CC BY
42ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 2 СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ А.И. САЛТАНОВА ПОСВЯЩАЕТСЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ НУТРИТИВНОЙ
ПОДДЕРЖКЕ В ОНКОХИРУРГИИ
А.Е. Шестопалов
ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями — результат грубых метаболических расстройств, кахексии и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли. Расстройства метаболизма включают в себя нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, увеличение потребности в энергии и дефицита основных питательных веществ. Кроме того, существенное значение в формировании питательной недостаточности имеет местное влияние опухоли — деструктивные процессы, сдавление или разрушение окружающих ее тканей и органов. К особенностям метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов следует отнести угнетение иммунитета, что является отрицательным прогностическим фактором в исходах хирургического лечения.
Наряду с предоперационной питательной недостаточностью существенное влияние на течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения оказывает метаболический ответ на хирургическую травму. Катаболический тип обменных процессов в сочетании с морфофункциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности) характеризуется развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протеолиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, а нарушения дифференцировки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений.
Сложившаяся в последние годы концепция нутритивной поддержки у пациентов хирургического профиля предполагает включение в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин, аргинин, ы-3 жирные кислоты).
• Ключевые слова: нутритивная поддержка, онкологические пациенты, белково-энергетическая недостаточность
MODERN APPROACHES TO PERIOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT IN ONCOLOGY
A.E. Shestopalov
GBOU DPO «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» The Ministry of Health of the Russian Federation,
Moscow
Malnutrition in patients with cancer is the result of gross metabolic disorders, cachexia and anorexia associated with tumor necrosis factor. Metabolic disorders include disorders ofcarbohydrate, protein, lipid metabolism and enzymatic components that increase energy requirements and deficiency of essential nutrients. In addition, considerable importance in the formation of a nutrient deficiency is the local influence of the tumor — destructive processes, compression or destruction of surrounding tissue and organs. The special features of metabolic disorders and malnutrition in cancer patients should include immunosuppression, which is a negative prognostic factor for the outcome ofsurgical treatment.
Along with preoperative nutritional deficiency metabolic response to surgical trauma has significant effect on the postoperative course and results of surgical treatment. Catabolic type metabolism in combination with morphological and functional lesions of the gastrointestinal tract (intestinal distress syndrome) is characterized by the development of protein-energy malnutrition (PEM), nutritional status violation and impossibility of providing the body with nutrients naturally. In turn, malnutrition and active proteolysis contribute to slowing down regenerative processes, wound healing, cell differentiation and disorders of the immune system increasing the risk of infectious complications.
The current situation in recent years, the concept of nutritional support in surgical patients is intended to sinclude enteral and parenteral nutrition (glutamine, arginine, omega-3 fatty acids).
• Keywords: nutritional support, cancer patients, protein-energy malnutrition
Александр Иосифович Салтанов — член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ. А.И. Салтанов опубликовал более 400 научных работ, в том числе 9 монографий и
Памяти Врача и Человека Александра Иосифовича Салтанова посвящается
руководств, 18 глав в монографиях и руководствах. Под его руководством было защищено 30 диссертаций, из них 8 докторских. В своих научных исследованиях А.И. Салтанов уделял большое внимание проблемам нутритивной
поддержки в онкохирургии. В числе первых в нашей стране диссертационных работ под руководством А. И. Салтанова были «Коррекция белковой и энергетической недостаточности у больных раком пищевода в предоперационный период препаратом "изокал"» (О.А. Обухова, Москва, 1998); «Раннее энтерально-зондовое питание после операций у больных раком желудка» (А.В. Снеговой, Москва, 2004). В 2012 г. при активном участии А.И. Салтанова были изданы «Рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии» (совет экспертов Общества онкологов-химиотерапевтов, Москва, 2012). А.И. Салтанов — автор двух монографий: «Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике» (Москва, 2009) и «Искусственное питание в поддерживающей терапии онкологических больных» (Москва, 2012). В 2014 г А.И. Салтанов — главный редактор Национального руководства «Парентеральное и энтеральное питание» (совместно с профессорами М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, Москва, 2014), а также автор главы «Особенности нутритивной поддержки в онкологии» в этом же руководстве.
В соответствии с современными представлениями обязательным компонентом периоперационного лечения пациентов хирургического профиля является нутритивная поддержка.
Питательная недостаточность относится к одной из главных проблем абдоминальной хирургии. Так, частота питательной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, выявляется в 31-61 % случаев, а у пациентов с новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и панкреато-гепатоби-лиарной зоны — от 61 до 87 %, в том числе 46 % тяжелой степени [1-3, 36, 38].
Доказана прямая взаимосвязь между степенью предоперационной питательной недостаточности и числом послеоперационных гнойно-септических осложнений, длительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), стационаре, клиническими исходами заболевания и летальностью, стоимостью лечения [32].
Нутритивная поддержка методами парентерального и/или энтерального питания является важнейшим компонентом современного лечения онкологических пациентов.
Острота проблемы нутритивной недостаточности в онкохирургии объясняется влиянием опухолевого процесса на организм и агрессивным воздействием современных методов лечения — обширными и травматичными хирургическими вмешательствами, пред- и послеоперационной химиолучевой терапией.
