CC BY
66
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616-006.488-036.1
НЕДИАГНОСТИРОВАННАЯ ФЕОХРОМОЦИТОМА: ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
М. Ф. Заривчацкий1, А. П. Колеватов2, Е. В. Шевчук2, О. В. Шанько2, С. А. Денисов1, А. В. Рутштейн2, В. А. Лапушкин2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2Клиническая медико-санитарная часть №', г. Пермь
Мужчине 58 лет были выставлены показания для адреналэктомии по поводу гормонально неактивной опухоли левого надпочечника. Во время выполнения мобилизации надпочечника диагностирован тяжелый гипертензивный криз и пароксизм синусовой тахикардии. Стабилизация гемодинамики достигнута болюсным введением эсмолола. Последующая перевязка центральной вены надпочечника сопровождалась умеренной артериальной гипотонией, успешно корригированной форсированием ин-фузии. При патоморфологическом исследовании диагностирована феохромоцитома левого надпочечника.
Ключевые слова: феохромоцитома, гипертензивный криз, эсмолол, артериальная гипотония.
Введение
Феохромоцитома является редкой причиной (менее 1% пациентов) артериальной гипертензии. В то же время есть данные, что около 25% пациентов с феохромоцитомой в мире направляются на операцию по поводу опухоли надпочечника с диагнозом «инци-денталома». Приблизительно 5% феохромо-цитом диагностируются или обоснованно подозреваются во время различных хирургических вмешательств [1, 2, 6].
Также есть данные, что 25—50% смертельных госпитальных случаев больных с не-диагностированной феохромоцитомой происходят во время индукции в анестезию или во время оперативных мероприятий по другим причинам [6]. X А. О'йоМап (1997) называет вероятность фатального исхода при манифестации гемодинамических осложне-
ний во время оперативного вмешательства при недиагностированной феохромоцитоме до 80%.
Материал и методы исследования
Предоперационное состояние. Пациент 58 лет поступил в хирургическое отделение для адреналэктомии по поводу гормонально неактивной опухоли левого надпочечника. Опухоль выявлена во время профилактического медицинского осмотра. Обследование, проведенное амбулаторно у эндокринолога, не позволило подозревать гормональную активность опухоли. Сопутствующая экстраабдоминальная патология представлена гипертонической болезнью II стадии, риск 3; ХСН II функционального класса. Эпизодов ортостатической гипотонии, сердце-
биений, потливости не выявлено. В анамнезе указаний на инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения нет. Нерегулярно принимает метопролол (50 мг/сут) и ли-зиноприл (15 мг/сут).
Физикальные данные. Рост 167 см, вес 82 кг, ИМТ 30 (избыток массы тела); прогнозируемая масса тела (PBW) 65,6 кг; дыхательные пути по классификации Mallampati II класса, тироментальное расстояние >6,5 см; стерноментальное расстояние >12,5 см. Объективный статус пациента по классификации ASA соответствовал II классу. Во время наблюдения в клинике зарегистрированы колебания артериального давления от 140/80 до 160/90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений от 60 до 80 уд./мин. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, шумы везикулярные, ЧД 16/мин, при дыхании атмосферным воздухом SpO2 98%. Вредных привычек нет.
ЭКГ: синусовый ритм, 88/мин, гипертрофия левого желудочка, удлинение QT.
При лабораторном исследовании крови отмечалось однократное повышение уровня гликемии до 6,67 ммоль/л (3,05— 6,10 ммоль/л); гемоглобин — 172 г/л.
Результаты исследования гормонального статуса: кортизол — 15,8 мкг/дл (5,0— 25,0 мкг/дл), альдостерон — 76,3 пг/мл (25,0—315,0 пг/мл), ренин — 1,9 нг/мл/час (1,9—6,0 нг/мл/час). Показатели суточной экскреции с мочой катехоламинов: адреналин — 18,7 мкг/сут (2,0—15,0 мкг/сут), норад-реналин — 26,4 мкг/сут (10,0—40,0 мкг/сут).
Методы лучевой визуализации. При КТ-исследовании обнаружено исходящее из медиальной ножки левого надпочечника образование до 45 мм в диаметре, неоднородной структуры, с участками пониженной плотности в центре (некроз?), умеренно неравномерно накапливающее контрастное ве-
щество (за счет солидного компонента), окружающая клетчатка умеренно инфильтрирована (рис. 1, 2). Ультразвуковое исследование брюшной полости локализует овальное образование забрюшинного пространства слева 59Х46 мм с анэхогенным центром диаметром до 36 мм.
