CC BY
28
И ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Неалкогольная жировая болезнь печени: неочевидные клинические эффекты гепатопротекторов
Хурса Р.В., Месникова И.Л.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Khursa R.V., Mesnikova I.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Nonalcoholic fatty liver disease: non-obvious clinical effects of hepatoprotectors
Резюме. Проведено открытое проспективное исследование (94 пациента) с целью комплексной оценки клинических эффектов амбулаторного лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) гепатопротекторами трех фармакологических групп: препаратами расторопши (группа 1), урсодезоксихолевой кислоты (группа 2) и эссенциальных фосфолипидов (группа 3). Завершили исследование 75 пациентов. Кроме клинико-биохимических параметров оценивались качество жизни (КЖ) и неспецифическая адаптация организма (НА) по опросникам RAND-36, Н.И. Гурвича и Л.Х. аркави соответственно. В группах 1 и 2 достигнуто сопоставимое улучшение клинической симптоматики, функциональных печеночных тестов, достоверное улучшение КЖ. по большинству параметров, а также улучшение нервно-психической и иммуно-эндокринной НА. В группе 3 отмечено улучшение самочувствия, снижение холестерина без достоверного улучшения КЖ. и НА. КЖ и НА, которые оценивают не только динамику болезни, но и здоровье пациента в целом, могут использоваться как объективные критерии эффективности лечения НАЖБП.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, лечение, качество жизни, неспецифическая адаптация.
Медицинские новости. — 2019. — №5. — С. 21—27. Summary. The opened prospective research in 94 patients wtth nonalcoholic fatty liver disease (NFLD) was spent. The efficacy of treatment within 7-8 weeks by different hepatoprotectors - remedies on the basis of Silibium marianum (group 1), ursodesoxyholic acid (group 2) and essential phospholipids (group 3) was estimated by traditional clinical-biochemical parameters. A quality of the life (QL) and nonspecific adaptation of an organism (NA) in neuropsychic sphere and immune-endocrine ones were investigated also. 36 patients of the group 1,27 - of the group 2 and 12 - of the group 3 finished the research. A comparable improvement in clinical symptoms, in functional hepatic tests, a significant improvement in QL in most parameters, as well as an improvement in neuropsychic and immune-endocrine NA were achieved in groups 1 and 2. The patients of the group 3 improved their well-being and the cholesterol level, but they hadn't significant improvement in QL and NA. QL and NA,, which assess not only the dynamics of the disease, but also the health of the patient as a whole, can be used as objective criteria for the treatment efficacy in the patients with NFLD.
Keywords: nonalcoholic fatty liver disease, treatment, quality of a life, nonspecific adaptation. Meditsinskie novosti. - 2019. - N5. - P. 21-27.
Под жировой болезнью печени (син.: стеатоз печени, жировой гепатоз, жирная печень) подразумевается самостоятельное заболевание или синдром, обусловленные жировой дистрофией печеночных клеток. На этапе дистрофических изменений стеатоз печени является доброкачественным заболеванием с возможностью обратного развития морфологических нарушений. Однако накопление жира в печени может приводить к мезенхимальной воспалительной реакции, вызывая стеатогепатит, цирроз и даже рак печени [7, 13, 14].
Причины стеатоза печени многообразны: нарушения питания (ожирение, белковая недостаточность, резкая потеря массы тела и др.); многие лекарственные средства и наркотики; химические вещества и микотоксины, загрязняющие продукты питания; метаболические и генетические нарушения и заболевания (сахарный диабет, болезнь Вильсона -Коновалова и др.); алкоголь.
Алкоголь, употребляемый в дозах более 30 г в сутки для мужчин и более 20 г для женщин (в пересчете на чистый этанол), - частая причина возникновения разных форм поражения печени, объединяемых в алкогольную болезнь печени (в МКБ-10 - К 70): стеатоз, гепатит, фиброз и цирроз. Стеатоз печени у лиц, не употребляющих алкоголь в таких гепато-токсичных дозах, назван неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).
По данным недавнего мета-анализа, мировая распространенность НАЖБП составляет 25,4% (95% ДИ: 22,1-28,6) [18], в том числе стеатогепатит - у 10-20% пациентов, из которых у 25-40% в последующем развивается фиброз и цирроз печени [16, 17]. Распространенность НАЖБП в Российской Федерации в 2014 году достигла 37,1%, занимая первое место среди всех заболеваний печени; на долю стеатогепатита, согласно результатам популяционного российского исследования DIREG-L-01903
(30 754 пациента), приходится 17,1%, цирроза печени - 3% [4, 6].
