CC BY
278
Д.И. ТРУХАН, д.м.н., профессор, Омский государственный медицинский университет Минздрава России
НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ:
ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
В диагностике и ведении пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) в настоящее время возрастает роль и значение врача-терапевта и врача общей практики. Понимание многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированной с ней полиморбидности позволяет на этапе оказания пациенту первичной медико-санитарной помощи адекватно оценить прогноз течения болезни, дать соответствующие лечебные и диетические рекомендации.
Ключевые слова:
неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
первичная медико-санитарная помощь фармакотерапия эссенциальные фосфолипиды диетические рекомендации Гепагард Актив®
Гистологические изменения в печени, сходные с картиной алкогольного гепатита, впервые описаны J. Ludwig в 1980 г. у пациентов, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени.
В настоящее время понятие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) четко очерчено и охватывает спектр поражений печени, включающий:
■ жировую дистрофию (стеатоз печени),
■ жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов (неалкогольный или метаболический стеато-гепатит - НАСГ) и фиброзом (с возможностью прогрессии с исходом в цирроз).
Актуальность. НАЖБП значительно чаще выявляется у пациентов с ожирением и с нарушениями жирового и углеводного обмена: у 90% пациентов с ожирением [1] и дислипидемией [2, 3], у 3 из 5 пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа [4]. Проблема НАЖБП в последнее десятилетие стала междисциплинарной и представляет интерес не только для гастроэнтерологов и гепатологов, но и для кардиологов и эндокринологов.
В настоящее время НАЖБП рассматривается в качестве печеночного компонента метаболического синдрома (МС), поскольку практически у всех пациентов с МС имеется жировая дистрофия гепатоцитов и почти у половины обнаруживается стеатогепатит [5-7].
НАЖБП входит в число независимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8, 9], СД 2-го
типа, хронической болезни почек и колоректального рака [7, 10].
Таким образом, на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи к первичной метаболической НАЖБП (при условии исключения регулярного употребления алкоголя) целесообразно относиться как к предиктору и одному из ранних и специфичных маркеров атерогенеза и СД 2-го типа у пациентов с инсулинорезистентностью, общим морбидным или висцеральным ожирением и МС [11-15].
Эпидемиология. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия показывают, что НАЖБП является одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний в США и странах Западной Европы. В общей популяции взрослого населения индустриально развитых стран распространенность НАЖБП варьирует в различных эпидемиологических исследованиях в пределах 20-35% (в среднем 25%), а в некоторых этнических группах, например среди испаноязычных людей, достигает 45% [16]. Распространенность НАЖБП увеличивается с возрастом [8].
В рамках исследовательской программы National Health and Nutrition Examination Surveys изучена распространенность хронических болезней печени (ХБП) в США с 1988 по 2008 г. [17]. За этот период распространенность гепатита В, гепатита С и алкогольного гепатита практически не изменилась, а доля НАЖБП в структуре других ХБП выросла с 46,8 до 75,1%. Параллельно росту распространенности НАЖБП отмечено увеличение распространенности ожирения, СД 2-го типа, инсулинорези-стентности и артериальной гипертензии.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) имеет место у 10% пациентов с НАЖБП (2-3% всех взрослых). Чаще НАСГ выявляется у женщин в возрасте 40-50 лет (в 60-75% случаев) [18].
По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, у 2% пациентов со стеато-зом печени в течение 15-20 лет и у 12% пациентов с НАСГ в течение 8 лет отмечается прогрессирование НАЖБП в цирроз печени. Обследование больших групп
пациентов с криптогенным циррозом печени, включавшее оценку сопутствующих заболеваний и факторов риска, позволяет предполагать, что во многих случаях (до 60-80%) цирроз печени «неясной этиологии» развивается на фоне недиагностированного НАСГ
В России, по данным большого эпидемиологического исследования по выявлению распространенности НАЖБ в российской популяции DIREG_L_01903 (2007) под руководством академика В.Т. Ивашкина, включившего в себя более 30 тыс. амбулаторных пациентов врачей первого контакта, НАЖБП была зарегистрирована у 27% пациентов. Из них неалкогольный стеатоз был выявлен в 80,3%, а стеатогепатит и цирроз соответственно в 16,8 и 2,9% случаев. При этом о наличии данного заболевания знал лишь 1% из обследованных лиц [5, 14, 19].
