CC BY
405ЛЕКЦИЯ
https://doi.org/10.17116/terarkh20178912216-225 © Коллектив авторов, 2017
Недостаточность питания: от патогенеза к современным методам диагностики и лечения
О.И. КОСТЮКЕВИЧ, С.В. СВИРИДОВ, А.К. РЫЛОВА, Н.В. РЫЛОВА, М.И. КОРСУНСКАЯ, Е.А. КОЛЕСНИКОВА
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация
Прогрессирующая потеря массы тела (МТ) — частый спутник соматической патологии. Известно, что смертность пациентов резко возрастает при индексе МТ менее 19 кг/м2. Даже незначительная потеря МТ при наличии тяжелых заболеваний может оказать существенное влияние на течение болезни. В статье изложены современные представления о синдроме недостаточности питания, его распространенности при различных соматических заболеваниях, клинической значимости. Описаны основные патогенетические звенья потери МТ, а также возможные способы коррекции трофологического статуса. Особое внимание уделено методам нутритивной поддержки, которая в настоящее время рассматривается как один из важнейших компонентов комплексного подхода к лечению пациентов с хроническими заболеваниями. Даны рекомендации по оценке трофологического статуса пациентов в клинической практике, представлены алгоритмы ведения пациентов с недостаточностью питания.
Ключевые слова: недостаточность питания, гипотрофия, белково-энергетическая недостаточность, кахексия, оценка трофологического статуса, нутритивная поддержка.
Malnutrition: from pathogenesis to current methods for diagnosis and treatment
O.I. KOSTYUKEVICH, S.V. SVIRIDOV, A.K. RYLOVA, N.V. RYLOVA, M.I. KORSUNSKAYA, E.A. KOLESNIKOVA
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Progressive weight loss is a frequent companion to somatic pathology. The risk of death is known to increase dramatically among those with a body mass index of less than 19 kg/m2. Even mild weight loss in the presence of severe diseases can have a substantial impact on the course of the disease. The paper presents current views on malnutrition, its prevalence in the presence of various somatic diseases, and clinical significance. It describes the basic pathogenetic components of weight loss and the possible ways of correcting nutritional status. Particular emphasis is placed on the methods of nutritional support that is currently regarded as one of the most important components of a comprehensive approach to treating patients with chronic diseases. The authors give recommendations for the assessment of the nutritional status of patients in clinical practice and algorithms for their malnutrition management.
Keywords: malnutrition; hypotrophy; protein-energy malnutrition; cachexia; assessment of nutritional status; nutritional support.
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЖТ — жировая ткань
ИЛ — интерлейкин
ИМТ — индекс массы тела
МТ — масса тела
НП — недостаточность питания
ПП — парентеральное питание
РМТ — рекомендуемая МТ
РСБ — ретинолсвязывающий белок
СТГ — соматотропные гормоны
ТМТ — тощая, или безжировая, МТ
ТС — трофологический статус
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
DEXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциоме-
трия
LCT — длинноцепочечные триглицериды MCT — среднецепочечные триглицериды а-ФНО — а-фактор некроза опухоли
Прогрессирующая потеря массы тела (МТ) является частым спутником соматической патологии. Доказано, что состояние трофологического статуса — ТФ (син.: статус питания, нутритив-ный статус) является независимым прогностическим фактором, оказывающим непосредственное влияние на смертность и количество госпитализаций [1, 2]. Показано, что смертность резко возрастает при индексе массы тела (ИМТ) менее 19 кг/м2. Дефицит МТ 45—50% является фатальным. [3]. При снижении МТ у стационарного больного всего лишь на 5% продолжительность пребывания в стационаре увеличивается в 2 раза, а частота развития осложнений — в 3,3 раза [4].
Дефиниции
Недостаточность питания (код Е40—Е46 по МКБ-10; синонимы: белково-энергетическая, нутритивная, трофологическая
недостаточность, гипотрофия) — патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению МТ и изменению компонентного состава организма. Резкое снижение прежде всего мышечной МТ, вызванное хроническим заболеванием, определяют как кахексию (греч. каеЬех1а — каЪж «плохой» + Ьех1§ «состояние»). Согласно Консенсусу по определению кахексии [5] выделяют следующие диагностические критерии:
1. Наличие хронических заболеваний;
2. Потеря МТ >5% в течение предыдущих 12 мес или меньше (среднюю МТ до начала болезни сердца следует использовать в качестве предыдущей нормальной МТ).
3. Наличие по крайней мере 3 из 5следующих признаков:
— снижение мышечной силы;
— утомляемость;
— анорексия;
— снижение ИМТ;
— изменения лабораторных показателей: повышение активности маркеров воспаления (С-реактивный белок >5,0 мг/л, ин-терлейкин-6 — ИЛ-6 >4,0 пг/мл); анемия (НЬ <12 г/дл); альбумин <3,2 г/дл.
Выделяют 3 стадии кахексии.
I. Прекахексия: потеря МТ не более 5% за последние 6 мес, признаки системного воспалительного ответа, анорексия и метаболические изменения.
II. Кахексия: потеря МТ более 5% за последние 6 мес (при условии, что пациент не голодал намеренно!) или продолжающаяся потеря МТ более 2%, или ИМТ <20 кг/м2, или потеря скелетной мускулатуры, сопровождающаяся снижением МТ >2%. Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение объема потребляемой пищи.
III. Рефрактерная кахексия: выраженные метаболические расстройства, резкая степень истощения, отсутствие эффекта от лечения. Больные полностью отказываются от пищи, возможно нарушение сознания, наблюдается полиорганная недостаточность, а продолжительность жизни при диагностированной терминальной стадии не превышает 3 мес [6, 7].
Распространенность недостаточности питания
Истинную распространенность недостаточности питания (НП) оценить очень сложно, по следующим причинам:
— крайне низкое внимание врачей к состоянию ТС;
— трудности в оценке ТС, максирование потерь мышечной ткани на фоне избытка жировой массы и задержки жидкости.
По данным зарубежных исследований, распространенность НП у стационарных пациентов чрезвычайно высока, и в зависимости от профиля отделения составляет [8]:
общая хирургия 40—50%;
онкология 50%;
общая терапия 48%;
гастроэнтерология 65—75%.
Классификация недостаточности питания.
В зависимости от тяжести НП выделяют 3 степени: I — легкая белково-энергетическая недостаточность (Е44.1 по МКБ-10); II — умеренная белково-энергетическая недостаточность (Е44.0 по МКБ-10); III — тяжелая белково-энергетическая недостаточность (Е40-43 по МКБ-10).
Лабораторные и соматометрические критерии степени тяжести НП представлены в разделе «Диагностика недостаточности питания».
В зависимости от причины НП может быть первичной (в результате недостаточного употребления пищи) и вторичной (синдром на фоне других заболеваний).
Первичная (экзогенная) НП возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы делают невозможным потребление населением достаточного количества пищи хорошего ка-
Сведения об авторах:
Свиридов Сергей Викторович — д.м.н., проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Президент национальной ассоциации парентерального и энтерального питания.
Рылова Анна Константиновна — проф., д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Рылова Наталия Вадимовна — к.м.н., доцент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Корсунская Марина Игоревна — к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Колесникова Елена Александровна — к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
чества (снижение энергетической ценности потребляемых продуктов, низкая биологическая ценность рациона). В этих случаях в питании преобладают растительные белки с низкой биологической ценностью. В результате в некоторых странах распространенность НП может достигать 25%.