По данным Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), более 50 % пациентов, поступающих в терапевтические и хирургические стационары, имеют выраженную питательную недостаточность. При этом в клинической медицине по частоте развития питательной недостаточности у различных категорий пациентов наряду с критическими состояниями ведущее место
занимает онкология: онкология — 46-88 %, критические состояния — 80-90 %, хирургия — 27-48 %, терапия — 46-59 %, гериатрия — 26-57 % (ESPEN, 2007) [26].
Наиболее часто нутритивная недостаточность встречается при раке поджелудочной железы и желудка, но имеет место и при опухолях другой локализации (табл. 1).
Таблица 1 Распространенность нутритивной недостаточности в онкологии [26]
Рак поджелудочной железы 83 %
Рак желудка 83 %
Рак пищевода 79 %
Рак легкого 61 %
Нейробластомы 56 %
Рак простаты 56 %
Лимфомы 55 %
Колоректальный рак 54 %
Саркома мягких тканей 39 %
Рак молочной железы 36 %
Рак яичка 25 %
Причинами развития питательной недостаточности в предоперационном периоде служат такие факторы, как: возраст пациентов, снижение объема потребляемой пищи, наличие сопутствующих заболеваний, функциональное состояние ЖКТ, ранее выполненные оперативные вмешательства на ЖКТ.
Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями — результат грубых метаболических расстройств, кахексии и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли а. Расстройства метаболизма включают в себя нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, увеличение на 60 % потребности в энергии и дефицита основных питательных веществ до 60-70 %. Кроме того, существенное значение в формировании питательной недостаточности имеет местное влияние опухоли — деструктивные процессы, сдавление или разрушение окружающих ее тканей и органов. К особенностям метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов следует отнести угнетение иммунитета, что является отрицательным прогностическим фактором в исходах хирургического лечения. Воздействие опухоли на ЖКТ нередко приводит к механической обструкции, мальабсорбции, нарушению моторики, длительным запорам, быстрому росту бактериальной инфекции.
Факторы, влияющие на нутритивный статус онкологического пациента:
■ мальабсорбция — составная часть общего опухолевого симптомокомплекса (анорексия, тошнота, рвота, извращенное восприятие вкуса, запаха);
■ психогенные факторы (депрессия, тревожность);
■ местное влияние растущей опухоли на окружающие органы и ткани, включая осложнения опухолевого процесса (нарушения глотания, обструкция ЖКТ);
■ осложнения и побочные эффекты хирургического и
химио-/лучевого лечения (тошнота, рвота, стоматит,
мукозиты, диарея);
■ период реабилитации после критических состояний.
Одним из наиболее ярких проявлений питательной недостаточности у онкологических пациентов является потеря массы тела. По данным ECOG 2004 г, потеря массы тела на 10 % за 6 мес. до химиотерапии была выявлена в среднем у 60 % пациентов. К факторам, определяющим потерю массы тела, относятся неадекватное потребление энергии, увеличение расхода энергии в покое (REE), нарушения метаболизма, индуцируемые провоспалительными цитокинами, фактором индуцирования протеолиза (PIF), липидмобилизующим фактором (LMF) [18].
Потеря массы тела коррелирует с продолжительностью жизни, низким качеством жизни, сниженной реакцией на лечение, сниженным статусом активности. При дефиците массы тела показатель качества жизни (QOL) в среднем не превышает 50, без дефицита массы тела — 75 (р < 0,01 для каждого сравнения; р < 0,0001 для всех групп в целом) [15, 20].
Степень питательной недостаточности оказывает прямое влияние на эффективность химиотерапии, особенно у пациентов с солидными опухолями. Установлена прямая корреляционная зависимость между недостаточностью питания и ответом на химиотерапию, в частности, при раке молочной железы, яичка, ходжинских лимфо-мах. У онкологических пациентов с явными признаками питательной недостаточности в 8-15 раз возрастает риск неблагоприятного исхода операции, послеоперационных инфекционных осложнений, химио- и лучевой терапии. В то же время адекватная нутритивно-метаболическая поддержка уменьшает риск развития осложнений, связанных с проведением специфической терапии [37, 40].
Особенности нутритивной поддержки в лечении онкологических пациентов определяются специфическими патофизиологическими механизмами. Прежде всего синдромом анорексии-кахексии (САК), который часто осложняет течение злокачественных новообразований. САК является непосредственной причиной смерти 4 из 20 онкологических пациентов. Определяется у 80 % пациентов в терминальной фазе. САК — плохой прогностический признак выживаемости онкологических пациентов, большой частоты побочных осложнений при проведении химиотерапии и снижения эффективности лечения, более быстрого прогрессирования заболевания [6, 7, 10, 18]. Наиболее часто встречается при опухолях верхних отделов ЖКТ (до 80 %) и легких (до 60 %). Развитие раковой кахексии носит многоуровневый характер: 1 — прогрессирующее развитие раковой опухоли; 2 — цитокины, гормоны, продукты опухоли; 3 — нарушение приема пищи, метаболические изменения; 4 — мускулатура, печень, кишечник, иммунная система, мозг, кровь, жировая ткань; 5 — качество жизни, потеря веса, анорексия, неподвижность, слабость.