Этиология. Выделяют случаи первичного и вторичного стеатоза печени и НАСГ (табл. 1). Первичная НАЖБП, как правило, ассоциирована с ожирением и с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена.
В ретроспективном исследовании 2 029 пациентов за 10-летний период (1998-2008) было продемонстрировано, что курение является самостоятельным фактором риска для НАЖБП независимо от наличия других метаболических факторов риска [20].
НАЖБП может развиваться при заболеваниях различной этиологии, не связанных с ожирением или инсулино-резистентностью, объединяемых общим патоморфологи-ческим феноменом: жировой инфильтрацией паренхимы печени с присоединением асептического воспаления и последующим фиброгенезом. В этих случаях НАЖБП принято называть вторичной. Вторичная НАЖБП может индуцироваться внешними воздействиями и развиваться на фоне некоторых метаболических расстройств, синдрома мальабсорбции, приема ряда медикаментов и биологически активных добавок (БАД).
Патогенез. Ведущей гипотезой патогенеза НАЖБП в настоящее время является теория «двух ударов» [7, 21]. На первом этапе происходит накопление жира в гепато-цитах и звездчатых клетках в результате повышения поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК), снижения скорости бета-окисления СЖК в митохондриях
печени, повышения синтеза жирных кислот в митохондриях печени, снижения синтеза или секреции ЛПОНП и экспорта триглицеридов в составе ЛПОНП, что приводит к формированию стеатоза печени («первый удар»). На втором этапе, на фоне уже существующей жировой дистрофии, происходят реакции окисления СЖК и образуются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода (РФК) - оксидативный стресс («второй удар»), что приводит к повреждению клеток печени, формированию стеатогепатита, а в последующем и фиброза печени. Важную роль в повреждении печени и развитии НАСГ играет апоптоз гепатоцитов [22].
Клиника. Главной клинической особенностью течения НАЖБП (стеатоза и НАСГ) является малосимптомность. Симптомы НАЖБП неспецифичны и свидетельствуют лишь о самом факте поражения печени, но не коррелируют со степенью его тяжести.
Астения (общая слабость, повышенная утомляемость и пр.) является наиболее частым синдромом, выявляемым у пациентов со стеатозом и НАСГ. Выявление при осмотре пациента с НАСГ «бессимптомной» гепатомегалии может достигать, по данным литературы, 75% случаев. Другие, характерные для хронических заболеваний печени, симптомы у большинства пациентов чаще всего отсутствуют
Средний возраст больных на момент диагностики НАЖБП составляет 45-50 лет. Большинство пациентов, страдающих стеатозом печени и НАСГ, имеют избыточную массу тела, на 10-40% превышающую идеальную (ИМТ > 30 кг/м2). При первичной НАЖБП в клинической картине присутствуют симптомы, связанные с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена.
Частой составляющей клинической картины НАЖБП является наличие симптомокомплекса функциональных расстройств билиарного тракта (дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей) - до 30% больных предъявляют жалобы на боли и дискомфорт в правом подреберье, связанные с приемом пищи.
