CC BY
188
ОБЗОРЫ
13 7
Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции_
А.О.Конради, Е.В.Полуничева
НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург
И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять М.Сервантес
Приверженность к лечению (комплаеитноеть) - это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [ 1 ]. В узком смысле под компетентностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% должного). Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной комплаентносги является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течетгие 2-3 дней 111.
Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [2]. Вероятность успешной нормализации артериального давления (АД) напрямую зависит от регулярности приема антигипертензивных препаратов. Однако несмо тря на постепенное осознание важности соблюдения комплаентносги и врачами, и пациентами, проблема приверженности к терапии остается нерешенной. Сегодня мы можем констатировать, что около половины назначенных лекарственных препаратов при хронических заболеваниях реально не принимаются пациентами [3].
Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненными относительно недавно, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженности к лечению и сердечнососудистым риском. В одном из них оценивали течение АГи повторные госпитализации у больных (113 пациентов), которые были госпитализированы по поводу АГ. Длительность наблюдения составила 18 мес, в течение которых оценивали приверженность к терапии (на основании счета принятых таблеток). Количество пропусков в терапии у больных, которые были госпитализированы повторно, составило 39% (28 пациентов), что было существенно больше в сравнении с больными, которые не нуждались в повторной экстренной госпитализации (11 96,/КО,5) |4]. В другом исследовании оценивали экономическую сторону вопроса - стоимость лечения АГ в течение 1 года после начала антигииертензивной терапии. В исследование были включены 6419 больных старше 40 лет. При этом 5504 (86%) больных прекратили прием препаратов за оцениваемый период, что сопровождалось увеличением стоимости их лечения за счет госпитализаций и осложнений на 873 дол. США в год по сравнению с теми 915 больными, которые следовали полученным рекомендациям [5]. Это исследование еще раз продемонстрировало, что лечение АГ является экономи-
чески выгодным, а его успех зависит от приверженности больного к лечению.
Кроме этого, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует снижению АД |6]. Наконец, недостаточная приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены 111.
Методы оценки приверженности к лечению
Плохая приверженность к лечению является одной из основных причин недостаточного контроля АД. Если у пациента не наблюдается ответа на назначаемую терапию, врачу необходимо определить, является ли больной действительно резистентным к терапии, или он недостаточно комплаентен.
К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует. Принципиальным моментом является то, что АД в достаточной мере не может служить отражением приверженности к лечению (7]. Прежде всего даже у чрезвычайно комплаентного больного возможна резистентность к назначенной терапии, тогда как у ряда больных может иметь место снижение или даже нормализация АД при условии плохого соблюдения рекомендаций по лечению. Однако, другие объективные данные в виде снижения АД, изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), динамики массы тела все же могут служить дополнительным косвенным признаком хорошего или плохого следования рекомендациям. В частности, уменьшение ЧСС отражает регулярность приема р-блокаторов и увеличения физической активности 111.
Методы оценки комплаентности приведены в табл. 1. Ксли пациент достаточно открыт при разговоре или активно возражает против проводимого лечения, то соблюдение комплаентносги может быть легко оценено при непосредственном опросе. Однако объективная информация не будет получена в случае, если у больного имеется какая-то причина скрывать несоблюдение рекомендаций по приему препаратов. В качестве таких причин чаще всего выступает наличие обстоятельств, приводящих к желанию больного продемонстрировать неэффективность терапии. Подобные факторы могут быть чрезвычайно разнообразны (от простого желания получить группу инвалидности до сложных психологических проблем, связанных с "уходом в болезнь" и манипулированием поведением близких людей). В такой ситуации прямой вопрос не имеет смысла и необходимы более объективные методы оценки приверженности. Кроме этого, пациент может скрывать перерывы в лече-
Таблица 1. Методы оценки приверженности к лечению
Метод Преимущества Недостатки
Прямой вопрос Счет препаратов Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови (или в моче) Электронные мониторы Простота Относительная простота Доказательство приема препарата Информация о режиме приема Ежедневный мониторинг Необъективность Нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема Техническая сложность Высокая стоимость Отсутствие данных о регулярности приема Техническая сложность Высокая стоимость Отсутствие доказательства истинного приема препаратов
нии и несоблюдение других рекомендаций в силу боязни навлечь на себя гнев со стороны лечащего врача или расстроить последнего, что также нередко служит причиной не вполне откровенного ответа на вопросы, касающиеся приверженности к лечению. Иллюстрацией такого поведения служит так называемый феномен зубной щетки, который выражается в том, что больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врану, подобно тому, как мы особенно тщательно чистим зубы перед походом к стоматологу. Таким образом, расспрашивая больного, мы нередко можем получить ту информацию, которую хотим услышать, а не ту, что отражает действительность [11.
Косвенными признаками хорошей или плохой приверженности служит отношение больного к тем записям, которые были сделаны врачом в качестве назначений, ведение дневника самоконтроля АД, отметки на нем приема препаратов и тд. Существуют наблюдения о том, что самым ранним признаком ухудшения компла-ентности служит прекращение больными занесения информации о приеме препаратов в индивидуальный дневник [1]. В ряде случаев может быть полезной беседа с родственниками (или соседями по палате). Наконец, следует помнить о том, что плохая приверженность к лечению - скорее норма человеческого поведения, чем какая-то личная особенность. Больные могут просто не отдавать себе отчет в том, что они плохо соблюдают предписанные рекомендации по приему препаратов, особенно если речь идет о многократном приеме в течение суток. Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т.д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению [8].