В результате воздействия опухоли на организм происходит выброс медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкина-1р (ИЛ-1р), интерлейки-на-6 (ИЛ-6), интерферона-Y (ИФ-Y), что приводит к разви-
тию состояния, близкого к хроническому воспалению. При этом замедляется синтез белка, происходит центральное подавление аппетита. Кроме медиаторов воспаления, происходит активный синтез так называемых специфических опухолевых факторов, а именно протеинмобилизующего и липидмобилизующего факторов, которые соответственно усиливают распад белка и мобилизацию жира из жировых депо. Эти патофизиологические процессы провоцируют возникновение синдрома анорексии-кахексии. Его проявлениями являются, как правило, собственно анорексия, изменение вкусовых пристрастий, прогрессирующая потеря веса, астения, а также развивающаяся иммуносупрессия.
Основными проявлениями метаболического ответа в послеоперационном периоде являются синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, быстрая потеря азота, высокий расход энергии, нарушения иммунного статуса, морфофункциональные нарушения структур ЖКТ. Катабо-лический тип обменных процессов в сочетании с морфо-функциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности — СКН) характеризуется развитием прогрессирующей белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протео-лиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, а нарушения дифференцировки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений. Следует отметить, что рана также является источником стресса, областью повышенной метаболической активности [3, 4, 7, 8, 11, 13, 19, 22].
Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма — это неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждения различной этиологии, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм—катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, ростом реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам.
Таким образом, основу развивающейся метаболической дисфункции составляют повышенная потребность в энергетических субстратах и пластическом материале, гиперкатаболизм, резистентность к экзогенному введению обычных питательных веществ в виде как макро-, так и микронутриентов. Эти нарушения наиболее часто приводят к формированию в послеоперационном периоде полиорганной недостаточности (ПОН), которую следует рассматривать как наиболее тяжелую форму проявления системной воспалительной реакции.
При развитии постагрессивной реакции происходит повышение белкового катаболизма в скелетной мускулатуре и сопутствующее ему увеличение захвата аминокислот клетками печени, что формирует типичный аминокислотный шунт от мышц к печени. При этом синтез белков острой фазы и процессы глюконеогенеза в печени существенно усиливаются. Происходит также выброс глутами-на, причем не только из скелетной мускулатуры, но и из
легких. На фоне стресса в печени усиленно синтезируются белки острой фазы. В то же время продукция альбумина заметно снижается. Таким образом, гиперметаболизм связывается с увеличением мышечного протеолиза, образования мочевины в печени, а также увеличением продукции глюкозы и мобилизации жира.
Усиленная мобилизация запасов триглицеридов в жировой ткани характерна для метаболического ответа на тяжелый стресс. Этот процесс стимулируется действием катехоламинов и воспалительных цитокинов, таких как ФНО-а и интерлейкин-1, и ускоряется в результате снижения инсулиновой чувствительности тканей [3, 6, 15, 28, 31, 36]. Выделение жирных кислот (ЖК) из жировой ткани часто превышает энергетические потребности организма. Выработка в печени триглицеридов повышается при критических состояниях, и это может привести к стеатозу печени. Одновременно повышается выведение из печени триглицеридов. Вместе с тем активность липопроте-инлипазы жировой ткани тормозится воспалительными цитокинами (например, ФНО-а или интерлейкином-1) и инсулиновой резистентностью, поэтому триглицериды не могут эффективно выводиться из кровообращения. Плазменные концентрации холестерина снижаются при стрессе, то же происходит и с концентрациями липопротеинов низкой плотности и липопротеинов высокой плотности. Сниженная концентрация липопротеинов высокой плотности является результатом повышенного катаболизма, а сниженная концентрация липопротеинов низкой плотности — это результат повышенной секвестрации и ретенции в субэндотелиальных пространствах [1, 32].
Ответ организма на заболевание и хирургическое вмешательство характеризуется гипергликемией и непереносимостью глюкозы, которые являются следствием а-адре-нергической супрессии в результате выделения инсулина в острой шоковой фазе или во время хирургического вмешательства, а также инсулиновой резистентности в послеоперационном периоде. При этом выработка глюкозы в печени увеличивается в ответ на выброс адреналина, норадреналина, глюкагона и кортизола. На фоне гипергликемии тем не менее наблюдается патологический вну-трипеченочный глюконеогенез, рефрактерный к введению экзогенной глюкозы. Отмечается увеличение активности гликогенолиза и глюконеогенеза, причем введение экзогенной глюкозы и инсулина никак не сказывается на скорости биохимических реакций. В целом возросшее периферическое потребление глюкозы снижает роль повышенной выработки глюкозы в печени при критических состояниях. При этом экзогенная глюкоза на увеличение выработки глюкозы в печени не влияет. В обычном состоянии глюконеогенез и гликогенолиз — компоненты печеночной выработки глюкозы — замедляются под действием инсулина. Повышенный уровень инсулина в сыворотке крови в комбинации с ослабленным периферическим потреблением глюкозы и повышенным производством глюкозы в печени вызывает инсулиновую резистентность при критических состояниях.
Метаболические изменения у онкологических пациентов (цит. по: [5])
Углеводы:
■ повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата и глицерина;
■ повышенная утилизация глюкозы и повторное ее использование;
■ инсулинорезистентность. Липиды:
■ повышенный липолиз;
■ повышенный оборот глицерина и жирных кислот;
■ липидное окисление, неингибирующееся;
■ пониженный липогенез;
■ пониженная активность липопротеидлипазы;
■ непостоянное повышение уровня в плазме;
■ непостоянное повышение уровня заменимых жирных кислот липидов.