Лабораторные данные. Синдром цитолиза при НАЖБП проявляется повышением активности сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛАТ) в 2-3 раза и аспартатаминотрансферазы (АСАТ) в 2-10 раз по сравне-
Таблица 1. Этиологические факторы неалкогольной жировой болезни печени
Первичный стеатоз и НАСГ Вторичный стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
Ожирение Гипер- и дислипидемия Сахарный диабет (в особенности синдром инсулино-резистентности) Метаболический синдром Лекарственные препараты: амиодарон, метотрексат, тамоксифен, аналоги нуклеозидов, глюкокортикостеро-иды, синтетические эстрогены, тетрациклин, НПВП (ацетилсалициловая кислота, нимесулид, индометацин, ибу-профен), вальпроат натрия, нифедипин, дилтиазем и пр. Биологически активные добавки (БАД), в состав которых входят чистотел большой, чапарель, белокопытник, окопник, германий, кава и др. Синдром мальабсорбции (в результате гастропластики по поводу ожирения, наложения илео-еюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, расширенной резекции тонкой кишки и пр.). Смешанные нарушения (нарушения кишечного микробиоценоза на фоне дивертикулеза тонкой кишки и пр.). Врожденные аномалии обмена. Болезнь Коновалова - Вильсона. Абеталипротеинемия. Липодистрофия конечностей. Болезнь Вильяма - Крисчена. Быстрое похудание (более 1,6 кг в неделю). Длительное (свыше 2 недель) парентеральное питание (в особенности не содержащее жиров или не сбалансированное по содержанию углеводов и жиров).
нию с нормой. Оценка соотношения АСАТ/АЛАТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСАТ/АЛАТ, превышающее «3», обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше «1» - у 40 % пациентов.
Синдром холестаза. Гипербилирубинемия, в пределах 25-35 ммоль/л, имеет место в 12-17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) умеренно повышена у 40-60% пациентов. У 30-60% больных НАСГ возможно повышение активности ЩФ и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), обычно не более чем до 2 норм.
Мезенхимально-воспалительный синдром, или синдром «воспаления», не является характерным для НАСГ, однако возможно выявление гипергаммаглобулинемии у 13-30% больных, антител к ядерному антигену в титре 1:40 - 1:320 - у 40% больных, при этом антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.
Каждый четвертый-третий пациент, посещающий врача-терапевта и врача общей практики в поликлиниках России, нуждается в профилактическом лечении стеатоза печени
Синдром гепатодепрессии также не характерен для НАСГ. Печеночно-клеточная недостаточность развивается лишь при формировании цирроза печени, однако гипо-альбуминемия при НАСГ отмечается у больных с диабетической нефропатией.
У пациентов часто определяются лабораторные признаки нарушения углеводного (повышение уровня глюкозы крови или нарушенная толерантность к глюкозе) и жирового (гиперхолестеринемия и гипертриглицериде-мия) обмена. Гематологические нарушения для НАСГ не характерны вплоть до развития гиперспленизма при циррозе печени.
Инструментальные методы обследования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии. Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным 99тТс, позволяет визуализировать очаговый стеатоз как дефекты накопления изотопа.
С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ. ФГДС позволяет диагностировать варикозное расширение вен пищевода при трансформации стеатогепа-тита в цирроз печени.
Диагностика. НАЖБП чаще всего выявляется случайно, когда при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости пациента выявляют признаки жировой дистрофии печени. К ультразвуковыми признаками диффузного жирового поражения печени относятся: 1) диффузная гиперэхогенная эхоструктура («яркая» печень); 2) усиленная эхоструктура печени по сравнению с почками;
3) нечеткость и сглаженность сосудистого рисунка; 4) дис-тальное затухание (ослабление) сигнала. В ряде случаев на фоне жировой инфильтрации могут визуализироваться участки пониженной эхогенности, соответствующие неизмененной паренхиме печени.
Морфологическое исследование печени служит основой диагностики НАЖБП, однако без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе - более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ В соответствии с рекомендациями Болонской конференции (2009) биопсию печени пациентам с НАЖБП рекомендуется проводить в следующих случаях: наличие мотивации пациента; наличие сахарного диабета 2-го типа; андроидного ожирения; тромбоцитопении 140 х 109/л и менее; инсулинорези-стентности; любых косвенных признаков цирроза [23].
В тех случаях, когда уровень сывороточных амино-трансфераз в норме, биопсия печени не показана.
Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ. Стойкое двукратное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени. При повышении активности сывороточных транс-аминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.
Таким образом, при наличии у пациента метаболического синдрома и криптогенного поражения печени диагноз НАЖБП является наиболее вероятным.
