CC BY
14Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 =
УДК 616.212.4+616.216]-053.2-089-073.756.8
^^ =
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КТ-НАВИГАЦИИ У ДЕТЕЙ
Н. С. Грачев, И. Н. Ворожцов, С. С. Озеров, А. Н. Наседкин, М. П. Калинина
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия (Директор - акад. РАМН, проф. А. Г. Румянцев)
SURGYCAL TREATMEN OF NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES WITH CT-NAVIGATION IN CHILDREN
N. S. Grachev, I. N. Vorozhtsov, S. S. Ozerov, A. N. Nasedkin, M. P. Kalinina
Federal D. Rogachev scientific center of child's hematology,oncology and immunology, Moscow, Russia
Детская оториноларингология отдает предпочтение малоинвазивным методам хирургического вмешательства. Использование навигационной системы в ринохирургии позволяет усовершенствовать технику эндоскопических вмешательств, избежать повреждений рядом расположенных жизненно важных анатомических структур, планировать объем хирургического вмешательства, что приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений у детей. Данная статья описывает удачное использование навигационной системы в хирургии различных заболеваний носа и околоносовых пазух у 25 детей.
Ключевые слова: навигационная система, функциональная эндоскопическая ринохирургия, ангио-фиброма, аденома гипофиза, опухоли основания черепа.
Библиография: 7 источников.
Modern children's otorhinolaryngology prefers the use of minimally invasive methods of surgical treatment. Navigation system application in rhinosurgery allows us to improve endoscopic interventional technique, to avoid damage of closely located vital anatomical structures, to plan surgical treatment protocol, and therefore, decrease the risk of postoperative complications in pediatric practice. This article describes successful navigation system application in surgery of various nasal cavity and paranasal sinuses diseases among 25 children.
Key words: navigation system, FESS - functional endoscopic sinus surgery, angiofibroma, pituitary gland adenoma, skull base malignancies.
Bibliography: 7 sources.
В последнее десятилетие в детской ринохирургии активно развивается применение мало-инвазивных эндоскопических технологий [6]. Совместное использованияе функциональной эндоскопической хирургии (FESS) и навигационных систем (IGS) значительно повышает точность хирургических вмешательств [2].
Image-guided surgery (IGS) представляет собой методику оперативного пособия, при котором происходит проецирование навигированного хирургического инструмента на пред- или интрао-перационное компьютерное томографическое изображение, тем самым позволяющее оценивать местоположение объектов относительно анатомических структур. Изначально технология была разработана для нейрохирургической практики, но нашла широкое применение и в ринохи-рургии [5].
Перед выполнением операции больному проводится КТ- или МРТ-исследование по специальному протоколу, особенностью которого являют-
ся тонкие срезы (около 1 мм). В целях повышения точности регистрации на голову пациента наклеивают кожные маркеры.
Навигированные инструменты помогают хирургу точно отслеживать местоположение в ходе хирургического вмешательства, ориентироваться в пределах операционного поля и данной анатомической области.
В настоящее время описано большое количество исследований, посвященных использованию навигационной системы в ринохирургии у взрослых. Одним из самых крупных исследований является наблюдение К. Р. ТБсЬорр, Е. G. ТЬошаБег [7].
В проспективном нерандомизированном исследовании (дизайн «случай-контроль») рассматривали эффективность FESS-хирургии с помощью навигационной системы при полипозном риносинусите у взрослых (п = 123). Пациенты были распределены на две группы: группа А (п = 62, 113 сфеноэтмоидотомий) - выполнение опе-
рации при помощи только эндоскопической техники; группа В (п = 61, 109 сфеноэтмоидотомий), полисинусотомия проводилась под контролем навигации. Послеоперационный период в группе А был осложнен у 3 пациентов (перфорация медиальной стенки орбиты - 2, ретробульбарная гематома - 1), а в группе В - только у 1 пациента (стеноз слезного канала), что не имеет статистической значимости. Авторы предполагают, что частота осложнений может быть уменьшена при использовании навигационного контроля, однако это требует проведения дополнительных исследований [7].
В зарубежной литературе описано незначительное количество исследований, посвященных использованию навигации в ринохирургии у детей [6].
В ретроспективном исследовании за период с марта 2000 по апрель 2007 г., было выполнено эндоскопическое хирургическое лечение с использованием ЮБ 33 детям с различной патологией: осложнениями синусита, опухолями, травматическими или врожденными пороками основания черепа. 28 пациентам (85%) было выполнено вскрытие околоносовых пазух и 5 (15%) - хирургия основания черепа. В показания включены инфекционные осложнения острого синусита (Ы = 15), новообразования (Ы = 12), атрезия хоан (Ы = 4) и назальная ликворея (Ы = 2). Тридцать один пациент (94%) не нуждался в повторном хирургическом вмешательстве. Хирургических осложнений не наблюдалось. С увеличением количества выполненных манипуляций продолжительность их сокращалась [6].
