CC BY
716
ОБЗОР
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани
Т.Д. Тябут, О.М. Каратыш
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Контакты: Тамара Дмитриевна Тябут tamara_dt@mail.ru
Соединительной ткани, занимающей 50—80% массы тела, отводится особая роль в организме человека [1—3]. Она выполняет 5 важнейших функций: биомеханическую, трофическую, барьерную, пластическую и морфогенетическую.
Структурными элементами соединительной ткани, развивающейся из мезенхимы, являются клетки: фибробласты и их разновидности (кератобласты, остеобласты, хондроб-ласты), одонтобласты; тучные клетки (лаброциты); макрофаги (гистиоциты) и экстрацеллюлярный матрикс (волокна коллагена, эластина и основное вещество). Фиб-робласты продуцируют протеогликаны и гликопротеиды основного вещества, синтезируют ретикулярные, эласти-новые волокна, коллаген, регулируют стабильность этих элементов. Тучные клетки секретируют гистамин, гепарин, дофамин, серотонин, регулируют проницаемость основного вещества, участвуют в иммунном ответе и метаболизме коллагена, влияют на свертываемость крови и обмен жиров. Макрофаги (клетки, способные к фагоцитозу, а также секретирующие ферменты, транспортные белки, простагландины, лейкотриены, кислородные радикалы) участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, выполняют барьерную функцию. Основным структурным белком экстрацеллюлярного матрикса является коллаген. В зависимости от особенностей структуры выделяют 19 типов коллагена, который встречается в различных тканях организма. Благодаря молекулам коллагена обеспечивается прочность соединительной ткани, ее ригидность. Эластин является главным компонентом связочного аппарата, способствует тому, что ткани могут растягиваться и возвращаться к прежней форме, наподобие пружины. Ввиду наличия данного белка кожа, сосудистая стенка, ткани сердца, легких, кишечная стенка, сухожилия приобретают эластические свойства. Основное вещество соединительной ткани состоит из протеогликанов, гликопротеидов, минеральных веществ — солей кальция, калия, магния, натрия [3—8].
Плотная оформленная соединительная ткань входит в состав кожи, связок, сухожилий, фасций, рыхлая неоформленная — в строму других тканей и органов. Кроме того, из соединительной ткани состоят синовиальные и серозные оболочки, дентин, эмаль, пульпа зубов, роговица, склера, стекловидное тело глаза, базальные мембраны сосудов и эпителия, система нейроглии, ретикулярная ткань.
В настоящее время с помощью молекулярно-генетических методов определены структура и локализация генов, отвечающих за синтез различных элементов соединительной ткани. Мутации генов, приводящие к дефектам соединительной ткани, способны индуцировать развитие широкого спектра патологических изменений в организме [3, 4, 9—22].
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детерминированное нарушение развития соединительной
ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [9].
При ДСТ выявляется аномальное строение коллагена и эластина, гликопротеидов, протеогликанов, изменяется функция фибробластов. С нарушением метаболизма основного вещества соединительной ткани связана группа заболеваний, названная «мукополисахаридозы». В настоящей статье пойдет речь о ДСТ, обусловленной патологией ее волокнистой части.
В результате разнообразных мутаций (делеции, инсер-ции, точечные мутации) в генах, кодирующих образование эластина или коллагена, формируются патологические триммеры волокнистых структур соединительной ткани, что ведет к нарушению строения и функции органов и систем [3, 4, 9, 10, 13-16, 18, 20, 22].
Синдром ДСТ (СДСТ) описан в странах СНГ в 1990 г. (Омск), несколько ранее он выделен в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYCA) [23].
В литературе можно встретить синонимы термина СДСТ «мезенхимальная недостаточность», «мезенхимальная дисплазия», «слабость соединительной ткани», «ДСТ», «соединительнотканная дисплазия со смешанным фенотипом», «генерализованная ДСТ, включающая MASS-фенотип», «изолированная соединительнотканная дисплазия», «синдром соединительнотканной дисплазии» [3, 8, 9, 11, 24-29].
M.J. Glesby и соавт. [29] обследовали в клинике пациентов с аномально длинными конечностями, деформациями грудной клетки, стриями и пролапсом митрального клапана (ПМК) без синдрома Марфана. Во всех случаях выявлены значительные изменения экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Позже для описания таких пациентов авторы предложили термин «MASS-фенотип» (Muscle, Aorta, Skeleton, Skin). Тем не менее, именно термин «ДПС» получил широкое распространение в русскоязычных публикациях [3, 4, 28, 30-39].