Диагностический алгоритм. Скрининг НАЖБП целесообразно проводить у пациентов с наличием факторов риска развития первичной и вторичной НАЖБП (табл. 1). При обнаружении у пациента отклонений показателей липидного и углеводного обмена от условной нормы возможно привлечение к курации пациента кардиолога и эндокринолога [24, 25].
Диагностический алгоритм НАЖБП на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи можно разделить на четыре последовательных диагностических уровня (рис. 1).
На практике [26, 27] часто именно пациент ставит перед врачом-терапевтом или врачом общей практики вопрос о диагностике НАЖБП после проведенного ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и соответствующего описания: «диффузное увеличение «яркости» (эхогенности) паренхимы печени, сглаженность (нечеткость) сосудистого рисунка» и возможного умеренного увеличения размеров печени по данным УЗИ (рис. 1, уровень 1).
В ходе диагностического процесса на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи важно не ограничиваться констатацией факта наличия у пациента признаков стеатоза печени и умеренной гепатомегалии, а продолжить обследование с целью исключения активно-
Рисунок 1. Диагностический алгоритм НАЖБП на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи
1 УРОВЕНЬ
Ультразвуковые признаки стеатоза печени:
Диффузное увеличение «яркости» (эхогенности) паренхимы печени, сглаженность (нечеткость) сосудистого рисунка, возможно увеличение размеров печени
Синдром цитолиза (повышение АСАТ, АЛАТ)
С
Отсутствует
Имеется
2 УРОВЕНЬ
Отсутствие синдрома цитолиза (повышение АСАТ, АЛАТ)
Алкогольный анамнез Клинические и лабораторные признаки, специальные опросники
да
нет
АБП: стеатоз печени
НАЖБП: стеатоз печени
МС
Исследование липидного и углеводного обмена, при необходимости консультация кардиолога, эндокринолога
3 УРОВЕНЬ
Наличие синдрома цитолиза (повышение АСАТ, АЛАТ)
С
Отсутствуют
Алкогольный стеатогепатит
Маркеры вирусных гепатитов
Г Определяются
Неалкогольный стеатогепатит
МС
да
Алкогольный анамнез
ХВГ
Г \
Консультация
инфекциониста
4 УРОВЕНЬ
Наличие синдрома цитолиза (повышение АСАТ, АЛАТ)
Отсутствие маркеров вирусных гепатитов
С
Присутствует
Алкогольный цирроз печени
Синдром гепатодепрессии в сочетании с варикозным расширением вен
с
Отсутствует
Неалкогольный цирроз печени
Неалкогольный стеатогепатит
Алкогольный стеатогепатит
да
Алкогольный анамнез
Алкогольный анамнез
нет
сти воспалительного процесса путем определения концентрации сывороточных трансаминаз (АЛАТ и АСАТ), поскольку у каждого десятого пациента с ультразвуковыми признаками стеатоза имеется синдром цитолиза (рис. 1, уровень 2).
При наличии синдрома цитолиза необходимо исключить наличие вирусного гепатита. В случае обнаружения острого или хронического вирусного поражения печени дальнейшее ведение больного осуществляется в соответствии с рекомендациями врача-инфекциониста (рис. 1, уровень 3).
При отсутствии маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови синдром цитолиза позволяет предполагать возможное наличие у больного стеатогепатита, этиологическими факторами развития которого, кроме НАЖБП, может быть злоупотребление пациентом алкоголя и его суррогатами. Активное выявление лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, с поражением печени на фоне хронической алкогольной интоксикации осуществляется по клиническим (одутловатость лица, расширение капиллярной сети на коже лица, увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия, тремор пальцев рук, контрактура Дюпюитрена, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность) и лабораторным критериям (соотношение АСАТ/АЛАТ более 1, увеличение ГГТП и иммуноглобулина А в сыворотке крови), а также с использованием специально разработанных опросников («MAST», «CAGE», «Здоровье и образ жизни» и др.) [27].
Наличие у больного НАЖБП синдрома гепатодепрес-сии в сочетании с варикозным расширением вен пищевода предполагает активное выявление врачом цирроти-ческой трансформации печени [27]. Ведение больного с НАЖБП на стадии цирроза проводится врачом общей практики в соответствии с рекомендациями гастроэнтеролога или гепатолога (рис. 1,уровень 4).