Белок:
■ повышенный катаболизм мышечного белка;
■ повышенный оборот общего белка организма;
■ повышенный синтез белка в печени;
■ пониженный синтез белка в мышцах.
Ведущее значение в формировании и поддержании синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма имеет развитие в постагрессивном периоде синдрома кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности проявляется сочетанными нарушениями двигательной секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки, приводит к выключению тонкой кишки из межуточного обмена, что, в свою очередь, создает предпосылки для необратимых расстройств основных показателей гомеостаза. СКН характеризуется нарушением пищеварительно-транспортных и барьерных функций кишечника, вследствие чего кишечник становится основным источником интоксикации и главной причиной ПОН.
Нарушения моторной активности ЖКТ различной степени развиваются практически после каждой операции на органах брюшной полости и проходят две фазы: 1-я (ранняя) — нейрогенная, обнаруживается интраоперационно и заканчивается сразу же после операции; 2-я (поздняя) — воспалительная, выявляется в течение 3-4 ч после операции и имеет определенную временную динамику (рис. 1). Нейрогенную фазу торможения моторики обеспечивают: миогенные водители ритма в ЖКТ; собственная энтераль-ная нервная система; парасимпатический и симпатический отделы периферической нервной системы; гладкомышеч-ные волокна кишечной мускулатуры; ЦНС. Увеличение в крови цитокинов, включая интерлейкин-1 и интерлейкин-6, в послеоперационном периоде может способствовать подавлению моторики ЖКТ. Степень манипуляции на органах ЖКТ, по-видимому, прямо пропорциональна как послеоперационному воспалительному ответу в мышечной оболочке кишечника, так и длительности торможения моторики.
В целом на фоне нарушения мезентерико-портально-го кровообращения, гипоксии ворсинок, острого местного воспаления, недостаточности энтероцитов развиваются сочетанные нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки. Тонкая кишка выключается из межуточного обмена, формируются нарушения экзогенного и эндогенного питания,
о
Операция
i 0 3 Время, ч
РИС. 1. Две фазы развития послеоперационного пареза кишечника [цит. по: WoutersM.M., Boeckxstaens G.E. Neuroimmune mechanisms in functional bowel disorders. Neth. J. Med. 2011; 69(2): 55-61]
всех видов обмена, нарушения барьерной функции стенки кишечника, транслокация бактерий и эндотоксинов, нарастание интоксикации. Таким образом, синдром кишечной недостаточности не только поддерживает, но и формирует синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма и является пусковым моментом в формировании ПОН.
Основные цели нутритивной поддержки пациентов в периоперационном периоде: коррекция недостаточности питания в предоперационном периоде; предотвращение голодания в предоперационном периоде; оптимизация углеводного обмена для предотвращения гипергликемии и инсулинорезистентности; раннее начало питания пациентов в послеоперационном периоде с целью восстановления функциональной целостности желудочно-кишечного тракта; применение фармаконутриентов (глутамин, аргинин, ы-3 ЖК) как раздельно, так и в сочетании, в виде иммунного питания .
Показания к предоперационной нутритивной поддержке:
■ обычный прием пищи невозможен, ограничен, недостаточен;
■ потеря массы тела в течение 1 мес. 5-10 %;
■ дефицит массы тела > 10 %, индекс массы тела (ИМТ) < 20 кг/м2;
■ потребление < 60 % суточного рациона;
■ гипопротеинемия < 60 г/л, гипоальбуминемия < 30 г/л;
■ анорексия,кахексия;
■ сопутствующая патология — хронические заболевания легких, сердца, почек, печени.
Пути реализации предоперационной нутритивной поддержки — пероральное энтеральное питание (сиппинг), энтеральное питание в сочетании с диетическим питанием (стандартные диеты ОВД, ВБД, ЩД, НБД), энтеральное зондовое питание (назогастрально, назоеюнально), полное парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание. Рекомендация: если в те-
чение 10 сут пациент per os потребляет не более 60 % от необходимого количества белковых и энергетических субстратов, следует начинать энтеральное питание (ЭП). При невозможности полноценно обеспечить потребности пациента энтеральным путем (менее 60 % от необходимого количества) следует дополнительно в течение 24 ч начать проведение парентерального питания [19, 39].
Следует отметить, что, по данным ряда авторов, предоперационную нутритивную поддержку необходимо проводить у всех онкологических пациентов даже в случаях отсутствия клинических признаков питательной недостаточности, поскольку это обеспечивает поддержку должного питательного статуса и способствует уменьшению количества и тяжести послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами без такой поддержки [31].
Для предоперационной нутритивной поддержки, как правило, применяют стандартные смеси — изокалорий-ные, гиперкалорийные и др.
Основные положения послеоперационной нутритивной поддержки:
■ восстановление функций ЖКТ — ключевой пункт послеоперационного периода;
■ раннее пероральное питание — улучшает исходы лечения;
■ истощенные пациенты — повышенный риск развития послеоперационных осложнений;
■ программа нутритивной поддержки должна рассматриваться индивидуально для конкретного пациента. Основные задачи метаболического лечения и нутритивной поддержки:
■ устранение гиперметаболизма, минимизация гиперкатаболизма;
■ полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма методами ПП, ЭП, ПП + ЭП с использованием специальных фармаконутриен-тов — глутамин, ы-3 жирные кислоты, аргинин;
■ терапия синдрома кишечной недостаточности;
■ поддержка функции тканей, особенно иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц;
■ профилактика и лечение ПОН;
■ ранний переход на энтеральное питание;
■ раннее начало нутритивной поддержки — 24-36 ч (более эффективно, чем позднее, — категория доказательств В).
Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности метаболических нарушений и белко-во-энергетической недостаточности, а также функционального состояния ЖКТ. Для определения функционального состояния ЖКТ применяют клинические и инструментальные методы исследования — клиническая картина СКН, обзорная полипозиционная рентгенография брюшной полости, энтерография, КТ, УЗИ брюшной полости.
Компонентный состав тела оценивают с помощью биоэлектрической импедансной аналитической системы аппаратно-программным комплексом. Оценке подвергают величину клеточной и жировой массы тела как интегральных показателей состояния белкового и энергетического обмена, катаболизма и водные сектора организма для
определения реакций перераспределения жидких сред организма в послеоперационном периоде на фоне проведения инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и раннего энтерального питания.
«Золотым стандартом» определения истинного расхода энергии является непрямая калориметрия — REE (ккал/сут) — по потреблению VO2 и выделению VCO2. Ингредиенты нутритивной поддержки [22-26]:
■ энергетическая ценность — 25-30 ккал/кг в 24 ч — определение реальной потребности в энергии;
■ белки — 1,5-2,0 г/кг в сутки (D);
■ углеводы — до 6,0 г/кг в сутки (А) [контроль глюкозы 4,1-8,3 ммоль/л (В)];
■ липиды — 1,0-1,5 г/кг в сутки (D);
■ небелковые калории: азот = 110-130:1;
■ электролиты;
■ глутамин (АГ) — 0,3-0,6 г/кг в сутки (А);
■ витамины и микроэлементы — суточный набор. Бесспорным преимуществом парентерального питания (ПП) является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми нутриентами, восполнения белково-энергетических дефицитов даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ. Полное внутривенное питание на современном уровне позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или значительно сократить проявления белково-энергетиче-ской недостаточности, обусловленные травмой, хирургическим вмешательством или заболеванием.
Показания для ППП [25, 26]:
1) пациент, у которого не функционирует или неадекватно функционирует ЖКТ, нуждается в ППП;
2) всем пациентам, в отношении которых ожидается, что в течение 3 дней они не будут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний к проведению ЭП или плохой его переносимости следует в течение 24-48 ч начинать проведение ПП.
Следует отметить, что, по данным многочисленных мультицентровых исследований, из общего числа пациентов, получающих парентеральное питание, 80 % может быть осуществлено стандартное парентеральное питание и только 20 % (в том числе новорожденные и дети до 2 лет) нуждаются в проведении метаболически ориентированного питания по индивидуальной схеме. Современные рекомендации ESPEN (2009) по применению парентерального питания в интенсивной терапии гласят: «Смеси для парентерального питания следует вводить с использованием контейнеров "все в одном" (В)».
Существующие в настоящее время системы «все в одном» имеют различия как по составу, так и по объему. Кроме того, с учетом пути реализации — предназначенные для введения в периферическую или центральную вену. В связи с этим выбор смеси типа «все в одном» для полного парентерального питания должен быть основан на следующих критериях: потребность в белке и глюкозе, состав жировой эмульсии, энергетическая ценность системы «все в одном», соотношения белок / небелковая энергетическая ценность, путь введения.
Энтеральное питание — наиболее оптимальная форма нутритивной поддержки. Основным преимуществом энтерального питания перед парентеральным является предотвращение дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника, оптимизация регионарного кровотока и состояния лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой кишечника, стимуляция перистальтики, поддержание барьерной функции слизистой оболочки и профилактика синдрома транслокации бактерий. В результате у пациентов наблюдается более низкая частота инфекционных осложнений и, следовательно, снижаются длительность госпитализации и стоимость лечения в стационаре. Кроме того, отсутствие необходимости в венозном доступе уменьшает риск развития кате-тер-ассоциированной инфекции, что позволяет осуществлять энтеральное питание в амбулаторных условиях. Необходимо также отметить, что данный вид нутритивной поддержки существенно дешевле по сравнению с парентеральным питанием.
Показания к энтеральному питанию:
■ обычный прием пищи невозможен, ограничен, недостаточен;
■ коррекция метаболических нарушений;
■ полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма;
■ предотвращение атрофии слизистой оболочки;
■ снижение выраженности стрессовой реакции;
■ иммуномодулирующее действие;
■ увеличение мезентериального и печеночного кровотока;
■ снижение частоты кровотечений ЖКТ;
■ профилактика бактериальной транслокации;
■ снижение риска инфекционных осложнений и развития ПОН.
Рекомендации ESPEN по энтеральному питанию для онкологических пациентов (2006): нет ни одного достоверного исследования, которое бы показало, что энтеральное питание влияет на рост опухоли (уровень С).
