CC BY
8УДК: 616.216.1-002-089
НАВИГАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ: РАСШИРЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ГОРИЗОНТОВ
М. А. Паникина, О. А. Меркулов
NAVIGATION SUPPORT IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS: THE EXPANSION OF SURGICAL HORIZONS
M. A. Panyakina, O. A. Merkulov
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»
(Зав. каф. оториноларингологии факультета постдипломного образования -проф. А. Ю. Овчинников)
Городская клиническая больница им. С. П. Боткина, Москва (Главный врач - проф. В. Н. Яковлев)
В целях обеспечения дополнительной ориентации при эндоскопической синус-хирургии проведено исследование возможностей навигационной системы Navigation Panel Unit NPU .
В результате исследования установлено, что применение навигационного обеспечения позволяет более точно управлять операционным инструментарием и более тщательно воздействовать на патологию, что, несмотря на дополнительное время, необходимое для регистрации данных, выражалось в достоверном уменьшении времени операции и объема кровопотери, тогда как оценка отдаленных результатов требует дальнейшего наблюдения.
Ключевые слова: компьютерно-ассистированная навигация, хронический риносинусит, функциональная эндоскопическая синус-хирургия.
Библиография: 7 источников.
In order to provide additional guidance for endoscopic sinus surgery study opportunities navigation system Navigation Panel Unit NPU (Karl Storz, Germany).
The study found that the use of navigation software allows more precise control over the operational tools and be more work on the pathology that, despite the extra time needed for the data expressed in the significant decrease in operative time and blood loss, while the assessment of long-term results requires further observation.
Key words: computer-assisted navigation, chronical rhinosinusitis, functional endoscopic sinus-surgery.
Bibliography: 7 sources.
Актуальность внедрения компьютерно-асси-стированных навигационных систем была связана с невозможностью точной ориентации среди важнейших анатомических образований, что повышало риск развития различных осложнений.
Согласно авторитетным международным рекомендациям EPOS 2012 распространенность хронического риносинусита (ХР) в мире варьирует от 5 до 15% [3].
Несмотря на высокие цифры распространенности, многие аспекты этиопатогенеза данного заболевания к настоящему времени до конца не подтверждены, однако роль хирургического лечения для устранения ряда патологических ситуаций при ХР не подлежит сомнению.
Современное, динамично развивающееся направление - функциональная эндоскопическая синус-хирургия (ФЭСХ) - позволяет более щадя-ще и патогенетически обоснованно воздействовать на ключевые звенья ХР. Однако, несмотря на постоянное совершенствование методик, материалов и инструментария, значительная часть пациентов, по прошествии того или иного време-
ни после первичной операции, нуждается в ревизионных вмешательствах [3].
Одной из причин, вызывающих необходимость повторных операций при ХР, является несостоятельность предшествующего хирургического лечения. По нашему мнению, указанный сценарий может развиваться по следующим причинам:
• трудности в идентификации анатомических ориентиров (ревизионные вмешательства, выраженное интраоперационное кровотечение, недостаточный опыт хирурга);
• ошибки в технике операции (недостаточный объем диссекции, неправильная техника, недостаточный опыт хирурга);
• атипичная анатомия полости носа и околоносовых пазух.
Для проведения малоинвазивных высокоточных операций во многих областях медицины применяются навигационные системы, в частности, в нейрохирургии фатальных осложнений, таких как внутричерепная пенетрация и потеря зрения [4], в то время как при использовании навигационной поддержки, даже при потере анатомиче-
= ^^
Научные статьи
ских ориентиров или в условиях кровотечения было возможно выполнение поставленной задачи без развития значительных осложнений со стороны головного мозга и органа зрения. Однако указанное преимущество, согласно мнению многих авторов, ни в коей мере не может заменить соответствующих анатомических познаний [2, 6].
Безусловным технологическим прорывом явилось создание безрамочных навигационных систем, не требующих фиксации громоздкого инструментария вокруг головы пациента и позволяющих в течение всей операции получать точную информацию о расположении хирургического инструментария в режиме реального времени [1, 5, 7].