Одним из самых простых тестов оценки приверженности к лечению является тест Мориски-Грина [9], который включает 4 вопроса: 1) забывали ли вы когда-либо принять препараты? 2) не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 3) не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и 4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Комплаентными согласно данному тесту являются больных, набирающие 4 балла, некомплаентными - менее 3. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др. [10].
Одним из развивающихся сегодня направлений в оценке приверженности становятся телемедицинские технологии. Передача информации об уровне АД и приеме препаратов по телемедицинскому каналу обеспечивает объективную оценку приверженносги и способствует ее повышению у больных, участвующих в данном процессе [11].
Другие методы оценки приверженности, как правило, используются в клинических исследованиях. Чаще всего речь идет о подсчете количества выданных и возвращенных препаратов. Считается, что удовлетворительной приверженностью к лечению, оцененной данным методом, является 80% и выше [ 12]. Данный метод позволяет оценивать приверженность количественно, но также не доказывает факта приема препаратов и правильного соблюдения режима приема. Как правило, компла-ентность, оцененная данным методом, является завышенной, так как нередко больные возвращают не все оставшиеся у них таблетки. Это может происходить по различным причинам, чаще всего в силу попытки представить себя как комплаентного больного или "сэкономить" выданный препарат. При этом не следует забывать о том, что 100% соблюдение комплаентности невозможно при длительном лечении и отклонения в приверженности неизбежны.
Прямое измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови и других биологических средах, с одной стороны, предоставляет максимально объективную информацию об истинном приеме препарата, что невозможно ни при одном из других методов. С другой стороны, если данная процедура выполняется лишь при очередном визите к врачу, то и она не освобождена от возможного эффекта "зубной щетки" и не доказывает регулярности лечения. Применение электронных устройств, которые монтируются во флакон с препаратом и фиксируют в памяти время и кратность открытия крышки флакона, позволяет обеспечить ежедневной мониторинг не только регулярности приема препаратов, но и отследить интервал между дозами. К сожалению, даже столь сложный метод не позволит с уверенностью говорить о том, что лекарственный препарат был действительно принят пациентом. В идеале он должен дополняться фармакокинетическим анализом, что возможно лишь в очень ограниченных исследованиях. В условиях стационара контроль приема препаратов в крайних случаях может осуществляться медицинским персоналом. Технически сложные методы оценки комплаентности, безусловно, не могут быть использованы в повседневной клинической практике. Однако именно эти методы позволили сегодня изучить проблему комплаентности в лечении и получить данные о нормальных показателях, характеризующих этот параметр. Проведенное сравнительное исследование различных методов оценки комплаентности, включая электронные мо-ниторные системы и измерение концентрации препарата в моче, показали, что если поданным электронного мониторинга комлаентность составляет 58%, то при других субъективных методах оценки она может быть завышена до 80-90%. При этом лучше всего показатель мониторинга коррелирует с параметрами счета лекарственных препаратов [13].
Факторы, влияющие на комплаентность
Причины плохой приверженности к лечению
Причин плохой приверженности к лечению множество. Как ни странно, такие факторы, как пол, уровень образования и социально-экономический фактор, не являются предикторами приверженности к лечению [1]. Больные пожилого возраста, как правило, лучше соблюдают рекомендации по лечению, но это эффект нередко нивелируется количеством прописанных препаратов, что всегда ухудшает комплаентность [2]. Нездоровый образ жизни, в частности курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия в большей степени связны с плохой приверженностью к терапии. В целом приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях [1]. Все причины, приводящие к плохой приверженности к терапии, можно классифицировать как- 1) связанные с пациентом, 2) связанные с врачом, 3)социально-экономические и, наконец, 4) связанные с характером самой терапии (табл. 2).
Проблемы, связанные с врачами
Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, врачу необходимо самому правильно оценивать цели проводимой терапии и быть настойчивым в их достижении, учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе и, наконец, иметь возможность осуществлять должную кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед в целью повышения приверженности к терапии.
Одним из барьеров успешного лечения АГ сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей к существующим стандартам лечения. Несмотря на то что приведенные клинические исследования продемонстрировали возможность достижения целевых значений АД у большой доли больных АГ, в том числе пожилых (68% целевого АД в исследовании ALLHAT)! 14], У врачей по-прежнему остается скептицизм в отношении успеха в лечении таких пациентов [2]. По данным исследования NHANES III [15], у 2/3 больных при нормальном уровне диастолического АД остается повышенным уровень систолического АД. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной те-
Артсриальная гипертензия Том 10 №3
www.consilium-medicurn.com
Таблица 2. Потенциальные факторы риска плохой приверженности к лечению
Демографические причины
Связанные с препаратом и схемой лечения
Связанные с заболеванием
Связанные с пациентом
Связанные с
взаимодействием
пациент-врач
Возраст Пол
Уровень образования (?) Социально-экономический статус (?)
Социальная занятость
Этническая
принадлежность
Количество препаратов Кратность приема Размер и вкус таблетки Упаковка
Длительность терапии Стоимость лечения Сложность схемы Побочные эффекты
Отсутствие или наличие Понимание болезни и ее Обстоятельства при визите
симптомов Стабильность клинических симптомов
последствии
Принятие угрозы здоровью Понимание выгоды лечения, в том числе экономический Мотивация больного и семьи
Участие больного в решении
Доступность помощи Качество и эффективность диалога Время визитов Отношение врача к больному и его болезни Адекватность
предоставляемой больному
информации
Кратность визитов [7]
рапин под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости снижения АД, что не всегда объективно [ ¡б]. Наблюдения за поведением врачей показали, что повторные замеры АД, как правило, выполняются при высоких значениях АД, из-за субъективного желания обнаружить более низкие значения |17|. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного к лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений АД.
Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости снижения АД у конкретного больного) приводит и к ухудшению компла-ентности пациентов [18).
Социально-экономические причины
Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении существенно варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. В странах, в которых затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами, что справедливо в большой степени для России, стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. Данные, полученные в Петроградском районе Санкт-Петербурга по наблюдению за больными в течение 1 года после подбора антигипертензивиой терапии и достижении целевых значений АД, показали, что 62% больных отказываются от продолжения лечения по соображениям стоимости, тогда как такие факторы, как побочные эффекты терапии, уходят на второй план среди причин ухудшения комплаентности 11с)|.
При этом следует учитывать то, что затраты на лечение АГ определются не только стоимостью лекарственной терапии, но и стоимостью визитов к врачу, госпитализаций, потерей трудоспособности, инвалидизацией и тд. При этом затраты на лечение больного, у которого происходит смена терапии, на 20% выше, чем продолжающаяся первоначально назначенная эффективная терапия [20].
С целю оценки роли частоты визитов в приверженности к терапии в Канаде было предприня то рандомизированное сравнительное исследование двух режимов визитов больных АГ: каждые 3 мес и каждые 6 мес |21|. Удивительно, что среди 609 больных, включенных в исследование. не было выявлено никаких различий в приверженности к лечению и достижении целевого АД в зависимости от кратности визитов, при этом 20% больных в обеих группах оставались некомплаентными.
Следует отметь, что осознание проблемы плохой приверженности к лечению существенно различаете:» межу врачами и пациентами. Так. если 70% врачей считают, что иекомплаеитность - причина недостаточной эффективности терапии, то лишь 16% соответствующих пациентов разделяет эту точку зрения |22|.
Проблемы, связанные с пациентами
Целый ряд исследований был предпринят для оценки причин отказа пациентов от приема исследуемых препаратов.
Побочные эффекты терапии - одна из основных причин плохой приверженности к лечению. Как известно,
большинство больных АГ не имеют клинической симптоматики, поэтому лишь 40-50% из них действительно начинают чувствовать себя лучше на фоне проводимого лечения [23]. У многих больных самочувствие не меняется или даже ухудшается либо за счет быстрого снижения АД, либо за счет истинных побочных эффектов лекарств. При этом не всегда пациент может связывать ухудшение самочувствия с лекарственной терапией и, наоборот, побочные эффекты присущи в определенной доле случаев и плацебо, что отражает субъективность оценки данного показателя.
В одном из исследований, в котором изучали отказы от продолжения лечения в зависимости от возникновения проблем, связанных с побочными эффектами, было показано, что увеличение числа побочных эффектов приводит к увеличению доли больных, прекративших лечение или самостоятельно изменивших режим терапии. Если доля больных, изменивших лечения, при отсутствии каких-либо проблем составила 17%, то по мере появления от I до 3 побочных эффектов она увеличивалась до 29, 11 и 58% соответственно [241- Самостоятельный отказ от лечения отмечается при побочных эффектах довольно часто. Это еще раз было подтверждено исследованием, проведенным в Великобритании, в котором из 948 больных у 322 (34%) наблюдали в процессе лечения побочные эффекты. Лишь 78% сообщили о них своему врачу, тогда как остальные самостоятельно прекратили прием препаратов |25|. При этом побочные эффекты терапии когда-либо отмечаются у 36% пациентов, а у 17% больных они сохраняются на фоне продолжающегося лечения [2б|.
Выяснение причин плохой приверженности к лечению - важнейшая задача врача. Необходимо оценивать наличие у больного предшествовавшего опыт а терапии и ее результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и болезни, мотивацию к лечению [ 11.
Необходимо отметить, что готовность к регулярной терапии может существенно варьировать у различных больных. Ряд исследований показал, что некоторые пациенты предпочитают жесткий режим приема препаратов. тогда как другие проявляют большую готовность к гибкому режиму в соответствии с симптомами и своей С( и поильной активг юстыо, для того чтобы у 1 тих сохранялось ощущение "нормальной жизни"|27].
Если говорить о предпочтениях пациентов,то поданным Benson (2003 г.) [26], 66% пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственных препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41%). Проведенный опрос больных гипертонической болезнью в Санкт-Петербурге показал, что готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом Г13 более года составляет не более 30% |28|.
Причиной, побуждающей больного к регулярному приему препаратов, в Великобритании лишь в 50% случаев служит реальное улучшение самочувствия [26[. При этом 87 и 92% принимают препараты регулярно в связи с тем, ч то доверяют врачу и ожидают хороших результатов в будущем [26], что уже напрямую зависит от квалификации врача.
