CC BY
144
© ВОЛКОВА М.В., 2012
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ АРТРИТ: ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ СЫВОРОТОЧНОЙ ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАЗНОЙ И ГИАЛУРОНИДАЗНОЙ АКТИВНОСТИ
ВОЛКОВА М.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,
кафедра госпитальной терапии
Резюме. Проведено исследование сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности у пациентов с недифференцированным артритом. Выполнено проспективное наблюдение за исследуемой группой в течение 12 месяцев с оценкой исходов недифференцированного артрита. На основании исходов пациенты были стратифицированы на 4 группы: пациенты, у которых развился ревматоидный артрит; пациенты, у которых развилось другое заболевание (не ревматоидный артрит); пациенты, у которых сохранился диагноз «недифференцированный артрит» и выздоровевшие пациенты. При использовании метода бинарной логистической регрессии были построены прогностические модели, включающие изученные показатели сывороточной активности, которая соответствует критериям модели «отличного качества».
Выявление у пациентов с недифференцированным артритом повышенной сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности является вероятным предиктором развития хронического воспалительного процесса в суставах и трансформации в ревматоидный артрит.
Ключевые слова: недифференцированный артрит, нуклеазная активность, гиалуронидазная активность, сыворотка крови.
Abstract. The study of serum DNase and hyaluronidase activity in patients with undifferentiated arthritis was performed. We conducted the prospective study within 12 months with the assessment of undifferentiated arthritis outcomes. On the basis of the outcomes all patients of the studied group were stratified into 4 subgroups: patients who had developed rheumatoid arthritis, patients who had developed some other disease (not rheumatoid arthritis), patients who had the diagnosis of undifferentiated arthritis and the recovered persons.
We used the binary logistic regression method to elaborate prognostic models, including the studied values of serum activity. The quality of the developed model is «excellent» according to the expert’s scale.
Elevated serum DNase and hyaluronidase activity in patients with undifferentiated arthritis is a likely predictor of chronic inflammation development in the joints and its transformation into rheumatoid arthritis.
ТЬрмин «недифференцированный артрит» (НдА) был введен Лейденовской клиникой раннего артрита в Нидерландах,
Адрес для корреспонденции: 210032, г. Витебск, пр-т Победы, 5/2-74. e-mail: margovolkova@gmail.com -Волкова М.В.
когда возникла необходимость описывать случаи воспалительного артрита, который не соответствовал критериям ни одного заболевания [6]. В настоящее время диагноз НдА остается диагнозом исключения, и это, безусловно, влияет на терапевтическое вмешательство в каждом отдельном случае, порой затрудняя выполнение
современной ревматологической стратегии «treat to target», то есть достижения ремиссии заболевания с помощью доступных в настоящее время терапевтических средств. Поэтому все случаи НдА должны рассматриваться как потенциальные случаи персистирующего воспалительного артрита, среди которых наибольшее значение имеет ревматоидный артрит [22].
Ранняя диагностика ревматоидного артрита (РА) в настоящее время является одной из главных целей современной ревматологии, так как установленный в ранние сроки (первые 3-6 месяцев) диагноз позволяет определить терапевтическую стратегию и повлиять на природу заболевания, что, в свою очередь, предотвратит повреждение суставов и нарушения функциональной деятельности пациента. В многочисленных исследованиях подчеркивается важность ранней агрессивной терапии РА и преимущества данной стратегии [11,18,23]. В девяностых годах 20-го столетия для решения задачи ранней диагностики и назначения лечения артрита во всем мире были сформированы когорты пациентов с ранними артритами. Частота встречаемости НдА в данных когортах варьировала от 23% до 81%. Частота трансформации НдА в РА составляла от 13% до 54%, а 20-60% случаев НдА заканчивались выздоровлением [7].
Многочисленные исследования в настоящее время направлены на поиски предикторов РА, так как это позволило предсказать развитие заболевания и вовремя предпринять профилактические меры. На роль предикторов РА в первую очередь претендуют показатели системы иммунитета: различные аутоантитела, цитокины, а также биологические молекулы, задействованные в регуляции жизненного цикла клетки, факторы транскрипции и трансляции, факторы роста, внутриклеточные ферменты и т.д. Согласно литературным данным, исследование крови пациентов с НдА на наличие антител к циклическому цитрул-линированному пептиду (АЦЦП) и ревматоидного фактора (РФ) может быть использовано для прогнозирования трансформации НдА в РА [4, 9].