Несмотря на то что положительные стороны использования компьютерно-ассистированных навигационных систем в оториноларингологии подтверждены в многочисленных исследованиях последнего десятилетия [3], разрозненность данных и отсутствие во многих исследованиях групп сравнения не позволяют к настоящему времени сформулировать четкую позицию об их возможностях при хирургическом лечении больных хроническим риносинуситом, что требует проведения дальнейшего научного поиска в этом направлении.
Цель исследования. Обеспечение дополнительной ориентации при хирургическом лечении больных хроническим риносинуситом.
Пациенты и методы. Материал исследования составили 40 больных с различными патологическими процессами в околоносовых пазухах, в возрасте от 36 до 69 лет (средний возраст 52±8,23 года), которые находились на лечении в
Т а б л и ц а 1 Клиническая характеристика пациентов
Показатель С навигацией Без навигации
Число пациентов 19 21
Число мужчин 11 10
Число женщин 8 11
Средний возраст, лет 51±8,2 53±8,6
Нозология
Хронический риносину-сит (гнойный) 4 5
Хронический риносину-сит (полипозный) 9 13
Гипоплазия верхнечелюстной пазухи 1 -
Инородное тело верхнечелюстной пазухи 5 3
отделении оториноларингологии городской клинической больницы им. С. П. Боткина в период с декабря 2011 г. по октябрь 2012 г.
Всем пациентам проводилось хирургическое лечение с использованием эндоскопических эн-доназальных методик.
Для реализации поставленной цели в нашей работе применялась компьютерно-ассистиро-ванная навигационная система Navigation Panel Unit NPU, которая относится к пассивным опто-электрическим системам, использующим отражающие сферы, расположенные на хирургических инструментах.
В зависимости от того, применялась ли навигационная система во время хирургических вмешательств или нет, исследуемые пациенты были распределены на две группы: основную и контрольную (табл. 1).
Основной задачей навигационной системы являлось определение положения инструмента внутри пациента в текущий момент времени. Для этого использовались компьютерные томограммы со срезами в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях, на основании которых предварительно были установлены показания к проведению операции. Данные в цифровом формате переносились в навигационную систему, при этом стандартом считались изображения с изотропным разрешением 0,7-1 мм.
В качестве указок или «пойнтеров» применяли следующие анатомические ориентиры:
- медиальный и наружный углы глазной щели;
- назион;
- расщелина между верхними резцами, которые нетрудно идентифицировать как на изображениях, так и на самом больном.
Одним из важнейших компонентов регистрации пациента перед навигацией и самой компьютерной навигации являлась сетка привязки, позволяющая системе отслеживать положение головы пациента во время хирургического вмешательства и прикрепляющаяся к держателю головы с помощью адаптера (рис. 1). Система обнаруживала сетку привязки по пространственному расположению ее сферических маркеров. При закреплении сетки привязки на пациенте или регулировке ее ориентации относительно камеры для наилучшего распознавания сетки привязки старались, чтобы направление обзора камеры было перпендикулярно к плоскости, проходящей через центры всех сферических маркеров сетки (см. рис. 1).
Во время самой операции избегали смещения сетки привязки относительно пациента, что могло разрушить созданную систему координат и соответственно представлять опасность для пациента. При случайном изменении положения сетки привязки выполняли новую регистрацию.
Рис. 1. Рабочий момент использования компьютерной навигации во время ФЭСХ: желтой стрелкой показано направление обзора камеры, перпендикулярное к плоскости, проходящей через центры всех сферических маркеров сетки. В красном круге - откали-брованный отсос для ФЭСХ с сеткой привязки (красная стрелка), позволяющий наблюдать расположение инструмента среди анатомических структур на экране монитора навигационной станции.
В целях повышения точности навигации в работе использовались указки, позволяющие проводить регистрацию различных анатомических структур пациента и осуществлять проверку сохранения точности предоперационной регистрации в режиме реального времени.