В Беларуси при обследовании 550 работников одного из минских предприятий НАЖБП выявлена у 26,6% [12].
Развитие НАЖБП всегда является результатом влияния комплекса факторов, особенно метаболических (ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность и др.), генетической предрасположенности, а также, как выявлено в последние годы, нарушения кишечного микробиоценоза, в частности, синдрома избыточного кишечного роста [9].
НАЖБП часто сочетается не только с ожирением, гипертриглицеридемией, сахарным диабетом 2-го типа (СД), но и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с артериальной гипертензией (АГ), что позволяет рассматривать его как печеночную манифестацию метаболического синдрома. Более того, НАЖБП увеличивает сердечно-сосудистый риск через присущие ему механизмы окси-
дативного стресса, субклинического воспаления, инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции, нарушения секреции адипоцитокинов [5, 9]. То есть проблема НАЖБП выходит за рамки узко терапевтической и требует междисциплинарного подхода.
Лечение НАЖБП предполагает, прежде всего, нормализацию образа жизни (рациональное питание, адекватная физическая активность, формирование стрессоустойчивости при психотравмирующих ситуациях и др.), устранение модифицируемых факторов риска (гепатотоксичные медикаменты и алкоголь, чрезмерная инсоляция, борьба с ожирением и др.).
Основными медикаментозными средствами лечения НАЖБП служат разнородные группы средств, благотворно влияющие на метаболизм, в т. ч. печеночный: адеметионин (гептрал), ли-поевая кислота, витамины Е и группы В, тиотриазолин, мельдоний (милдронат), глицирризиновая кислота, полиненасыщенные жирные кислоты ю3, ю6 и ю9 и многие другие.
Определенным терапевтическим потенциалом при НАЖБП обладают инсулиносенситайзеры - средства, повышающие чувствительность тканей к инсулину (бигуаниды, пиоглитазон), -при сопутствующем СД и доказанной инсулинорезистентности; ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину-11 - при наличии А1; пребио-тики; цитопротекторы (пентоксифиллин, урсодезоксихолевая кислота (УДХК), эссенциальные фосфолипиды и др.), гиполипидемические средства [9].
Однако на практике к так называемым гепатопротекторам чаще всего относят цитопротективные средства с многолетней традицией применения в гепатологии - эссенциальные фос-фолипиды (ЭФЛ), препараты на основе расторопши пятнистой и УДХК. Ожидаемые метаболические эффекты этих средств в долгосрочной перспективе -предупреждение развития воспаления и фиброза органа, обратное развитие жировой дистрофии; в краткосрочной -нормализация активности ферментов цитолиза и холестаза как основных объективных признаков заболевания.
Активным началом ЭФЛ (эссенциале форте, эссенцикапс и др.) являются эфи-ры холинофосфорной кислоты и поли-
ненасыщенных жирных кислот, главным образом незаменимой линолевой, что позволяет ожидать от них мембрано-стабилизирующего, антиоксидантного, антифибротического действия, нормализации метаболических процессов. В зависимости от пропорций линолевой и линоленовой кислот у препаратов ЭФЛ могут отмечаться и гиполипиде-мические свойства. Однако доказательная база эффективности ЭФЛ при заболеваниях печени представлена недостаточно, хотя эти препараты пользуются популярностью у населения постсоветских стран, а также имеются единичные подтверждения долгосрочного положительного эффекта в лечении стеатоза печени с объективной оценкой исхода [15].
Расторопша пятнистая (растение семейства чертополоховых) с древних времен используется для лечения заболеваний печени. Активные вещества расторопши - биофлавоноиды силибинин, силимарин, силихристин и др. Препараты из расторопши (карсил, легалон, гепарсил и др.) ингибируют перекисное окисление липидов, оказывают антиоксидантное, противовоспалительное антифибротическое и мембраностабилизирующее действие, ускоряют регенерацию гепатоцитов, препятствуют проникновению в клетку гепатотоксичных веществ (в частности, являются специфическим антидотом яда бледной поганки). Концентрация сили-бинина в экстракте расторопши зависит от географии происхождения сырья (в Западной Европе в 3-6 раз больше, чем в Восточной), методов экстракции, лекарственной формы и др.
УДХК (урсофальк, урсокапс, хо-лудексан и др.) - гидрофильная третичная желчная кислота, изначально использовалась для растворения мелких холестериновых желчных камней. В 1985 году было обнаружено ее благоприятное влияние при диффузных болезнях печени, особенно с явлениями холестаза: мембраностабилизирующий, холерети-ческий и иммуномодулирующий эффекты, участие в регуляции метаболизма липидов, глюкозы и др. В настоящее время показана ее эффективность при различных заболеваниях печени, особенно с холестазом, включая НАЖБП.