В то же время некоторые авторы отмечают наличие АЦЦП и РФ у пациентов с НдА
и сопутствующей аутоиммунной и инфекционной патологией [14].
В последнее время активно изучается роль ферментов, участвующих в процессе деградации ДНК - ДНКаз. Сывороточная ДНКазная активность в настоящее время изучается как маркер ишемического повреждения миокарда [19]. Представляют интерес исследования ДНКазной активности при системной красной волчанке, так как предполагается участие данных ферментов в этиопатогенезе заболевания [5]. Также обнаружено нарушение деградации ДНК при ревматоидном артрите [16]. Исследованы генетические предпосылки ДНКазной активности при ревматоидном артрите [13].
Роль гиалуронидазной сывороточной активности, обусловленной преимущественно действием трех гиалуронидаз, в настоящее время исследуется при вирусном гепатите [8], онкологических заболеваниях [21], ишемической болезни сердца [17].
Ранее нами было установлено увеличение сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности при раннем РА, однако ДНКазная и гиалуронидазная сывороточная активность при НдА в настоящее время остается неизученной.
Целью нашего исследование явилось исследование уровней сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности у пациентов с НдА с целью определения возможного использования ее оценки для прогнозирования исходов НдА.
Методы
В исследовании приняло участие 36 пациентов с НдА (17 женщин (47,23%) и 19 мужчин (52,78%)), находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница». Средняя длительность болезни пациентов с НдА составила 3,32±2,14 месяца (95% ДИ: 2,59-4,04). Серопозитивными по РФ были
9 пациентов (25,00%), по АЦЦП - 10 пациентов (27,78%). Клиническая характеристика исследуемой группы представлена таблице 1.
Средние величины индексов активности НдА представлены в таблице 2.
Таблица 1
Характеристика пациентов с НдА
Признаки Все пациенты с НдА, п=36 Пациенты с НдА мужского пола, п=19 Пациенты с НдА женского пола, п=17
Клиническая характеристика
Полиартрит 13 (36,11%) 5 (26,31%) 8 (47,05%)
Олигоартрит 16 (44,44%) 10 (52,63%) 6 (35,29%)
Моноартрит 7 (19,45%) 3 (21,06%) 4 (17,66%)
Активность 1 степени 12 (33,33%) 6 (31,58%) 6 (35,29%)
Активность 2 степени 18 (50,00%) 9 (47,37%) 9 (52,94%)
Активность 3 степени 6 (16,67%) 4 (21,05%) 2 (11,77%)
Функциональная недостаточность 1 степени 33 (91,67%) 17 (89,47%) 16 (94,12%)
Функциональная недостаточность 2 степени 3 (8,33%) 2 (10,53%) 1 (5,88%)
Коморбидность
НПВП-гастропатия 5 (13,89%) 3 (21,06%) 2 (11,77%)
Артериальная гипертензия 1 степени 5 (13,89%) 4 (21,05%) 1 (5,88%)
Лечебные мероприятия
Терапия НПВП 25 (69,44%) 13 (68,42%) 12 (70,59%)
Таблица 2
Средние величины индексов активности заболевания при НдА
Признаки Все пациенты с НдА, п=36 Пациенты с НдА мужского пола, п=19 Пациенты с НдА женского пола^=17
Величина индекса DAS28 4,51± 1,27 (95%ДИ: 4,08-4,94) 4,31± 1,24 (95%ДИ: 3,71-4,91) 4,74±1,29 (95%ДИ: 4,07-5,41)
Величина индекса DAS4 3,11±0,88 (95%ДИ: 2,81-3,41) 3,17± 1,02 (95%ДИ: 2,68-3,67) 3,12±0,78 (95%ДИ: 2,72-3,52)
Величина индекса Ричи 6,00 (95% ДИ: 4,85-8,00) 6,00 (95% ДИ: 4,00-13,80) 6,00 (95% ДИ: 4,00-8,00)
Счет припухших суставов из 44 5,00 (95% ДИ: 2,00-6,29) 5,00 (95% ДИ: 2,00-5,93) 5,00 (95% ДИ: 2,00-12,00)
Счет припухших суставов из 28 3,00 (95% ДИ: 2,00-8,00) 2,00 (95% ДИ: 1,00-5,00) 4,00 (95% ДИ: 1,32-10,00)
Счет болезненных суставов из 28 3,00 (95% ДИ: 1,85-5,15) 2,00 (95% ДИ: 1,00-5,00) 5,00 (95% ДИ: 2,00-12,00)
Оценка общего состояния здоровья пациентом, мм (ВАШ) 51,00±24,65 (95%ДИ: 42,65-59,34) 49,21±26,31 (95%ДИ: 36,52-61,89) 53,00±23,28 (95%ДИ: 41,03-64,97)
На следующий день после госпитализации пациентов проводилось клиническое обследование, выполнялся забор крови из локтевой вены и исследовалась ДНКазная сывороточная активность. В дальнейшем пациенты наблюдались нами в течение года (че-
рез 6 месяцев и через 12 месяцев) с оценкой соответствия имеющихся клинических данных и результатов лабораторного и инструментального обследования классификационным критериям ревматических и других заболеваний.