Выделяют дифференцированные и недифференцированные дисплазии соединительной ткани [3, 4, 9, 28, 40]. Первая группа не представляет трудностей для диагностики, так как характеризуется определенным типом наследования, установленными генетическими дефектами, четко очерченной клинической картиной. К дифференцированным ДСТ относят синдром Марфана, синдром Ehlers-Danlos (Элерса-Данло), несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи.
В основе недифференцированной ДСТ (НДСТ) лежит не четкий генетический маркер (генетический дефект с опреде-
ОБЗОР
ленным типом наследования), а мультифакторные воздействия на плод, способные вызвать дефекты генетического аппарата [3, 4, 28, 41]. НДСТ - генетически разнородная группа состояний, при которых совокупность фенотипических признаков не укладывается ни в один из синдромов дифференцированной ДСТ. В настоящее время появились публикации о роли экзогенных факторов в развитии дезорганизации соединительной ткани. К ним относятся неблагоприятная экологическая обстановка, неадекватное питание, стрессы [42]. Набор фенотипических и клинических симптомов при НДСТ обусловлен выраженностью структурно-функциональных нарушений твердой и рыхлой соединительной ткани и осложнениями, формирующимися в процессе онтогенеза.
Указания на проявления СДСТ появились в литературе в конце XIX в. Подходы к исследованию синдрома, безусловно, зависели от диагностических возможностей того времени.
В 1892 г. А.Н. Черногубов (профессор, дерматолог) на примере нескольких пациентов впервые описал гипермобильность суставов и гиперэластичность кожи. В 1896 г. появилось описание синдрома Марфана [43, 44].
В 1901 г. E. Ehlers (датский дерматолог), а в 1908 г. H.A. Danlos (французский дерматолог) описали симптомо-комплекс, сочетающий в себе гиперрастяжимость кожи, широкие атрофические рубцы, гипермобильность суставов, который затем был назван их именами [45]. В настоящее время выделяют 6 типов синдрома Элерса-Данло [46, 47]: классический, гипермобильный, сосудистый, кифосколио-тический, артрохалазийный, дерматоспараксический.
A.J. Lewis, J.P. Reidy, а затем P.H. Beighton описывали у своих пациентов так называемый синдром вялой кожи, плоскостопие. Данные признаки, в том числе особенности внешности, нередко прослеживались в нескольких поколениях [48, 49, 50].
В 1967 г. J.A. Kirk и соавт., рассматривая симптомоком-плекс, в основе которого лежит гипермобильность суставов, предложили термин «синдром гипермобильности суставов», сообщив о выявлении симптомов синовита и характерных фенотипических признаков в группе детей [51]. Впоследствии это исследование синдрома гипермобильности суставов назовут «пионерским» [52].
В 60-70-е годы ХХ в. внедрение в клиническую практику ЭхоКГ позволило определить различные поражения сердца и сосудов, включенные в симптомокомплекс НДСТ В литературе встречается немало описаний аортального стеноза и (или) стеноза легочной артерии среди родственников [53-57].
A.J. Lewis и соавт. сообщили о 5 из 9 двоюродных братьев с аортальным стенозом и «специфическим» внешним видом. Со второй половины XX в. существовала точка зрения, что фенотипические проявления и умственное развитие у лиц с НДСТ взаимосвязаны, поэтому в 1989 г. M.A. Schmidt повторно обследовал членов этой семьи и показал, что умственное развитие людей не зависит от наличия указанных проявлений [13, 50].
Достоверно часто у лиц с патологией сердца на фоне НДСТ (главным образом ПМК) встречаются аномалии скелета, особенно деформация грудной клетки [9, 38, 52, 58-61], сколиоз и синдром «прямой спины» [38, 52, 55, 59].