К важнейшим негативным факторам, которые определяют дальнейшую готовность к лечению, относятся от-I ioi uei I ис к заболеванию как к бе:ягадежному состоя н и к). тревожность, вызываемая частыми измерениями АД. а
www.cons i li u m - m ed i с u rn.com
Артериальная гипертензия Том 10 №3
также фрустрация в достижении поставленной цели контроля АД [291-
Существует ряд психологических приемов, которые позволяют оценить вклад восприятия проблемы пациентов. К примеру, была создана определенная классификация больных на основе различных стадий процесса изменения мотивации к лечению. Стадия 1 ("до размышления") - лица, даже не интересующиеся тем, как можно изменить что-либо в своей жизни с целью улучшения здоровья; стадия 2- "размышление" - те, у кого есть интерес к проблеме; стадия 3 - "подготовка" - лица, готовые начать изменение жизни. Затем следуют лица, уже начавшие процесс лечения и изменения образа жизни ("действие"), и лица, делающие это регулярно ("удержание")' Исследования в этой области показали, что независимо от патологии около 40% лиц, имеющих образ жизни высокого риска, находятся в стадии 1.40% - в с тадии 2 и только 20% - в стадии 3 [30]. Переход их из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргументов "за" и "против". Недавно было показано при интервьюировании больных, что 76% из них прежде чем начать антигипертензивную терапию взвешивают имеющиеся у них "за" и "против" [31|, что еще раз свидетельствует о важности создания должной мотивации.
Связь между характером антигипертензивной терапии и приверженностью к лечению
Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость, эффективность и удобство для больного, - один из основных факторов, определяющих ком-плаентиость в лечении.
Считается, что переносимость лечения - ведущая причина "удержания" или отказа от проводимой 'терапии (см. ранее). При этом доля больных, которые продолжают прием назначенных препаратов, зависит от класса используемых препаратов. Впервые это было показано в исследовании, проведенном в Канаде [32] на большой группе пациентов (22 918) человек, старше 40 лет, которым впервые была назначена аптигипертепзив-ная терапия диуретиками (40%), ингибиторами АПФ (30%), антагонистами кальция (13%) и р-блокаторами (10%). Через год остались на данной терапии в группе ингибиторов АПФ 83%, антагониста кальция 81".., р-бло-катора 78% и диуретика 74%. Еще в одном исследовании, выполненном и США, приверженность к лечению оценивали на протяжении года. Больные считались достаточно комплаентными при приверженности более 80%. Терапия всеми основными классами препаратов сопровождалась лучшей приверженностью в сравнении с диуретиками, при этом и очередной раз лидерами оказались ингибиторы АПФ.
В настоящее время антагонисты рецепторов к апгио-тензину II завоевали лидирующие позиции в отношении переносимости лечения и, соответственно, удержания на терапии [33, 34]. Хорошей переносимостью и соответственно способностью улучшать комплаентность в лечении обладают также фиксированные лекарственные комбинации [2]. В этом аспекте им помогает использование более низких доз, чем при монотерапии каждого препарата, что обесггечивает уменьшение вероятности побочных эффектов, а также патогенетическое
взаимное устранение ряда побочных эффектов, например взаимоустраняющий эффект на ЧСС у р-блокаторов и антагонистов кальция, разнонаправленные эффекты на электролитный обмен у ингибиторов АПФ (антагонистов рецепторов к ангиотензину II) и тиазидовых диуретиков и т.д.
Одной из самых удачных и широко используемых фиксированных лекарственных комбинаций является сочетаниеэналаприла и гидрохлортиазида.Так, поданным исследования RU-003 [55|, проведенного в России (Санкт-Петербург), применение препарата Ко-Ренитек сопровождается существенным увеличением доли больных, достигающих целевых значений АД в сравнении с монотерапией. При этом приверженность к лечению не только не уменьшается, но даже несколько возрастает за счет хорошей субъективной переносимости лечения.
В действительности, приверженность к лечению и соответственно успех в достижении целевых значений АД зависит от числа побочных эффектов. Так. в Японии было выполнено исследование с анкетированием 5853 пациентов и было показано, что доля больных с побочными эффектами существенно выше среди лиц с отсутствием целевого АД, чем среди тех, у кого этот уровень достигнут |35[.
Длительность действия (кратность приема)
Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в стуки сопровождае тся лучшей приверженностью, чем двукратный прием, и тем более, чем многократный. Так, в одном из исследований, в котором использовали электронный мониторинг комплаентносги [36], было показано, что хорошая привержен-1 юсть к лечению с соблюдением интервала межу дозами 24±6 ч может быть достигнута у 49% больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12+3 ч успешно выполняется лишь 5% больных (рис. 1). Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, доля больных, которые реально принимают препарат, назначенный дважды в сутки, в течение 4 нед составляет 45%, при аналогичном показателе 70% при однократном приеме (рис. 2) [37].
Полипрагмазия
Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентносгыо. Это связано с тремя основными причинам: 1 ) большей ст оимостью многокомпонентной терапии, 2) сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений и 3) субъективным неприятием больного, включая страх, большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием (12].
Изменения в терапии
Данные целого ряда исследований отчетливо показали, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к этому лечению. Это является одной из причин, почему современные рекомендации не приветствуют подхода последовательной смены лекарственных препаратов с целью повышения ответа на монотерапию, хотя что такой подход является патогенентически обоснованным [38]. Результаты недавних исследований показали, что быстрое достижение контроля АД и меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект па больного и способствует его
Рис. 1. Приверженность к лечению при однократном и двукратном приеме антигипертензивных средств.
□ 1 раз в день П 2 раза в день
Приверженность к приему препаратов в 24±6 ч в сравнении с 12±3 ч за 5 мес (Lee et al, 1996)
Рис. 2. Доля больных, принимающих препараты соответственно назначениям.