Материалом для исследования явилась сыворотка крови пациентов. Метод определения ДНКазной активности сыворотки крови основан на образовании и осаждении сгустка ДНК 2-этокси-6,9-диаминоакридина лактатом (риванолом) [2] При постановке реакции ДНКазной активности концентрация рабочего раствора ДНК составляла 0,25-0,35 мг ДНК/ мл. Для работы использовали рабочее разведение сыворотки 1/5. Постановку реакции проводили в центрифужных пробирках. К 0,1 мл разведенной сыворотки прибавляли 0,2 мл стандартизованного раствора ДНК и 0,1 мл 0,02 М Трис-HCl буфера, содержащего 0,01 М MgCl2 рН 8,3. Пробы ставились в дублях. Для контрол ей использовался 0,02 М Трис-HCl буфер рН 8,3, не содержащий солей магния, что блокирует ДНКазную активность, а также сыворотка донора, не проявляющая собственной ДНКазной активности в разведении 1/5. Пробы инкубировали при 37°С в течение 2 часов. После инкубации к пробам прибавляли по 20 мкл 0,75% риванола. Проводили визуальный учет реакции в баллах. 0 - отсутствие активности (компактный сгусток); 1-минимальная активность (рыхлый сгусток); 2 - слабая активность (рыхлый сгусток, хлопья, нити); 3 - умеренная активность (хлопья, нити); 4 - высокая активность (распад сгустка, хлопья, нити); 5 - максимальная активность (полный распад сгустка с образованием гомогенной взвеси).
Метод определения гиалуронидазной сывороточной активности также основан на образовании и осаждении сгустка гиалуроно-вой кислоты 2-этокси-6,9-диаминоакридина лактатом (риванолом) [2].
Для получения гиалуроновой кислоты собирали пупочные канатики новорожденных в достаточном количестве. Пуповины разрезали, отмывали от крови, извлекали сосуды. Взвешивали полученный материал. Далее препарат отмывали трехкратно большими объемами дистиллированной воды, обсушивали на фильтровальной бумаге и измельчали до кашицеобразного состояния. Материал оставляли в течение ночи на холоду при 4°С. После этого препарат нагревали до кипения и фильтровали через ватный фильтр. Полученную
гиалуроновую кислоту разливали по флаконам и замораживали до постановки реакции. Перед постановкой препарат размораживали и осветляли центрифугированием при 6000 об/ мин в течение 15 минут.
Стандартизацию препарата гиалуроно-вой кислоты осуществляли по оптической плотности риванолового сгустка. Для этого к 0,2 мл приготовленного препарата гиалуроно-вой кислоты добавляли 0,2 мл рабочего 0,02 М ацетатного буфера рН 3,8, содержащего 0,15М раствор хлорида натрия. Определение проводили в центрифужной пробирке. Далее на поверхность смеси наслаивали 0,02 мл 0,75% раствора риванола, и встряхивали до получения сгустка. После этого пробу отмывали 8-
10 мл дистиллированной воды, центрифугируя сгусток при 1000 об/мин в течение 1 мин, надосадок сливали. Сгусток экстрагировали 0,5 мл смеси равных объемов 1 н НС1 и концентрированной Н2804. Для экстракции риванола после добавления смеси пробы прогревали при 1000С в течение 2-3 минут. После экстракции хромогена 0,2 мл пробы вносили в стандартный планшет для ИФА и фотомет-рировали на мультискане АИФ М/340 (методика №1, максимум поглощения светофильтра - 410 нм). Для работы использовали гиалу-роновую кислоту при оптической плотности сгустка 0,85-1,05 при фотометрии. При необходимости препарат разводили в соответствующее число раз дистиллированной водой.