С 1988 г. появляются статьи о генетических, гистологических исследованиях у пациентов с СДСТ [16-18, 21, 48]. Ге-
нетическая детерминированность нарушений обмена соединительной ткани подтверждается результатами многих исследований [12, 13, 15, 55, 62]. В 1991 г. R.J. Damkier, описывая повышенную растяжимость кожи, дивертикулы кишечника, вентральные грыжи у 6 родственников 5 поколений, предположил, что в основе указанных проявлений лежит нарушение развития эластических волокон. В 1994 г. P.D. Kumar и соавт. выявили у 4 родственников, относящихся к 3 поколениям, стеноз аорты, легочных артерий, специфические внешние признаки, а также подтвердили связь между изменением гена эластина и развитием надклапанного стеноза [63]. Несколько позднее М.С. Zhang и соавт. (1999) указали на возможность взаимосвязи мутации в гене эластина у лиц с повышенной растяжимостью кожи [15]. За последних 20 лет количество работ, посвященных изучению особенностей образования и функции эластина и коллагена в организме человека, не уменьшается [13-15, 18, 20, 22, 64-66].
Наряду с большим числом исследований, касающихся формирования хорошо известных белков, к концу ХХ в. появились новые данные о структуре и образовании соединительной ткани. Среди них следует отметить выделение из фибробластов человека специфического белка соединительной ткани - фибриллина (L.Y. Sakai и соавт., 1986). Авторы доказали высокое содержание этого белка в коже, легких, почках, сосудистой сети органов, хрящевой и мышечной ткани, сухожилиях, роговице [67].
С 1990 г. проводятся углубленные исследования структурных компонентов эластических волокон. В настоящее время известно, что эластические волокна — это комплексные экстрацеллюлярные матриксные полимеры, состоящие как минимум из 19 различных белков, которые кодируются 3 генами. В результате при возникновении мутаций в этих генах, в белках, которыми изобилуют эластические волокна, выявляется целый спектр фенотипических проявлений — от особенностей строения скелета, кожи до сосудистых и глазных дефектов [20].
C.L. Maslen и соавт. выделили участки ДНК, кодирующие ген фибриллина [21]. G.M. Corson и соавт. (1993) подробно описали структуру гена [17]. В 1999 г. N.J. Biery и соавт. подсчитали, что масса гена FBN 1 составляет 200 kb [22].
В 1993 г. Н.С. Dietz и соавт. выявили вставку из 4 нуклеотидов, приведшую к мутации гена FBN 1 у пациента с ПМК, долихостеномелией, ранней миопией и стриями, но без специфических признаков синдрома Марфана. Дополнительное обследование матери и брата пациента, описание общих фенотипических признаков (худощавое телосложение, миопия, ПМК) позволили отнести представителей данной семьи к группе пациентов с MASS-фенотипом [64].
У пациентов с синдромом Марфана выделяют около 200 видов мутаций в гене FBN 1. Использование метода гель-электрофореза позволило выявить некоторые виды мутаций в гене FBN 1 и у пациентов с НДСТ [64].
В настоящее время генетически охарактеризованы отдельные подтипы синдрома Элерса—Данло, найдены гены, ответственные за развитие синдрома Марфана и несовершенный остеогенез, отмечена тенденция наследования НДСТ по женской линии, продолжается поиск биохимических маркеров СДСТ [14-22, 48, 54, 64, 65].
Установлено, что в основе развития некоторых вариантов СДСТ лежит системная врожденная неполноценность
ОБЗОР
соединительной ткани ввиду генетически обусловленного дефекта синтеза коллагена III типа, связанного с дефицитом пептидаз, что нарушает соотношение коллаген—проколлаген в сторону увеличения содержания последнего и приводит к нарастанию доли незрелого коллагена в тканях и органах [65]. Учитывая, что соединительная ткань - целостная структура, патология волокнистых структур со временем обязательно вызовет патологические изменения других компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что приведет к нарушениям основных функций соединительной ткани.
Наряду с широким внедрением генетических, иммуно-гистохимических, биохимических методов диагностики НДСТ основное место в клинической практике отводится определению фенотипических признаков ДСТ [2, 4, 9, 10, 24, 28, 52, 58, 66, 68-73]. Отмечено, что даже при наличии генетического консультирования невозможно точно классифицировать ДСТ [29]. Наличие 3—4 фенотипических признаков ДСТ (морфодисплазии) имеет большое значение для начала поиска малых аномалий сердца [2, 9, 28, 58, 68, 71].