70 Л
60 1
50 /4W.--Î 4 I_
40 rz
30 1 LUZ ri
20
10 1 1 _
I _ 1 ÊL
0 Однократно в день Дважды в день Waeber et al. 1994
Артериальная гипертензня Том 10 №3
www.consilium-meclicum.com
комплаентности. Так, если в течение первых 6 мес лечения наблюдали только одно изменение в терапии, то число искомплаептных пациентов в последующие 6 мес составило лишь 7%. Если терапию изменяли дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25% [39].
Методы улучшения комплаентности
К мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести множество общегосударственных мероприятий, направленных на повышение информированности населения об АГ, изменению общественного сознания в плане отношения к здоровью. а также изменение системы финансирования лекарственных препаратов. В настоящем обзоре рассмат-ри мается эффектавность лишь двух основн ых на11paвл с-иий в улучшении приверженности к лечению. Одно из них направлено на пациента и состоит в системе обучения больных. Второе сосредоточено на изменении самого подхода к терапии, совершенствовании препаратов и лекарственных форм и других мер, связанных с собственно эффективностью лечения, которые могут положительно воздействовать на приверженность больных.
Следует иметь в виду; что само внимание врача к проблеме комплаентности, соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует сто повышению |2|.
Говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта. Первый касается собственно следования больным рекомендациям врача и зависит в первую очередь от мотивации к лечению [40] В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что требует в первую очередь установления контакта с пациентом и обучения. В данном случае наиболее существенным нарушением комплаентности будет отказ от лечения. временный или полный. Ряд данных свидетельствует о том, что до 50% больных прекращают лечение в течение года даже в развитых станах |411. В последние годы благодаря усилиям специализированных программ удержание больных на терапии может достигать 78% [42].
Многочисленные опросы, проводимые среди больных ГБ, демонстрируют незнание пациентами нормальных цифр АД, плохое владение навыками самоконтроля, непонимание опасности повышенного АД и необходимости постоянной терапии заболевания |43,44]. Одним из путей решения этой проблемы является обучение больных основам самоконтроля заболевания в "Школах пациента". На сегодняшний день применение обучающих программ для пациентов с ГБ уже становится стандартом влечении этой категории больных. Имеющийся мировой опыт демонстрирует высокую эффективность обучения больных ГБ по структурированным программам по сравнению с традиционным подходом.
В исследование, проведенное CCuspicli. LLonati. LSampieri |45-47] и др., были включены 184 пациента с верифицированной ГБ, которые прошли обучение по специальной структурированной программе в клинике Центра артериальной гипертензии в Милане. Контрольную группу составили 144 пациента с ГБ, впервые обратившиеся в клинику и не прошедшие цикл обучения. В цикл обучения были включены четыре занятия, на которых пациенты получали информацию об эпидемиологии, клинических и терапевтических аспектах АГ. По окончании цикла занятий пациенты демонстрировали более высокий уровень знаний в отношении своего заболевания. В группе больных, прошедших курс обучения. была существенно больше доля пациентов, получающих регулярную антигипертеизивиую терапию, а более чем у половины больных был достигнут целевой уровень АД. В другой работе [2], включившей 272 амбулаторных пациента сАГ, прошедших обучение по структ урированной программе в течение 22 пед. после обучения отмечены достоверное снижение АД и рост част оты проведения самоконтроля АД.
В исследовании W.Zernike. A.Henderson [46] сравнивали эффективность двух обучающих стратегий: специальной структурированной программы для больных ГБ и информирования пациентов в рамках обычной кон-
сультации. Результаты оценивали через 8 нед и через 1 год после обучения. Больные, прошедшие обучение по структурированной программе, продемонстрировали более высокий уровень знаний на контрольных визитах, чем пациенты, получившие стандартные рекомендации на приеме у врача.
Собственные данные [28| по обучению пациентов в "Школах" демонстрируют высокую эффективность обучения в отношении повышения регулярности терапии, самоконтроля АД и соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни. Из 214 больных по окончании цикла обучения 70% больных перешли на регулярный прием антигипертензивных препаратов по сравнению с 47% исход! ю, и в течение 6 мес наблюди сия этот показатель оставался на достаточно высоком уровне (64%).
Вторым аспектом комплаентности является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может' быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.
Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с "забывчивостью" больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня - бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электрон-пых средств может быть чрезвычайно полезным |48]. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием д| (ей недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу (рис. 3). В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют от секи разного цвета для разных дней недел и и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам [1]. Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных [49]. Следует отметить, что внешний вид препарата и cío оргаполеи-тические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности [ 11 (рис. 4).
Одним из важных моментов, усиливающих приверженность к терапии является самоконтроль АД [1, 50). Недавно было выполнено рандомизированное исследование. в котором было показано, что приверженность к лечению существенно лучше у больных, осуществляющих домашнее измерение АД [51]. Такую связь обычно объясняют тем, что обучение пациента измерению АД
Рис. 4. Запоминающийся внешний вид таблеток Ко-Ренитека.
Рис. 3. Блистер таблеток Ренитека с указанием дней недели.