Все компоненты навигационной системы были укреплены на передвижной стойке, в результате чего легко и быстро перемещались из одной зоны в другую. Возможности используемой навигационной станции позволяли откалибро-вать некоторые инструменты, используемые во время операции (см. рис. 1).
Результаты исследования и их обсуждение. В зависимости от вида и локализации патологического процесса применялись различные методики ФЭСХ. Поскольку исследуемые подгруппы (основная и контрольная) были сопоставимы по половой, возрастной структуре и нозологии, различия по частоте применения тех или иных хирургических методик были недостоверными.
Управление системой навигации не представляло затруднений. Маркерные устройства строго соответствовали определенным запрограммированным графическим образам, позволяющим отображать специфическую информацию для хирурга (рис. 2).
Улучшение ориентации среди важнейших анатомических образований при использовании навигационного оборудования позволяло более точно управлять операционным инструментарием в узких анатомических пространствах и более тщательно воздействовать на патологию, что в конечном итоге выражалось в более консервативном вмешательстве по сравнению с контрольной группой. Желтым маркером можно было заранее обозначить опасные зоны, при приближении к которым система подает предупредительный сигнал (рис. 3).
На этапе освоения методики увеличение средней продолжительности хирургического
Рис. 2. Эндоскопическая эндоназальная ревизия клиновидной пазухи с применением навигационной станции Navigation Panel Unit NPU (скрин-шот).
Рис. 3. Границы передней черепной ямки, отмеченные желтым маркером.
Научные статьи
Т а б л и ц а 2
Интраоперационные результаты
Параметр С навигацией Без навигации Д (разница)
Время подготовки к операции, мин 21,6±3,8 11,8±7,2 + 9,8
Время регистрации, мин 12,8±2,2 - + 12,8
Число регистрационных маркеров 4 -
Успешная регистрация, % 100 -
Средняя ошибка 0,48 -
Общее время операции, мин 66,7±6,9 100,3±10,2 -30,2
Время идентификации основных анатомических ориентиров, мин 7,3±3,2 15,3±2,7 -
Время синусотомии с удалением патологической ткани, мин 48,6±1,6 83,7±3,9 -
Время наложения швов (при необходимости), тампонады, мин 10,8±2,1 11,3±3,6 -
Итого 101,1±12,9 122,1 ±17,4 -21 ±4,5
Средняя кровопотеря, мл 152,3 ±14,1 224,9±17,3
Число интра- и послеоперационных осложнений 3 5
вмешательства составляло около 35-40 минут, однако при появлении навыков использования навигационного оборудования указанное время снизилось до 10-20 мин. Средняя погрешность навигационной системы при определении анатомических структур на начальных этапах освоения методики составляла более 1 мм и с накоплением опыта снизилась до 0,48 мм (табл. 2).
Анализ результатов показал статистически достоверное уменьшение общего времени операции в большей степени за счет ее срединного этапа : полисинусотомии с диссекцией пораженной ткани, который практически всегда проходит в условиях повышенной кровоточивости или измененной анатомии в результате предыдущих операций. Общее временное преимущество составило 21 мин.
Следует отметить, что, несмотря на неспособность навигационных систем обнаруживать расположение кровеносных сосудов, средний объем кровопотери в нашем исследовании был достоверно ниже в группе, где применялось навигационное оборудование, что, по нашему мнению, явилось закономерным результатом снижения общего времени операции и возможности проведения более точных и аккуратных хирургических действий.
Среди интра- и послеоперационных осложнений в нашем исследовании отмечены случаи ин-
траоперационного кровотечения. При сравнении частоты их развития между группами отмечено некоторое превалирование осложнений в контрольных подгруппах, однако статистическая достоверность не была достигнута.
Поскольку исследования начались недавно, то их отдаленные результаты в настоящее время находятся в стадии изучения.
Заключение. Компьютерно-ассистирован-ные навигационные системы могут использоваться в оториноларингологической практике при выполнении функциональной эндоскопической синус-хирургии, позволяя более точно управлять операционным инструментарием в узких анатомических пространствах и более тщательно воздействовать на патологическую ткань.