Течение НАЖБП - длительное, многолетнее, практически бессимптом-
ное, с волнообразными колебаниями биохимических показателей крови и достаточно стабильной картиной органа при визуализирующих инструментальных исследованиях. Это означает, что и лечение должно быть продолжительным, с периодической сменой препаратов и контролем его эффективности. В этой связи необходимо напомнить, что влияние заболеваний на человека весьма разностороннее, и не только на его физическое состояние, но и на его поведение, на эмоциональные реакции, а также на его место и роль в социальной жизни. Классическая медицина в отношении соматических заболеваний занимается, прежде всего, физической составляющей болезни без особого учета психологических и социальных проблем, появившихся в жизни человека в связи с ней. Вместе с тем хорошо известно, что связь между физической, психоэмоциональной и социальной составляющими жизни человека является двухсторонней. Это означает, во-первых, что о течении болезни и эффективности лечения можно судить по динамике не физических показателей здоровья; во-вторых, что можно опосредованно влиять на течение болезни и, главное, на качество жизни (КЖ) пациента, управляя этими не физическими показателями. Снижение риска осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение (или сохранение) ее качества -представляют важнейшие цели лечения хронических болезней и коморбидной патологии, типичным представителем которой является НАЖБП.
Интерес к вопросам КЖ как интегральной характеристики физического, психического, эмоционального и социального функционирования пациента, основанной на его субъективном восприятии, постоянно увеличивается. В настоящее время разработаны надежные инструменты исследования КЖ в виде стандартизованных опросников - общих и специальных (для детей, для взрослых, по областям медицины, по отдельным нозологиям и др.), показавших свою надежность в оценке эффективности методов лечения и реабилитации, в прогнозировании и др. при динамическом наблюдении индивидуума, а также при сравнении в группах [10, 11].
Если вопросы КЖ пациентов при разной патологии в последние годы
начали исследоваться, то такая важная характеристика здоровья, как состояние неспецифической адаптации организма (НА), активно изучавшаяся в 50-х-70-х годах ХХ века, сейчас незаслуженно забыта исследователями. Хотя хорошо известно, что любая болезнь - это результат неравной борьбы адаптационных сил организма с повреждающими факторами.
Таким образом, КЖ и НА предстают неочевидными и неосязаемыми характеристиками здоровья/болезни, хотя их существование и важность абсолютно очевидны. У пациентов НАЖБП КЖ исследовано недостаточно, а НА не исследована вовсе.
В данной статье представлена комплексная оценка клинических эффектов основных традиционных гепатопро-текторов при амбулаторном лечении НАЖБП, включая их влияние на КЖ и НА организма.
В амбулаторных условиях нескольких поликлиник Минска проведено открытое проспективное контролируемое исследование, в которое были включены 94 пациента с НАЖБП по следующим критериям: мужчины и женщины в возрасте до 70 лет с установленным диагнозом НАЖБП (по клинико-лабораторным данным и результатам УЗИ), в том числе в сочетании с ожирением, СД, АГ и др.; отсутствие критериев исключения; информированное согласие пациента.
Критериями исключения служили: высокий риск алкогольного поражения печени (более 8 баллов по опроснику AUDIT [1]); наличие маркеров вирусных гепатитов; беременность и лактация; наличие признаков острой инфекции, туберкулеза и других хронических инфекционных заболеваний в фазе обострения; хронические неинфекционные заболевания в стадии декомпенсации (или требующие постоянного приема более трех препаратов, или глюкокорти-костероидов, иммунодепрессантов); наличие сердечной недостаточности выше ХСН ФК2 по NYHA или угрожающих жизни осложнений.
Все пациенты были обследованы клинически (анамнез с использованием опросника AUDIT физикальное обследование) и лабораторно, проведено исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов, УЗИ органов брюшной полости. Оценивалось
наличие таких поведенческих факторов, как курение, избыточное употребление поваренной соли, жидкости, кофе, физическая активность (регулярность занятий физкультурой).
Всем пациентам назначались по клиническим показаниям разные гепа-топротекторы в стандартных рекомендованных дозах: препараты расторопши (ПР) - 45 человек (группа 1); уДхк -33 человека (группа 2), Эфл - 16 человек (группа 3). Продолжительность лечения и наблюдения за каждым пациентом составила 7-8 недель.