Путь решения
Использование фиксированных комбинаций Использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки Использование длительно действующих препаратов Раннее использование комбинированных форм Использование фиксированных комбинаций Использование фиксированных комбинаций
Таблица 3. Лекарственная терапия АГ: проблемы и их решение
Проблема
Побочные эффекты терапии Сложность схем дозирования
Синдром "рикошета" вследствие пропусков в лечении
Длительность подбора терапии
Полипрагмазия
Высокая стоимость терапии
требует времени и способствует установлению контакта, а также положительной ролью активного участия больного в процессе лечения [2]. Пути совершенствования лекарственной терапии с целью улучшения приверженности к лечению
Для больного оптимальное лечение - то, которое позволяет irai ггролировать АД и не изменяет качества жизни.
В табл. 3 приведены основные направления совершенствования лекарственной терапии АГ, приводящие к улучшению приверженности к лечению.
15 целом использование препаратов с благоприятным спектром побочных эффектов, таких как антагонисты рецепторов кангиотензину II [52], применение препаратов с длительностью эффекта 24 ч и более, а также использование фиксированных комбинаций в настоящее время позволило не только существенно улучшить кли-пико-гемодинамические эффекты лечения, но и способствовало улучшению приверженности к терапии.
Заключение
Приверженность больных к лечению, или комплаент-I юегь, была одной из самых сложных проблем в лечс*1 ши АГ с начала использования лекарственных препаратов для снижения АД [53]. Создание мотивации «лечению и ее удержание в течение длительног о времени - задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы, государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должно быть направлено не только на пациента, но и на членов его семьи.
Эффективный контроль АД возможен лишь при достижении 80% приверженности к лечению [54|. Совершенствование лекарственных препаратов с целью уменьшения побочных эффектов и удлинения продолжительности действия во многом улучшило приверженность к лечению, но полностью не решило этой проблемы. Использование низкодозовых комбинаций на начальном этапе лечения может быть чрезвычайно полезным. так как сокращает сроки подбора терапии, повышает ее эффективность и уменьшает побочные действия. Борьба за улучшение комплаентносги - одна из важнейших задач врача, занимающегося лечением АГ. Многие причины недостаточной приверженности мо-гут быть устранены при соответствующем подходе к больному. С целью реального улучшения прогноза больных нам следует существенно улучшить приверженность к терапии не только пациентов, но и врачей.
Литература
1. Hill M. Houston N. Adherence to antihypertensive therapy. Cha/iter fil: 390-2.
2. WiteberB, Burnier M. BrunnerHR. Hoir to improve adherence withfuv-saihed treatment in hypertensire patients?/ Cardiovasc Pharmacol 20t>(); 36 (suppl. 3)S23 -S26.
3. Haynes KB. McKihbon KA. Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Ixi licet /996:34B: 383- 6.
4■ Maronde RE, Chan IS, Larcett FJ et al. I ndeirutilizatioii of anlihyperlen -sii V drugs and associated hospitalization. Л led Care / 9X9:27: / / 59-66.
5. McCombsJS. Nicho! MB, Newman CM. SclarDA. The costs of interrupting antibypertensit v dmg therapy in a Medicaid population. ,1 led Care / 994 : 32:214-26.
6. Horvathova H, Kimlikova K. Balazovjech i. Kyse/ovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension. Bratisl Lek Lisfy 2003:104 (4-5): 149-54.
1 ander Stichele. Measurement of patient compliance and the interpretation oj randomized trials. Bur J Clin Pharmacol 1991:41:27-3Î-
8. Uihdenpera IS. Wright CC. Kyngas HA. Development of a scale to assess the compliance of hypertensive patients. Inl / Nurs Stud 200 5 Sep; 40 (7): 6-7-84.
9. Mt»risky DE, (riven I.W. i.evine DM. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence. Med Care / 986:24:6"-~3,
/ 0. Strelec MA, Mion AM. The influence oj patient's consciousness regarding high blood pressure and patient's attitude in face oj disease controlling medicine intake. Arc Bins Cardiol2003: ЛU: 349-54-/ i. Port K, Palm K, Viigimaa M. Self-reported compliance of patients receiving antihy/iertensii <e treatment: use of a teleinonitoring home care system J Telemed Telecare 2003:9 (Suppl. l):S65-6.
12. WaeberB. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients. Blood pressure 2001: it): 62-~i. 13■ Hamilton CA. Measuring adherence in a hypertension clinical triai J Manag Care Pharm ; 9 (5): 424-9.
14■ The major outcomes in high-risk hypertensivepatients randomized to angiotensin-converting enzyme" inhibitor or calcium channel blocker i s diuretic. AUJiAT.JAMA 2002:288:2981-9~.
15. Mnriow PJ. Detection and control of hypertension in the population: the I 'nited Sta/es lixpcriemc. Am J Ну/Miens /998; / /: 744-6.
16.HosieJ. Wikhtndl. Managing hypertension in general practice: can we do better}J Hum Hyper/ens 1995; 9: SI 5-SI8.
/ 7. Mashru M. hint A. Interpractice audit of diagnosis and management of hypertension in primary care: educational intervention and review of medical records. BMJ i997-314; 942-6.
IS. NeutelJ. Smith D. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension.J CHn Hypertens 2003: 5: ¡27-32. 19.Эйде.пшап СЕ. Фа/шакшпидемиаюгия артериальной гипертен-.UIU а Петроградском районе Санкт-Петербурга. Артеришьпая гипертепзия 2003; 9.
20. Moser M. Clinical management of hypertension. 6th ed.Caddo.OK: professional communications. Ins.: 2002.
21. Birtwistle R\ '. Godwin MS, Delva MD el ai Randomized equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ. doi: i 0. / 136/bmj3796737406. i£E (fan-uaiy 2004).