Вторичная (эндогенная) НП развивается на фоне острых или хронических заболеваний: онкологические заболевания; гепатиты и циррозы печени; заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия); заболевания поджелудочной железы; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); хроническая сердечная недостаточность (ХСН); последствия травм, ожогов; эндокринные заболевания; сепсис; туберкулез и другие инфекционные заболевания; хроническая алкогольная интоксикация; СПИД.
Необходимо отметить, что практически любое хроническое заболевание может привести к прогрессирующей потере МТ.
Как мы видим, с заболеваниями, потенциально способными привести к развитию кахексии, клиницист сталкивается ежедневно. Крайне важно уметь вовремя распознать НП и не допустить развития терминальной кахексии.
Классификация кахексии. Эта классификация строится на основании того, какой тип белка истощается в наибольшей степени. Выделяют 2 основных типа белка: соматический (преимущественно периферический белок мышечной ткани) и висцеральный (белки сыворотки крови и внутренних органов).
Согласно МКБ различают 3 типа кахексии:
— алиментарный маразм (Е40 по МКБ-10) (от др. греч. ^арао^бс; — истощение, угасание) — тяжелое нарушение питания, обусловленное истощением соматического белка;
— квашиоркор (Е41 по МКБ-10) — тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос, обусловленное истощением висцерального белка;
— смешанная форма (Е42 по МКБ-10) — маразматический квашиоркор.
Квашиоркор — встречается в России редко и развивается преимущественно в результате белкового голодания. Основными характеристиками квашиоркора являются гипопротеинемия, отеки и дисфункция печени. МТ может быть даже повышена за счет отеков и асцита. Квашиоркор распространен в странах Африки, Карибского и Тихоокеанского регионов.
Маразм выражается в истощении энергетических и периферических белковых запасов. Больные с маразмом имеют признаки атрофии скелетных мышц и подкожной жировой клетчатки при сохранной функции печени и других внутренних органов. МТ обычно понижена. Именно этот тип сопровождает многие хронические заболевания.
Сочетанной форме присущи черты как периферического, так и висцерального белкового и энергетического дефицита.
Клинические последствия НП
Недостаточное питание не только сопровождается потерей МТ, снижением физической работоспособности, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции [9]. Так, у пациентов с ХСН и кахексией значительно повышается риск развития пневмонии, причем последняя вызывается, как правило, резистентной микрофлорой, имеет затяжное течение и плохой прогноз [10]. Доказана связь НП и сократительной способности миокарда [11].
В многочисленных исследованиях показано, что атрофия скелетных мышц, развивающаяся при хронических заболеваниях, связана с низкой толерантностью к физическим нагрузкам [12].
Вне зависимости от причины клинические последствия кахексии едины и включают следующие синдромы:
Контактная информация:
Костюкевич Ольга Игоревна — к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; e-mail: [email protected]
— астеновегетативный синдром;
— мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке;
— иммунодефициты, частые инфекции;
— дисбиоз кишечника (или синдром повышенной контаминации тонкой кишки);
— синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;
— жировая дистрофия печени;
— потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин;
— полигиповитаминозы.
Патогенез НП
Механизмы, приводящие к потере МТ, можно разделить на несколько групп:
— недостаточное поступление нутриентов (анорексия, болезни полости рта, глотки и пищевода и др.);
— нарушения переваривания и/или всасывания (синдромы мальдигестии и мальабсорбции);
— ускоренный катаболизм (у пациентов с ХСН, онкологиче -скими заболеваниями, инфекциями, гипертиреозом, сахарным диабетом и др.);
— повышенные потери нутриентов (при нефротическом синдроме, ХОБЛ, кишечных свищах, плазморея при ожоговой болезни);
— повышенная потребность в нутриентах (во время беременности, лактации, в период реконвалесценции после травм и острых инфекционных заболеваний, после операций).
При многих заболеваниях в формирование НП включаются сразу несколько механизмов, что делает их коррекцию особенно сложной.
Механизмы компенсации при голодании
При незначительном дефиците нутриентов включаются механизмы компенсации, которые призваны защитить жизненно важные органы путем перераспределения пластических и энергетических ресурсов. Адаптация происходит через снижение анаболических гормонов (инсулин) и повышение катаболических (соматотропин, глюкагон, адреналин, кортизол).
Печень обеспечивает до 75% глюкозы за счет распада гликогена. Повышается уровень глюконеогенеза, липолиза и кетогене-за (при более длительном голодании). Происходит мобилизация энергоресурсов скелетных мышц и жировой ткани. В крови повышаются уровни короткоцепочечных аминокислот (валина, лейцина, изолейцина). Таким образом экономится белок висцеральных органов.
Создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов в пользу инсулиннезависимых тканей (головной и спинной мозг, глазные яблоки, мозговое вещество надпочечников).
У человека с нормальным ТС при полном голодании собственных запасов хватает на 9—10 нед.
Нарушение функций внутренних органов
В период декомпенсации усиливается распад висцеральных белков, что приводит к нарушению функции органов. Уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени приводит к резкому снижению уровня циркулирующих белков. Особенно страдают органы и ткани, представляющие депо жиров и углеводов.
Снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда. При тяжелой белково-энергетической недостаточности развиваются атрофия и интерстициальный отек сердца.
Слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции дыхания и прогрессирующей одышке.
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции.
Снижается число и функциональная способность Т-лимфо-цитов, отмечаются различные изменения свойств В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента, что приводит к длительному заживлению ран.
Особенно страдает функция гипоталамо-гипофизарной системы, чем во многом обусловлены изменения в организме.
Патогенез некоторых форм вторичной кахексии
Рассмотрим некоторые варианты развития кахексии, наиболее часто встречающиеся в повседневной клинической практике.
Кахексия при онкопатологии. Известно, что примерно 50% онкологических больных умирают от синдрома CACS (caner-related anorexia — cachexia). Механизмы, приводящие к развитию кахексии у пациентов данной группы, следующие: 1) метаболическое обкрадывание организма опухолевыми клетками; 2) маль-абсорбция; 3) нарастание концентрации провоспалительных ци-токинов (а-фактора некроза опухоли — а-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и у-интерферона), приводящих к гиперметаболизму. Увеличение уровня этих медиаторов происходит в результате их продуцирования как самой опухолью, так организмом вследствие активации защитных механизмов. При этом уровень провоспалительных медиаторов коррелирует со степенью распространенности опухолевого процесса [13]; 4) к НП приводит не только сама болезнь, но и ее лечение. Так, одним из самых распространенных побочных эффектов противоопухолевых препаратов являются тошнота и рвота, которые приводят к резкому снижению потребления пищи. Возникает порочный круг: на фоне истощения противоопухолевая терапия более токсична и менее эффективна; 5) местное воздействие опухоли (дисфагия, стеноз желудка, кишечная непроходимость). Существует зависимость между локализацией опухоли и степенью белково-энергетической недостаточности. Так, наиболее часто кахексия выявляется у больных с новообразованиями верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок), а также поджелудочной железы и печени — до 80%, легкого — до 60% и молочной железы — 40%.