Лечение. Из представленных выше эпидемиологических данных вытекает важный практический вывод: каждый четвертый-третий пациент, посещающий врача-терапевта и врача общей практики в поликлиниках России, нуждается в профилактическом лечении стеатоза печени [5, 14].
На сегодняшний день в системе здравоохранения только врачи на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи имеют реальную возможность организации ранней профилактики НАЖБП, разъясняя пациентам необходимость борьбы с факторами риска ССЗ и СД 2-го типа, преимущества здорового образа жизни [15].
Важная роль врача на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в мониторинге и обеспечении высокой приверженности пациентов к немедикаментозному лечению и фармакотерапии возможных причин НАЖБП. И наконец, с учетом знания общих механизмов формирования и прогрессирования НАЖБП, врач-терапевт и врач общей практики могут самостоятельно применять все известные методы патогенетической терапии.
Общепринятой схемы медикаментозной терапии НАЖБП в настоящее время нет. Однако это не исключает
возможность использования лекарственных препаратов в дополнение к рекомендациям по диете и режиму.
Частое сочетание НАЖБП с ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией обусловливает необходимость проведения коррекции этих состояний, т. е. лечить метаболический синдром. Коррекция основных проявлений метаболического синдрома (уменьшение степени ожирения, артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперурикемии) сочетается с позитивной динамикой функциональных печеночных тестов.
Имеет значение и выбор антигипертензивного препарата, который не только должен эффективно снижать повышенный уровень АД, но и уменьшать инсулинорези-стентность и симпатическую активность, улучшать метаболизм глюкозы, не оказывать отрицательного влияния на другие виды обмена [28-30].
Важную роль в патогенезе НАЖБ играет инсулиноре-зистентность. Это послужило основанием к изучению эффективности применения метформина и инсулиновых сенситайзеров (тиазолидиндионов) при НАЖБП. Однако в настоящее время возможность применения тиазолидиндионов в лечении НАЖБП требует дополнительных исследований в связи с выявленными неблагоприятными побочными эффектами препаратов этой группы [30-32] .
Для коррекции дислипидемии у пациентов наряду с диетой показано назначение статинов [7, 33-36].
Большей части пациентов показана терапия, сочетающая в себе стабилизацию мембран гепатоцитов, антиок-сидантную защиту, иммуномодуляцию, обеспечивающую противовоспалительную активность, а также направленная на купирование проявлений дисфункции желчевыво-дящих путей [13, 15, 37-40]. С этой целью обосновано [5, 41-46] применение в комплексном терапии НАЖБП урсодезоксихолевой кислоты и эссенциальных фосфоли-пидов (ЭФЛ).
ЭФЛ представляют собой препараты с высоким содержанием высокоочищенного фосфатидилхолина, полученного из бобов сои. Принципиальным отличием 1,2-дилино-леоил-фосфатидилхолина (ДЛФХ) - главного компонента ЭФЛ от обычных фосфолипидов является наличие дополнительной молекулы линолевой кислоты в 1-й позиции, что позволяет ему заполнять дефекты мембраны, увеличивая тем самым ее гибкость и текучесть [5, 37, 38, 43].
ЭФЛ являются структурно-функциональной единицей клеточных мембран и обеспечивают их пластичность и высокую функциональную активность. Эффективность ДЛФХ при НАЖБП обусловлена блокадой перекисного окисления липидов (ПОЛ) - активным мембраностабили-зирующим и антиоксидантным действием. Благодаря наличию полиненасыщенных связей ДЛФХ обладает способностью встраиваться в клеточные мембраны и заменять в них фосфолипиды, разрушенные под влиянием оксидативного стресса, цитокинов, алкоголя и экологических токсинов.
Таким образом, терапия ДЛФХ как минимум двумя путями устраняет мембранопатию, развившуюся вследствие оксидативного стресса, и системно снижает провос-палительное состояние организма. В печени ДЛФХ акти-
вирует триглицерид-липазу, улучшает работу митохондрий и эндоплазматического ретикулума, что приводит к нормализации метаболизма и экскреции липидов. При длительном применении ДЛФХ подавляет воспаление и фиброгенез, препятствует апоптозу гепатоцитов [47-49].