Дважды (в начале и в конце наблюдения) проведены общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови с исследованием билирубина, активности ферментов АЛТ АСТ ГГТ ЩФ, общего холестерина и другие по показаниям.
Трижды за период наблюдения (исходно, через 3-4 недели и по окончании) исследовались:
- субъективные симптомы со стороны органов пищеварения с оценкой в баллах от 0 (нет жалоб) до 3 (сильно выражены, постоянные);
- нервно-психическая адаптация в баллах (по опроснику И.Н. Гурвича) [3];
- иммуно-эндокринная адаптация (по опроснику Л.Х. Гаркави) [2] с качественной оценкой в виде одного из трех состояний: здоровье (физиологическая норма адап-
тации), предболезнь (донозологическое состояние), болезнь (срыв адаптации);
- КЖ по валидированной русскоязычной версии международного общего опросника RAND-36, включающего 36 вопросов, разделяемых при анализе на 8 шкал: PF (физическое функционирование), RP (ролевые ограничения, обусловленные проблемами физического здоровья), RE (ролевые ограничения, обусловленные личными или эмоциональными проблемами), EF (энергичность/усталость), EW (эмоциональное самочувствие), SF (социальное функционирование), ВР (телесная боль), GH (общее восприятие здоровья), а также дополнительную характеристику НС (сравнение самочувствия с таковым в предыдущем году). Результаты представляются в баллах от 0 до 100, более высокий балл соответствует лучшему состоянию здоровья [8].
Завершили исследование 36, 27 и 12 пациентов групп 1, 2 и 3 соответственно. Причинами выбытия были нарушения пациентами протокола исследования, в том числе отказ или недобросовестное заполнение опросников, неявка на контрольные осмотры, самовольное уменьшение дозы и кратности приема препаратов.
Качественная характеристика эффективности лечения (без эффекта, удовлетворительный эффект, хороший
ЯЯЯШЯП Некоторые клинико-демографические характеристики пациентов, м±т / Ме (Q25-Q75)
Характеристика [руппа
1 (ПР) 2 (УДХК) 3 (ЭФЛ)
Пол, % (абс.): • женский • мужской 52,8 (19) 47,2 (17) 66,7 (18) 33,3 (9) 41,7 (5) 58,3 (7)
Возраст, лет 55,2±2,5 53,4±2,3 50,3±2,9
ИМТ кг/м2 30,0±0,8 28,8±0,7* 32,8±1,0
Курение, % (абс.) 30,6 (11) 22,2 (6) 41,7 (5)
Избыточное употребление №С1, % (абс.) 30,6 (11) 14,8 (4) 50,0 (6)
Избыточное употребление жидкости, % (абс.) 16,7 (6) 22,2 (6) 41,7 (5)
Избыточное употребление кофе, % (абс.) 38,9 (14) 18,5 (5) 30,8 (4)
Низкая физическая активность, % (абс.) 94,4 (34) 88,9 (24) 83,3 (2)
Давность заболевания НАЖБП, лет 2,2 (1,0-5,0)* 2,0 (1,0-5,0)* 7,0 (6,5-8,0)
Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с таковыми в группе 3, р<0,05.
эффект) давалась в конце наблюдения лечащим врачом по общепринятым клиническим критериям (наличие жалоб, динамика биохимических показателей), а также пациентом (по самочувствию и общему восприятию терапии).
Комплексную оценку результатов лечения с учетом динамики показателей НА и КЖ проводили исследователи. Количественные величины представлялись в виде средних значений и стандартных ошибок (М±т) или при распределениях, отличных от нормального, в виде медианы и квартилей - Ме Й25^75). Достоверность различий определяли по критериям Стьюдента, Манна - Уитни и Вилкоксона (для оценки динамики показателей в группах), для частотных характеристик - с использованием %2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Пациенты всех групп имели повышенный средний индекс массы тела (ИМТ) и
низкую физическую активность, при этом большинство из них не курили, в питании не злоупотребляли кофе, поваренной солью и жидкостью (табл. 1).
Большинство пациентов, занятых на производстве или службе (неработающих было только 19 человек), относились к категории лиц умственного труда: в группе 1 - 72,2% (26 человек), в группе 2 - 55,5% (15 человек), в группе 3 -83,3% (10 человек). Как неблагоприятные производственные факторы отметили чрезмерное психоэмоциональное напряжение, командировки, работу в ночную смену: 41,7% (п=15), 59,3% (п=16) и 83,3% (п=10) групп 1-3 соответственно.