Недостаточность питания при ХСН. В той или иной степени НП при ХСН выявляется у 41—52% пациентов, при этом крайняя ее степень — сердечная кахексия развивается у 6—16% больных [14—16].
Основными причинами снижения МТ при ХСН являются недостаточное поступление нутриентов (анорексия [17], тошнота и рвота центрального происхождения, побочные эффекты лекарственной терапии); нарушения всасывания в кишечнике (ма-льабсорбция) вследствие венозного застоя и фиброза в тонкой кишке [18]; системное воспаление, гиперметаболизм.
ХСН сопровождается комплексом изменений в нейрогормо-нальном и иммунологическом статусе пациента, приводящих к гиперкатаболизму. Отмечается резкое повышение в крови уровня провоспалительных цитокинов и катаболически направленных гормонов (а-ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6, норадреналина, адреналина, кортизола, ангиотензина II, ренина и альдостерона), что сопровождается протеолизом, апоптозом, нарушением регуляции синтеза мышечного белка. Более того у данных пациентов снижено по сравнению с нормой количество основных анаболических гормонов — соматотропных гормонов (СТГ), половых стероидов. Это приводит к дисбалансу обмена веществ в пользу катаболизма. При застойной сердечной недостаточности базальная скорость метаболизма возрастает на 20% [19]. К тому же такие цитокины, как а-ФНО и ИЛ-6, приводят к снижению синтеза альбумина в печени [20].
Роль тонкой кишки в развитии сердечной кахексии и системного воспаления. При сердечной недостаточности закономерно снижается перфузия кишечника, а, следовательно, может нарушаться целость кишечного барьера. Имеются данные, свидетельствующие, что в условиях ХСН повышается проницаемость кишечной стенки, что может приводить к транслокации бактерий и/ или эндотоксинов, которые способствуют активации провоспа-лительных цитокинов и усугубляют отрицательное воздействие на ТС [21, 22].
При снижении сердечного выброса может возникать отек кишечной стенки, способствующий развитию мальабсорбции, при которой, по крайней мере на поздних стадиях ХСН, нарушается абсорбция пищи и/или энтеральных смесей [23].
У пациентов с декомпенсацией ХСН также описана энтеро-патия с потерей белка, по всей видимости связанная с явлениями венозного застоя в стенке кишки, приводящая к снижению уров-
ня альбумина и лимфоцитов. Причем это состояние является обратимым и частично компенсируется после стабилизации состояния пациента [24].
Кахексия у пожилых пациентов. В норме возрастные изменения не приводят к развитию кахексии. Тем не менее механизмы, лежащие в основе прогрессивного снижения МТ у пожилых пациентов, также представляют интерес. Начиная с 40—50 лет, происходит неуклонное снижение мышечной массы с одновременным увеличением относительной массы ЖТ (с 25% в 25 лет до 41% в 75 лет). В качестве факторов, ускоряющих эти изменения, принято указывать сидячий образ жизни, а также большое количество социальных и медицинских причин, приводящих к недоеданию [25, 26].
Единые патогенетические звенья вторичной кахексии. Обобщение конкретных механизмов развития кахексии при разнообразных нозологиях позволяет констатировать единый патогенез данного синдрома. Основополагающими моментами являются активация выработки провоспалительных цито-кинов (а-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6), приводящих к анорексии, преобладание эффектов катаболических гормонов (глюкокорти-костероиды, катехоламины) над анаболическими (СТГ, инсулин, половые стероиды). При этом происходит мобилизация жиров из депо, аминокислот — преимущественно из мышечной ткани и активация глюконеогенеза. Дополнительные нарушения белкового обмена являются следствием либо недостаточного всасывания нутриентов (мальабсорбция), либо их патологической потери.
Отличительные особенности первичной и вторичной НП. Несмотря на общность механизмов формирования кахексии, между первичной и вторичной формами существуют некоторые различия. При первичном голодании адаптивная реакция приводит к уменьшению потребностей внутренних органов в кислороде, при вторичном потребность в кислороде увеличивается. При этом нет известной стадийности использования запасов энергии. Активируются сразу все процессы катаболизма. Именно этим объясняется преимущественное потребление мышечного белка по сравнению с жировой тканью.
Методы оценки СП
Пациенты с недостаточностью питания встречаются в клинической практике ежедневно, однако ее диагностика часто осуществляется только на поздних стадиях, когда имеются необратимые изменения. Виной тому и недостаточное внимание врачей к ТС, и скрытое течение гипотрофии на начальных этапах.
В современной клинической практике методы оценки ТС подразделяются на несколько групп: клинико-анамнестические; антропометрические; лабораторные; инструментальные; комплексные методы оценки ТС (шкалы и индексы), в том числе по алиментационно-волемическому диагнозу, учитывающему функциональный резерв лимитирующих усвоение органов.
К клиническим признакам НП относят специфические патологические изменения [27]:
кожи — шелушение, депигментация, ксероз, экхимозы, медленное заживление ран;
волос — ослабление корней, истончение, спиральное закручивание, выпадение;
ногтей — койлонихия, бороздчатость, расслоение, ломкость; ротовой полости — хейлоз, гунтеровский глоссит, изъязвления и трещины языка, разрыхление десен, ослабление фиксации зубов;
глаз — бляшки Бито, сухость конъюнктивы и роговицы, нарушение сумеречного зрения, нарушения рефракции и др.;
конечностей — отеки, гипотрофия мышц, мышечная боль, судороги и т.д.).
Антропометрические методы. Измерение МТ и ИМТ. МТ сравнивается с рекомендуемой МТ (РМТ) в соответствии с формулой Европейской ассоциации нутрициологов:
РМТ (мужчины) = Р - 100 - (Р - 152)-0,2 РМТ (женщины) = Р - 100 - (Р - 152)-0,4, где РМТ — расчетная масса тела (в кг); Р — рост (в см).
Оценка потери МТ проводилась согласно анамнестическим данным. Потеря считается выраженной, если отклонение факти-
ческой МТ от предыдущей составляет за неделю >2%, за 1 мес >5%, за 6 мес >6,5%.
ИМТ рекомендован как достоверный показатель состояния питания. ИМТ вычислялся по формуле: ИМТ = МТ (кг)/ рост2 (м). В зависимости от ИМТ выделяют несколько степеней гипотрофии и ожирения (табл. 1).
Оценка компонентного состава тела. Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих:
— тощая, или безжировая, МТ (ТМТ), являющаяся показателем белкового обмена;
— жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетический обмен.
ОМТ=ТМТ+ЖТ, где ОМТ — общая МТ.
Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15—25%, для женщин 18—30% от общей МТ, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов — 20%, костная ткань — 7%.
Определить состав тела можно с помощью измерительных или расчетных методов.
Наиболее точными методами оценки состава тела являются биоимпедансометрия и двухэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия (DEXA).
Биомпедансометрия — информативный и доступный метод, позволяющий анализировать состав тела по следующим показателям:
— жировая МТ (кг, % от МТ);
— ТМТ (кг, % от МТ);
— активная клеточная масса (кг, % от ТМТ);
— жидкость, кг.
По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования — рентгеновской денситометрии: коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84 ^<0,05) в зависимости от ИМТ пациента.
DEXA. В настоящее время является «золотым стандартом» оценки компонентного состава тела. Исследование основано на прямом измерении физической плотности различных тканей тела
К косвенным методам определения состава тела можно отнести следующие.