Экзогенные ЭФЛ, поступающие в организм в составе лекарственного препарата, оказывают позитивное влияние на метаболизм липидов и белков, дезинтоксикацион-ную функцию печени, восстановление и поддержание клеточной структуры гепатоцитов, подавляют жировое перерождение и образование соединительной ткани в печени [37, 38, 41, 43, 45, 46].
Общепринятой схемы медикаментозной терапии НАЖБП в настоящее время нет. Однако это не исключает возможность использования лекарственных препаратов в дополнение к рекомендациям по диете и режиму
Предпосылками для использования препаратов, содержащих ЭФЛ при НАЖБП, являются доказанное экспериментальным путем [37] комплексное влияние ЭФЛ на процессы восстановления клеточных мембран, анти-оксидантное, противовоспалительное и антифибротиче-ское действие. Кроме этого, содержание фосфатидилхо-лина у пациентов с НАЖБП достоверно снижено по сравнению с таковым у здоровых лиц [50].
На отечественном фармацевтическом рынке сегодня представлено несколько препаратов, содержащих ЭФЛ. Обращают на себя внимание комбинированные средства, в составе которых ЭФЛ сочетаются с активными субстанциями, усиливающими гепатопротекторное действие. Комбинированным гепатопротекторным средством, содержащим ЭФЛ, L-карнитин, витамин Е, является БАД Гепагард Актив® (Евразийский патент №ЕА19268 от 28.02.2014).
L-карнитин - липотропное вещество, ускоряющее процесс утилизации жирных кислот за счет транспорта жирных кислот в митохондрии, где жиры окисляются в процессе р-оксидации. Введение в состав комбинированного средства с ЭФЛ L-карнитина улучшает белок-синте-зирующую и детоксикационную функции печени [51].
Универсальный антиоксидант витамин Е синергично взаимодействует с ЭФЛ, защищает мембраны гепатоцитов от повреждающего действия свободных радикалов, что позволяет сохранить целостность печеночных клеток.
Такой комбинированный состав БАД Гепагард Актив® обусловливает гепатопротекторное и липотропное действие. Так, результаты клинических наблюдений продемонстрировали эффективность этого средства у пациентов с метаболическим синдромом [15, 51-53]. Также выявлено моделирующее влияние средства Гепагард Актив® на показатели углеводного и липидного обмена, на достоверное снижение уровня лептина, а у лиц с избыточной массой тела - на количество жировой ткани.
Курсовой прием комбинированного средства, содержащего ЭФЛ, витамин Е и L-карнитин (БАД Гепагард Актив®),
по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 мес. и более поддерживает функцию печени, ее метаболическое и антитоксическое воздействие, снижает уровень холестерина, леп-тина. Инновационный состав БАД Гепагард Актив® способствует предупреждению формирования стеатоза печени, особенно у коморбидных больных (при ожирении, сахарном диабете).
Патогенетически обоснованными в лечении НАЖБП являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, которые включают рациональное питание и регулярные дозированные физические нагрузки.
К общим диетическим рекомендациям для больных с НАЖБП относятся:
■ ограничение жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи;
■ соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот в пище более 1 (исключение сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина; употребление продуктов богатых полиненасыщенными ЖК (морепродукты, птица, рыба, маслины);
■ уменьшение употребления продуктов, богатых холестерином - субпродукты, икра, яичный желток, сырокопченые колбасы, жирные сорта мяса и молока);
■ исключение жареного и приготовленного во фритюре;
■ ограничение простых и сложных углеводов. Постепенное, умеренное снижение лишнего веса наиболее эффективно в случаях развития НАЖБП на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением индекса гистологической активности. Однако резкое похудение может вести к ухудшению функционального состояния печени при НАЖБП. Активность трансами-наз на фоне голода и быстрой потери веса нередко снижается или даже становится нормальной, в то время как гистологически отмечается явное ухудшение (центральные некрозы, портальное воспаление, перицеллюлярный фиброз) состояния печени, кроме степени стеатоза [5, 6, 54].