22. Menard J. Chatellier Ci. l.iitng/actors in the control of blood pressure: why is there a gap between theoiy and practice?J Hum Hypertens ! 995: 9 (suppl. 2): 19-23.
23■ Fletcher A Quality of life in the management of hypertension. Clin 1-х/) Hypertens 1999:2 Ï: 96 / - "2.
2- f Wallenius SI I. Vainio KK. Ког/югшп MJ et at. Self-initiated modi/R ation of hypertension treatment in response to perceived problems. Ann Pharma-cother 1995:29: 1213-".
25. Up 61". Beevers CD. Doctors, nurses, pharmacists and patients. The rational evaluation and choice in hypertension (REACH) snivey> of hypertension délit viy. Blood Pressure 1997:6:6-11.
26. Benson J. Britten N. Keep taking the tablets. BMJ 2003:326: 1314-7. 27 ToivnsendA. Hunt 1С Wuke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a (¡ualilative study of attitudes to drug use. BMJ 1003; 32~: / -6.
28. Конрада AX ).. Соболева AIL Максимова ТА и др. (Обучение больных гипертонической болезнью - бессмысленная трата времени tum реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? Артершсч. гипертепзия.
29-Jokasaio Е. En/und И. Hahnen Р et ai Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive therapy. Blood Pressure 2002: 12: 22-".
30.Procbaska JO. Reddong (A, EversKE. The Transtheorelical Model and Stages of Change. In: Glanz A' editor. Health behavior and health education: theoiy, research, and practice. 2nd edn. San Francisco;Jossey-Bass. 1997.
31. Benson J, Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 20<)2:325:873■
32. Monane M. Bohn AV.. Gimritz HT et al. The effects of initial drug choice and со morbidity on antihypertensive therapy compliance: results from a population-based study in the elderly. Am J Hypertens 1997; 10:697-704-
33. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am / Hypertens 2003; 16 ( 12): /066-73.
34■ Wogen /. Kreilick СИ. Livornese RC. Patient adherence with amiodipine. lisinoprit. or valsartan therapy in a usual-care setting.J Manag Care Pharm 2003; 9 (5): 424-9.
,Î5. Toyoshima И. Takahashi K,Akera T. The impact of side effects on hypertension management. AJapanese survey. Clin Ther 1997:19: 1458-69. 36. l.eeJY. KusekJW, Greene PC el ul. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am / Hypertens / 996:9: •>19-25.
37 WaeberB. Erne P. Saxenhofer H et ai I !se of drugs with more than 24-hour duration of action. /Hypertens 1994; 12 (Suppl. 8): 6~-71. 3fi. 2003 Guidelines for the management of arterial hypertension./Hypertens 2ООЗ; 21: 1011- 5.Î.
39. Cam J/, Speckman/L Salas M et al. Effect of initial choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data CMAJ 1999: 160:41-6.
40. WaeberB, Brunner HR. MetiyJM. Compliance with antihypertensive treatment: implication to practice. Blood Pressure 1997:6:326-31.
Артериальная гипертепзия Том 10 №3
w ww. со n si 1 i u m ■-med i с u m .со m
ОБЗОРЫ
41. Broker $A> Kirscbtjldecker MH. Understanding aiulnripmvitig /Hittent's compliance. Ann hit Med ¡984:100:258-68.
42. Cam J/. Stepped care for hypertension: are the assumption valid?J Uypertens /99". 15 (Suppt. 7): 35-9.
43. KjeU&vn WSvensson S,MnerJ, So/jo R. Hypertensive patients' knowledge of high blood pressure. Scant!J I'rim Health Care 199" Dec; 15 (4): 188-92.
44.Gruesser M. Hart man n P, Schlottmann ,V. I.ohmann FW, San icki PT, Joergens I' Structured patient education for out -patients with hypertension in general practice: a model project in GermanyJ Hum Uypertens /99" Aug: / / (8): 501-6.
45. Cuspidi C. Sampieri L, Macca G el at. Improrenn-ut of patients' knowledge by a single educational meeting on hypertension.J Hum Uypertens 2001Jan: 15(1): 5~-6l.
46. /.ernike U<, Henderson A£t Yiluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension/ Clin ,\'urs 1998 fan: ~ (D:3"-44.
4 7. Cuspidi C. l.ouati /.. Sampieri /. et at. 7b better knott • byperleiisioii": edu -cational meetings for hypertensive patients. Mood Pressure 2000; 9/ 255-9.
48. Filippi A. Sabatini A, Badioli L Effects of an automated electronic reminder in changing the antiplatelet dntg-prescrihing behavior among
Italion general practitioners in diabetic patients: an inten'ention trial. Diabetes Care. 2003 May: 26 (5): 1497-500.
49. Frerdnuin til l, Kazis LE Jette A et al.A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am / Hvpertens 1996: 9: 285-92.
50. HaynesBR. Sackelt DL Gibson FS et at. Improvement of medical compliance in uncontrolled hypertension Lancet 1976: i: 1265-8.
5 /. Vrijens Ii. Goelhebeur li. Comparing compliance, patterns between randomized treatments. Controlled clinical trials 1997; 18: 187-203■ 52. Bloom BS. Continuation of initial antihypertensive medication after / year of therapy. Clin 7her 1998; 20: 1-11.
53- RuddP. Clinicians and patients with hypertension: Unsettled issues about compliance. Am Heart J 1995; 130: 572-89.