Калиперометрический метод по Durnin—Womersley [29] позволяет сделать ориентировочную оценку содержание жировой ткани в организме путем измерения кожно-жировых складок. Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности различных методов исследования, продемонстрировали прямую корреляцию между толщиной подкожно-жировой складки и жировой МТ пациентов.
Определение суточной экскреции креатинина и расчет креа-тиново-ростового индекса.
Следует перечислить и другие информативные методы изучения состава тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ общего содержания воды методом изотопного разведения, измерение плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая проводимость тела, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, рентгеноскопия энергии двойного излучения. Однако в силу высокой сложности и стоимости эти методы значительно реже используются в клинической практике.
Лабораторные методы оценки ТС. Лабораторные исследования дают возможность достаточно полно выявлять нарушения метаболических процессов, так как позволяют оценивать содержание как соматического, так и висцерального белка.
Определяют следующие показатели:
— альбумин;
— трансферрин;
— транстирретин;
— ретинолсвязывающий белок (РСБ).
Несмотря на то что уровень сывороточного альбумина может зависеть от многих ненутритивных факторов (воспаление, хронические заболевания почек или печени, госпитализации и лечебные процедуры), он достоверно ассоциирован с изменения-
Таблица 1. Состояние питания в зависимости от ИМТ с учетом возраста [28]
Характеристика состояния питания 18—25 лет 26 лет и старше
Нормальное (эйтрофия) 19,5—22,9 20,0—25,9
Повышенное питание 23,0—27,4 26,0—27,9
Ожирение I степени 27,5—29,9 28,0—30,9
Ожирение II степени 30,0—34,9 31,0—35,9
Ожирение III степени 35,0—39,9 36,0—40,9
Ожирение IV степени >40,0 >41,0
Пониженное питание 18,5—19,4 19,0—19,9
Гипотрофия I степени 17,0—18,4 17,5—18,9
Гипотрофия II степени 15,0—16,9 15,5—17,4
Гипотрофия III степени <15 <15,5
2
Таблица 2. Определение степени НП, баллы
Показатель Норма легкая НП, балл средняя тяжелая
3 2 1 0
1 ИМТ, кг/м2: 1
18—25 лет 23—18,5 18,4—17 6,9—15 <15
>25 лет 26—19 18,9—17,5 17,4—15,5 <15,5
2 ОП, см:
мужчины 29—26 25,9—23 22,9—20 <20
женщины 28—25 24,9—22,5 22,4—19,5 <19,5
3 КЖСТ, мм:
мужчины 10,5—9,5 9,4—8,4 8,3—7,4 <7,4
женщины 14,5—13,0 12,9—11,6 11,5—10,1 <10,1
4 ОМП, см:
мужчины 25,7—23 23—20,4 20,3—18 <18
женщины 23,4—21 20,9—18,8 18,7—16,4 <16,4
5 Общий белок, г/л >65 64—55 54—45 <45
6 Альбумин, г/л > 35 34—30 29—25 <25
7 Трансферрин, г/л > 2,0 1,9—1,8 1,7—1,6 <1,6
8 Абсолютное число лимфоцитов, тыс в 1 мкл >1,8 1,8—1,5 1,4—0,9 <0,9
Сумма баллов 24 24—18 17—9 <9
Примечание. ОМП — окружность мышц плеча; КЖСТ — кожно-жировая складка трицепса.
ми НС пациента [30]. Однако наиболее информативными показателями являются трансферрин, транстирретин и РСБ. Благодаря короткому периоду полураспада концентрация в плазме крови этих белков быстро изменяется в зависимости от направленности метаболических процессов.
Кроме того, определяют иммунологические показатели.
— абсолютное количество лимфоцитов,
— кожную реакцию на введение антигена.
Доказано, что снижение абсолютного число лимфоцитов также тесно с состоянием ТС и является самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором [31]. Зависимость степени недостаточности питания от лабораторных показателей приведена в табл. 2.
Комплексные методы оценки. Скрининг НП у пациентов с хроническими заболеваниями крайне важен для клинической практики. Разработаны довольно простые для практического использования шкалы оценки ТС, основные из которых следующие [32].
1. Субъективная глобальная оценка ^ОА) по А. Бе18ку и соавт. [33]: тесно коррелирует с объективными методами оценки НС и имеет прогностическое значение в отношении инфекционных осложнений. SGA включает клиническую оценку 5 параметров: изменения в питании (оценка диеты); потерю ИТ за последние 6 мес; желудочно-кишечные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея); функциональные возможности: активность заболевания (степень метаболического стресса).
2. Универсальный скрининговый метод оценки НП — (Malnutrition Universal Screening Tool — MUST), предложенный в 2003 г. M. Elia [34].
3. Мини-шкала оценки состояния питания у пожилых людей (Mini Nutritional Assessment — MNA) [35]. Показана прогностическая значимость этого маркера для пациентов, госпитализированных с ХСН [36].
4. Шкала CONUT_(лимфоциты, альбумин, холестерин) [37] Прогностическая роль шкалы CONUT продемонстрирована в крупном клиническом исследовании CHART-2 [38].
5. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) [39]. Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендовано использовать шкалу NRS-20021 для скрининго-вой оценки нутритивного риска [40].
Для каждой популяции пациентов рекомендуется использовать различные шкалы. Так, шкала NRS рекомендована для оценки ТС у госпитализированных пациентов, в то время как MUST подходит для скрининга в общей популяции. Шкала MNA разработана для пациентов старше 65 лет.
Отечественными специалистами в области нутритивной поддержки разработана простая комплексная система оценки состояния питания (см. табл. 2) [41]
Алиментационно-волемический диагноз — полный (или оптимальный) диагностический протокол, объединивший в себе оценку состояния метаболизма и функциональный резерв органов, лимитирующих усвоение нутриентов, а также параметры
нутритивного прогноза [42]. Алиментационно-волемический диагноз включает следующие разделы:
1. Степень дисгидрии.
2. Волемические нарушения и кислотно-основное состояние.
3. Степень выраженности электролитных нарушений.
4. Дефицит циркулирующего белка, циркулирующего гемоглобина, альбумина.
5. Оценка ТС.
6. Потребности организма в пластических и энергетических компонентах.
7. Определение состояния органов, лимитирующих возможность усвоения вводимых корригирующих сред:
— степень кишечной недостаточности, в том числе оценка экосистемы кишечника (микробиоты);
— состояние белково-синтетической и дезинтоксикацион-ной функции печени;
— несостоятельность поджелудочной железы и билиарной системы, выделительной функции почек;
— возможности сердечно-сосудистого русла.
8. Функциональный резерв лимитирующих органов.
9. Прогноз и нутриционный риск.
Характеристика каждой из позиций этого по сути синдром-ного диагноза приведена во многих руководствах [43, 44].
Методы лечения при НП
Специфического лечения при кахексии до сих пор не разработано. Это несмотря на то что количество исследований, имеющих отношение к НП, в последние 10 лет увеличилось почти в 2 раза. Предприняты многочисленные попытки коррекции кахексии, включающие рекомбинантный гормона роста, стимуляторы аппетита (антагонисты серотонина, прогестагены, дронабинол), антицитокиновые препараты (глюкокортикостероиды, пенток-сифиллин, мелатонин, талидомид), ингибиторы глюконеогенеза (гидразина сульфат). Практически все указанные препараты изучены в крупных многоцентровых исследованиях, результаты которых оказались весьма противоречивыми. Единственным доказанным эффективным методом воздействия на ТС пациентов представляется нутритивная поддержка с помощью специализированных питательных смесей (рекомендации ESPEN [45]).