НАЖБП практически у всех пациентов групп наблюдения сочеталась с какой-либо иной хронической патологией, чаще всего с АГ в том числе с ИБС - у 80,6% (п=29), у 81,5% (п=22) и у 91,7% (п=11) групп 1-3 соответственно, СД имели по 3 пациента в каждой из групп. Среди прочих заболеваний (вне
ШЕЯ Основные биохимические показатели крови в группах наблюдения (исходно), Ме ^25^75)
Показатель Группа 1 (ПР) Группа 2 (УДХК) Группа 3 (ЭФЛ)
Холестерин, ммоль/л 6,9 (5,9-7,6)** 6,4 (5,4-7,1) 7,0 (6,5-7,6)
Билирубин, мкмоль/л 17,0 (13,5-25,5) 14,2 (9,0-19,5) 10,8 (8,0-17,0)
ЩФ, Ед./л 95,1 (71,0-122,1) 115,0 (99,0-131,6) 98,0 (82,0-100,0)
ГГТ, Ед./л 41,5 (34,0-88,0) 91,3 (54-119,0)*,** 52,0 (48,0-64,0)
АСТ Ед./л 38,1 (26,5-55,5) 37,0 (27,6-82,8) 49,1 (40-53)
АЛТ Ед./л 47,0 (22,7-70,5) 38,0 (28,1-71,0) 43 (40-48)
Мочевая кислота, ммоль/л 0,4 (0,3-0,5) 0,5 (0,4-0,6) -
Примечание: 1. * - статистически значимые различия в сравнении с таковыми в группе 1, р<0,05 ** - статистически значимые различия в сравнении с таковыми в группе 3, р<0,05. 2. Мочевая кислота определена лишь у одного пациента группы 3.
ВЯЯЯЯВЯЯ Качество жизни в группах в начале наблюдения, баллы, М±т Ш******* или Ме ^25^75)
Шкала КЖ Группа 1(ПР) Группа 2 (УДХК) Группа 3 (ЭФЛ)
PF 87,5 (80,0-95,0) 75,0 (45,0-90,0) 60,0 (57,5-80,0)
RP 62,5 (25,0-100,0) 75,0 (25,0-100,0) 25,0 (0,0-75,0)
RE 83,5 (16,5-100,0) 66,6 (33,0-100,0) 33,3 (0,0-83,3)
EF 58,4±4,0 57,6±3,8 50,0±4,4
EW 67,2±4,0 63,2±3,4 52,3±5,3
SF 69,0 (62,5-87,5) 75,0 (62,5-87,5) 50,0 (37,5-75,0)
BP 72,5 (56,0-95,0) 57,5 (45,0-90,0) 66,2 (50,0-100,0)
GH 59,1±2,8 53,0±3,1 47,9±3,4
HC 37,5 (25,0-50,0) 50,0 (25,0-50,0) 50,0 (25,0-50,0)
обострения на момент исследования) отмечены патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, синдром раздраженной кишки, хронический холецистит), первичный остеоартроз, гипотиреоз, псориаз и др.
Пациенты с АГ получали постоянно стандартную гипотензивную терапию, главным образом, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину-II, р-адреноблокаторы, амлодипин, индапамид. Метформин использовали 3 пациента с СД.
Предшествующее лечение НАЖБП на протяжении заболевания (у всех пациентов оно было достаточно длительным) разными лекарственными средствами (ЭФЛ, УДХК, ПР ЛИВ-52) получали только 37 пациентов из всех групп наблюдения (39,4%), причем лишь эпизодически и короткими курсами (в основном 3-5 недель).
Выраженных диспепсических симптомов, болей или дискомфорта в правом подреберье не было ни у кого из пациентов (средний балл - 1,3). Имевшиеся у некоторых из них проявления такого рода были слабо выраженными или умеренными, чаще всего эпизодическими.
Общие анализы крови и мочи пациентов находились в пределах принятых норм как в начале исследования, так и в конце. Исходные биохимические проявления НАЖБП в группах были достаточно скудные, что характерно для данного заболевания: у большинства пациентов отмечено умеренное повышение холестерина, активность ферментов цитолиза (АЛТ АСТ) лишь слегка превышала или соответствовала норме к моменту исследования. Исходно группы статистически значимо отличались только по активности ГГТ которая была выше в группе 2 и служила для врача основанием для выбора УДХК в качестве лечебного средства, а у пациентов группы 3 оказался более высоким уровень холестерина (табл. 2).
Исходные значения КЖ в группах наблюдения были сопоставимы, p>0,05 (табл. 3), и указывали на проблемы, прежде всего, в психоэмоциональной (EF - энергичность/усталость) и социальной (GH - общее восприятие здоровья) сферах.
