах сравнения не имел достоверных различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, основным характеристикам опухоли (локализация, стадия, гистологическое строение), анамнестической потери массы тела и объему проведенного оперативного лечения (табл. 1). Исследуемая группа больных в послеоперационном периоде получала комбинированное парентерально-энтеральное питание параллельным методом, контрольная группа — глюко-зо-солевые растворы. Парентеральная нутриционная поддержка начиналась в первые 24 часа с момента оперативного лечения, энтеральная — спустя 48 часов. Для парентерального питания использовалась технология «all — in — one», энтеральное питание (ЭП) проводилось с использованием готовых питательных смесей зондо-вым методом с применением энтероматов в отделении анестезиологии и реанимации, в онкоабдоминальном отделении — зондовым методом (до удаления назога-стрального зонда) с последовательным применением метода сиппинга.
Пациенты сравниваемых групп также не имели достоверных различий по лабораторным характеристикам ТС перед оперативным лечением (табл. 2), однако имели пограничные значения данных показателей, что может объясняться смешанными патогенетическими механизмами (возрастные инволюционно-функциональные изменения и опухолевый катаболизм).
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0, Microsoft 2010. Количественные данные при параметрическом распределении представлены в виде M ± m, непараметрическом — медиана и квартили (Ме, С25—75). Проверку статистической значимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок или непараметрического U-критерия Манна-Уитни. При оценке динамики изменений в связанных группах применяли t-критерий Стьюдента, для зависимых выборок — критерий Вилкоксона. Значимость различий качественных и порядковых признаков оценивали при помощи критерия х2. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05.
Таблица 2. Биохимические показатели ТС у пациентов пожилого и старческого возраста с раком желудка в предоперационном периоде
Показатель Исследуемая группа (n = 45) Контрольная группа (n = 33)
Общий белок, г/л 58 (52-59) 59 (50-59)*
Альбумин, г/л 36 (30-40) 35 (30-40)*
Трансферрин, г/л 1,8 (1,7-2,0) 1,8 (1,7-2,0)*
Абсолютное число лимфоцитов в 1 мкл, % 1,4 (0,7-1,8) 1,4 (0,8-1,8)*
*Статистически незначимые различия, р > 0,05.
Результаты
В сравниваемых группах перед оперативным лечением преобладали пациенты с легкой гипотрофией: 44,44 % в исследуемой группе, 42,42 % — в контрольной; средней гипотрофией — 24,44 % в исследуемой группе, 21,21 % — в контрольной; с нормальной массой тела — 31,11 % в исследуемой группе и 36,36 % — в контрольной, что не совпадало со значениями ПИГ: 38 ± 1,41 в исследуемой группе и 37 ± 1,81 — в контрольной группе (р > 0,05) при легкой гипотрофии и 56,64 ± 0,59 и 56,49 ± 0,59 соответственно при умеренной гипотрофии. Это является фактором риска для данного контингента лиц в отношении развития инфекционных послеоперационных осложнений, что необходимо учитывать в периоперационном периоде. Пациентов с ожирением в исследовании не было. Дисфагия, как клинический симптом поражения проксимального отдела желудка встречалась в исследуемой группе в 51,11 % случаев, в контрольной — в 48,48 % случаев. Снижение массы тела в раннем послеоперационном периоде с наличием статистической достоверности (р < 0,001) между группами сравнения происходило на 5,1 ± 0,27 кг в исследуемой группе и на 6,15 ± 0,42 кг в контрольной, что может объясняться снижением адаптивных возможностей организма у лиц пожилого и старческого возраста в отличие от лиц среднего возраста с РЖ по результатам исследования Т.К. Макеевой и А.А. Галкина [5]. Необходимо учитывать, что потеря массы скелетных мышц наиболее значимо вызывает отрицательные клинические последствия по снижению мышечной силы (прежде всего дыхательной мускулатуры), что является фактором риска развития послеоперационных пневмоний и дыхательной недостаточности [6]. Достоверное более выраженное снижение общего белка, альбумина, трансферрина и абсолютных лимфоцитов наблюдалось в контрольной группе (рис. 1, 2), что в целом характеризует метаболически-питательные нарушения ТС в раннем послеоперационном периоде на фоне проведения/отсутствия НП. Необходимость использования комбинированной НП у данной категории пациентов объясняется имеющимися циркуляторными
нарушениями перфузии спланхнического кровотока на фоне возрастных и соматических изменений, явлениями мальабсорбции, предполагаемой ишемии кишечника, при больших объемах потерь по дренажам. Значимые изменения показателей ТС у лиц старше 60 лет объясняются инволюционно-альтернативными изменениями слизистой желудочно-кишечного тракта и функционально-метаболическими расстройствами в целом. В дальнейшем в обеих группах пациентов наблюдается нарастание показателей ТС до первоначального уровня в исследуемой группе на 9-е сутки и приближение к первоначальному уровню в контрольной группе на 14-е сутки послеоперационного периода. Удлинение сроков восстановления параметров ТС в сравнении с общеизвестными сроками замедления катаболических процессов в послеоперационном периоде (5-7-е сутки)
[7] также является особенностью возрастных пациентов.