Рис. 1
Рис. 2
Интраоперационное состояние. Предоперационная подготовка накануне операции включала катетеризацию правой подключичной вены, инфузионную поддержку нормоволемии (кристаллоиды 2000 мл — 2,5 мл/кг/час); прием антигипертензивных препаратов (метопролол по 25 мг в 22.00 и в 7.00 и лизиноприл по 10 мг в 22.00
и в 7.00); седативная терапия и премедикация в палате ОРИТ (внутримышечное введение диазепама по 10 мг в 22.00 и в 7.00); эмпирическую антимикробную профилактику (за 40 мин до начала операции проведена внутривенная инфузия амоксициллина кла-вуната 1,2 г).
На операционном столе АД=150/95 мм рт. ст., ЧСС 63 уд./мин, SpO2 98% при дыхании атмосферным воздухом, на ЭКГ — правильный синусовый ритм без симптомов мио-кардиальной ишемии. После индукции в анестезию: пропофол — 130 мг (2,06 мг/кг), фентанил — 0,2 мг (3,17 мкг/кг) и миоплегии атракурия безилат — 35 мг (0,55 мг/кг) произведена оротрахеальная интубация трубкой d 8 мм. Вентиляция легких CMV с VT 400 мл, RB 12—14/мин, PEEP 5 см Н2О; контроль адекватности газообмена непрерывным мониторингом Et CO2 32—34 мм рт. ст., SpO2 98—100%. Поворот на правый бок не привел к значимым гемодинамическим изменениям.
В дальнейшем проведена многокомпонентная сбалансированная анестезия: N2O: О2=1: 1=2 : 1 и внутривенная инфузия пропофола по методике управления вручную с темпом введения от 6 до 4 мг/кг/час, аналгетический компонент — болюсное введение фентанила от 1,55 до 2,1 мкг/кг; поддержание нейромышечной блокады непрерывной инфузией атракурия в дозе 19— 38 мг/час (0,3—0,6 мг/кг/час). Мониторинг анестезии состоял из НИАД, ЭКГ, et CO2, SpO2, ЦВД, контроль диуреза. Открытая адреналэктомия выполнена из люмботоми-ческого доступа.
На этапе ревизии забрюшинного пространства и мобилизации опухоли и левого надпочечника диагностирован гипертензив-ный криз с зарегистрированными на мониторе изменениями: систолическое АД колебалось от 130 до 200 мм рт. ст., диастоличе-
ское АД — от 70 до 120 мм рт. ст., ЧСС от 60—82 до 140 уд./мин. Нарушения сердечного ритма интерпретировались как синусовая тахикардия. Препаратом выбора стартовой терапии гипертензивного криза в данной ситуации явился эсмолол. Внутривенное болюсное введение препарата в дозе 50 мг (0,79 мг/кг). Артериальное давление стабилизировано на цифрах 160/90 мм рт. ст. и достигнут контроль ЧСС 90—100 уд./мин. На данном этапе операции темп инфузион-ной поддержки составил около 8,8 мл/кг/час (раствор натрия хлорида 0,9%).
На втором этапе операции (прекращение кровотока по системе центральной вены надпочечника) зафиксирована относительная артериальная гипотония с АД 90/60 мм рт. ст., оперативно и эффективно корригированная инфузией ГЭК 130/0,42 в дозе 1000 мл (15,8 мл/кг) в течение 50 минут. Интраопера-ционный темп диуреза составил 900 мл (4,76 мл/кг/час).
Дальнейшее течение операционного процесса без особенностей. Операция закончена дренированием забрюшинного пространства и зашиванием послеоперационной раны послойно. Заключение патоморфоло-гического исследования: феохромоциотома левого надпочечника, трабекулярный тип.
Результаты и их обсуждение
Данный клинический случай иллюстрирует некоторые научные и практические тезисы, связанные с диагностикой и терапией пациентов с феохромоцитомой.
Во-первых, при обследовании пациента выявлены три симптома, которые были интерпретированы либо формально, либо недостаточно адекватно и, очевидно, вне связи друг с другом. Артериальная гипертензия встречается у 90—100% пациентов с феохро-моцитомой [1, 2, 12]. При этом, как в нашем
случае, артериальная гипертензия имеет характер не пароксизмальный (50% пациентов), а постоянный (до 60% пациентов) [5, 6]. В описываемом случае артериальная гипер-тензия (систолическое АД — 140—160 мм рт. ст., диастолическое АД — 80—90 мм рт. ст.) классифицирована как «гипертоническая болезнь II стадии, риск 3». Умеренная гипергликемия выявляется примерно у 42% пациентов с феохромоцитомой [1, 2, 8, 10] и это обусловлено недостаточным уровнем плазменного инсулина (влияние а2-адренерги-ческого воздействия адреналина, направленного на торможение выработки инсулина поджелудочной железой, торможения поглощения глюкозы скелетной мышцей, а-адре-нергической стимуляции гликогенолиза в печени, а также р-адренергической десенсибилизации рецепторов) [5, 8, 10]. Гипергликемия может быть постоянной и достаточно тяжелой вплоть до необходимости назначения инсулина. Описаны случаи манифестации диабетического кетоацидоза [9].