Проведены крупные рандомизированные исследования, в результате которых получены доказательства, что нутритивная поддержка вместе с физическими упражнениями может обратить вспять потерю мышечной массы (уровень доказательности А) [46]. Кокрановский метаанализ ясно показал, что нутритивная поддержка приводит к снижению смертности пожилых людей с НП (уровень доказательности А) [47].
Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи и включающий питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию), эн-теральное питание через зонд или стому, а также парентеральное питание [48].
Основные задачи нутритивной поддержки:
1) обеспечение энергетических и пластических потребностей организма;
2) поддержание активной белковой массы, функции тканей, особенно иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц;
3) восстановление имеющихся потерь;
4) коррекция метаболических нарушений;
5) профилактика и лечение полиорганной недостаточности.
Способы проведения нутритивной поддержки:
— сиппинг (sip feeding) — пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками;
— энтеральное зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд);
— энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 6 нед. Выбор доступа определяется наличием у больного возможности самостоятельно питаться и отсутствием у него признаков дисфагии. В отсутствие возможности пациента питаться перорально в достаточном объеме целесообразно проведе-
ние нутритивной поддержки через зонд или гастроеюностому [49]. Пероральное и зондовое питание возможно при сохраненной функции пищеварительной системы;
— парентеральное питание;
— смешанное питание.
Смеси для нутритивной поддержки. Создание современных специализированных смесей как для внутрикишечного введения, так и перорального приема стало возможным после значительного прорыва в области знаний физиологии пищеварения и обмена веществ, обусловленного работами величайших ученых XX века. К их числу, безусловно, можно отнести открытие в 1958 г. акад. А.М. Уголевым мембранного пищеварения [50], экспериментальные исследования выдающегося физиолога проф. Ю.М. Гальперина и его учеников, в ходе которых установлены закономерности обмена нутриентами между энтеральной и внутренней средой и открыто гетерофазное пищеварение [51]. На основании этих открытий разработан целый класс растворов и питательных смесей, имитирующих естественное кишечное содержимое (химусоподобные смеси) и предназначенных для энте-рального питания [52—55].
Современная классификация смесей для нутритивной поддержки основывается на химическом составе, калорийности, количестве азота, учитывает физические свойства и метаболические эффекты [56].
По химическому составу смеси можно классифицировать следующий образом [57].
1. Химусоподобные смеси, имитирующие состав химуса и предназначенные главным образом для внутрикишечного введения (Нутрихим).
2. Полуэлементные олигомерные смеси, состоящие из белковых гидролизатов — олигопептидов, ди- и моносахаров, длинно- и среднецепочечных триглицеридов (LCT и MCT), а также микроэлементов и витаминов. Эти смеси быстро и полностью усваиваются и в отличие от элементных не приводят к развитию осмотической диареи.
3. Полимерные сбалансированные смеси: содержащие пищевые волокна; без пищевых волокон.
Это наиболее распространенные в настоящее время препараты для сипинга, содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями. Углеводы обычно представлены мальтодекстрином и частично дисахаридами, жиры — соевым и другими растительными маслами, являющимися источником МСТ, белки — цельные или низкомолекулярные — казе-инатами, молочным и яичным альбумином, соевыми изолятами.
Модули — питательные смеси, содержащие отдельный компонент питания (белковые, углеводные, жировые модули) и минимальное количество других нутриентов. Как правило, модули используются в качестве добавок к основным смесям с целью удовлетворения индивидуальных потребностей.
Метаболически направленные смеси рассчитанны на определенный вид патологии. Они активно разрабатываются в настоящее время и предназначаются для коррекции метаболических нарушений при различных заболеваниях:
— печеночная недостаточность: смеси с измененным белковым компонентом, в котором увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, изолейцина, лейцина) и сокращено содержание ароматических аминокислот (фенилалани-на, тирозина, триптофана) и метионина;
— почечная недостаточность: смеси с измененным белковым компонентом, представленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D;
— дыхательная недостаточность: смеси с увеличением доли жиров и уменьшением доли углеводов, с включением в состав ан-тиоксидантов — витаминов Е и С, ß-каротина, селена и таурина;
— сахарный диабет: смеси, содержащие фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу;
— иммунодефицитные состояния: смеси, содержащие им-мунонутриенты (аргинин, глютамин, нуклеотиды и др.).
По консистенции смеси могут быть сухими, требующими дополнительного разведения, и жидкими, готовыми к употреблению (нутридринк, нутрикомп дринкандарт ликвид и др.).
Таблица 3. Питательные смеси, применяемые в России
Группа
Смеси
Особенности состава
Показания к назначению
Химусоподобные смеси
Полимерные смеси
Полуэлементные смеси
Модули
Метаболическина-правленные смеси
Иммуномодулирую-щие смеси
Реконван Нутрихим Нутрозим
ПЭХ (полимерная энтеральная химус-
ная смесь) и др.
Нутризон Стандарт
Нутридринк
Фрезубин Оригинал
Нутрикомп Стандарт Ликвид и др.
Клинутрен
Нутриэн Стандарт
Унипит
Нутриэн элементаль Пептамен Нутрикопм Пептид
МСТ-модуль
Протеин-модуль
Карнитин-модуль
Глютамин-модуль
Пектин-модуль
Клинутрен диабет
Нутрикомп Ликвид -Гепа
-Диабет
-Ренал
Файбер
Нутриэн-Гепа
-Нефро
-Пульмо
-Диабет
Ренамин Гепамин Диазон
Нутриэн Иммун Нутризон Стрессон
Аналогична: химусу по соотношению нутриентов, могут содержать до 20% сухого остатка
Полноценный сбалансированный состав (цельные белки, растительные масла, мальтодек-стрины, витамины, макро- и микроэлементы)
Для энтерального введения, возможно использование для сипинга и внутрижелудочного введения
Дефицит МТ; белковая, витаминная недостаточность
Гидролизованные белки (пепти- Нарушения переваривания или
ды, аминокислоты), среднеце-почечные жиры Среднецепочечные жиры, белки, Ь-карнитин, глютамин, пектин
всасывания нутриентов
Необходимость включения дополнительных нутриентов (жиров, белков и др.)
Химический состав модифици- Направленная коррекция нару-рован для направленной коррек- шенного метаболизма при ор-ции метаболизма при патологии ганной патологии
Включены иммунонутриенты (аргинин, глютамин, м-3 жирные кислоты, нуклеотиды и др.)
Коррекция иммунитета при тяжелых инфекциях, сепсисе, СПИДе, респираторный дистресс-синдром взрослых
Основные смеси для нутритивной поддержки, применяемые в России, представлены в табл. 3.
Парентеральное питание. Парентеральное питание (ПП) — способ обеспечения больного питательными веществами, минуя ЖКТ. При этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться через периферическую или центральную вену.
Основными составляющими ПП являются [58]:
1. Источники энергии — растворы углеводов и жировые эмульсии.
А) растворы глюкозы — 10%, 20%, 30%.