Состояние нервно-психической адаптации по шкале И.Н. Гурвича превышало норму (12 баллов) у подавляющего
Д1ИаИ Биохимические показатели крови в конце наблюдения, Ме (Q25-Q75)
Показатель Группа 1 (ПР) Группа 2 (УДХК) Группа 3 (ЭФЛ)
Холестерин, ммоль/л 6,5 (5,3-7,2)* 6,2 (5,8-6,8) 6,6 (5,8-7,0)*
Билирубин, мкмоль/л 13,0 (11,2-18,0) 12,2 (8,9-15,6) 12,1 (9,1-16,1)
ЩФ, Ед./л 88,7 (62,0-112,0) 91,7 (77,0-114,0)* 92,0 (112,0-81,0)
ГГТ, Ед./л 36,0 (22,0-89,7) 67,0 (38,9-110,0)* 50,0 (44,0-60,0)
АСТ Ед./л 28,0 (24,1-39,0)* 31,1 (21,0-40,0)* 44,0 (41,0-46,5)
АЛТ Ед./л 34,0 (20,0-48,6)* 26,0 (17,2-48,0)* 45,0 (43,0-49,0)
Мочевая к-та, ммоль/л 0,4 (0,3-0,4)** 0,4 (0,4-0,5)* -
Примечание: (см. табл. 2).
■ р<0,05 при сравнении с исходным значением в своей группе
Таблица 5 Оценка эффективности лечения (мнение врачей и пациентов), доля лиц, %
1руппа Врачи Пациенты
Удовл. Хор. Нет Удовл. Хор. Нет Затруд.
1 (ПР) 13,9* 86,1* 0 8,3 83,3 2,8 5,6
2 (УДХК) 12,2* 87,8* 0 22,2 66,1 0 11,1
3 (ЭФЛ) 50,0 8,3 41,7 0 75,0 0 25,0
Примечание: * - значимые различия оценок эффективности лечения в сравнении с таковыми в группе 3 (р<0,05).
ИВЯЯ Качество жизни пациентов в конце лечения, баллы, М±т или Ме ^25^75)
Шкала КЖ 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 3
PF 90,0 (75,0-95,0) 77,5 (55,0-95,0)* 75,0 (60,0-90,0)
RP 75,0 (37,5-100,0) 75,0 (25,0-100,0) 75,0 (0,0-100,0)
RE 83,5 (33,0-100,0) 100,0 (66,6-100,0)* 83,3 (0,0-100,0)
EF 68,8±3,9* 62,4±3,6* 57,5±4,9
EW 73,2±3,4* 68,0±3,1* 53,3±4,9
SF 83,5 (68,8-100,0)* 87,5 (75,0-100,0)* 62,5 (56,3-75,0)
BP 78,8 (62,6-100,0)* 77,5 (45,0-100,0)* 67,50 (56,3,0-100,0)
GH 64,5±3,0* 56,2±3,5 48,3±2,6
HC 50,0 (37,5-75,0)* 50,0 (25,0-50,0) 50,0 (50,0-50,0)*
Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с исходным показателем в своей группе, р<0,05 (см. табл. 3).
большинства пациентов, что свидетельствовало о наличии у них проблем в этой сфере адаптации организма, и составило в среднем 27,7±2,8 балла в группе 1; 28,3±2,5 балла в группе 2; 23,3±3,3 балла в группе 3 (р>0,05).
Иммуно-эндокринная адаптация по Л.Х. Гаркави исходно характеризовалась как «здоровье» у 33,3% (12 человек) в группе 1, у 22,2% (6 человек) в группе 2 и у 33,3% (4 человека) в группе 3; как «болезнь» - у 25,0% (n=9), у 48,1% (n=13) и у 50,0% (n=6) групп 1-3 соответственно; у остальных пациентов отмечали состояние «предболезнь».
К концу наблюдения подавляющее большинство пациентов всех групп отметили улучшение общего самочувствия. Незначительные диспепсические проявления (дискомфорт в подложечной области, болезненность в правом подреберье, эпизодическую сухость и горечь во рту) интенсивностью до 1 балла сохранились лишь у отдельных пациентов. Никто из пациентов, получавших ПР и ЭФЛ, не отметил побочных симптомов лечения. В качестве явлений, возможно связанных с приемом препарата УДХК, были указаны эпизодические умеренные боли в верхней половине живота (2 пациента), послабление стула до 3-5 раз в день (один пациент), что не привело к отказу от продолжения лечения.