Для постановки реакции определения гиалуронидазной активности сыворотку крови разводили 0,9% №С1 в соотношении 1/100.
Проведение реакции осуществляли следующим образом: к 0,2 мл раствора стандартизованного препарата гиалуроновой кислоты добавляли 0,1 мл разведенной сыворотки, тщательно встряхивали, далее вносили 0,1 мл рабочего 0,004 М рН 3,8 ацетатного буфера, содержащего 0,15 М раствор №С1, и так же тщательно встряхивали.
В контроле вместо сыворотки использовали 0,15 М раствор №С1. Постановка реакции осуществлялась в центрифужных пробирках в дублях. После инкубации в течение 1 часа при 37°С на поверхность проб наслаивали 20 мкл 0,75% раствора риванола, встряхивали до
получения сгустка. Учет результатов проводили аналогично ДНКазной активности.
Статистический анализ результатов исследования был выполнен с использованием аналитического пакета Statistica 7.0 и программы MedCalc Statistics 10.2.00. Для проверки нормальности распределения изучаемых признаков применялся тест Колмогорова-Смирнова. Для описания признаков, не имеющих нормального распределения, использовались медиана (Me), размах (Min-Max) и межквар-тильный интервал (25-й и 75-й процентили). Проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста для проверки достоверности различий изучаемых признаков в независимых выборках - U-тест Манна-Уитни (Mann-Whitney).
Для построения прогностических моделей исхода НА использовался метод бинарной логистической регрессии, выполненный с помощью статистического пакета программ SPSS for Windows (модуль SPSS Regression Models) и программы MedCalc Statistics 10.2.00. При построении моделей использовался единый алгоритм. На первом этапе был произведен отбор признаков (переменных) для включения в модели. Отбор признаков осуществлялся с помощью оценки значимости различий между группами пациентов, развивших РА и не развивших РА. Для построения моделей использовались признаки с р<0,05. На втором этапе построения моделей варьировались их параметры, в частности производился анализ мо-
дели с включением и исключением регрессионной константы. На третьем этапе оценивалось качество моделей. С этой целью использовались следующие характеристики: производительность (процент правильных соотнесений), чувствительность, специфичность и площадь под ЯОС-кривой [1, 15].
Результаты и обсуждение
Пациенты с недифференцированным артритом обследовались нами через 6 и 12 месяцев после первичного обращения. При стойкой ремиссии в течение 12 месяцев и отсутствии лабораторно-инструментальных признаков воспаления определялся исход - выздоровление. При соответствии критериям БиЬЛЯ и ЛСЯ 2010 для РА определялся исход - РА. В случае соответствия клинической картины и данных лабораторно-инструментального обследования критериям какого-либо заболевания, кроме РА, выставлялся соответствующий диагноз и определялся исход - не РА. При сохранении симптомов, но несоответствии критериям какого-либо заболевания определялся исход - НдА. Результаты проспективного наблюдения представлены на рисунке 1.
В качестве зависимой переменной для проведения логистической регрессии был определен бинарный признак - исход НдА: 1 -РА, 0 - другие. Для построения прогностической модели в качестве независимых переменных использовали признаки, которые статис-
30,56%
**************************** . _
27,78%
+ Ревматоидный артрит 30,56% 30,56%
: Недифференцированный артрит -27,78%
^ Выздоровление - 30,56%
Рис. 1. Исходы НдА.