Б) жировые эмульсии:
— на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT);
— на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (MCT/LCT 50:50);
— с добавлением омега-3 жирных кислот (MCT/LCT/оме-га-3 жирные кислоты);
— на основе только рыбьего жира (омега-3 жирных кислот).
2. Источники пластического материала для синтеза белка — растворы кристаллических аминокислот.
ПП может быть полным или частичным.
При полном ПП применяют препараты, обеспечивающие энергетические и пластические потребности организма, — аминокислотные растворы, жировые эмульсии и растворы углеводов.
Частичное ПП носит вспомогательный характер, применяется для решения проблем непродолжительной нутритивной поддержки организма, включает отдельные питательные компоненты.
Смешанное питание. Основным недостатком ПП является развитие дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника из-за отсутствия поступления питательных веществ. Это увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений на фоне синдрома транслокации бактерий. Возможным решением данной проблемы является использование комбинированной формы нутритивной терапии, при которой на фоне полного ПП сохраняется необходимое поступление питательных веществ в кишечник.
Каждый из этих типов нутритивной коррекции имеет свои показания, противопоказания и специальные составы для введения в различные отделы ЖКТ [59].
C позиций доказательной медицины полноценная ранняя нутритивная поддержка у госпитализированных больных позволяет добиться следующего [60]:
— снижения частоты развития больничной пневмонии на 20—25%;
— снижения частоты развития раневых инфекций на 15—
40%;
— сокращения сроков искусственной вентиляции легких;
— сокращения сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии;
— уменьшения длительности синдрома полиорганной недостаточности;
— сокращения сроков пребывания в стационаре в среднем на 25%;
— снижения послеоперационной летальности на 8—15%;
— повышения уровня качества жизни пациента;
— уменьшения расхода дорогостоящих и инфекционно-опасных препаратов крови — альбумина и свежезамороженной плазмы.
Алгоритм назначения нутритивной поддержки должен включать следующие пункты:
— оценка ТС, определение показаний к назначению нутри-тивной поддержки;
— расчет фактической потребности в энергии и нутриентах, расчет необходимого объема нутритивной поддержки;
— выбор способа нутритивной поддержки (пероральное/ зондовое/парентеральное/смешанное);
— выбор препарата для нутритивной поддержки;
— оценка эффективности и безопасности нутритивной поддержки.
Расчет потребностей пациента. Перед назначением нутритив-ной поддержки необходимо правильно оценить потребности больного. Оценка энергетических потребностей может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой кало-
риметрии. Согласно рекомендациям ESPEN [60], наиболее просто оценить начальную энергетическую потребностт пациентов следующим образом: 1) для амбулаторных — 30—35 ккал на 1 кг МТ; 2) для стационарных и лежачих — 20—25 ккал на 1 кг МТ.
Потребности пациентов в белке находятся в диапазоне от 1,2 до 2 г на 1 кг МТ.
Для лучшей усвояемости рекомендуется добавлять полиферментные препараты, при нарушении моторики желудка — про-кинетики (метоклопрамид). Увеличивать объем восполнения энергии за счет питательной смеси рекомендуется постепенно.
Рекомендации по оценке ТС пациентов и проведению ну-тритивной поддержки подробно изложены в ряде руководств по нутритивной поддержке [61—63], в том числе в Российском национальном руководстве по парентеральному и энтеральному питанию (2015 г.) [64].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Nochioka K, Sakata Y, Takahashi J, Miyata S, Miura M, Takada T, Fukumoto Y, Shiba N, Shimokawa H; CHART-2 Investigators. Prognostic impact of nutritional status in asymptomatic patients with cardiac diseases: a report from the CHART-2 Study. Circ J 2013;77(9):2318-2326. https://doi.org/10.1253/circj.cj-13-0127
2. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Соколова А. В. Влияние величины дозы основных препаратов на риск повторных госпитализаций пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Терапевтический архив. 2016; 88(1):29-34. [Arutyunov A.G., Dragunov D.O., Arutyunov G.P., Sokolova A.V. Impact of the dosing of basic drugs on the risk of rehospitalization in patients with chronic heart failure. Terape-vticheskii arkhiv. 2016;88(1):29-34. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/terarkh201688129-34
3. Arthur ST, Noone JM, Van Doren BA, Roy D, Blanchette CM. Oneyear prevalence, comorbidities and cost of cachexia-related inpatient admissions in the USA. Drugs Context. 2014;3:1-11. https://doi.org/10.7573/dic.212265
4. von Haehling S, Anker SD. Prevalence, incidence and clinical impact of cachexia: facts and numbers — update 2014. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2014;5:261-263. https://doi.org/10.1007/s13539-014-0164-8
5. Argilds JM, Anker SD, Evans WJ, Morley JE, Fearon KC, Strasser F, Muscaritoli M, Baracos VE Consensus on cachexia definitions. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(4):229-230. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2010.02.004
6. Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsing-er RL, Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M, Muscaritoli M, Ottery F, Radbruch L, Ravasco P, Walsh D, Wilcock A, Kaasa S, Baracos VE. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12:489-95. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(10)70218-7
7. Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, Jatoi A, Kalantar-Zadeh K, Lochs H, Mantovani G, Marks D, Mitch WE, Muscaritoli M, Najand A, Ponikowski P, Fanelli FR, Schambelan M, Schols A, Schuster M, Thomas D, Wolfe R, Anker SD. Cachexia: a new definition. J Clin Nutr. 2008;27(6):793-799. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2008.06.013
8. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: The Brazilian National Survey. Nutr. 2001;17:573-580. https://doi.org/10.1016/s0899-9007(01)00573-1
9. Basics in clinical nutrition. ESPEN, 2000. 300 p.
10. Симбирцева А.С., Арутюнов Г.П., Джандарова Д.Т. и др. Сравнение микробиологического состава мокроты и био-птатов главных бронхов у пациентов с пневмонией на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Журнал сердечная недостаточность. 2016;17(4):250-258. [Sim-birtseva A.S., Arutyunov G.P., Dzhandarova D.T., Shvydka-ya M.G., Orlov S. Yu., Grishina A.V., Korsunskaya M.I., Bylo-va N.A. Comparative microbiological composition of sputum and biopsy samples from major bronchi of patients with pneumonia associated with decompensated chronic heart failure. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost'. 2016;17(4):250-258 (In Russ.)]. https://doi.org/10.18087/rhfj.2016.4.2268.
11. Okoshi K, Fioretto JR, Okoshi MP, Cicogna AC, Aragon FF, Matsubara L.S., Matsubara B.B. Food restriction induces in vivo ventricular dysfunction in spontaneously hypertensive rats without impairment of in vitro myocardial contractility. Braz J Med Biol Res. 2004;37(4):607-613.
https://doi.org/10.1590/s0100-879x200 4000 400019
12. Fulster S, Tacke M, Sandek A, Ebner N, Tschope C, Doehner W, Anker SD, von Haehling S. Muscle wasting in patients with chronic heart failure: results from the studies investigating co-morbidities aggravating heart failure(SICA-HF). Eur Heart J. 2013;34:512-19. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs381
13. Matthys P, Billiau A. Cytokines and cachexia. Nutrition. 1997;13: 763-770. https://doi.org/10.1016/s0899-9007(97)00185-8
14. Carr JG, Stevenson LW, Walden JA, Heber D. Prevalence and hemodynamic correlates of malnutrition in severe CHF secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am S Card. 1989;63:709-713. https://doi.org/10.1016/0002-9149(89)90256-7
15. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Пашкевич Д.Д., Витер К.В., Деревянченко М.В., Инина Л.И., СоловьеваО.Э., Стаценко М.Е., Шепель Р.Н. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015;55(5):12-21. [Arutyunov A.G., Dragunov D.O., Arutyunov G.P., Rylova A.K., Pashkevich D.D., Viter K.V., Derevyanchenko M.V., Inina L.I., Soloveva O.E., Statsenko M.E., Shepel R.N. First Open Study of Syndrome of Acute Decompensation of Heart Failure and Concomitant Diseases in Russian Federation: Independent Registry ORAKUL. Kardiologiya. 2015;55(5):12-21. (In Russ.)].