Классификация смесей для энтерального питания [22-24]
1. Стандартные смеси
1.1. Изокалорийные стандартные смеси
1.2. Изокалорийные стандартные смеси с пищевыми волокнами
1.3. Гиперкалорийные высокоэнергетические стандартные смеси
1.4. Гиперкалорийные высокоэнергетические стандартные смеси с пищевыми волокнами
1.5. Высокобелковые стандартные смеси
1.6. Высокобелковые, высокоэнергетические стандартные смеси
2. Пептидные (олигомерные) смеси Питательные смеси для пациентов с нарушенными
функциями ЖКТ
3. Метаболически направленные смеси
3.1. Смеси, предназначенные для пациентов с сахарным диабетом и стрессорной гипергликемией (типа «Диабет»)
3.2. Смеси, предназначенные для пациентов с дыхательной недостаточностью (типа «Пульмо»)
3.3. Смеси, предназначенные для пациентов с почечной недостаточностью (типа «Нефро»)
3.4. Смеси, предназначенные для пациентов с печеночной недостаточностью (типа «Гепа»)
4. Специализированные смеси
4.1. Для онкологических пациентов
4.2. Для пациентов с туберкулезом
4.3. Для беременных и кормящих женщин
5. Иммуномодулирующие смеси
Питательные смеси, предназначенные для пациентов с иммунодефицитными состояниями
6. Фармаконутриентные смеси
Суммируя имеющиеся данные, можно сделать следующие выводы. Длительное время основным методом нутритивной поддержки пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, считалось полное парентеральное питание. За последнее десятилетие эта позиция претерпевает значительные изменения; это связано с тем, что были опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных тактике ведения послеоперационных пациентов. Проведенные работы показали, что раннее начало энтерального питания может быть эффективным и безопасным у хирургических пациентов в послеоперационном периоде.
Раннее начало энтерального питания способствует снижению частоты развития инфекционных осложнений. В настоящее время рассматривается несколько механизмов благоприятного воздействия раннего энтерального питания. Известно, что на фоне полного парентерального питания уже через 48-72 ч начинаются выраженные дегенеративные процессы в слизистой оболочке кишки. Поэтому одним из первых благоприятных эффектов раннего энтерального питания указывается возможность предотвращения транслокации бактерий.
В последние десятилетие появились убедительные данные, доказывающие четкую взаимосвязь между наличием поступления питательных веществ в просвет кишки и состоянием ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани пищеварительной системы. Лимфо-идная ткань собственной пластинки слизистой оболочки ЖКТ является крайне важным звеном иммунной защиты, содержит плазмоциты, которые продуцируют примерно 50 % иммуноглобулина А, играющего важную роль в развитии местной иммунной реакции [22-27].
На основании представленных данных можно сделать вывод о том, что раннее энтеральное питание безопасно и способно оказывать положительное влияние на течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Старт энтерального питания в первые 24-48 ч после операции на органах брюшной полости способствует уменьшению частоты возникновения осложнений (инфекционных и неинфекционных), сокращению сроков пребывания в стационаре и снижению стоимости лечения.
Одной из основных задач метаболического лечения и нутритивной поддержки является полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма методами ПП, ЭП, ПП + ЭП с использованием специальных фармаконутриентов — глутамин, и>-3 жирные кислоты, аргинин, — которые применяют для поддержания и восстановления барьерной функции кишечника; антиоксидантной защиты; коррекции специфических метаболических и иммунологических нарушений, обусловленных активацией медиаторов воспаления [11, 13, 28, 30].
Глутамин является энергетическим субстратом для быстро делящихся клеток, функционирования эпителиальных клеток кишечника и деления лимфоцитов, уроге-неза в печени, прекурсором в синтезе нейромедиаторов. Глутамин также является анаболическим компонентом для роста мышечной ткани, включен в поддержание кислотно-основного баланса для почек, является субстратом для печеночного и почечного глюконеогенеза [5], синтеза нуклеотидов. Его наличие — важная составляющая поддержания иммунных функций, снижение пула глута-мина часто ведет к развитию патологических состояний и нарушению белкового обмена. Рекомендации ESPEN: 0,2-0,4 г/кг в 24 ч — L-Glutamine (e.g. 0,3-0,6 г/кг в 24 ч ALA-GLN dipeptide) (A) — внутривенно в виде 20 % раствора дипептида (ala-gln) (grade A). Глутамин:
1) сохраняет клеточный метаболизм, предотвращает апоптоз;
2) обеспечивает устойчивость организма к стрессу путем индукции белков теплового шока (HSP-70);
3) снижает гипервоспалительный ответ и ограничивает выброс цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а);
4) влияет на активность лимфоцитов и макрофагов, увеличивая их активность.
Аргинин
Стимулирует секрецию гормона роста, инсулина, глю-кагона.
Стимулирует рост числа и функциональную активность иммунных клеток.
Усиливает продукцию интерлейкина-2 лимфоцитами. Снижает стрессовый катаболизм белка. Обеспечивает положительный азотистый баланс. Обеспечивает улучшение репаративных процессов, заживление ран.
Снижает инфекционные осложнения.
Снижает длительность послеоперационного лечения.
ш-3 жирные кислоты
Являются предшественниками синтеза простаглан-динов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена LTD5, снижающие продукцию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).
Не оказывают супрессивного действия на пролифера-тивный ответ, продукцию антител и цитолиз клеток.
Стабилизация клеточных мембран, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, улучшение органной перфузии в кишечно-портальном бассейне.
Повышение w-3/u>-6 снижает активацию тромбоцитов и тромбогенез — важно при тяжелом сепсисе и ПОН.
Обогащение ЭП эйкозапентаеновой, а-линолевой кислотой и антиоксидантами предупреждает развитие ПОН.