Недавнее исследование французских специалистов показало более высокую распространенность сахарного диабета у больных с феохромоцитомой (приблизительно 35%), чем у больных с эссенциальной артериальной гипертензией. У молодых, не страдающих ожирением пациентов с сахарным диабетом прогнозирующая величина наличия феохромоцитомы составляла 91% [6, 9]. Кроме того, показано, что удаление феохромоцитомы действительно улучшает или нормализует углеводный обмен [10].
В описываемом клиническом случае зарегистрирована гипергликемия 6,67— 7,3 ммоль/л, дальнейший мониторинг и дифференциальная диагностика не проведены. Зафиксирована нормализация уровня гликемии к 3-м суткам послеоперационного периода (5,8 ммоль/л).
При обследовании пациента определен еще один симптом, встречающийся примерно у 50—70% пациентов,— тахикардия [1, 2, 5, 8]. Есть данные о встречаемости тахикардии в 96% случаев (Симоненко В. Б., 2006). На серии разовых ЭКГ-исследований регистрировалась частота сердечных сокращений 85—88 уд./мин без указаний в анамнезе на тяжелые нарушения ритма. Необходимо сказать, что у пациента отсутствовали жалобы и на ощущения сердцебиения.
Во-вторых, возможно, недостаточно информативным оказался метод биохимического анализа — исследование суточной экскреции мочевых катехоламинов. В настоящее время рекомендуется исследование уровней свободных (неконъюгированных) плазменных норметанефрина и метанефри-на как начальное биохимическое исследование [3, 5, 6, 8, 12] (см. табл.).
В нашей ситуации (односторонняя спорадическая опухоль) был использован чувствительный (91%), но малоспецифичный (75%) метод исследования катехо-ламинов в анализе суточной мочи [1, 2, 4, 7]. В медицинских центрах, где данное исследование недоступно, рекомендуется, чтобы биохимические исследования с целью дифференциальной диагностики феохромоци-томы начинались с исследования суточной мочевой экскреции норметанефрина и мета-нефрина с подтверждением плазменных или мочевых катехоламинов в случаях положительных результатов исследований. Если плазменные концентрации свободного нор-метанефрина или метанефрина приблизительно в 4 раза выше верхней границы нормы, диагноз феохромоцитомы подтверждается биохимически, и никакие другие биохимические исследования не нужны [4, 7, 11]. У больных с повышением свободного плазменного норметанефрина или метанефрина между верхней границей нормы и указан-
Таблица
Чувствительность и специфичность гормональных исследований при феохромоцитоме
Чувствительность Специфичность
наследственная спорадическая наследственная спорадическая
Плазма
Свободные метанефрины, % 97 99 96 82
Катехоламины, % 69 92 89 72
Моча
Фракционированные метанефрины, % 96 97 82 45
Катехоламины, % 79 91 96 75
Общие метанефрины, % 60 88 97 89
Винилилминдальная кислота, % 46 77 99 86
ным 4-кратным увеличением может быть не ясно, является ли данное увеличение симптомом симпатической активации или гиперпродукции катехоламинов опухолью. В этом случае рекомендуется исключить интерференцию вследствие применения некоторых препаратов и провести фармакологическую пробу супрессии клонидина вместе с измерением плазменных свободных мета-нефринов [8, 10, 12].
И, в-третьих, выбор препарата оперативного гемодинамического контроля. Эсмо-лол — селективный ргантагонист адренер-гических рецепторов — является приоритетным препаратом в ситуации интраопера-ционного гипертензивного криза с клиническими симптомами р-адренергической стимуляции.
В демонстрируемой клинической ситуации трудно представить принятие другого решения. Однако имеются данные о неблагоприятных гемодинамических эффектах изолированного использования р-адреноантаго-нистов при кризах, связанных с феохромо-цитомой, вне предшествующего применения а-адреноблокаторов. Кроме того, возможно прогрессирование гипертензивных эффектов в ситуации фармакологической изоляции а-адренорецепторов [5, 6].
Стабилизация состояния в демонстрируемом клиническом случае обусловлена, с одной стороны, своеобразным механизмом действия эсмолола, с другой — завершением этапа деваскуляризации опухоли. Фатальные осложнения хирургии надпочечников наиболее опасны именно на этапе выделения недиагносцированной феохромоцитомы. В связи с этим E. L. Bravo (1994) предложено в сомнительных случаях катехоламиновой активности опухоли назначать прием а-адреноантагонистов в предоперационном периоде.