Основное значение в диетотерапии имеет снижение энергетической ценности рациона. В первую очередь необходимо рассчитать количество калорий, необходимое для основного обмена, для чего воспользуемся следующими формулами (результат расчетов получается в килокалориях): Для женщин:
■ 18-30 лет: (0,06 * вес в кг +2,037) * 240.
■ 31-60 лет: (0,034 * вес в кг +3,54) * 240.
■ Старше 60 лет: (0,04 * вес в кг +2,76) * 240. Для мужчин:
■ 18-30 лет: (0,06 * вес в кг +2,9) * 240.
■ 31-60 лет: (0,05 * вес в кг +3,65) * 240.
■ Старше 60 лет: (0,05 * вес в кг +2,46) * 240.
Затем полученное значение умножают на коэффициент физической активности: 1,1 - низкая, 1,3 - умеренная, 1,5 - тяжелая физическая работа [5, 54, 56].
Для снижения массы тела из рассчитанной величины вычитают 500-700 ккал. Вместе с тем имеются ограничения по минимальному количеству ккал/сутки, которые составляют для женщин - 1 200 ккал, для мужчин -
1 500 ккал. Количество потребляемого белка не должно быть менее 0,7-1 г на 1 кг массы тела в сутки.
Пациентам с НАЖБП противопоказаны низкоуглеводные диеты, полностью вегетарианский рацион, голодание. Необходимо отметить, что безопасным и эффективным является снижение массы тела на 500 г в неделю для детей и не более 1 600 г (1,6 кг) в неделю у взрослых. При этом в год рекомендуется потеря в массе тела не более 20 кг. Длительные неконтролируемые курсы голодания приводят к истощению резерва жиров, и организм начинает расходовать необходимые белки, что приводит к нарушению функции жизненно важных органов. Применение при выходе из голодания препаратов, содержащих ЭФЛ (например, БАД Гепагард Актив®), способствует мягкому выходу и ускоряет восстановление функций печени.
Заключение. Ведущая роль в диагностике НАЖБП, таким образом, принадлежит амбулаторному звену здравоохранения - врачу-терапевту и врачу общей практики.
Понимание многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированной с ней полиморбидности позволяет на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи адекватно оценить ее прогноз, выбрать необходимую цель и расставить приоритеты как фармакологического, так и нелекарственного лечения.
Лечебные мероприятия при НАЖБП целесообразно проводить как можно ранее, на стадии стеатоза. В настоящее время наиболее оптимальным в ведении пациентов с НАЖБП является коррекция пищевого статуса в сочетании с увеличением физической активности и использованием ряда лекарственных препаратов с патогенетическим действием: метформин, статины, ЭФЛ. ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obesepatients undergoing bariatric surgery. J. Hepatol., 2006. 45(4): 600-606.
2. Gaggini M, Morelli M, Buzzigoli E, DeFronzo RA, Bugianesi E, Gastaldelli A. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and its connection with insulin resistance, dyslipidemia, atherosclerosis and coronary heart disease. Nutrients, 2013. 5(5): 1544-1560.
3. Chang E, Park CY, Park SW, Role of thiazolidine-diones, insulin sensitizers,in non-alcoholic fatty liver disease. J. Diabetes Investig, 2013, 4 (6): 517-524.
4. Williamson RM, Price JF, Glancy S, Perry E, Nee LD, Hayes PC et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes: the Edinburgh type 2 diabetes Study. Diabetes Care, 2011. 34(5): 1139-1144.
5. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (Методические рекомендации). М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». 2009. 20 с.
6. Драпкина О.М, Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. Российские медицинские вести, 2010. 2: 72-78.
7. Than NN, Newsome PN. A concise review of non-alcoholic fatty liver disease. Atherosclerosis. 2015. 239: 192-202.
8. Brea A, Puzo J. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. Int. J. Cardiol., 2013. 167(4): 1109-1117.
9. Targher G, Marra F., Marchesini G. Increased risk of cardiovascular disease in non-alcoholic fatty liver disease: causal effect or epiphenomenon? Diabetologia, 2008. 51 (11): 1947-1953.
