CC BY
87
УДК 338.409.3:615.1
НЕДОБРОСОВЕСТНАЯ МАРКЕТИНГОВАЯ ПОЛИТИКА В СОВРЕМЕННЫХ РОССИЙСКИХ УСЛОВИЯХ
В.В. Косарев, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Контактная информация: Бабанов Сергей Анатольевич, д. м. н. - раб. тел.: (846) 342 54 72, e-mail: s.a.babanov@mail.ru
В статье описываются проблемы современной маркетинговой политики на российском фармацевтическом рынке. Приводятся примеры недобросовестного маркетинга по продвижению новых препаратов, приемов влияния на клинические предпочтения врачей при назначении
фармакотерапии, баланс интересов врачей и финансирующих структур при оценке нового лечения.
The article describes problems of present-day marketing policy in the Russian pharmaceutical market. The article gives examples of unfair marketing for promotion of new preparations, influence methods of clinical preferences of doctors in the time of pharmacotherapy prescription, balance of doctor interests and financing structures in estimating of new treatment.
В современных условиях реорганизации и трансформации медицинской помощи населению особого внимания требует лекарственная обеспеченность, что связано с ее высокой экономической составляющей в расходах здравоохранения [1]. Мотивация общества в развитии доказательной медицины и фармакотерапии, казалось бы, очевидна. Безопасность - это один из базовых стимулов потребительского поведения, поэтому государство для соблюдения конституционных прав граждан на охрану здоровья должно ее гарантировать. Кроме того, правительства большинства стран мира (в том числе и Российской Федерации) беспокоит степень обоснованности роста затрат на оказание медицинской и фармацевтической помощи. Общество хочет хорошо понимать, почему А лучше, чем Б, и не хуже, чем С. При этом часто на уровне правительства аргумент экономичности может оказаться ведущим (о чем свидетельствует приоритет выбора дженериковых препаратов для реализации программ лекарственного обеспечения декретированных групп населения).
Исходя из этого, целью настоящей работы является анализ маркетинговой политики в современных российских условиях.
Проблема рационального расходования средств особенно актуальна для нашей страны, так как, с одной стороны, бюджет российского здравоохранения явно недостаточен, а с другой, продолжают широко использоваться лекарственные средства, эффективность которых не доказана (или наоборот, доказана их неэффективность), либо вызывает сомнение. В этой ситуации из большого числа лекарственных средств необходимо выбрать именно те вещества, которые обладают наиболее
высокой эффективностью и лучше переносятся больными. Очевиден факт, что нет смысла пытаться удешевить лечение путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов, но столь же бессмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства. И то, и другое в конечном итоге приводит к увеличению расходов. В клинической практике необходимо принятие конкретных клинических, экономических и политических решений, касающихся лекарственного обеспечения не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных. В настоящее время это положение приобретает особую актуальность, так как проявилась отчетливая тенденция к преобладанию клинических исследований, финансируемых фармацевтический промышленностью и производителями различных медицинских товаров и услуг [3, 4, 6].
Известен «золотой стандарт» российской медицины, что мы лечим не болезнь, а больного. Именно этот постулат открывает широкую дорогу для субъективизма врача (порой ангажированного фармкомпаниями) в назначении лекарственной терапии. Кроме того, в настоящее время, во многом непонятно, на что ориентироваться практическому врачу? На стандарты, издаваемые Минздравсоцразвития РФ? На научные и околонаучные статьи? На отечественные или зарубежные рекомендации?
Например, препарат «Триметазидин» входит в формулярную систему Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, в рекомендации ВНОК «Диагностика
Фармация
и лечение стенокардии» («может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиан-гинальной эффектвиности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов»). Не входит в клинические руководства по ведению больных стенокардией в таких странах, как США и Великобритания, в Примерный перечень ВОЗ «Основные лекарственные средства» (пересмотр марта 2005 года). Совершенно неудивительно, что получая такую противоречивую информацию, которая является не просто информацией, а руководством к действию, врач начинает доверять только своему опыту и способу мышления.
Проблема рационального взаимодействия с фармкомпа-ниями, новая для нас, является проблемой и для западных стран; так, Н.Н. Ардентова указывает, что зарубежом имеет место постоянное информационное давление со стороны фармацевтических компаний, особенно прицельно направленное на интернов, курсантов различных форм последипломного обучения, преподавателей медицинских и фармацевтических вузов - фармацевтическим компаниям экономически выгоднее работать с целыми группами лиц, определяющих медицинскую практику будущего [1]. Известны факты, что в рамках продвижения новых препаратов многие мировые фармацевтические компании спонсируют приезд на конгрессы большого количества врачей и ученых. Кроме того, как это не прискорбно, «часто весомым аргументом в череде доказательств становится материальное вознаграждение со стороны фармацевтической компании за назначение, включение в прайс-лист, закупку, продажу или приобретение лекарственного препарата» [6]. Если же производителю лекарственного препарата не удается доказать, что есть преимущественная разница фармакологического действия его средства по сравнению со средством конкурента, то продвижение препарата, приходится платить больше [6]. Сами представители фармацевтической индустрии косвенно признают этот факт, отмечая, что «многие фармацевтические или медицинские фирмы спонсируют издание в России тематических медицинских журналов, постоянно выступают в качестве либо спонсора, либо организатора научных конгрессов, семинаров, симпозиумов, различных образовательных программ» [8].