16. Арутюнов А.Г., Рылова А. К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал сердечная недостаточность. 2014; 15( 1)(82) :23-32. [Aru-tyunov A.G., Rylova A.K., Arutyunov G.P. The register of hospitalized patients with decompensation of blood circulation (Pavlov-sky register). Message 1. The modern clinical characteristic of the patient with circulatory decompensation. Clinical phenotypes of patients. Zhurnalserdechnayanedostatochnost'. 2014;15(1)(82):23-32. https://doi.org/10.18087/rhfj.2014.1.1933 (In Russ.)].
17. Gibbs CR, Jackson G, Lip GY. ABC of heart failure. Non-drug management. BMJ. 2000;320:366-369. https://doi.org/10.1136/ bmj.320.7231.366
18. Arutyunov GP, Kostyukevich OI, Serov RA, Rylova NV, Bylo-va NA. Collagen accumulation and dysfunctional mucosal barrier of the small intestine in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2008;125(2):240-245.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.11.103
19. Haehling S, Doehner W, Anker SD. Nutrition, metabolism and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc Res. 2007;73:298-309. https://doi.org/10.1016/jxardiores.2006.08.018
20. Chojkier M. Inhibition of albumin synthesis in chronic diseases: molecular mechanisms. J Clin Gastroenterol. 2005 39(Suppl 2):S143-S146.
https://doi.org/10.1097/01.mcg.0000155514.17715.39
21. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Былова Н.А. Чернявская Т.К., Покровский Ю.А., Корсунская М.И., Черная З.А. Качественные и количественные показатели микрофлоры толстого кишечника при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности. Журнал сердеч -ная недостаточность. 2005;5:176. [Arutyunov G.P., Kafarskaya L.I., Bylova N.A. Chernyavskaya T.K., Pokrovskii Yu.A., Korsun-skaya M.I., Chernaya Z.A. Qualitative and quantitative indices of the microflora of the large intestine with various functional classes of chronic heart failure. Zhurnal Serdechnaya nedostatochnost'. 2005;5:176 (In Russ.)].
22. Sandek A, Bjarnason I, Volk HD, Crane R, Meddings JB, Niebauer J., Kalra PR, Buhner S, Herrmann R, Springer J, Doehner W, von Haehling S, Anker SD, Rauchhaus M. Studies on bacterial endotoxin and intestinal absorption function in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2012;157(1):80-85 https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.12.016
23. Valentova M, von Haehling S, Bauditz J, Intestinal congestion and right ventricular dysfunction: a link with appetite loss, inflammation, and cachexia in chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(21):1684-1691.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw008. Epub 2016 Feb 9.
24. Battin DL, Ali S, Shahbaz AU, Munir A, Davis RC, Newman KP, Weber KT, Massie JD. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia in patients with decompensated biventricular failure. Am J Med Sci. 2010;339(1):31-35
https://doi.org/10.1097/maj.0b013e3181bfc83f
25. Ali S, Garcia JM. Sarcopenia, cachexia and aging: diagnosis, mechanisms and therapeutic options — a mini-review. Gerontology. 2014;60(4):294-305. https://doi.org/10.1159/000356760
26. Springer J, Springer JI, Anker SD. Muscle wasting and sarcopenia in heart failure and beyond: update 2017. ESC Heart Fail. 2017;4(4):492-498. https://doi.org/10.1002/ehf2.12237
27. Костюченко Л.Н. Нарушения трофологического статуса и методы их определения у больных с заболеваниями органов пищеварения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009;6:13-20. [Kostyuchenko L.N. Violations of the tro-
phological status and methods for their determination in patients with diseases of the digestive system. Eksperimental'naya i klin-icheskayagastroenterologiya. 2009;6:13-20. (In Russ.)].
28. Костюченко А.Л., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Пе-трозоводск, 2001. 202. [Kostyuchenko A.L., Zheleznyi O.K., Shvedov A.G. Enteral'noe iskusstvennoe pitanie v klinicheskoi meditsine. Petrozovodsk, 2001. 202. (In Russ.)].
29. Durnin JV, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness. Measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. British Journal Cf Nutri-fion. 1974;32:77-97. https://doi.org/10.1079/bjn19740060
30. González Madroño A, Mancha A, Rodríguez FJ, de Ulibarri JI, Culebras J. The use of biochemical and immunological parameters in nutritional screening and assessment. Nutr Hosp 2011 ;26:594-601. https://doi.org/10.1590/S0212-16112011000300024
31. Ommen S, Hodge D, Rodeheffer R, McGregor CGA, Thomson SP, Gibbons RJ. Predictive power of the relative lymphocyte concentration in patients with advanced heart failure. Circulation. 1998;97(1):19-22. https://doi.org/10.1161/01.cir.97.1.19
32. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:415-421. https://doi.org/10.1016/s0261-5614(03)00098-0
33. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JParenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13. https://doi.org/10.1177/014860718701100108
34. Elia M. Screening for malnutrition: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the 'Malnutrition Universal Screening Tool' ('MUST') for adults. MAG, a Standing Committee of BAPEN (ISBN 1 899467 70 X) 2003. Biomedicine (Taipei). 2015;5(3):17. https://doi.org/10.7603/s40681-015-0017-6
35. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10:466-487.
36. Bonilla-Palomas JL, Gámez-López AL, Anguita-Sánchez MP,
Castillo-Domínguez JC, García-Fuertes G-F, Crespin-Cres-pin M, López-Granados A, de Lezo JS. Impact of malnutrition on long-term mortality in hospitalized patients with heart failure. RevEsp Cardiol 2011;64:752-758. https://doi.org/10.1016/j.rec.2011.03.008
37. Ignacio de Ulíbarri J, González-Madroño A, de Villar NG,
González P, González B, Mancha A, Rodríguez F, Fernández G. CONUT: a tool for controlling nutritional status. First validation in a hospital population. Nutr Hosp. 2005;20(1):38-45.
38. Nochioka K, Sakata Y, Takahashi J, Miyata S, Miura M, Takada T, Fukumoto Y, Shiba N, Shimokawa H; CHART-2 Investigators. Prognostic impact of nutritional status in asymptomatic patients with cardiac diseases: a report from the CHART-2 Study. Circ J. 2013;77(9):2318-2326. https://doi.org/10.1253/circj.cj-13-0127
39. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, an ad hoc espen working group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22:321-336. https://doi.org/10.1016/s0261-5614(02)00214-5
40. Kondrup J. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003;22(4):415-421 https://doi.org/10.1016/ s0261-5614(03)00098-0
41. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Под ред. И.Е. Хорошилова. СПб., 2000. 376 с. [Rukovodstvo po parenteral'nomu i enteral'nomu pitaniyu. Pod red. I.E. Khoro-shilova. SPb., 2000. 376 s. (In Russ.)].
