CC BY
388
Редакционная статья
А.А. Баранов1, В.К. Таточенко1, Л.С. Намазова1, Г.А. Самсыгина2, К.И. Сайткулов3
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Российский государственный медицинский университет, Москва
3 Ассоциация медицинских обществ по качеству, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва
W W W V
Российский национальный педиатрический формуляр и источники информации о лекарственных средствах
МЫ ПРОДОЛЖАЕМ ПУБЛИКАЦИЮ СТАТЕЙ, ПОСВЯЩЕННЫХ РАЗРАБОТКЕ РОССИЙСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФОРМУЛЯРА. НАСТОЯЩАЯ СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА ПРАВИЛЬНОМУ ВЫБОРУ ДОСТОВЕРНЫХ ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ.
Основная проблема при разработке формуляра — разработчики должны отойти от констатации в формуляре наиболее привычной (рутинной) практики назначения лекарств (которая часто бывает необоснованной). Вместо этого, необходимо путем взвешенного суждения отобрать для педиатров наиболее эффективные и безопасные лекарственные средства, которые могут быть рекомендованы для лечения заболеваний у детей с позиций доказательной медицины (т.е. лекарства, имеющие доказанную эффективность). Иначе говоря, основной риск при создании формулярного руководства заключается в том, что разработчики напишут не то, как «нужно лечить с точки зрения рациональной терапии» (в контексте имеющихся доказательств, полученные в ходе доброкачественных клинических испытаний и систематических обзоров), а то как «лечат сегодня». Именно эта проблема обозначалась как одна из главных в критике ежегодно обновляемого федерального руководства по использованию лекарственных средств [1].
Кроме того, дополнительные сложности при разработке формуляра связаны с затруднениями проведения клинических испытаний у детей, хотя в последние годы отмечается тенденция к увеличению их количества (табл. 1).
Контактная информация:
Баранов Александр Александрович, академик РАМН, профессор, директор Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-30-83 Статья поступила 19.05.2006 г., принята к печати 23.05.2006 г.
Таблица 1. Изменения в области европейского регулирования лекарственных средств в педиатрической практике [2]
1 июня 2006 г. Парламентом Евросоюза приняты поправки в действующее европейское законодательство, касающееся регулирования в области лекарственных средств. Поправки предусматривают проведение большего количества клинических испытаний лекарственных средств у детей и подростков. Цель поправок — получение новых научных доказательств об эффектах лекарственных средств у пациентов различных возрастных групп. Это в частности позволит повысить эффективность и безопасность применения лекарственных средств у детей.
Несмотря на, казалось бы, вполне разумные декларации о необходимости предоставления детям наилучшей медицинской помощи, врачебные решения о применении лекарств у детей часто основываются на прямом экстраполировании сведений, полученных в ходе клинических испытаний у взрослых. Иногда отмечается и другая крайность — использование в педиатрической практике «привычных», относительно безопасных, но не имеющих доказанной эффективности лекарств. И то, и другое не обеспечивает предоставления детям наилучшей медицинской помощи, для чего должны быть доступны научные доказательства, т.е проводиться клинические испытания лекарственных средств у детей.
В настоящее время доказательства эффективности и безопасности большинства лекарственных средств у детей отсутствуют. Недостаточность доказательной базы означает, что многие потенциально полезные лекарственные средства, уже применяющиеся у взрослых, остаются неапробированными в педиатрической практике, а часто используемые в педиатрии лекарства — неэффективны. Все эти проблемы могут быть решены только путем проведения высококачественных клинических испытаний у детей [3].
МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ,
И РАЗРАБОТКА ФОРМУЛЯРА ЛС
Любая информация, включаемая в формуляр, должна способствовать рациональному использованию ЛС. Фармакологическое лечение, основанное на доказательствах, предусматривает объединение лучших имеющихся клинических доказательств, полученных в ходе научных исследований, с индивидуальным клиническим опытом.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Отбор и поиск источников информации о лекарственных средствах является центральным звеном в методологии разработки формуляра.
При создании формуляра ЛС разработчики сталкиваются со следующими вопросами.
• Где найти нужную информацию?
• Насколько найденная информация достоверна и современна?
• Насколько найденная информация применима в наших условиях?
Для того, чтобы найти ответы на эти вопросы, необходимы специальные навыки поиска и критической оценки информации.
В настоящее время в мире имеется множество источников информации о ЛС: журналы, книги, компакт-диски, Интернет-сайты. В имеющемся многообразии источников информации часто довольно сложно найти наиболее достоверные. Разработчики формуляра должны предпринять максимум усилий для нахождения наиболее высококачественных доказательств.