Е.А. Вольская (2007) [4] приводит данные опроса 375 менеджеров различных фармацевтических компаний об эффективности различных средств маркетинга. Подавляющее большинство ответило, что лучшим способом продвижения препаратов рецептурного отпуска является деятельность медицинских представителей, семинары с участием опиньон-лидеров считают эффективными 40% опрошенных, публикацию результатов клинических исследований - 35%, раздачу бесплатных образцов - 27,6%, научное спонсорство - чуть более 15%, стимулирование продаж через аптеки (различные бонусы, скидки) - около 14%, рекламу в научных журналах и рекламные буклеты расценили как эффективные 5% и 3% соответственно. В то же время бывший главный редактор одного из авторитетнейших изданий British Medical Journal (BMJ) Ричард
Смит раскритиковал политику медицинских журналов в плане участия в рекламных компаниях по продвижению тех или иных лекарственных средств: «Для фармацевтической компании положительный отзыв или сообщение об успешных клинических испытаниях гораздо предпочтительнее, чем тысячи страниц рекламы, поэтому фирмы зачастую затрачивают миллионы долларов на перепечатку таких материалов в профильных журналах по всему миру. А журналы без колебаний печатают результаты проплаченных исследований, удобных для фирм производителей. При этом подобные публикации достаточно редко приводят результаты, отражающие негативные стороны продукции тех или иных компаний» [11].
Большинство фармацевтических компаний публикуют результаты клинических исследований. Ведущая роль специальной медицинской периодики состоит в том, что аккумулирует научные сведения и гипотезы, данные многоцентровых клинических исследований и наблюдений, рекламную информацию, оперативно транслирует комплекс информации на целевую аудиторию [4].
Большое многообразие и большое число выпускаемых медицинских журналов в современных российских условиях свидетельствует во многом о том, что многие из издательств живут за счет рекламы от фармацевтических компаний, поскольку финансирование медицинских научных изданий за счет фармкомпаний ни для кого не является секретом. Все ведущие мировые фармацевтические компании включились в игру под названием «доказательная медицина», в которой одним из правил стало предоставление различным типам потребителей (врачи, фармацевтические работники, конечные покупатели) аргументированных сведений о потребительских и экономических преимуществах продвигаемых лекарственных препаратов [6]. Именно поэтому, сегодня в России выбор препарата часто связан с маркетинговой активностью фирм производителей и не всегда является оптимальным [3, 6, 8]. По нашему мнению, недобросовестная маркетинговая политика - это политика информационного и финансового влияния на лекарственные предпочтения практикующих врачей и организаторов здравоохранения.
Так, Т. Гринхальх, автор книги «Основы доказательной медицины» (2004), считает, что любой врач, при встрече с представителем фармацевтической компании для получения от него достоверной информации должен выполнять ряд условий: 1. Контролируйте беседу. Не выслушивайте заранее отрепетированные банальные фразы, а попросите сразу нужную Вам информацию. 2. Требуйте представления независимых сведений, опубликованных в известных рецензируемых журналах. 3. Не читайте рекламных брошюр, которые часто содержат неопубликованные материалы, обманчивые схемы и выборочные цитаты. 4. Игнорируйте такие «доказательства», как, например, использование данного препарата известным уважаемым специалистом. 5. Требуйте, обоснованных сведений о безопасности, переносимости, сравнительной эффективности, стоимости (прямой и непрямой) применения пре-
парата. 6. Строго оценивайте научные сведения, обращая внимание на размер выборки, методологическое качество клинических испытаний. 7. Не принимайте новизну продукта, как довод к его использованию. Новизна препарата не является залогом его качества и эффективности [5]. Несмотря на значительное распространение принципов доказательной медицины на западе, в Российской Федерации внедрение этой современной концепции оценки медицинских технологий в значительной мере сдерживается. Это объясняется, на наш взгляд: 1. Низкой степенью мотивации специалистов, ответственных за принятие конкретных клинических и управленческих решений. 2. Активным влиянием на этих специалистов представителей фармацевтической индустрии, пытающихся превратить evidence-based medicine в очередной (хотя и весьма дорогостоящий) инструмент поиска конкурентных преимуществ. (Доказательная медицина стала модой. Это лучше всего чувствуют рекламодатели, и в журналах мы уже давно видим рекламу сомнительных средств под заголовком «Вести доказательной медицины»). 3. Отсутствием системы подготовки специалистов здравоохранения по доказательной медицине и отсутствием, несмотря на приказы Минздрава России, во многих крупных лечебных учреждениях врачей клинических фармакологов, должных стать заслоном на пути недобросовестной маркетинговой политики, проводимой рядом представителей фармацевтической индустрии. Доказательная медицина в оценке эффективности лекарственной терапии необходима, но при четкой формулировке целей, задач клинического исследования и объективном (не выборочном) анализе и представлению широкой медицинской общественности полученных результатов.