42. Костюченко Л.Н., Смирнова О.А., Кузьмина Т.Н., Шумилина Д.В., Крутько Я.И. Стратегия повышения эффективности нутритивной поддержки. Фундаментальные исследования.
2014;10-3:518-522. [Kostyuchenko L.N., Smirnova O.A., Kuzmi-na T.N., Shumilina D.V., Krutko Y.I. Modern metabolic monitoring and program choice nutritional support. Fundamental'nye issledovaniya. 2014;10-3:518-522. (In Russ.)].
43. Брискин Б.С., Костюченко Л.Н., Пузин С.Н. Хирургические болезни в гериатрии. М., 2006. 318 с. [Briskin B.S., Kostyuchenko L.N., Puzin S.N. Khirurgicheskie bolezni v geriatrii. M., 2006. 318 s. (In Russ.).]
44. Ермолов А.С., Абакумов М.М. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологиии. М., 2004. 326 с. [Er-molov A.S., Abakumov M.M. Iskusstvennoe pitanie v neotlozh-noi khirurgii i travmatologiii. M., 2004. 326 s. (In Russ.)].
45. Anker SD, John M, Pedersen PU, Raguso C, Cicoira M, Dardai E., Laviano A, Ponikowski P, Schols AMWJ, Becker HF, Böhm M, Brunkhorst FM, Vogelmeier C. DGEM (German Society for Nutritional Medicine);ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology andPulmonology. Clin Nutr 2006;25:311-318. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2006.01.017
46. Boirie Y. Fighting sarcopenia in older frail subjects: protein fuel for strength, exercise for mass. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:140-143. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2012.10.017
47. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009 April 15; CD003288 https://doi.org/10.1002/14651858.cd003288
48. Методические рекомендации. «Энтеральное питание в лечение хирургических и терапевтических больных». №6530-РХ от 8 декабря 2006 г. [Metodicheskie rekomendatsii. «Enteral'noe pitanie v lechenie khirurgicheskikh i terapevticheskikh bol'nykh». №6530-RKh ot 8 dekabrya 2006 g. (In Russ.)].
49. Losera Chr, Aschlb G, He'buternec X, Mathus-Vliegend EMH, Muscaritolie M, Nivf Y, Rollinsg H, Singerh P, Skellyi RH. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition. 2005;24:848-861. https://doi.org/10.1016/jxlnu.2005.06.013
50. Уголев А.М. О существовании пристеночного (контактного) пищеварения. Бюлл. экстр. биол. и мед. 1960;XLIX(1):12-17. [Ugolev A. M. On the existence of near-wall (contact) digestion. Byull eksper biol i med. 1960;XLIX(1):12-17. (In Russ.)].
51. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. М., 1986. 304 с. [Gal'perin Yu.M. Lazarev P.I. Pishchevarenie i gomeostaz. M., 1986. 304 s. (In Russ.)].
52. Баклыкова Н.М. Состав и приготовление сред для внутрики-шечного введения при перитоните. Метод. Рек. МЗ РСФСР. М., 1986. 19 с. [Baklykova N.M. Sostav i prigotovlenie sred dlya vnutrikishechnogo vvedeniya pri peritonite. Metod. Rek. MZ RSFSR. M., 198619 s. (In Russ.)].
53. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., Костюченко Л.Н. Практические аспекты исследования полостного гетерофазного пищеварения. Успехи физиол. наук. 1990;3:117-124. [Gal'perin Yu.M., Lazarev P.I., Kostyuchenko L.N. Practical aspects of the study of the cavitary heterophasic digestion. Uspekhi fiziol. nauk. 1990;3:117-124. (In Russ.)].
54. Костюченко Л.Н., Брискин Б.С. Питательные смеси нутри-хим в комплексе интенсивной терапии больных и тяжелопо-страдавших. Метод. реком. Комитета здравоохранения Москвы. М., 1995. 16 с. [Kostyuchenko L.N., Briskin B.S. Pitatel'nye smesi nutrikhim v komplekse intensivnoi terapii bol'nykh i tyazhelopostradavshikh. Metod. rekom. Komiteta zdra-vookhraneniya Moskvy. M., 1995. 16 s. (In Russ.)].
55. Лященко Ю.Н. Смеси для энтерального питания в России (Обзор литературы). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009;2:134-147. [Lyashchenko Yu.N. Mixtures for enteral nutrition in Russia (literature Review). Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2009;2:134-147. (In Russ.)].
56. Луфт В.М. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине: фармаконутриентная характеристика и возможности дифференцированного выбора. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007;4(5):24. [Luft V.M. Enteral clinical nutrition in intensive medicine: pharmaconutrition characteristics and possible differential selection. Klinicheskaya anes-teziologiya ireanimatologiya. 2007; 4 (5), s. 24. (In Russ.)].
57. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство. Под ред. Луфта В.М. Спб., 2010, с. 276-308. [Klinicheskoe pitanie bol'nykh v intensivnoi medit-sine: prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. Lufta V.M. Spb., 2010, s. 276-308. (In Russ.)].
58. Костюченко Л.Н. Стратегии нутриционной терапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014;104(4): 4-8. [Kostyuchenko L.N. The nutritional therapy strategies. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2014;104(4): 4-8. (In Russ.)].
59. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J, Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care Clin Nutr. 2006;25:210-223.
60. Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В., Кравцов С.А., Ларионова В.Б., Сельчук В.Ю. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2016;4(спецвыпуск 2):434-450. [Snegov-oi AV, Besova NS, Veselov AV, Kravtsov SA, Larionova VB, Sel'chuk VYu. Practical recommendations on nutritional support in cancer patients. Zlokachestvennye opukholi. 2016;4(Spetsvypusk 2):434-450. (In Russ.)].
61. Луфт В.М., Багненко С.Ф. Руководство по клиническому питанию. СПБ: Арт-Экспресс 2013. 460 с. [Luft V.M., Bag-nenko S.F. Rukovodstvo po klinicheskomu pitaniyu. SPB: Art-Ekspress 2013. 460 s. (In Russ.)].
62. Лейдерман И.Н., Николенко А.В., Сивков О.Г. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы: Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей интернов. М., 2010. 36с. [Leiderman I.N., Nikolenko A.V., Sivkov O.G. Nutritivnaya podderzhka v otdelenii reanimatsii i intensivnoi terapii. Standartnye algoritmy i protokoly: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachei, klinicheskikh ordinatorov, vrachei internov. M., 2010. 36s. (In Russ.)].
63. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Сал-танова. М: ГЭОТАР-Медиа 2015. 800 с. [Parenteral'noe i enteral'noe pitanie. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. M.Sh. Khubutiya, T.S. Popovoi, A.I. Saltanova. М: GEOTAR-Media 2015g. 800 s. (In Russ.)].
64. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии. Руководство для врачей. Под ред. Л.Н. Костюченко. БИНОМ. 2013. 679 с. [Nutritsionnaya podderzhka v gastroenterology. Rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. L.N. Kostyuchenko. BINOM. 2013. 679 s. (In Russ.)].
Поступила 07.12.17