Все источники информации о лекарственных средствах можно разделить на первичные, вторичные и третичные. Отдельно следует рассматривать источники информации, предоставляемые фармацевтическими производителями (см. далее).
Первичные источники информации
Первичные источники информации — публикации, содержащие оригинальные исследования по лекарственному лечению. Первичная литература может включать опубликованные отчеты о рандомизированных контролируемых испытаниях, когортных исследованиях, описаниях случаев, токсикологических исследованиях и др. Журналы, публикующие такую информацию о ЛС, как правило, доступны как в печатном, так и в электронном видах (примеры — см. табл. 2. «Источники информации при разработке формуляра лекарственных средств»).
Вторичные источники информации
Во вторичных источниках информации приведены обзоры первичной литературы. Обзоры могут быть представлены в следующих видах:
• систематические обзоры;
• критически оцененные рефераты клинических исследований, т.е. рефераты исследований, сопровождаемые комментариями экспертов;
• комплексные оценки медицинских технологий;
• лекарственные бюллетени и др.
Вторичные источники информации, создаваемые на основе чёткой методологии, позволяют пользователям получать быстрый доступ к наиболее достоверным сведениям.
Третичные источники информации
В третичных источниках публикуются наиболее сжатые аналитические сведения, полученные путем обобщения первичных и вторичных источников информации. Примеры третичных источников информации: клинические рекомендации (руководства), формуляры, справочники лекар-
ственных средств, электронные фармакологические базы данных. Третичные источники информации могут быть доступны как в печатном, так и в электронном видах.
Источники информации, предоставляемые производителями ЛС
Производители ЛС могут предоставлять информацию двух видов.
1. Промоционные (маркетинговые) материалы, включая рекламные проспекты, постеры, журнальные статьи (иногда журнальные статьи оплачиваются как реклама), книги, многие поддерживаемые фармацевтической индустрией (т.е. коммерческие, не являющиеся независимыми) справочники лекарственных средств, веб-сайты и т.д. Очень часто в таких источниках информации отмечается тенденция к преувеличению пользы и к преуменьшению потенциальных вредных эффектов ЛС. Такие материалы не должны использоваться в качестве источников информации при создании формуляра, либо эту информацию следует проверять в независимых источниках информации.
2. Документация, утвержденная регулирующими органами: характеристики ЛС, утвержденные инструкции по применению, информация, размещаемая на упаковках. В такого рода документах важная клиническая информация бывает ограниченной и частично устаревшей. Тем не менее, информация из утверждённых документов может быть использована при написании клинико-фармакологических статей формуляра по таким позициям, как инструкции по введению, меры предосторожности при обращении с ЛС, правила хранения лекарств и др.
В целом, качество информации, предоставляемой производителями ЛС, может сильно варьировать. При разработке формуляра эту информацию следует использовать чрезвычайно осторожно, всегда сравнивая её с независимыми источниками информации.
СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ ПРИ РАЗРАБОТКЕ ФОРМУЛЯРА
Общая последовательность поиска информации при разработке формуляра: сначала поиск проводят в третичных источниках информации, затем (при наличии вопросов) проводится более тщательный поиск во вторичных источниках информации. В исключительных (наиболее сложных) случаях проводится поиск отдельных клинических испытаний и других первичных источников информации.
Использование третичных источников информации
Обращение к справочникам — наиболее простой и быстрый способ найти информацию о ЛС. Тем не менее, следует иметь в виду, что третичные источники информации имеют определенные недостатки. Даже в самых современных учебниках, руководствах и справочниках некоторая информация может устаревать на 1-2 года к моменту, когда книга попадет к читателю. Особенно это касается таких областей фармакотерапии, в которых публикуется множество новых результатов исследований (напр., фармакотерапия ВИЧ-инфекции). В этих условиях преимуществами обладают регулярно обновляемые издания (напр., обновляемые 1 раз в 1-2 года клинические рекомендации); издания, имеющие сопроводительные Интернет-сайты (на которых можно публиковать обновления).