Несмотря на возрастающий с каждым годом интерес к проблеме ДСТ, в самостоятельную нозологию данный синдром не выделен. Синдромы дифференцированной ДСТ и НДСТ можно найти в отдельных рубриках XIII, XVII классов МКБ-10 [74].
НДСТ часто не диагностируется, протекает под маской другой патологии [9, 26, 58, 72]. В результате определение истинной частоты данного синдрома в популяции затруднено, так как ДСТ может проявляться у пациентов лишь несколькими малозаметными признаками [8, 61, 73, 75].
До настоящего времени не существует единого мнения относительно того, является ли НДСТ заболеванием. Ряд авторов указывают, что НДСТ - патологическое состояние, которое можно считать заболеванием, когда возникают клинически значимые поражения органов и систем [9].
Другие авторы рассматривают НДСТ как заболевание, характеризующееся не только морфологическими изменениями, нарушением органогенеза, но и вегетативными расстройствами, аритмией [61, 76, 77]. Высказываются предположения об ассоциации НДСТ с нейроциркуляторной астенией [9, 25, 34, 37, 77-82], что, возможно, связано с одновременной закладкой гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы и соединительной ткани в эмбриогенезе.
Израильские ученые [83] показали, что пациентам с ДСТ необязательно выполнять специальные тесты, оценивающие состояние вегетативной нервной системы. У всех пациентов имелись признаки вегетативной дисфункции, достоверно чаще возникали пресинкопальные состояния, перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, утомляемость, плохая переносимость жары [83]. В свою очередь L.A. Freed и соавт. [84], изучавшие распространенность ПМК в популяции, показали, что частота вегетативной дисфункции достоверно не различается в группах с ПМК и без него.
В последние годы многие авторы отмечают повышение распространенности нарушений строения и метаболизма соединительной ткани в виде малых аномалий сердца [1, 3, 4, 28, 62, 68, 85-87]. К ним относят пролапсы клапанов, аномальные хорды (АХ), аневризмы межпредсердной перегородки, бикуспидальный аортальный клапан, которые до внедрения УЗИ сердца в клиническую практику расценивались как врожденные или приобретенные пороки сердца. Частота ПМК и АХ в популяции — соответственно 4-12 и
2—30%; они являются фоном для развития осложнений — нарушений ритма и проводимости, недостаточности кровообращения, инфекционного эндокардита, тромбоэмболии сосудов головного мозга и внезапной смерти [25, 33, 41, 62, 70, 79, 82, 88—91]. При ПМК структура митрального клапана характеризуется изменением среднего слоя в виде миксо-матозной перестройки. Из-за разрастания миксоидной стромы створки увеличиваются, начинают пролабировать. При этом надрыв и фрагментация волокон коллагена, выявляемые с помощью электронной микроскопии, создают благоприятные условия для развития тромбов [12, 19, 92].
При НДСТ имеются структурные изменения артерий и вен различной локализации и калибра, что может приводить к формированию аневризм артерий, варикозной болезни вен в молодом возрасте, нарушению функции сосудов, развитию серьезных гемодинамических сдвигов [24].
Описан торакодиафрагмальный синдром при НДСТ характеризующийся уменьшением объема грудной полости, редукцией сосудистого русла малого круга кровообращения, повышением давления в системе легочной артерии, сдавлением, смещением, ротацией крупных сосудов и сердца [39, 59, 61, 71, 76].
Нередко у пациентов с фенотипическими маркерами НДСТ обнаруживаются стойкие проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, повышенной кровоточивости, гемоглобинопатии, тромбоцитопатии [24, 26, 31, 93].
Клинико-морфологическими проявлениями СДСТ являются также изменения репродуктивной (аномалии развития и расположения половых органов, самопроизвольные аборты, дисфункция яичников у женщин, евнухоидизм и варикоцеле у мужчин), мочевыделительной (неф-роптоз, удвоение почки и мочевыводящих путей, атопия чашечно-лоханочной системы), дыхательной (поликистоз, спонтанные пневмотораксы неясного происхождения, трахеобронхиальные дискинезии, гипервентиляционный синдром), а также мышечной, костной систем, кожи, патология суставов, органов зрения, системы крови [3, 4, 9, 30, 38, 52, 58, 68, 69, 93].