тически значимо (р<0,05) различались у пациентов, у которых развился РА в течение года и у тех, у которых диагноз РА не был установлен. Были проанализированы следующие признаки: пол, возраст, длительность заболевания, число болезненных суставов из 28, число припухших суставов из 28 и 44, индекс Ричи, индекс DAS, индекс DAS28, оценка общего состояния пациентом по ВАШ, уровень СОЭ, СРБ, ЦИК, РФ, АЦЦП, уровни ДНКаз-ной и гиалуронидазной сывороточной активности. Статистически значимые различия были получены только по трем переменным: «ДНКазная сывороточная активность», «гиа-луронидазная сывороточная активность», «присутствие АЦЦП в сыворотке крови». Для исключения взаимозависимости переменных в модели был проведен корреляционный ана-
лиз, коэффициенты корреляции не превысили 0,6, и все три переменные были включены в регрессионный анализ. При интерпретации значений площади под ЯОС-кривой (АиС) использовали общепризнанную экспертную шкалу [15] (табл. 3).
Для построения первой модели использовали АЦЦП в качестве единственной независимой переменной, АЦЦП была представлена в виде бинарной переменной: положительный результат и отрицательный результат, определенный согласно инструкции производителя тест системы. Аналитические характеристики логистической модели прогнозирования исхода НдА в РА на основе определения АЦЦП представлены в таблице 4.
В целом данная модель имеет очень хорошее качество по экспертной шкале, высо-
Таблица интерпретации интервала AUC
Таблица 3
Интервал AUC Качество модели
0,9-1,0 Отличное
0,8-0,9 Очень хорошее
0,7-0,8 Хорошее
0,6-0,7 Среднее
0,5-0,6 Неудовлетворительное
Таблица 4
Аналитические характеристики модели прогнозирования исхода НдА в РА
на основе определения АЦЦП
Характеристики модели логистической регрессии С включением константы С исключением константы
Хи-квадрат 23,71 7,36
-2 Log правдоподобие 20,60 42,54
R квадрат Нэйджелкерка 0,68 0,25
Процент правильных соотнесений, % 91,67 30,60
Чувствительность, % 90,00 30,55
Специфичность, % 92,31 0,00
Площадь под ROC-кривой (AUG) 0,89 95% ДИ 0,739 - 0,9б8 -
кие показатели чувствительности и специфичности, однако при анализе модели с исключением константы, она оказывается не устойчивой, что свидетельствует о необходимости включения дополнительных переменных.
На следующем этапе регрессионного анализа в модель была включена переменная «ДНКазная сывороточная активность». Аналитические характеристики логистической модели прогнозирования исхода НдА в РА на основе определения АЦЦП и ДНКазной сывороточной активности представлены в таблице 5.
Модель на основе определения АЦЦП и ДНКазной сывороточной активности имеет
очень хорошее качество по экспертной шкале, не отличается от предыдущей модели по показателям чувствительности и специфичности, однако при анализе модели с исключением константы, она демонстрирует относительную стабильность, что свидетельствует о положительном влиянии включенной переменной «ДНКазная сывороточная активность».
На третьем этапе регрессионного анализа в модель была включена переменная «гиа-луронидазная сывороточная активность». Аналитические характеристики логистической модели прогнозирования исхода НдА в РА на основе определения АЦЦП, ДНКазной
Таблица 5
Аналитические характеристики модели прогнозирования исхода НдА в РА на основе определения АЦЦП и ДНКазной сывороточной активности
Характеристики модели логистической регрессии С включением константы С исключением константы
Хи-квадрат 24,25 24,59
-2 Log правдоподобие 20,07 25,31
R квадрат Нэйджелкерка 0,69 0,66
Процент правильных соотнесений, % 91,67 91,67
Чувствительность, % 90,00 90,00
Специфичность, % 92,31 92,31
Площадь под ROC-кривой (AUG) 0,89 95% ДИ 0,77 - 0,97 -
Таблица 6
Аналитические характеристики модели прогнозирования исхода НдА в РА на основе определения АЦЦП, ДНКазной сывороточной активности и гиалуронидазной сывороточной активности
Характеристики модели логистической регрессии С включением константы С исключением константы
Хи-квадрат 26,10 24,83
-2 Log правдоподобие 18,21 25,08
R квадрат Нэйджелкерка 0,73 0,66
Процент правильных соотнесений, % 91,67 91,67
Чувствительность, % 90,00 90,00
Специфичность, % 92,31 92,31
Площадь под ROC-кривой (AUG) 0,9б 95% ДИ 0,83- 0,9б -
сывороточной активности и гиалуронидазной сывороточной активности представлены в таблице 6.