Некоторые справочники ЛС, как на русском, так и на иностранных языках, содержат ограниченную информацию, предоставляемую в основном производителями ЛС (см. также выше). Важно иметь в виду, что в подобных изданиях производители ЛС оплачивают размещение информации о своих продуктах. Это приводит к тому, что информация о ЛС имеет
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 3
Редакционная статья
8
Источник информации Краткое описание Адрес в интернете Доступ
ОСНОВНЫЕ
Формуляры лекарственных средств
Модельный формуляр лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHO Model Formulary) Адаптированная к России версия модельного формуляра ВОЗ издана на русском языке в виде «Руководства по рациональному использованию лекарственных средств» (М., ГЭОТАР-Медия, 2006) http://mednet3.who.int/EMLib/ (оригинальная версия) http://www.formular.ru — адаптированная версия Свободный В свободном доступе — только примеры глав
Британский национальный педиатрический формуляр ЛС (BNF for children) Совместное издание Британской медицинской ассоциации, Королевского фармацевтического общества Великобритании и Королевского общества по педиатрии и здоровью детей www.bnfc.org По подписке
Клинические рекомендации
Клинические рекомендации Союза педиатров России Регулярно обновляемые клинические рекомендации по приоритетным педиатрическим проблемам, подготовленные при участии ведущих экспертов Союза педиатров России www.klinrek.ru — примеры клинических рекомендаций www.pediatr-russia.ru — примеры клинических рекомендаций Распространяются в виде печатных изданий
Справочники лекарственных средств
Справочник «Лекарственные средства», под ред. Р.У. Хабри-ева, А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиган-шиной Независимая и критически оцениваемая информация об эффектах лекарственных средств www.klinrek.ru www.klinrek.ru — демонстрационная версия, Распространяется в виде печатного издания
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Первичные
Публикации в медицинских журналах
BMJ JAMA The Lancet The New England Journal of Medicine Основные профессиональные медицинские журналы с наибольшим индексом цитируемости www.bmj.com http://jama.ama-assn.org/ www.thelancet.com www.nejm.org По подписке По подписке По подписке По подписке
Pediatrics Официальный журнал Американской академии педиатрии http://pediatrics.aappublica- tions.org/ По подписке
The Journal of Pediatrics Один из наиболее известных педиатрических журналов http://journals.elsevierhealth. com/periodicals/ympd/home По подписке
European Journal of Pediatrics Официальный орган Бельгийской педиатрической ассоциации, выпускается с 1910 г. http://link.springer-ny.com/ link/service/journals/00431/ index.htm По подписке
Библиографические базы данных
Medline Крупнейшая реферативная база медико-биологических публикаций www.pubmed.gov Свободный
EMBASE База содержит сведения медико-биологического и фармацевтического профилей, но в отличие от MEDLINE состоит из источников, две трети объёма которых составляют работы, выполненные не в англоязычных странах http://www.embase.com/ search По подписке
Вторичные
Evidence Based Medicine Клинические рекомендации Финского медицинского общества http://www.ebmguidelines.com/ По подписке
Clinical Evidence Регулярно обновляемое издание, в котором применительно к самым распространенным заболеваниям рассмотрены основные лечебные и профилактические вмешательства, приведены сведения об их эффективности www.clinicalevidence.com По подписке
The Cochrane Database of Systematic Reviews База данных мета-анализов и систематических обзоров www.cochrane.org По подписке
Database of Abstracts of Reviews of Effects База данных рефератов систематических обзоров эффективности вмешательств www.cochrane.org По подписке
Третичные
Справочники ЛС (Lexi-Comp и др.) Авторитетный источник постоянно обновляемой информации по лекарственным средствам www.lexi.com По подписке
Британская фармакопея (Martindale: The complete drug reference) Полное руководство по применению лекарственных препаратов в Великобритании http://www.micromedex.com/ products/martindale/ По подписке
Американская фармакопея, том 1 (USP DI, V. 1) Основной источник фармакологической информации для американских фармацевтов и врачей www.micromedex.com/ products/uspdi/ По подписке
тенденцию к смещению (как правило, польза лекарства преувеличена, а вред преуменьшен); в этих изданиях доминируют новые более дорогие и активно продвигаемые оригинальные препараты, а генерические препараты представлены недостаточно. Любая информация, полученная из таких источников должна быть тщательно проверена в независимых источниках информации.
Использование вторичных источников информации
Наиболее полезную информацию разработчики формуляров могут извлечь в доброкачественных систематических обзорах и клинических испытаниях. Наилучшим источником высококачественных систематических обзоров является Кокрановская база данных систематических обзоров, включенная в кокрановскую библиотеку. Клинические испытания можно находить в кокрановской библиотеке, а также в библиографических базах данных (Medline, EMBASE и др.).