Системность поражения соединительной ткани при НДСТ не может не отразиться на течении беременности и родов. Данные о состоянии здоровья женщин репродуктивного возраста с НДСТ в русскоязычной и зарубежной литературе немногочисленны и противоречивы, при этом не проводилось сопоставление степени выраженности НДСТ по триместрам, не сравнивалось состояние здоровья беременных с СДСТ и в контрольной группе женщин без признаков синдрома [30, 35, 94—102].
Такие проявления СДСТ, как патология сердечно-сосудистой системы, дефицит массы тела, деформация грудной клетки, патология позвоночника, варикозное расширение вен, плоскостопие и др., негативно влияют на состояние здоровья беременных и могут приводить к аномалиям течения беременности и увеличивать риск преждевременных родов, гибели или гипотрофии плода [97, 99].
По мере увеличения срока беременности количество фенотипических признаков СДСТ может увеличиваться в связи с возрастанием нагрузки на все системы и органы.
Однако клинически значимые проявления СДСТ могут проявиться не только при беременности, но и при воздействии любого стрессового фактора, приводящего к срыву адаптации [32, 34, 103—109].
ОБЗОР
Таким образом, представленные данные литературы свидетельствуют об актуальности изучения различных вариантов СДСТ, так как проблема далека от окончательного решения. СДСТ — патологическое состояние, на фоне которого течение других заболеваний имеет свои особенности, требующие тщательной оценки фенотипических проявлений в совокупности со своеобра-
ЛИТЕР
зием клинической картины (аритмия, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, самопроизвольный аборт). Это диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения данного синдрома не только для разработки его диагностических критериев, но и для создания профилактических и лечебных стратегий у данной категории пациентов.
А Т У Р А
1. Алексеев А.А. Интегративная (системная, семейная) соединительнотканная медицина. М.: Ленанд, 2005;517 с.
2. Егорова Л.В. Алгоритм практического врача по раннему выявлению идиопатического пролапса митрального клапана Метод. пособие. Омск, 1999;18 с.
3. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб.: Политекс, 2000;115 с.
4. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце: аналитич. обзор. СПб., 2007;80 с.
5. Казначеев В.П., Маянский Д.Н. Соединительная ткань и стромально-паренхиматозные взаимоотношения при патологии. Патол физиология и эксперим терапия 1988;4:79-83.
6. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981;312 с.
7. Baker PB. et al. Floppy mitral valve chordae tendinee: histopathologic alterations. Hum Pathology 1998;19:507-12.
8. Kallenberg C.G. Overlapping syndromes, undifferentiated connective tissue disease, and other fibrosing conditions. Curr Opin Rheumatol 1995;7(6):568-73.
9. Дисплазия соединительной ткани: материалы симп. Омск, 1 ноября 2002 г. Под ред. ГИ. Нечаевой. Омск, 2002;167 с.
10. Кадурина ТИ., Корженевская М.А.,
Михеев В.С. Генетический анализ в семьях с генерализованной дисплазией соединительной ткани, включающей MASS-фенотип. Артер ги-перт 1999;5(1):26-7.
11. Кадурина ТИ. Наследственные коллагено-патии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. СПб.: Невский диалект, 2000;270 с.
12. Rabkin E. Activated interstitial myofibroblasts express catabolic enzymes and mediate matrix remodeling in myxomatous heart valves. Circulation 2001;104(21):2525-32.
13. Schmidt M.A. et al. Autosomal dominant supravalvular aortic stenosis: largethree-generation family. Am J Med Genet 1989;32(3):384-9.
14. Cheah K.S. Collagen genes and inherited connective tissue disease. Biochem J 1985;229(2):287-303.
15. Zhang M.-C. et al. Cutis laxa arising from frameshift mutations in exon 30 of the elastin gene (ELN). J Biol Chem 1999;274(2):981-6.
16. Bennett C.P. et al. Exclusion of calcitonin as a candidate gene for the basic defect in a family with autosomal dominant supravalvular aortic stenosis.
J Med Genet 1988;25(5):311-2.
17. Corson G.M. et al. Fibrillin binds calcium and is coded by cDNAs that reveal a multidomain structure and alternatively spliced exons at the 5-prime end. Genomics 1993;17(2):476-84.
18. Henney A.M. et al. Genetic evidence that muta-
tions in the COL1A1, COL1A2, COL3A1, or COL5A2 collagen genes are not responsible for mitral valve prolapse. Br Heart J 1989;61(3):292-9.