10. Armstrong MJ, Adams LA, Canbay A, Syn WK. Extrahepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2014. 59 (3): 1174-1197.
11. Younossi ZM, Gramlich T, Matteoni CA, Boparai N, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004. 2(3): 262-265.
12. Friis-Liby I, Aldenborg F, Jerlstad P, Rundstrom K, Bjornsson E. High prevalence of metabolic complications in patients with non-alcoholic fatty liver disease. ScandJ Gastroenterol, 2004. 39(9): 864-869.
13. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени в практике врача первого контакта. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2012. 1: 3-9.
14. Драпкина О.М. Алгоритм действий врача общей практики с целью выявления неалкогольной жировой болезни печени. Справочник поликлинического врача, 2014. 9: 28-31.
15. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечебные и диетические рекомендации врача первого контакта. Consilium Medicum. Гастроэнтерология, 2014. 2: 10-15.
16. Clark J.M. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol. 2006. 40: 5-10.
17. Younossi ZM, Stepanova M, Affendy M et al. Изменение распространенности основных хронических болезней печени в США с 1998 по 2008 год. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание, 2011. 5: 261-267.
18. NeuschwanderTetriB A, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology. 2003. 37(5): 1202-1219.
19. Drapkina O. Ivashkin V. Prevalence and risk factors for non-alcogolic fatty liver disease in Russian federation. International liver congress. 2010. Abstract book. Р.138
20. Hamabe A, Uto H, Imamura Y, Kusano K, Mawatari S, Kumagai K. et al. Impact of cigarette smoking on onset of nonalcoholic fatty liver disease over a 10-year period.
J. Gastroenterol, 2011. 46 (6): 769-778.
21. Day CP, O.F. James OF. Steatohepatitis: a tale of two "hits"? Gastroenterology, 1998. 114 (4): 842845.
22. Feldstein AE, Canbay A, Angulo P, Taniai M, Burgart LI, Lindor KD, Gores GJ. Hepatocyte apoptosis and fas expression are prominent features of human nonalcoholic steatohepati-tis, Gastroenterology, 2003. 125(2): 437-443.
23. Ratziu V. A proposal for current and future therapeutic strategies for NASH. EASL Special Conference «NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease», Bologna, Italy, 2009. Program and Abstracts. P. 29.
24. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Викторова И.А. Роль врача общей практики в диагностике и лечении неалкогольной жировой болезни печени. Справочник врача общей практики. 2013.3:58-68.
25. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: диетические и лечебные рекомендации врача общей практики. Терапевт, 2013. 8: 4-15.
26. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени в практике врача первого контакта. Поликлиника, 2013. 1: 63-68.
27. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2013. 154 с.
28. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Выбор ангигипертен-зивного препарата с позиций рациональной фармакотерапии. Сагёюсоматика, 2013. 3: 44-51.
29. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Рациональная фармакотерапия и лекарственная безопасность в кардиологии. Справочник поликлинического врача, 2013. 5: 21-26.
30. Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности. Справочник поликлинического врача, 2015. 1: 26-31
31. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Лекарственная безопасность и рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологической практике. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2013; 5: 3-10.
32. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Лекарственная безопасность в гастроэнтерологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2013. 4: 81-87.
33. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Мельникова Н.В. и др. Атерогенная дислипиде-мия и инсулинорезистентность, ассоциированные с неалкогольной жировой болезнью печени (сходства и различия), дифференцированный подход к терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. 3: 69-77.
34. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010. 1: 4-13.
35. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. Статины и печень. Справочник поликлинического врача. 2010. 7: 7-10.
36. Зиновьева Е.Н., Мехтиев С.Н., Соколовский С.В.. Эндотелиальная дисфункция как фактор про-грессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология, 2011. 2: 36-40. Полный список литературы
вы можете запросить в редакции.