Критики порой называют доказательную медицину «все более модным направлением, исходящим от молодых самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляцией статистическими методами» [4, 5].
Следует знать и помнить, что в медицине, основанной на доказательствах, выделяют несколько уровней доказательности эффективности лекарственных средств:
• Уровень А - Доказательства получены на основе метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (randomised controlled trials) или на основе данных одного рандомизированного контролируемого клинического исследования).
• Уровень В - Доказательства получены на основе данных контролируемого нерандомизированного исследования или на основе данных исследования с высоким уровнем дизайна (well-designed quasi-experimental study), например, когортные исследования (cohort studies).
• Уровень С - Доказательства получены на основе данных описательных исследований (non-experimental descriptive studies): исследования «случай-контроль» (case-control studies), сравнительные исследования (comparative studies),
Фармация
корреляционные исследования (correlation studies), одномоментные исследования (cross-sectional studies).
• Уровень Д - Доказательства получены на основе исследований отдельных случаев (case series, case report, clinical examples), консенсусов специалистов (consensus opinion of authorities) и заключений экспертных комитетов (expert committee reports) [3, 6].
Известно, что зарубежом в практической деятельности не применяются лекарственные средства с недостаточно документированным эффектом воздействия с позиций доказательной медицины. Использование подобных лекарственных средств остается уделом университетских клиник, проводящих испытания, согласно стандартам GCP (Good Clinical Practice), до тех пор, пока эффект не доказан. Подобный подход гарантирует качество новых методов лечения, не может не вызывать раздражение и досаду врача, так как надежно доказывать медицинские истины не всегда удается [3, 7]. Известно воспоминание М.Ю. Неклюдова [7] о работе в одном из западных госпиталей: «Одним из моих первых впечатлений от работы в шведской больнице было чувство несвободы, врач довольно жестко ограничен существующими в данной клинике методическими указаниями, отступить от которых возможно лишь при особых обстоятельствах... Довольно сложно экспериментировать или иметь свое особое мнение по поводу какого-либо метода лечения».
Несмотря на это, на наш взгляд, эффективный формуляр не ограничивает разумной клинической свободы врача, так как в любом случае практикующий врач не использует все 10-12 тысяч препаратов, представленных на рынке, а применяет лишь их ограниченный набор, сформированный стереотипом своего восприятия. Несомненно, что такой личный врачебный формуляр, по своей клинической и экономической эффективности вряд будет более оптимален, в сравнении со стандартами лечения (лекарственным формуляром), разработанными ведущими экспертами по основным отраслям медицинских знаний [6, 8]. Современные стандарты представляют для творчества врача достаточно большое пространство и в то же время не позволяет проводить лечение по неоптимальным схемам. Кроме того, многие врачи не знакомы с концепцией фармакоэкономики и полагают, что категория цены не должна соотноситься с жизнью и ее качеством. Но для тех, кто стоит на таких позициях, существует два ответа:
1) в настоящее время в мире нет общества, в котором каждый член общества может иметь медицинское обслуживание независимо от его цены;
2) ежедневно выписывая рецепты на лекарственные препараты, врачи перераспределяют ресурсы определенным лицам, чем неизбежно лишают других возможности пользоваться этими ресурсами [3] (то есть ресурсы здравоохранения должны распределяться так, чтобы их хватило на «всех»);
Выступая перед выпускниками Военно-медицинской академии в 1886 году, профессор С.П. Боткин сказал «...Литературные занятия в развитии врача приносят действительную
ШҐІ *1
Фармация
и существенную пользу только тогда, когда они производятся с известной системой. В настоящее время так много пишется и печатается, что поставить себе в обязанность прочесть все написанное, хотя бы и по одной только специальности, почти невозможно... Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаясь на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное новые истины» [2]. Эти слова в настоящее время приобретают еще большее значение: объем медицинской информации постоянно растет и для организатора здравоохранения и практического врача становится достаточно трудным оценить полезность и научную достоверность публикуемых материалов. Большой проблемой по мнению В. Власова, директора Российского филиала Кокрановского сотрудничества, является невидимое авторство - «...широко используемый фарминдустрией способ ввести врачей в заблуждение. Врачи думают, что читают статью об исследовании известного ученого, а в действительности он поставил свое имя за деньги под статьей, написанной в литературном агентстве по заказу фармкомпании». Следует также четко понимать неизбежность конфликта интересов врачей и управленческих структур здравоохранения (финансирующих структур) при оценке клинической и экономической эффективности лечения при внедрении более эффективных, но и более дорогих стратегий лечения и осознанно достигать консенсуса в данном вопросе.
Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые лекарственные средства. Они активно изучаются путем многочисленных клинических исследований, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными. Идея контролируемых клинических испытаний не нова. В своей книге «Основы доказательной медицины» Триша Гринхальх - врач общей практики, преподаватель медицинской школы Университета Лондона - приводит ряд исторических факторов, касающихся подобных экспериментов. Например, Фредерик Второй, император римлян и король Иерусалима и Сицилии, живший с 1192 по 1250 год, интересовался влиянием физических упражнений на пищеварение. В частности, им был проведен варварский опыт. Выбрав двух рыцарей и приказав накормить их одинаковой пищей, император одного отправил охотиться, а другого спать. Через несколько часов он умертвил их обоих, и изучил содержимое их пищеварительного тракта, в желудке спавшего рыцаря пищеварение происходило более интенсивно. Современная доказательная медицина базируется на работах и учении парижского врача Пьера Шарля Александра Луи, который в середине 19 столетия ввел принципы статистического анализа в оценке медицинского лечения.
Таким образом, в настоящее время нам видится настоятельная необходимость разработки и внедрения лекарственных формуляров (стандартов диагностики и лечения) разработанных с позиций доказательной медицины по основ-
ным направлениям клинической медицины. Формулярная система позволит решить множество проблем, обусловленных: 1) ограничением средств для закупки лекарственных средств, 2) постоянно увеличивающимся числом лекарств-аналогов, 3) неправильным назначением и использованием лекарственных средств, 4) наличием на рынке лекарств сомнительного качества, 5) преобладанием рекламной и недостаточной распространенностью обьективной информации о лекарственных препаратах, 6) необходимостью закупок, хранения и доставки большого количества позиций по лекарственным препаратам, 7) несовершенством процесса преемственности на этапах лечебного процесса.
Кроме того, необходим контроль за «доступом» представителей фармацевтических компаний в лечебные, научные и высшие учебные заведения. Необходим строгий контроль за выпускаемой медицинской литературой (прежде всего учебной), так как это влияние на медицинскую практику будущего - упоминание патентованных (коммерческих) названий препаратов возможно только в случае отсутствия аналогов, упоминание в случае публикаций исследований об эффективности лекарственных средств, о конфликте интересов (финансировании клинического испытания). Недопустимость совмещения должности врача клинического фармаколога, участвующего в создании формулярных списков и работы медицинского представителя. Все это, несомненно, облегчит работу практическим врачам, приведет к снижению количества врачебных ошибок и осложнений лекарственной терапии, повышению качества лечения, качества жизни пациентов, снижению смертности, улучшив тем самым показатели общественного здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА [S3
1. Ардентова Н.Н. Влияние фармацевтической индустрии на профессиональное поведение врачей: новая проблема для медвузов. В кн.: Материалы научно-практической конференции «Клиническая фармакология-практическому здравоохранению». Саратов; 1998; c. 4-5.
2. Боткин С.П. Клинические лекции. Спб., 1902. с. 741.
3. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001. с. 52-60.
4. Вольская Е.А. Влияние маркетинговой практики на медицинскую помощь.Особенности российского продвижения лекарственных средств. Вестник МГНОТ «Московский доктор» 2007; 4: 1-3.
5. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М.: Гэотар-Мед, 2004. с. 119-123.
6. Максимкина Е. Доказательная фармакотерапия. Первый стол 2006; 2: 26-28.
7. Неклюдов М.Ю. Некоторые размышления о принципах фармакотерапии в шведском здравоохранении. В кн.: Материалы научно-практической конференции «Клиническая фармакология-практическому здравоохранению». Саратов; 1998; c. 8-9.
8. Панюшин Р. Кто стучится в дверь ... к врачу. Медицинский вестник 2005; 31 (338): 22.
9. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких. Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М.; 1998; с. 171-191.
10. Egger M., Davey Smith G.Meta-analisis: principles and procedures. B.M.J.; 1997; 315: 1371-1374.
11. www.Medlinks.ru