19. Disse S. et al. Mapping of the first locus for autosomal dominant myxomatous mitral valve prolapse to chromosome 16p11.2-p.12.1. Am J Hum Genet 1999;65(5):1242-51.
20. Milewicz D.M., Urban Z., Boyd C. Genetic disorders of the elastic fiber system. Matrix Biology 2000;19(6):471-80.
21. Maslen C.L. et al. Partial sequence of a candidate gene for the Marfan syndrome. Nature 1991;352(6333):334-7.
22. Biery N.J. et al. Revised genomic organization of FBN1 and significance for regulated gene expression. Genomics 1999;56(1):70-7.
23. Boudoulas H. et al. Mitral valve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome: a diagnostic classification and pathogenesis of symptoms. Am Heart J 1989;118(4):796-818.
24. Анисимова Е.Л., Бабурова Е.М. Геморрагические телеангиэктазии как проявление соединительнотканной дисплазии. Тер арх 1987;6:66-7.
25. Гордон И.Б., Рассохин В.М., Никитина ТН. Конституционные (генетически обусловленные) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при «идиопатическом» пролапсе митрального клапана. Кардиология 1984;1:63-7.
26. Баркаган З.С. и др. О нарушениях в свертывании крови у больных с мезенхимальными дисплазиями. Гематол трансфузиол 1993;5:128-30.
27. Трисветова Е.Л., Бова А.А. Пролапс митрального клапана. Кардиология 2002;8:68-74.
28. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Фещенко С.П. Врожденные дисплазии соединительной ткани: клиническая и молекулярная диагностика. Мед новости 2000;5:23-9.
29. Glesby M.J. Pyeritz R.E., Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum. JAMA 1989;262(4):523-8.
30. Смольнова Т.Ю. и др. Взаимосвязь выпадения половых органов у женщин с синдромом гипермобильности суставов при дисплазии соединительной ткани. Тер арх 2004;11:28-32.
31. Гнусаев С.Ф., Апенченко Ю.С.,
Иванова И.И. Взаимосвязь гастроэзофагеального рефлюкса и признаков дисплазии соединительной ткани у детей и подростков: пособие для врачей. М., 2004;35 с.
32. Земцовский Э.В., Реева С.В. Диагностика вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца. Дисплазия соединительной ткани: материалы симп. Омск, 1 ноября 2002 г.
Омск, 2002;24-7.
33. Ковалева Г.П. Нарушение ритма и проводимости сердца у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Кремлев мед 1998;1:33-5.
34. Мартынов А.И. и др. Особенности психологического и вегетативного статуса больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Клин вестн 1995;3:10-3.
35. Савельева И.В. Течение беременности и исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, 2002;20 с.
36. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1995;48 с.
37. Тихонова О.В., Нечаева Г.И., Друк И.В. Вегетативная дисфункция при дисплазии соединительной ткани в практике семейного врача. Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе: материалы межрегион. науч.-практ. конф.,
29-30 июня 2004 г. Омск, 2004;124-9.
38. Шиляев РР., Шальнова С.Н. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых. Вопр совр педиатрии 2003;2(5):61-7.
39. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспира-торные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994;217 с.
40. Трисветова Е.Л., Бова А.А. Малые аномалии сердца. Клин мед 2002;1:9-15.
41. Сторожаков Г.И. и др. Инфекционный эндокардит у больных с пролабированием митрального клапана. Тер арх 1983;5:116-8.
42. Степура О.Б. и др. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. Кардиология 1997;12:74-6.
43. Hecht F, Beals R.K. «New» syndrome of congenital contractural arachnodactyly originally described by Marfan in 1986. Pediatrics 1972; 49(4):574-9.
44. Marfan A.B. Un cas de deformation congenital des quatre members plus prononcee aux extremities caracterisee par l’allongement des os avec un certain degree d’amincissement. Bull Mem Soc Med Hip 1896;13:220-6.
45. Грехем Р. Гипермобильность суставов - 100 лет после Черногубова. Тер арх 1992;64(5):103-5.
46. Beighton PH., Grahame R., Bird H.A. Hypermobility of joints 3 ed. London: Springer-
Verlag 1999;182 р.