Более ранние сроки восстановления показателей
ТС в исследуемой группе связаны с проведением НП и переходом на питание через рот в указанные сроки (рис. 2). Удлинение сроков восстановления показателей ТС в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с известными результатами исследования у лиц среднего возраста связаны с возрастными гипоксическимии антиоксидантными расстройствами в слизистой оболочке тонкой кишки, усугубляющимися наличием сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, с наличием циркуляторных расстройств в условиях ремоделирования, приводящих к синдрому взаимного отягощения и развитию энтеральной недостаточности
[8]. Количество зарегистрированных послеоперационных плевролегочных (нозокомиальная пневмония, обострения ХОБЛ, эмпиема плевры) и интраабдоми-нальных осложнений (несостоятельность анастамозов, абсцессы) составило в исследуемой группе 15,56 %, в контрольной группе — 27,27 % (р < 0,05). Длительность послеоперационного пареза кишечника составила в контрольной группе 6,0 ± 0,28 дней, в исследуемой — 4,89 ± 0,68 дней (р = 0,05). Сроки госпитализации составили в контрольной группе 27,5 ± 6,49 дней, в исследуемой группе — 20 ± 6,28 дней (р = 0,04). Частота
Рис. 1. Динамика показателей общего белка и альбумина в периоперационном периоде у пациентов
исследуемых групп: Би/Бк — общий белок исследуемой/контрольной группы, Аи/Ак — альбумин исследуемой/контрольной группы;*различия статистически значимы, р < 0,05
—-
2 -|
1,5 -1 -0,5 -
0 Н-1-1-1-1-1
до операции 1-3 сутки 5-7 сутки 8-14 сутки перед выпиской
Рис. 2. Динамика показателей трансферрина, абсолютных лимфоцитов в периоперационном периоде у пациентов исследуемых групп: Ти/Тк — трансферрин исследуемой/контрольной группы, Ли/Лк — абсолютные лимфоциты исследуемой/контрольной группы; *различия статистически значимы, р < 0,05
нежелательных побочных реакций при коррекции недостаточности питания в исследуемой группе составила 4,44 %, из которых гипергликемия составила 4,44 %, диарея — 2,22 %; в контрольной группе гипергликемия составила 3,03 %.
Выводы
Пациенты пожилого и старческого возраста с РЖ представляют группу повышенного риска по развитию послеоперационных осложнений с учетом стартовых показателей ТС и характеризуются более медленным исчезновением белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде, что необходимо учитывать при проведении хирургического лечения у данной категории больных.
Проведение комбинированного парентерально-энтерального питания у лиц пожилого и старческого возраста с РЖ позволяет снизить количество послеоперационных инфекционных осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре.
В статье отсутствует конфликт интересов, который может повлиять на объективность публикации.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2011. - № 3, Т. 22 (прил. 1). - С. 2-17.
2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. - М.: издательская группа РОНЦ, 2014. - 226 с.
3. Федеральная служба государственной статистики РФ [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.fedstat.ru/indicator/data.
4. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Маховский В.В. Состояние проблемы и пути оптимизации так-
тики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 10. -С. 73-79.
5. Макеева Т.К., Галкин А.А. Нутриционная поддержка в лечении больных раком желудка // Вопросы онкологии. - 2009. - № 2, Т. 55. - С. 237-240.
6. Costelli P., Baccino F.M. Mechanisms of skeletal muscle depletion in wasting syndromes: role of ATP — ubiquitin-dependent proteolysis // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2003. - 6(4). - P. 407-412.
7. Луфт В.М., Багненко С.Ф., Щербук Ю.А., Луфт А.В. Энтеральное питание больных в интенсивной медицине. - СПб., 2010. - 180 с.
8. Барановский А., Протопопова О.Б. Белково-энер-гетическая недостаточность у пожилых больных после операции на желудке // Врач. - 2014. -№ 9. - С. 46-49.
Undernutrition at aged and senile patients with the stomach cancer in the perioperative period
O.P.Bobrova12, R.A.Zukov12, A.A.Modestov12, N.V. Boyakova12
1Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Voyno-Yasenetsky
2Krasnoyarsk Regional Clinical Oncology Center named after A.I. Kryzhanovsky
Results of research of the trophologic status of 78 aged and senile patients with a stomach cancer in the perioperative period are presented. It was established that manifestation protein-power deficiency at this age category in the perioperative period have features in comparison with known literary data. Efficiency of combined parenteral-enteral feeding with a reliable difference in comparison with glucose-salt support is shown.
Keywords: perioperative period, aged and senile patients, stomach cancer, undernutrition, parenteral-enteral feeding.