Систематические обзоры получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа [4]. Таким образом, систематические обзоры имеют преимущества перед отдельными клиническими исследованиями в виде [5]:
• снижения вероятности систематических ошибок;
• более надёжных и точных выводов (по сравнению с клиническими исследованиями);
• возможности обобщения большого количества информации;
• снижения временного разрыва между научными исследованиями и их внедрением в практику;
• возможности объединения результатов нескольких клинических испытаний и повышение точности результатов.
Использование первичных источников информации
Для того, чтобы избежать потерь времени на поиск ненужной информации важное значение имеют хорошие навыки систематического поиска литературы. Эти навыки включают:
1. Определение вида вопроса, задаваемого по конкретному ЛС (напр., какова эффективность, побочные эффекты,
сравнительная затратная эффективность, влияние ЛС на качество жизни и т.д.).
2. Выбор наилучшего вида научных исследований для ответа на этот вопрос (напр., рандомизированное контролируемое испытание позволяет найти наиболее точный ответ на вопрос, эффективно ли и насколько лекарство для лечения того или иного заболевания).
3. Выбор наилучшего источника информации для ответа на вопрос (напр., оригинальная публикация в журнале, систематический обзор).
КРИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЛИТЕРАТУРЫ
Критическая оценка позволяет определить достоверность результатов научных исследований и их применимость на практике. В ходе критической оценки любой публикации необходимо ответить на следующие три основополагающих вопроса:
♦ Является ли данное клиническое испытание (систематический обзор, клиническая рекомендация и т.д.) достоверным?
♦ Каковы его результаты?
♦ Применимы ли эти результаты в наших условиях? Более подробно критическая оценка медицинской литературы описана в классических руководствах по доказательной медицине [5-8], некоторые из них переведены на русский язык [9, 10].
Информирование врачей о методах лекарственного лечения, основанных на доказательной медицине, может помочь заполнить пропасть, разделяющую результаты научных исследований с одной стороны и рутинную клиническую практику с другой. Разработчикам педиатрического формуляра, всей редакционной команде по подготовке этого руководства необходимо систематически предпринимать усилия по соблюдению методологии его подготовки. Один из основных элементов этой методологии — использование высококачественных источников информации о лекарственных средствах. Только в этом случае национальный педиатрический формуляр ЛС станет ценным образовательным инструментом, который будет способствовать рациональному назначению ЛС и повышению качества медицинской помощи детям России.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Власов В.В. Рационирование и стандарты помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2001. — № 1. — С. 9-18.
2. European Parliament <http://www.europarl.europa.eu>
3. Clinical Trial in Children, For Children, Editorial. // The Lancet. — 2006. — V. 367, June 17.
4. Egger M., Smith G.D., Altman D.G. (eds). Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. — 2001.
5. Greenhalgh T. How to read paper. The basics of evidence-based medicine. — BMJ Books, 2006. — 229 p.
6. Wulff H.R., Gotzsche PC. Rational diagnosis and treatment evidence-based clinical decision-making, 3d edition. — BMJ Books, 2000. — 487 p.
7. Straus S.E., Richardson W.S., Glasziou P, Brian R. Evidence based medicine (3rd Edition) . — 2005.
8. Guyatt G., Rennie D. (eds). Users' guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. — AMA. — 706 p.
9. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. — М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2004. — 240 С.
10. [айатт Г., Ренни Д. Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы клинической практики, основанной на доказанном. — М.: Медиасфера. — 2004.
Новости Союза педиатров России
16 мая 2005 г. состоялось заседание Исполкома Союза педиатров России. На заседании с докладом о предпосылках и необходимости разработки педиатрического формуляра лекарственных средств выступила профессор, главный врач консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН Л.С. Намазова. Российский педиатрический формуляр должен стать национальным стандартом отбора и рационального использования лекарственных средств в педиатрической практике. Отбор лекарственных средств для включения в формуляр будет производиться на основе критериев эффективности, безопасности и экономической (затратной) эффективности лекарств. В докладе была также предложена методология разработки и внедре-
ния формуляра. По итогам обсуждения доклада был сформирован формулярный комитет Союза педиатров России, в состав которого вошли ведущие педиатры страны (по направлениям). Председателем формулярного комитета утвержден главный специалист-эксперт по педиатрии Минздравсоцразвития, председатель Исполкома СПР, директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН А.А. Баранов. Полная версия доклада, а также более подробная информация о разработке педиатрического формуляра лекарственных средств, составе формулярного комитета Союза педиатров России размещена на сайте «Формулярная система» (www.formular.ru) и на сайте Союза педиатров России (www.pediatr-russia.ru).
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 3