Уравнение логистической регрессии с включением переменных «АЦЦП», «ДНКаз-ная сывороточная активность», «гиалурони-дазная сывороточная активность» представлено формулой 1:
р = 1 / (1 + е2) (1)
Ъ = 4,275 Ик1 + 0,104 Ик2 + 0,998Ск3 -5,855,
где х1 - наличие АЦЦП в сыворотке крови (1-есть, 0-нет),
х2 - уровень ДНКазной активности,
х3 - уровень гиалуронидазной активности.
При значении р>0,5 модель предсказывает развитие РА, при р<0,5 вероятность развития РА моделью отрицается.
В настоящее активно исследуется влияние ДНКазной активности сыворотки крови на патогенез таких аутоиммунных заболеваний, как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка, а также на патогенез злокачественных процессов [3]. Данные этих исследований неоднозначны, так как авторы используют различные методики для определения ДНКазной активности, при генетическом анализе рассматриваются отдельные последовательности генома, что не позволяет сопоставить полученные результаты. В то же время феномен сывороточной ДНКазной активности является сложным явлением, в котором участвуют как сывороточные ферменты, так и другие белки сыворотки крови, молекулы межклеточного взаимодействия, компоненты комплемента, клетки крови. ДНКазная активность сыворотки при различных патологических состояниях остается в настоящее время недостаточно изученной и требует дальнейших исследований в этой области. Гиалуронидазная активность рассматривается некоторыми исследователями в качестве маркера активного воспаления при ревматоидном артрите [10].
При недифференцированных артритах сывороточная ДНКазная и гиалуронидазная активность прежде не изучалась. Обнаружен-
ные в нашем исследовании взаимосвязи позволяют рассматривать повышение сывороточной ДНКазной и гиалуронидазной активности как вероятный предиктор развития хронического воспалительного процесса в суставах, в частности ревматоидного артрита. Данная взаимосвязь может рассматриваться как критерий для назначения базисной терапией метотрексатом при обнаружении ДНКазной и/ или гиалуронидазной сывороточной активности более 4 баллов согласно нашей методике. Для более тщательного изучения данного факта необходимо увеличить количество исследуемых пациентов, а также провести сравнительный анализ полученных показателей с доступными рефферентными методами.
Заключение
Проведено исследование ДНКазной и гиалуронидазной активности сыворотки крови у пациентов с недифференцированным артритом.
Выявлена взаимосвязь между уровнями ДНКзной и гиалуронидазной сывороточной активности и исходом недифференцированного артрита в ревматоидный артрит в ходе 12 месяцев динамического наблюдения, построена модель логистической регрессии, которая позволяет рассчитать вероятность развития РА у пациента с НдА.
Прогностическая модель, разработанная на основе определения АЦЦП, ДНКазной активности сыворотки крови и гиалуронидазной сывороточной активности, соответствует критериям модели отличного качества для прогнозирования исхода недифференцированного артрита в ревматоидный артрит с чувствительностью модели - 90,00% и специфичностью - 92,31%.
Литература
1. Насонов, Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний /
Е.Л.Насонов, Е.Н. Александрова. - Москва, 2006. -70 с.
2. Способ определения ДНКазной активности : пат. 243А Респ. Беларусь, МПК С12 01/34, С 12 N 9/ 22 / К.С. Азаренок, И.И. Генералов, А.Г. Голубева, Н.В. Железняк ; заявл. 06.04.93; опубл. 14.03.96 //
Афщыйны бюл / Нац. цэнтр штэлектуал. уласнасщ.
- 1996. - №3. - С.174.
3. A novel mutation in the DNASE 1 gene is related with protein instability and decreased enzyme activity in thyroid autoimmunity / M. Dittmar [et al.] // J. Autoimmun. - 2009. - Vol. 32, №1. - P.7-13.
4. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study /
F.A. van Gaalen [et al] // Arthritis Rheum. - 2004. -Vol. 50, №3. - P.709-715.
5. Caspase-activated DNase is required to maintain tolerance to lupus nuclear autoantigens / N.R. Jog [et al] // Arthritis Rheum. - 2011. - Nov 29.doi: 10.1002/ art.33448.