Липиды — обязательный компонент ПП, источник энергии и незаменимых ЖК (B).
Жировые эмульсии (LCT, LCT/MCT, LCT/MCT + ш-3) от 0,7 до 1,5 г/кг — 12-24 ч (B).
Включение эйкозапентаеновой (EPA) и докозагекса-еновой (DHA) ЖК стабилизирует клеточные мембраны, снижает воспалительный ответ (B).
Обогащение жировых эмульсий и>-3 ЖК снижает сроки госпитализации (B).
Иммунные смеси ЭП (и>-3 ЖК, глутамин, аргинин) снижают количество осложнений, сроки ИВЛ, в ОРИТ, стационаре (А).
Синдром кишечной недостаточности (СКН), характеризующийся сочетанным нарушением моторной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции ЖКТ, является основной проблемой послеоперационного периода. СКН не только определяет формирование метаболических нарушений, но и является главным фактором, лимитирующим проведение энтерального питания, состав питательных смесей и сроки его назначения, сроки перехода на диетическое питание.
Разрешение СКН включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункци-ональных нарушений ЖКТ с переходом на раннее энтеральное питание:
■ внутрикишечная детоксикация (декомпрессия, кишечный лаваж, энтеросорбция);
■ коррекция метаболических нарушений и восстановление барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки (глутамин, антигипоксанты, антиоксиданты, и>-3 ЖК);
■ нормализация микрофлоры кишечника (пребиотики, пробиотики);
■ восстановление моторики (продленная эпидуральная аналгезия, прокинетики);
■ энтеральное питание: фармаконутриентные смеси, олигомерные полуэлементные смеси.
С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через многоканальные назогастроинтестиналь-ные зонды осуществляются декомпрессия кишечника и кишечный лаваж глюкозо-электролитной смесью (2-3 л/ сут) с добавлением энтеросорбента. В настоящее время широко применяются энтеросорбенты (ФиШант-С, энте-росгель, смекта, полисорб и др.). Средняя суточная доза энтеросорбента — 0,5-1,0 г/кг в 24 ч.
В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания. Наряду с традиционной флаконной методикой возможно применение 3-секционных мешков «все в одном» («СМОФКабивен», «Нутрифлекс Липид», «ОлиКлиномель») в сочетании с внутривенным введением 20 % раствора Дипептивена.
К основным фармаконутриентам, восстанавливающим функциональную активность ЖКТ, относят глутамин и антиоксиданты, и>-3 ЖК.
По мере восстановления переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки переходят на введение полуэлементных, а затем смесей для онкологических пациентов (Суппортан, Нутриэн Форт) или иммунных смесей. Важным фактором, препятствующим кишечной транслокации бактерий и эндотоксина в кровяное русло, органы и ткани, является ранняя стимуляция иммунной активности, в том числе собственно кишечной иммунной активности. С этой целью применяются питательные смеси, содержащие и>-3 ЖК (3-4 г/сут).
Использование фармаконутриентов, которые обладают протекторной защитой кишечника, в сочетании с про-кинетиками создает объективные условия для поэтапной реализации программы энтерального питания с переходом от фармаконутриентных и частично гидролизованных олигомерных (полуэлементных) смесей к полимерным сбалансированным питательным смесям.
В целях послеоперационного обезболивания, улучшения микроциркуляции в мезентерико-портальном бассейне, восстановления моторики ЖКТ применяют продленную эпидуральную анестезию.
Широкое распространение в клинике получили проки-нетики, являющиеся не только стимуляторами, но и регуляторами моторики [14].
Метоклопрамид — прокинетик первого поколения, обладает ярко выраженным свойством усиливать моторику желудка и кишечника. Вводится внутривенно по 10 мг 3 раза в сутки до стойкой нормализации двигательной активности.
Домперидон — прокинетик второго поколения, является антагонистом центральных и периферических допа-миновых рецепторов. Фармакодинамические эффекты препарата связаны с блокадой периферических допами-новых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтической активности преимущественно верхних отделов ЖКТ. Домперидон назначается по 10 мг 3 раза в сутки до исчезновения явлений гастропареза.
Эритромицин является прокинетиком выбора при невозможности у пациентов в критических состояниях пе-рорального приема препаратов. Эритромицин действует на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, усиливает эвакуацию содержимого из желудка. Рекомендуемая дозировка 30-40 мг/сут.
Таким образом, в настоящее время клиницисты располагают широким спектром средств для лечения мотор-но-эвакуаторных расстройств при различных патологических состояниях ЖКТ
Сведения об авторе
Шестопалов Александр Ефимович — д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицинской помощи Российской медицинской академии последипломного образования; e-mail: ashest@ yandex.ru — для корреспонденции.
Литература
1. Боброва О.П., Зуков Р.А, Дыхно Ю.А., Модестов А.А. Га-строэзофагеальный рак: клинико-патогенетические подходы к проведению нутритивной поддержки в периопераци-онном периоде. Сибирский онкологический журнал. 2015; 6: 91-95.
2. Зырьянов В.А., Панова Н.Г., Любимов М.Д., Шестопа-лов А.Е. Энтеральное питание в коррекции стрессовой гипергликемии у больных, оперированных по поводу новообразований поджелудочной железы. Лечащий врач. 2016; 4.