47. Bird H.A. Joint hypermobility. Br J Rheumatol 1992;31(3):205-6.
48. Beighton P. et al. International nosology of heritable disorders of connective tissue, Berlin, 1986.
ОБЗОР
Am J Med Genet 1988;29(3):581-94.
49. Reidy J.P. Cutis hyperelastica (Ehlers-Danlos) and cutis laxa. Br J Plast Surg 1963;16:84-94.
50. Lewis A.J. et al. Supravalvular aortic stenosis. Report of a family with peculiar somatic features and normal intelligence. Dis Chest 1969;55(5):372-9.
51. Kirk J.A., Ansell B.M., Bywaters E.G. The hypermobility syndrome: Musculoskeletal complaints associated with generalized jount hypermobility. Ann Rheum Dis 1967;26(5):419-25.
52. Беленький А.Г., Насонов Е.Л. Патология позвоночника при гипермобильности суставов.
Рус мед журн 2003;11(23):1285—7.
53. McDonaldA.H., Gerlis L.M., Sommerville J. Familial arteriopathy with associated pulmonary and systemic arterial stenoses. Br Heart J 1969;31(3):375-85.
54. Antia A.U. et al. Pathogenesis of the supravalvu-lar aortic stenosis syndrome. J Pediatr 1967;71(3):431-41.
55. Miller N.H. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am 1999;30(3):343-52.
56. Pyeritz R.E., McKusick V.A. Marfan syndrome: diagnosis and management. N Engl J Med 1979;300(14):772-7.
57. Strong W.B. et al. Systemic and pulmonary artery dysplasia associated with unexpected death in infancy. J Pediatr 1970;77(2):233-8.
58. Маколкин В.И., Подзолков В.И.,
Родионов А.В. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии. Тер арх 2004;11:77-80.
59. Яковлев В.М., Горячев А.Н., Нечаева ГИ. Кардио- и гемодинамика у взрослых с воронкообразной деформацией грудной клетки. Ортопед, травматол и протезир 1987;5:20-3.
60. Schutte J.E. et al. Distinctive anthropometric characteristics of women with mitral valve prolapse. Am J Med 1981;71(4):533-8.
61. Salomon J., Shah P.M., Heinle R.A. Thoracic skeletal abnormalities in mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1975;36(1):32-6.
62. Towbin J.A. Toward an understanding of the cause of mitral valve prolapse. Am J Hum Genet 1999;65(5):1238-41.
63. Kumar P.D. Is mitral valve prolapse a manifestation of adolescent growth spurt? Med Hypotheses 2000;54(2):189-92.
64. Dietz H.C. et al. Four novel FBN1 mutations: significance for mutant transcript level and EGF-like domain calcium binding in the pathogenesis of Marfan syndrome. Genomics 1993;17(2):468-75.
65. Handler C.E., Child A., Light W.D. Mitral valve prolapse, aortic compliance, and skin collagen in joint hypermobility syndrome. Br Heart J 1985;54(5):501-8.
66. Pyeritz R.E., Rimoin D.L., Connor J.M. et al. Disorders of fibrillins and microfibrilogenesis: Marfan syndrome, MASS phenotype, contratural arachnoductyly and related conditions. Principles and Practice of Medical Genetics 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;301 p.
67. Sakai L.Y, Keene D.R., Engvall E. Fibrillin, a new 350 kD glycoprotein, is a component of extracellular microfibrils. J Cell Biol
1986;103(6)1:2499—09.
68. Бова А.А., Трисветова Е.Л. Малые аномалии сердца (клиническое значение, диагностика, осложнения): инструкция по применению.
Минск: БГМУ, 2001;16 с.
69. Бубнов Ю.И., Кошечкин В.Л. Генетическая конституция как основа предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. В сб.: Новости спортивной и медицинской антропологии. М., 1990;2:63-4.
70. Оганов Р.Г., Котовская Е.С., Гемонов В.В. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология 1994;10:22-7.
71. Мартынов А.И. и др. Пролапс митрального клапана: часть I. Фенотипические особенности и клинические проявления. Кардиология 1998;1:72-80.
72. Alarcon G.S. Unclassified or undifferentiated connective tissue disease. Clin Rheumatol 2000;14(1):125—37.
73. Digilio M.C. et al. Polyvalvular heart disease associated with short stature, facial anomalies, and mental retardation: an additional familial report.
Am J Med Genet A 2004;127A(1):101-3.
74. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: десятый пересмотр. ВОЗ. М.: Медицина, 1995;1(3):665 с.
75. James P.A., Aftimos S., Skinner J.R. Familial mitral valve prolapse associated with short stature, characteristic face, and sudden death. Am J Med Genet A 2003;119A(1):32-6.
76. Bon Tempo C.P. et al. Radiographic appearance of the thorax in systolic-click late systolic murmur syndrome. Am J Cardiol 1975;36(1):27-31.
77. 77. Cohen M.E. et al. The high familial prevalence of neurocirculatory asthenia (anxiety neurosis, effort syndrome). Am J Hum Genet 1951;31(2):126-58.
78. Вейн А.М. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. Кардиология 1995;2:55-8.
79. Мартынов А.И. и др. Пролапс митрального клапана: часть II. Нарушение ритма и психологический статус. Кардиология 1998;2:74-81.
80. Шварц Ю.Г., Салеева Е.В. Вегетативные нарушения у больных с пароксизмальной надже-лудочковой тахиаритмией. Кардиология 2001;7:25-9.
81. Bennis A. et al. Cardiovascular manifestations of hereditary dysplasias of connective tissue. Ann Cardiol Angiol 1993;42(4):173-81.
82. Venkatesh A. et al. Mitral valve prolapse in anxiety neurosis (panic disorder). Am Heart J 1980;100(3):302-5.
83. Gazit Y. et al. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am J Med 2003;115(1):33-40.
84. Freed L.A. et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. Engl J Med 1999;341(1):1-7.
85. Marks A.R. et al. Identification of high-risk and low-risk subgroups of patients with mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1989;320(16):1031-6.
86. Perloff J.K., Child J.S. Clinical and epidemiologic issues in mitral valve prolapse: overview and perspective. Am Heart J 1987;113(5):1324-32.
87. Perloff J.K., Child J.S., Edwards J.E. New
guidelines for the clinical diagnosis of mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1986;57(13):1124-9.
88. Grahame R. et al. A clinical and echocardio-graphic study of patients with the hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis 1981;40(60):541-6.
89. Rice G.P. et al. Familial stroke syndrome associated with mitral valve prolapse. Ann Neurol 1980;7(2):130-4.
90. Darsee J.R. et al. Prevalence of mitral valve prolapse in presumably healthy young men. Circulation 1979;59(4):619-22.
91. Shappell S.D. et al. Sudden death and the familial occurrence of mid-systolic click, late systolic murmur syndrome. Circulation 1973;48(5):1128-34.
92. Rogan K. et al. Familial myxomatous valvular disease. Am J Cardiol 1989;63(15):1149-51.
93. Насонова В.А. Органы пищеварения и системные заболевания соединительной ткани. Клин мед 1979;10:5-10.
94. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина, 1991;224 с.
95. Елисеева И.В. Клинико-функциональные особенности соматического состояния и течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана. Клин мед 2003;81(3):22-4.
96. Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность (обзор). Тер арх 2004;11:80-3.
97. Манухин И.Б., Шехтман М.М.,
Невзоров О.Б. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. М.: Триа-да-Х, 2001; 144 с.
98. Якутовская С.Л. Особенности личности женщин с угрозой прерывания беременности. Здравоохр 1998;2:26-8.
99. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24(8):761—81.
100. Jana N., Vasishta K., Khunnu B. Pregnancy in association with mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1993;19(1):61-5.
101. Chia YT. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996;22(2):185-91.
102. Rayburn WF., Fontana M.E. Mitral valve prolapse and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981;141(1):9-11.
103. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение: руководство.
Под ред. А.М. Вейна. М.: МИА, 2003;750 с.
104. Гордон И.Б., Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии. М.: Медицина, 1994;160 с.
105. Дисплазия соединительной ткани. http: // dst.omsk-osma.ru/c_5.html.
106. Мартынов А.И. и др. Пролабирование митрального клапана как психосоматическая проблема: обзор. Тер арх 2000;10:27-30.
107. Селье Г. Стресс без дистресса. Рига: Виеда, 1992;107 с.
108. Меерсон Ф.З. и др. Физиология адаптационных процессов. М.: Наука, 1986;638 с.
109. ^rdo I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage. Acta Neurovegetativa 1966;29(2):250-68.