6. Comparison of long term outcome of patients with rheumatoid arthritis presenting with undifferentiated arthritis or with rheumatoid arthritis: an observational cohort study / J. van Aken [et al] // Ann. Rheum. Dis.
- 2006. - Vol. 65, № 1. - P. 20-25.
7. Early treatment in early undifferentiated arthritis / I. Olivieri [et al] // Autoimmun. Rev. - 2012. -Vol.11, № 8). - P. 589-392.
8. Evaluation of serum hyaluronic acid level and hyaluronidase activity in acute and chronic hepatitis C / F.K. Isman [et al] // J Int Med Res. - 2007. - Vol. 35, № 3. - P. 346-352.
9. Evaluation of third generation anti-CCP antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis from undifferentiated polyarthritis after 4 years of follow-up / J.L. Caro-Oleas [et al] // Clin.Exp.Rheumatol. -2008. - Vol. 26, № 3. - P. 461-463.
10. Examination of synovial fluid and serum hyaluronidase activity as a joint /marker in rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients (by zymography) / H. Nagaya [et al] // Ann Rheum Dis. - 1999. - Vol.58, №3. -P. 186-8.
11. Firth, J. Rheumatoid arthritis: treating to target with disease-modifying drugs / J. Firth / Br. J. Nurs // 2011.
- Vol 20, №19. - P. 1240-1245.
12. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: an introduction. American college of rheumatology ad hoc committee on immunologic testing guidelines / A.F. Kavanaugh [et al.] // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 47. - P. 429-433.
13. Homozygosity for DNASE2 single nucleotide polymorphisms in the 5'-regulatory region is associated with rheumatoid arthritis / M. Rossol [et al] // Ann. Rheum. Dis. - 2009. - Vol. 68, № 9. - P. 1498-503.
14. IgG RF and anti-CCP2 antibody can be positive in undifferentiated arthritis due to streptococcal infection, hepatitis B virus, tuberculosis, trauma and hypothyroidism: a preliminary study / U. Singh [et al] // Rheumatol. Int. - 2012. - Vol. 32, № 9. - P. 268790.
15. Metz, C.E. Fundamentals of ROC Analysis / C.E. Metz
// Handbook of Medical Imaging. / J. Beutel [et al]. -Bellingham WA, 2000. - Ch. 15. - P. 751-76
16. Nagata, S, Rheumatoid polyarthritis caused by a defect
in DNA degradation / S. Nagata // Cytokine & Growth Factor Reviews. - Vol. 19, № 3. - P. 295-302
17. Plasma hyaluronidase activity as an indicator of atherosclerosis in patients with coronary artery disease / M. Kucur [et al] // Bratisl. Lek. Listy. - 2009. - Vol. 110, № 1. - P. 21-6.
18. Resman-Targoff, B.H. Aggressive treatment of early rheumatoid arthritis: recognizing the window of opportunity and treating to target goals / B.H. Resman-Targoff, M.P. Cicero / Am. J. Manag. Care // 2010. -Vol. 16, Suppl. 9. - P.S249-58.
19. Serum deoxyribonuclease I activity can be a useful diagnostic marker for the early diagnosis of unstable angina pectoris or non-ST-segment elevation myocardial infarction / K. Fujibayashi // J.Cardiol. -2012. - Feb 24. [Epub ahead of print].
20. Shojania, K. What laboratory tests are needed? K. Shojania // CMAJ. - 2000. - Vol.162. - P.743-746.
21. Targeting hyaluronidase for cancer therapy: antitumor activity of sulfated hyaluronic acid in prostate cancer cells. A. Benitez [et al] // Cancer Res. - 2011. - Vol. 71, №12. - P.4085-95.
22. Undifferentiated arthritis-disease course assessed in several inception cohorts / K.N. Verpoort [et al] // Clin. Exp. Rheumatol. - 2004. - Vol. 22, №5, Suppl. 35. -P.S12-7.
23. Wollenhaupt, J. Early and advanced rheumatoid arthritis. Diagnosis and state of the art therapy strategy / J. Wollenhaupt, K. Krbger. // Z Rheumatol. - 2012 -Vol.71, №1. - P.53-61.
Поступила 30.08.2012 г. Принята в печать 05.09.2012 г.