3. Мальков О.А., Мороз В.В., Долгих В.Т., Лейдерман И.Н., Гирш А.О. Нутритивная поддержка в онкохирургии. Общая реаниматология. 2008; IV(2); 94-97.
4. Обухова О.А. Коррекция белковой и энергетической недостаточности у больных раком пищевода в предоперационный период препаратом «изокал»: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.
5. Основы клинического питания. 4-е изд. Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Под ред. Л. Соботка. М., 2015.
6. Салтанов А.И., Лейдерман И.Н., Снеговой А.В. Искусственное питание в поддерживающей терапии онкологических больных. М.: Медицинское информационное агентство, 2012.
7. Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике. М.: МЕД-пресс-информ, 2009.
8. Снеговой А.В. Раннее энтерально-зондовое питание после операций у больных раком желудка: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
9. Снеговой А.В. Жировые эмульсии в клинической практике. Вестн. интенс. тер. 2005; 3: 74-77.
10. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б. и др. Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2015; 4(спецвыпуск): 412-416.
11. Шестопалов А.Е. Метаболический ответ организма на агрессивное воздействие. [Гл.] 3. В кн: Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфт. СПб., 2016: 85-105.
12. Шестопалов А.Е., Григорьев А.Г. Метаболическое лечение и нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных перитонитом. Вестн. интенс. тер. 2010; 3: 59-63.
13. Шестопалов А.Е., Лейдерман И.Н., Свиридов С.В. Метаболический ответ организма на стресс. [Гл.] 8. В кн: Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство. Под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014: 142-160.
14. Шестопалов А.Е., Панова Н.Г. Послеоперационная фармакотерапия нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Материалы конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». Вестн. интенс. тер. 2010; 5: 38.
15. Andreyev H.J., Norman A.R., Oates J., Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur. J. Cancer. 1998; 34(4): 503-509.
16. Awad S., Varanda K.K., Ljungqvist O. A meta-analysis of randomized controlled trials on preoperative oral carbohyhydrate treatment in elective surgery. Clin. Nutr. 2013; 32(1): 34-44.
17. Bozzetti F. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. BJS. 2011; 98(1): 49.
18. Bozzetti F. Nutritional status, cachexia and survival in patient with advanced colorectal carcinoma. Different assess criteria for nutritional status provide unequal results. Clin. Nutr. 2013; 32(5): 876.
19. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P. et.al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Surgery. Clin. Nutr. 2009; 28: 378-386.
20. Dewys W.D., Begg C., Lavin P.T. et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. The American journal of medicine. 1980; 69(4): 491-497.
21. Elwafi F., Curis E., Zerrouk N. et al. Endotoxemia affects citrul-line, arginine and glutamine bioavailability. Eur. J. Clin. Nutr. 2012; 42(3): 282-289.
22. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition, 2006.
23. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. J. Arends et al. Clinical Nutrition. 2006; 25: 245-259.
24. ESPEN (2006) Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation.
25. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. F. Bozzetti et al. Clinical Nutrition. 2009; 28: 445-454.
26. ESPEN (2009) Guidelines: nutrition support in cancer. J. Arends (DE).
27. Fujitani K., Tsujinaka T., Fujita J. et al. Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer. BJS. 2012; 99(5): 621-629.
28. Garth A.K., Newsome C.M., Simmance N. et al. Nutritional status, nutritional practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer. JHND. 2010; 23: 393-401.
29. Guo W., Ou G., Li X. et al. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results. JGH. 2010; 25(4): 800-803.
30. Heyland D.K., Stephens K.E., Day A.G. The success of enteral nutrition and ICU- acquired infections: A multicenter observational study. Clin. Nutr. 2011; 30(2): 148-155.
31. Kabata P., Jastrzebski T., Kakol M. et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition — prospective randomized controlled trial. Supportive Care in Cancer. 2015; 23(2): 365-370.
32. Klek S., Sierzega M., Turczynowski L. et al. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroenterology. 2011; 141(1): 157-163.
33. Kudsk K.A. Immunonutrition in surgery and critical care. Ann. Rev. Nutr. 2006; 26: 463-479.
34. Lamb C.A., Parr J., Lamb E.I.M. et al. Adult malnutrition screening prevalence and management in a United Kindom hospi-tal:cross-sectional study. BJN. 2009; 102: 571-575.
35. Lim S.L., Ong K.C., Chan Y.H. et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin. Nutr. 2012; 31(3): 345-350. doi: 10.1016/j. clnu.2011.11.001. Epub 2011 Nov 26.
36. Review «Nutritional Support in Cancer Patients: A Position Paper from the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Society of Artificial Nutrition and Metabolism (SINPE)». Journal of Cancer. 2016; 7(2): 131-135.
37. Sako K., Lore J.M., Kaufman S. et al. Parenteral hyperalimenta-tion in surgical patients with head and neck cancer: a randomized study. J. Surg. Oncol. 1981; 16(4): 391-402.
38. Sorensen J., Kondrup J., Prokopowicz J. et al.; EuroOOPS study group. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin. Nutr. 2008; 27(3): 340-349. doi: 10.1016/j. clnu.2008.03.012. Epub 2008 May 27.
39. Weimann A., Braga M., Harsanyi L. et.al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery. Clin. Nutr. 2006; 25: 224-244.
40. Yang Chen et al. Viruses and Human Cancer: From Basic Science to Clinical Prevention, Springer, 2011: 321.
Поступила 16.06.2016
