CC BY
68
Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта при тяжелой бронхиальной астме
А.В. Бегунов, Е.Г. Зарубина, Т.Ш. Бетанели
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, встречаясь более чем у 5% населения Западной Европы [1-3]. БА характеризуется повышенной реактивностью воздухоносных путей на многие физические, химические и фармакологические факторы. Воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхиального дерева, возникающие под воздействием этих факторов, способствуют формированию бронхообструкции различной степени тяжести, обратимой под влиянием лечения [2-5].
Несмотря на универсальность патогенетических механизмов воспаления, у различных людей со сходными преморбидными данными течение патологического процесса приобретает индивидуальные черты, что связано с наследственно-конституциональными особенностями каждого пациента. В настоящее время делается все больше попыток связать прогноз различных заболеваний, в том числе БА, с генетическими маркерами, к которым относится и ацетиляторный фенотип [6, 7]. Как было установлено нами в ходе предварительного исследования, наиболее тяжелые формы БА встречаются у лиц с активностью ацетилиро-вания менее 30%. Именно у них возникают резистентные к терапии формы заболевания, протекающие с частыми тяжелыми обострениями [8] и требую-
Анатолий Владимирович Бегунов - докт. мед. наук, профессор-консультант 2-го ЦВКГ им. В.П. Ман-дрыка.
Елена Григорьевна Зарубина -
докт. мед. наук, доцент кафедры терапии Самарского военно-медицинского института.
Тенгиз Шотович Бетанели - главный пульмонолог г. Самары.
щие постоянного приема пероральных глюкокортикостероидов (ГКС).
Наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные ГКС (ИГКС) [2, 3, 9], к числу которых относится будесонид. Целью проведенного исследования стало изучение эффективности будесонида (Пульмикорта) в лечении тяжелой БА и ее обострений у лиц с медленным аце-тиляторным фенотипом на различных этапах оказания медицинской помощи.
Материалом исследования служила медицинская документация городской станции скорой медицинской помощи (СМП) и городского пульмонологического центра г. Самары за 2002-2003 годы. Были отобраны пациенты с БА тяжелого течения (710 человек) и медленным типом ацетилирова-ния (29,3 ± 1,3%), обращавшиеся по поводу обострений БА. Все больные были подразделены на следующие статистически однородные группы.
На амбулаторном этапе опытную группу составили 226 пациентов. Бригадами СМП для купирования обострения БА в этой группе применялась суспензия Пульмикорта (1 мг) через небу-лайзер. В группе сравнения (196 пациентов) применялись традиционные схемы лечения: внутривенно струйно эуфиллин, преднизолон (60-90 мг), ингаляции р2-агонистов из дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).
На госпитальном этапе опытную группу составили 134 пациента. При лечении обострения БА в этой группе применяли суспензию Пульмикорта (по
1 мг через небулайзер 4 раза в сутки в течение 2-3 дней с последующим уменьшением частоты ингаляций до
2 раз в сутки). После купирования острых симптомов БА больные переводились на ингаляции Пульмикорта с по-
мощью порошкового ингалятора Тур-бухалер в дозе 800 мкг/сут, затем под контролем пикфлоуметрии дозу снижали до 400 мкг/сут. В группе сравнения (154 пациента) вместо Пульмикор-та применялся беклометазона дипропионат (ДАИ) в дозе 1000 мкг/сут с последующим снижением дозы до 500 мкг/сут.
У всех пациентов в стационаре во время обострения БА проводилась ин-фузионная терапия, доза перораль-ных ГКС увеличивалась до 30 мг/сут, с последующим снижением до поддерживающей (в среднем 10-15 мг/сут), применялись р2-агонисты короткого и пролонгированного действия. Для контроля состояния больных проводились исследования функции внешнего дыхания (ФВД), газового состава артериальной крови, фибробронхоско-пия (ФБС) в динамике с анализом клеточного состава бронхиальных смывов по методу ГБ. Федосеева (1989) для оценки активности воспалительного процесса.
Результаты исследования
На амбулаторном этапе у пациентов с тяжелой БА, получавших Пульми-корт через небулайзер, симптомы заболевания контролировались лучше, чем в группе традиционной терапии. Высокая эффективность небулайзер-ной терапии Пульмикортом подтверждалась уменьшением частоты повторных вызовов СМП на 62,5% и времени купирования приступов удушья на 46,7%, сокращением в 5 раз частоты госпитализации и в 6 раз - астматических статусов.
На госпитальном этапе раннее применение Пульмикорта также способствовало уменьшению тяжести обострения БА и снижало риск разви-
Ґ---
АпшсферА. Пульмонология и аллергология 4*2003 51
«лммг. аЬповрІїеге-рІї. ги
1_ ои ---------------------------
° 1-3 4-6 7-9 10-12
Дни наблюдения □ ОФВ1 Пульмикорт д ПСВ Пульмикорт — ОФВ1 группа сравнения о ПСВ группа сравнения
Динамика показателей ФВД в группе пульмикорта и в группе сравнения. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ - пиковая скорость выдоха.