Вывод
Даже если допустить в описанном клиническом случае появление подозрения наличия феохромоцитомы на основании имеющихся клинических симптомов, вероятность биохимического подтверждения, в связи с привычно рутинным использованием исследования содержания катехоламинов, ви-нилилминдальной кислоты или метанефри-нов в суточной моче, определенно низкая. Отсутствие убедительных биохимических данных в пользу симптоматического (кате-холаминового) генеза артериальной гипер-тензии, в свою очередь, ведет к отказу от ис-
пользования современных методов радиоизотопной локализации феохромоцитом. Порочный круг формирования критического интраоперационного состояния замыкается отказом от формирования предоперационной а-адренергической блокады. Поэтому необходимо при проведении дифференциальной диагностики вазоактив-ности опухолей надпочечников исследовать плазменные свободные (неконъюгиро-ванные) метанефрины и расширить показания к предоперационной подготовке а-адреноантагонистами в сомнительных случаях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Феохромоцитома/И. И. Дедов, Д. Г. Бельце-вич, Н. С. Кузнецов, Г. А. Мельниченко.— М.: Практическая медицина, 2005.— 216 с.
2. Хирургическая эндокринология: руководство/Под ред. А. П. Калинина, Н. А. Май-стренко, П. С. Ветшева.— СПб.: Питер, 2004.— 900 с.
3. A comparison of biochemical tests for pheo-chromocytoma: measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary meta-nephrines and catecholamines/^. M. Sawka, R. Jaeschke, R J. Singh et al.//J. Clin. Endocrinol. Metab.—2003.— № 88.— P. 553—558.
4. Biochemical diagnosis of pheochromocyto-ma: Which test is best?//. W. Lenders, K. Pacak, M M Walther et 0.//JAMA— 2002.— № 287.— Р. 1427—1434.
5. Bravo E. L. Evolving concepts in the patho-physiology, diagnosis and treatment of pheochromocytoma//Endocr. Rev.— 1994.— № 15.— Р. 356—368.
6. Bravo E. L. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects/E. L. Bravo, R. Tagle//Endocr. Rev.— 2003.— № 24.— Р. 539—553.
7. Diagnostic efficacy of unconjugated plasma metanephrines for the detection of pheo-chromocytoma/W Raber, W. Raffesberg, M. Bischof et al.//Arch. Intern. Med.- 2000.-№ 160.- P. 2957-2963.
8. Pheochromocytoma: diagnosis, localization, and treatment/A. Pacak, J. W. M. Lenders, G. Eisenhofer//Published by Blackwell Publishing, 2007.- 172 p.
9. Pheochromocytomas in von Hippel — Lindau syndrome and multiple endocrine neo-plasia type 2 display distinct biochemical and clinical phenotypes/G. Eisenhofer, M. M Walther, T T Huynh et al.//J. Clin. Endocrinol. Metab- 2001.- № 86.-P. 1999-2008.
10. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium/A. Pacak, G. Eisenhofer, H. Ahl-man et al.//Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab.- 2007.- Vol. 3.- P. 92-102.
11. Quantification of unconjugated meta-nephrines in human plasma without interference by acetaminophen/M. Roden, W. Raffesberg, W. Raber et al.//Clin. Chem.-2001.- № 47.- P. 1061-1067.
12. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochro-mocytoma/A. Pacak, W. M. Linehan, G. Eisenhofer et al.//Ann. Intern. Med.- 2001.— № 134.- P. 315-329.
M. F. Zarivchatsky, A. P. Kolevatov, E. V. Shevchuk, O. V. Shanko, S. A. Denisov, A. V. Rutshtein, V. A. Lapushkin
UNDIAGNOSED PHEOCHROMOCYTOMA: PRESENTATION OF CLINICAL CASE AND DISCUSSION
A man at the age of 58 was presented indications to adrenalectomy on account of hormonally inactive tumor of the left adrenal.
While carrying out mobilization of the adrenal gland a serious hypertensive crisis and paroxysm of sinus tachycardia were diagnosed. Stabilization of hemodynamics was reached by bolus dosing of esmolol. Subsequent ligation of the central adrenal vein was accompanied by moderate arterial hypotonia successfully corrected by infusion forcing. Pheochromo-cytoma of the left adrenal was diagnosed in pathomorphological investigation.
Keywords: pheochromocytoma, hypertensive crisis, esmolol, arterial hypertension.
Контактная информация: Заривчацкий Михаил Федорович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 6140J0, г. Пермь, бульвар Гагарина, 68, тел. 8 (342) 263-32-28
Материал поступил в редакцию 15.03.2011