Отмечено статистически значимое снижение активности ферментов АЛТ и АСТ в группах 1 и 2, а также ЩФ, ГГТ и уровня мочевой кислоты в группе 2, холестерина - в группах 1 и 3 (табл. 4). Положительная динамика уровней мочевой кислоты и холестерина является дополнительным позитивным эффектом лечения относительно имеющейся у пациентов сопутствующей патологии (АГ ИБС).
Общая оценка лечения, данная пациентами по их субъективным ощущениям и врачами (согласно традиционным оценочным критериям), приведена в таблице 5. Врачи также, как и большинство пациентов, отметили положительный эффект лечения в группах, получавших ПР и УДХК, причем сопоставимый (р>0,05). По группе ЭФЛ мнения врачей и пациентов разошлись: врачи констатировали у 41,7% отсутствие явного эффекта, тогда как пациенты этой группы были более благосклонны - большинство оценили результаты лечения как хорошие (75%),
зато остальные затруднились с ответом. Значимых различий в оценках пациентами лечения использованными группами средствами не получено.
Такой разброс оценок может свидетельствовать о значительной доле естественного субъективизма при отсутствии четких оценочных критериев и о влиянии эмоциональных факторов (доверие к лекарству, эффект плацебо), что лишний раз указывает на необходимость определения целей лечения и
применения объективных показателей эффективности.
К концу лечения в группах 1 и 2 произошли статистически значимые улучшения КЖ по большинству шкал: EF (энергичность/усталость), EW (эмоциональное самочувствие), SF (социальное функционирование) и ВР (телесная боль). При этом уже на 4-й неделе лечения в группе 1 произошло значимое улучшение по шкалам Е1г EW и 3!г а в группе 2 - по RE, EF и ЕШ. К концу
Рисунок 1
Динамика состояний нервно-психической адаптации (по И.Н. Гурвичу) в процессе наблюдения, баллы, Ме
Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с исходным показателем в своей группе, р<0,05; Л - статистически значимые различия в сравнении с предыдущим периодом наблюдения в своей группе.
Рисунок 2
Динамика состояний иммуно-эндокринной адаптации (по Л.Х. Гаркави) (периоды наблюдения: I - исходно, II - через 3-4 недели, III - в конце), доля лиц, %
II III период группа 2
I II III период группа 3
□ болезнь ■ предболезнь @здоровье
Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с исходным показателем в своей группе, р<0,05.
наблюдения эти положительные сдвиги не только сохранились, но и пополнились дополнительными шкалами КЖ, что подтверждает устойчивость тренда (табл. 6). Между собой к концу лечения обе группы статистически не отличались по всем шкалам КЖ, подтверждая сопоставимость результатов лечения по данному оценочному критерию.
В группе 3 значимым было лишь увеличение параметра НС (сравнение самочувствия с предыдущим годом), но только к концу наблюдения. По остальным параметрам кажущееся на первый взгляд улучшение не нашло статистически значимого подтверждения, что, не исключено, связано с малочисленностью этой группы.
Показатели нервно-психической адаптации в группах 1 и 2 демонстрировали существенное улучшение (то есть уменьшение баллов) от осмотра к осмотру, значимо отличаясь от исходного состояния, р<0,05. В группе 3 статистически значимых отличий не было (рис. 1).
Произошли положительные изменения и в состоянии иммуно-эндокринной адаптации: к концу наблюдения в группах 1 и 2 статистически значимо (р<0,05) увеличилась доля лиц с хорошей адаптацией («здоровье») за счет уменьшения доли пациентов со срывом адаптации («болезнь»). В группе 3 при кажущемся улучшении показателей этого звена адаптации статистически значимых ее улучшений не произошло. Количество
лиц с промежуточным состоянием («пред-болезнь») в группе 3 не изменилось, тогда как в группе 1 оно уменьшилось, а в группе 2 несколько возросло, но за счет перехода в эту категорию значительного числа лиц со срывом адаптации исходно (р<0,05) (рис. 2).
Таким образом, исследования КЖ и НА скрининговыми методами, использованные нами в процессе динамического наблюдения за пациентами, продемонстрировали убедительную положительную динамику при лечении, не менее наглядную, чем традиционные биохимические показатели, особенно с учетом того, что многие из последних у большинства пациентов изначально не были значительно измененными. Более того, эти оценочные критерии позволяют увидеть результаты лечения данной патологии как комплексный эффект на все стороны здоровья человека, то есть оценить результаты лечения не болезни, а самого больного. Использованные скрининговые методы определения КЖ и НА не требуют специального оборудования и материальных затрат и особенно полезны в условиях долгосрочного амбулаторного наблюдения за пациентами с хронической патологией.