54. Sacket! DI., Haynes RB. Gibson FS et a!. Randomized clinical trial of strategies for improving medication compliance in primary hypertension. Lancet 19~5: I: 1205-7.
55. Heutnpciibuoft, ue/nufiepivieaaw u nowmuvi ee.iloOunaMiihay fi<vu>-tthtUfX mepmonu necKoii oa>ie;<m>io ua (pone änumejihuoü Mouomepanuu iua'ianpwKM u komOuhhuu c ¿ud/MxnopmuasudoM (no OannuM ucoie-Ootiauufi AY '-00. i). Apmepuwiman mnepmemm 2004; !0: 19-22.
Менопаузальный метаболический синдром (современное состояние проблемы)
Д.А.Аничков, Н.А.Шостак
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова РГМУ, Москва
Введение
В 2001 г. экспертами Национальной образовательной программы по холестеролу США предложено клиническое определение метаболического синдрома - МС (см. таблицу) [ 11: эти же критерии рекомендованы Европейским руководством по сердечно-сосудистой профилактике (2003 г.) |2|. При наличии 3 признаков и более, указанных в таблице, диагноз МС правомочен. Появление относительно простых критериев МС, не требующих определения уровня инсулина, стало стимулом к прове-дени ю нескольких эг I идем иол огически х исслед< >ва н и й.
Оцененная с помощью новых критериев распространенность МС среди взрослого населения США составляет 23,7% (24% среди мужчин и 23,4% среди женщин) [3]. При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдается у мужчин, в возрастной группе 50-69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, а в возрасте 70 лет и более МС чаще наблюдается у женщин.
Большая по сравнению с мужчинами частота МС у женщин в старших возрастных группах обусловлена наступлением менопаузы. Это заключение подтверждается данными интересного исследования, проведенного в США среди женщин-эмигранток из бывшего СССР. У 25% женщин наблюдается МС по критериям Национальной образовательной программы по холестеролу, при этом частота его была выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и ме-нопаузального статуса только постменопауза была независимым предиктором компонентов МС [4].
Концепция "менопаузального" МС впервые была выдвинута в 1997 г. СБрепсег и соавт. [5]. На основании тщательного анализа работ, посвященных влиянию менопаузы на чувствительность к инсулину, показатели лииид-ного и углеводного обмена, распределение жировой ткани и систему гемостаза, а также данных о влиянии заместительной гормональной терапии на перечисленные параметры, авторы предложили выделять менопаузальный МС как комплекс факторов риска ишсмической болезни сердца (ИБС), в основе которого лежит дефицит эстрогенов. Цель настоящего обзора - суммировать имеющиеся на сегодняшний день данные о МС в постменопаузе и перспективах его терапии.
Абдоминальное ожирение - ключевое звено менопаузального МС?
Висцеральное, или абдоминальное, ожирение рассматривается сегодня как основа метаболических нарушений, ассоциированных с наступлением менопаузы [6]. Дефицит эстрогенов приводит к изменению типа рас-
пределения жировой ткани с периферического (глюте-офеморального), характерного для женщин в премено-паузе, на центральный (абдоминально-висцеральный), более характерный для мужчин. Накопление абдоминальной жировой ткани в свою очередь приводит к ин-сулинорезисгентностн с компенсаторной гиперш 1су-линемией, повышению синтеза лнпопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени, повышению уровня триглицеридов и снижению уровня холестерина лииопротеидов высокой плотности (ЛПВП), а также к повышению артериального давления (АД). В конечном итоге формируется клиническая картина менопаузального МС |6].
В пользу этой гипотезы свидетельствуют результаты нескольких исследований. Так, было показано, что в группе из 74 женщин с артериальной Гипертонией (АГ) и ожирением количество висцеральной жировой ткани, оцененное с помощью ультразвукового исследования, тесно коррелирует с индексом инсулинорезистентпос-ти (НОМАщ) и среднесуточным систолическим АД. При этом количество висцеральной жировой ткани и среднесуточное систолическое АД, но не индекс НОМАш, были статистически значимо выше у женщин в постменопаузе [7|. У клинически здоровых женщин в постменопаузе продемонстрирована четкая взаимосвязь объема висцеральной жировой ткани (но данным компьютерной томографии) с чувствительностью тканей к инсулину |8, 9], уровнем триглицеридов |9, 10|, холестерина ЛПВП и глюкозы в крови натощак [10]. Гиперинсули-немия у здоровых женщин в постменопаузе четко коррелирует также с антропометрическими показателями центрального, но не общего ожирения 111,12]. Таким образом, перераспределение жировой ткани, ассоциированное с наступлением менопаузы, значительно увеличивает риск возникновения МС.
Постменопауза и инсулинорезистентность
Альтернативная гипотеза, объясняющая формирование менопаузального МС - снижение чувстви тельности тканей к инсулину, вызванное дефицитом эстрогенов при наступлении менопаузы |13|. Исследование с применением эугликемического клэмп-теста среди больных АГ продемонстрировало, что женщины в постменопаузе более инсулинорезистентны, чем женщины в нре-менопаузе, в сравнении с мужчинами соответствующего возраста и с той же степенью ожирения 114]. Инсулинорезистентность у женщин в постменопаузе тесно связана с нарушениями липидного Обмена - увеличением уровня триглицеридов, снижением холестерина ЛПВП натощак и с показателями постпрандиальиой липемии