тия астматического статуса (с 4,5% в группе сравнения до 0). У пациентов, получавших Пульмикорт, быстрее удавалось купировать обострение БА: продолжительность госпитализации (9,5 койко-дней) была меньше в среднем на 4 дня. В группе Пульмикорта потребность в бронходилататорах короткого действия была ниже в 2 раза, поддерживающая доза пероральных ГКС при выписке составляла в среднем 10,2 мг/сут (в группе сравнения 15,4 мг/сут), быстрее улучшались показатели ФВД (рисунок).
Данные ФВД подтверждались показателями газового состава крови и результатами ФБС. В группе Пульми-корта при контрольной ФБС визуально отмечалась меньшая отечность слизистой оболочки бронхов и снижение количества вязкого секрета в их просвете. Подсчет цитологических индексов бронхиальных смывов выявил снижение интенсивности иммунного воспаления у пациентов, принимавших Пуль-микорт, по сравнению с группой сравнения. О снижении интенсивности воспаления в бронхах говорит замедление процессов десквамации эпителия, а также уменьшение количества мигрирующих клеток в просвете бронхов.
Обсуждение результатов
ГКС - основные лекарственные средства, применяемые для лечения БА как во время обострения, так и при
стабильном состоянии. Недостатками системных ГКС являются их замедленное действие и риск развития серьезных нежелательных явлений. ИГКС быстрее оказывают клинический эффект по сравнению с системными ГКС и вызывают меньше нежелательных явлений. В результате прямого воздействия ИГКС на слизистую оболочку бронхов воспаление подвергается обратному развитию (как это было продемонстрировано и в нашем исследовании), тормозится миграция клеток воспаления и выброс провос-палительных медиаторов, уменьшается гиперреактивность бронхов и продукция вязкой мокроты, что в конечном итоге приводит к прекращению приступов удушья.
Однако у большинства пожилых больных (к числу которых относилось 86% пациентов с медленным типом ацетилирования и тяжелой формой БА) зачастую отсутствует должная координация и уровень понимания, необходимые для эффективного использования ДАИ. В связи с этим для неотложной терапии обострения БА среди ИГКС безусловным преимуществом обладает суспензия Пульмикорта, которая ингалируется через небулайзер.
У этой же группы пациентов в качестве базисного лечения оправдано использование Пульмикорта Турбухале-ра, поскольку при его применении в нижние дыхательные пути поступает более 30% от отмеренной дозы, в то время как при использовании ДАИ из-за погрешностей в технике ингаляции -лишь 10-20% дозы. По-видимому, именно эти особенности позволили при лечении Пульмикортом снизить поддерживающую дозу системных ГКС и ежедневную потребность в р2-агонистах короткого действия, а также сократить сроки пребывания в стационаре по поводу обострения БА.
В исследованиях на животных было установлено, что будесонид при попадании в клетки дыхательных путей образует внутри них соединения с жирными кислотами. При уменьшении внутриклеточной концентрации сво-
бодного будесонида эти соединения подвергаются липолизу, высвобождая будесонид и поддерживая постоянный уровень лекарственного вещества в тканях. Внутриклеточные соединения будесонида выступают в роли “депо” для получения свободного будесонида в клетках дыхательных путей, пролонгируя тем самым его противовоспалительный эффект. Возможно, именно с этим механизмом связан более выраженный противовоспалительный эффект терапии Пульмикор-том по сравнению с пациентами, лечившимися высокими дозами бекло-метазона дипропионата.
Заключение
Использование суспензии будесонида (Пульмикорта) через небулайзер и Пульмикорта Турбухалера показало высокую эффективность данного ИГКС при лечении обострений у пациентов с БА тяжелого течения и медленным ацетиляторным фенотипом. Высокая противовоспалительная активность будесонида связана, по-видимому, с пролонгированным действием препарата благодаря образованию внутриклеточных соединений с молекулами жирных кислот.
^исок литературы
1. Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997. С. 192.
2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2002.
3. Бронхиальная астма / Под ред. Сино-пальникова А.И. М., 2003.
4. McFadden E.R. Pulmonary Structure, Physiology and Clinical Correlates in Asthma. St. Louis, 1993.
5. Killian K.J. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. № 4. P. 490.
6. Баранов В.С. и др. // Природа. 1999. № 3. С. 34.
7. Абасов А.А., Валиев М.Н. Тип ацетили-рования как маркер предрасположенности к тяжелому течению ХОБЛ. Алма-Ата, 2001.
8. Гриппи А.М. Патофизиология легких. Пер. с англ. М., 1997.
9. Лещенко И.Н. // Здравоохранение Урала. 2002. Т. 7. № 1. С. 7. ✓
52 АгамсферА. Пульмонология и аллергология 4*2003 www.atmosphere-ph.ru