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы, касающиеся двух аспектов: во-первых, показателей клинической эффективности лечения, использованных в качестве оценочных критериев, во-вторых, использованных лекарственных средств -гепатопротекторов.
Выводы:
1. Исследование динамики показателей качества жизни (по общему опроснику RAND-36) и неспецифической адаптации организма скрининговыми методами (по опросникам И.Н. Гурвича и Л.Х. Гаркави) у пациентов с НАЖБП при амбулаторном лечении является объективным способом оценки его клинической эффективности.
2. Улучшение качества жизни и неспецифической адаптации организма в процессе амбулаторного лечения НАЖБП демонстрирует не только частный эффект терапии - воздействие на пораженный орган, но и общее ее влияние на здоровье человека, что при хронических заболеваниях является одной из важнейших целей лечения.
3. Применение для лечения НАЖБП препаратов расторопши и урсодезокси-холевой кислоты в стандартных терапевтических дозах в течение 7-8 недель привело к улучшению как традиционных показателей эффективности лечения (клинической симптоматики, функциональных печеночных тестов), так и к статистически значимому улучшению качества жизни (по большинству шкал данного показателя здоровья) и неспецифической адаптации организма. Согласно использованным оценочным критериям эффекты лечения препаратами этих групп были сопоставимы.
4. Комплексная оценка результатов лечения НАЖБП препаратами эссен-циальных фосфолипидов показала их положительное влияние на общее самочувствие и клиническую симптоматику, на уровень общего холестерина, хотя и без статистически значимого влияния на качество жизни и неспецифическую адаптацию. Однако с учетом малочисленности этой группы в данной работе для окончательных выводов о клиниче-
ских и биохимических эффектах лечения НАЖБП этими препаратами необходимо дальнейшие исследование на большей выборке и с рандомизацией при формировании групп.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритм клинической диагностики алкогольной болезни печени: Инструкция по применению / Ю.В. Горгун и др. - Минск, 2013. - 14 с.2. Анти-стрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации / Гаркави Л.Х., Ква-кина Е.Б., Кузьменко Т.С. - М., 1998. - 656 с.
3. Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья. -СПб, 1999. - 348 с.
4. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Метод. рекоменд. для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2012. - 32 с.
5. Драпкина О.М., Яфарова А.А. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. - №13 (5). - С.645-650.
6. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - №2. -С.24-42.
7. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2000. - Т.2. - С.41-45.
8. Месникова И.Л. Адаптированная к условиям
Республики Беларусь методика оценки качества жизни больных и инвалидов: Метод. рекомендации. - Мн., 2005. - 20 с.
9. Неалкогольная жировая болезнь печени: Пособие для врачей / И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Д.Т. Ди-чева, Е.И. Кузнецова. - М., 2017. - 64 с.
10. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионо-ва. - М., 2007. - 320 с.
11. Радченко Г.Д., Марцовенко И.М., Сирен-ко Ю.М. // Артериальная гипертензия. - 2012. -№2 (22). - С.59-72.
12. Силивончик Н.Н. // Здравоохранение. - 2015. -№10. - С.51-56.
13. American Gastroenterologycal Association Technical Review on Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Gastroenterology. - 2002. - Vol.123. -P.1705-1706.
14. Masarone M., Federico A., Abenavoli L., et al. // Rev. Recent Clin. Trials. - 2014. - Vol.9, N3. - P.126-133.
15. Dajani Al., Abu Hammour A.M., Zakaria M.A., et al. // Hepatol. Int. - 2013. - Vol.7 (Suppl.1). -Р.108.
16. Dyson J.K., Anstee Q.M., McPherson S. // Frontline Gastroenterol. - 2014. - Vol.5, N3. - P.211-218.
17. Wong VW., Chu W.C., Wong G.L., et al. // Gut. -2012. - Vol.61, N3. - P.409-415.
18. Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., et al. // Hepatology. - 2016. - Vol.64, N1. - P.73-84.
Поступила 20.02.2019 г.
ft
Шшшш
Щх Международные Обзоры!
клиническая практика иэдороэье
Интернет-сайт
www.mednovosti.by
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Кроме того, Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARYru (индекс Хирша - 5; число просмотров статей в 2017 г. - 4754, скопировано - 1449 статей) и КиберЛенинка (число просмотров статей в 2017 г. составило 80 540, скопировано - 26 308 статей). s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается
на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 320 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами
возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
ü
ü
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу s можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» с последующим размещением на сайте mednovosti.by и в электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARYru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость.
Тел. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