С увеличением опыта использования навигационного оборудования погрешность системы, так же как и время регистрации, уменьшаются.
Несмотря на неспособность навигационных систем обнаруживать расположение кровеносных сосудов, средний объем кровопотери был достоверно ниже в группах с применением навигационного оборудования, что, по нашему мнению, явилось закономерным результатом уменьшения общего времени операции и возможности проведения более точных и аккуратных хирургических действий.
ЛИТЕРАТУРА
1. CAS (computer assisted surgery). A new procedure in head and neck surgery / G. Schlondorff [et al.] // HNO. -1989. - Vol. 37 (5). - P. 187-90.
2. Chu S. Endoscopic Sinus Surgery Under Navigation System-Analysis Report of 79 Cases // J. Chin. Med. Assoc. -2006. - Vol. 69 (11). - P. 529-533.
3. European Position Paper on Nasal Polyps / W. J. Fokkens [et al.] // Rhinology. - 2007. - Vol. 45 (20). - P. 1-139.
4. Image-guided endoscopic surgery: results of accuracy and performance in a multicenter clinical study using an electromagnetic tracking system / M. P. Fried [et al.] // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. - P. 594-601.
5. Increase of accuracy in intraoperative navigation through high-resolution flat-panel volume computed tomography: experimental comparison with multislice computed tomography-based navigation / S. H. Bartling [et al.] // Otol. Neurotol. - 2007. - Vol. 28 (1). - P. 129-134.
6. Postec F., Disant F., Froehlich P. Computer Assisted Navigation System (CANS) in Pediatric Functional Endoscopic Sinus Surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 128. - P. 797-800.
7. Skull base surgery with an opto-electronic navigation system / R. Heermann [et al.] // HNO. - 2001. - Vol. 49 (12). -P. 1019-1025.
Панякина Майя Александровна - ассистент каф. оториноларингологии факультета последипломного образования Российского медико-стоматологического университета; тел.: +7-917-564-79-38, e-mail: ayam75@mail.ru Меркулов Олег Александрович - профессор каф. оториноларингологии факультета последипломного образования Российского медико-стоматологического университета; тел.: +7-916-671-82-44, e-mail: 9166718244@mail.ru
УДК: 611.216-072.1:533.3-089
ПРИМЕНЕНИЕ ОПТИКИ С ИЗМЕНЯЕМЫМ УГЛОМ ОБЗОРА В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Г. А. Полев, Н. А. Дайхес
MULTI-ANGLE ENDOSCOPES APPLIANCE IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY
G. A. Polev, N. A. Dayhes
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
Статья посвящена исследованию возможностей применения оптических систем с изменяемым углом обзора в эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Первым этапом оптика с изменяемым углом обзора апробирована в ходе эндоскопической диссекции околоносовых пазух на 10 трупных препаратах. Вторым этапом прооперировано 26 пациентов с различной патологией околоносовых пазух. Оценивались качество визуализации патологического процесса в околоносовых пазухах, удобство в применении новых оптических систем, время операции. Результаты исследования позволяют оценить достоинства и недостатки применения синускопов с изменяемым углом обзора.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, эндоскопы с изменяемым углом обзора, синускопы.
Библиография: 12 источников.
The article is dedicated to the possibility of multi angle endoscopes appliance in endoscopic sinus surgery. The first step was the approbation of the multi angle endoscopes during the endoscopic dissection of paranasal sinuses on cadaveric specimen. The second step was the surgical treatment of 26 patients with different sinona-sal pathology. The quality of visualization, the use comfortability and the operation time were estimated. The research findings allow to estimate the values and limitations of multi angle sinuscopes appliance in endoscopic sinus surgery.
Key words: endoscopic sinus surgery, multi angle endoscopes, sinuscopes.
Bibliography: 12 sources.
Начало современной эры эндоскопии датируется 1804 г., когда Филипп Боццини (Philipp Bozzini) (1773-1809), врач из Майнца, Германия,
представил НсЬЙекег, или «световод» [5]. Инструмент состоял из двух компонентов: источника света и системы зеркал (рис. 1). Для осве-