В Медицинском колледже Альберта Эйнштейна (США, 2009) был проведен ретроспективный анализ пациентов, недостигших 18-летнего возраста, с патологией околоносовых пазух за 5 лет. Операции с использованием навигации были выполнены 33 больным. Средняя продолжительность предоперационной подготовки и хирургической манипуляции составляла 128 и 43 мин соответственно. Заболевания околоносовых пазух представлены хроническим (30,3%) и острым (12,1%) риносинуситом, ангиофибромой носоглотки (9,1%), аллергическим риносинуситом (9,1%) и аллергическим грибковым синуситом (9,1%). Б. R. РапкЬ - автором исследования -в заключении был сформулирован тезис, что использование навигационной системы для операций на околоносовых синусах у детей целесообразно только при наличии аномалий строения и в сложных анатомических областях, таких как клиновидная, лобная пазухи, орбита и основание черепа [4]. В отечественной литературе практически нет сообщений, посвященных проблеме использования навигации в ринохирургии и хирургии основания черепа у детей.
Научные статьи
N. Ошп а1. (2001) описали преимущества эндоскопического транссфеноидального доступа в хирургии для опухолей гипофиза с использованием навигационной системы. Использовалась следующая хирургическая техника: клиновидную пазуху открывали с помощью двустороннего доступа через клетки решетчатого лабиринта и обонятельных щелей, затем производили резекцию межпазушной перегородки, далее эндоскоп вставляли через левую половину полости носа и фиксировали на месте, а опухоль удаляли через правую половину носа. При данном доступе хирург может проводить процедуру, используя обе руки. Таким образом, этот подход будет особенно полезен для пациентов с узкой носовой полостью или слабым развитием придаточных пазух носа, например у детей [3].
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов детского возраста с патологией полости носа и околоносовых синусов путем применения эндоскопической хирургии под контролем навигации.
Пациенты и методы исследования. В основу работы были положены результаты обследования и лечения 25 больных в возрасте от 3 до 17 лет (15 мальчиков и 10 девочек) с различными патологиями полости носа и околоносовых пазух за 2012-2013 гг. Лечение проводилось в отделении хирургии детей и подростков Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева.
По характеру заболевания, потребовавшего проведения эндоскопической хирургии под контролем навигации, больные распределились следующим образом:
- хронический гиперпластический риносину-сит - 3 пациента;
- хронический изолированный сфеноидит -3 пациента;
- хронический односторонний гемисинусит с реактивным отеком век - 1 пациент;
- пиоцеле клеток решетчатого лабиринта -1 пациент;
- стеноз слезных путей и рубцовая атрезия левой хоаны - 1 пациент;
- хирургическое взятие биопсии при опухолевых заболеваниях полости носа и основания черепа - 9 (при этом у 4 из них ранее по месту жительства уже проводилась биопсия, оказавшаяся неинформативной);
- посттравматическая назальная ликворея -1 пациент;
- ангиофиброма носоглотки -1 пациент;
- аденома гипофиза - 5 пациентов.
Пациенты проходили лечение в центре по основным заболеваниям:
- острый лимфобластный лейкоз - 4 пациента;
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 :
- альвеолярная рабдомиосаркома - 2 пациента;
- состояние после лечения альвеолярной рабдомиосаркомы по протоколу AMORE (Ablative surgery Mold technique with afterlo-ading brachytherapy and immediate surgical reconstruction) - 1 пациент;
- нейробластома на этапе химиотерапии -2 пациента;
- назофарингеальная карцинома - 2 пациента;
- эмбриональная рабдомиосаркома околоносовых пазух - 1 пациент;
- острый миелоцитарный лейкоз - 1 пациент;
- заболевания для верификации процесса, требующие проведения биопсии, - 5 пациентов;
- посттравматическая назальная ликворея -1 пациент;
- ангиофиброма носоглотки - 1 пациент;
- аденома гипофиза - 5 пациентов.
Все пациенты были тщательно обследованы. До операции под местной анестезией проводили эндоскопию полости носа при помощи фибро-риноларингоскопа, компьютерную томографию по стандартной методике. Хирургическое вмешательство проводили под общей анестезией, используя инструменты из набора Karl Storz для эндоскопической ринохирургии и с помощью навигационной системы Cart II.
Результаты исследования. Пациентам описываемой группы были выполнены следующие оперативные вмешательства: полисинусото-мия - 3, сфенотомия - 3, гайморотоэтмоидото-мия с зондированием соустья лобного синуса - 1, вскрытие пиоцеле решетчатого лабиринта - 1, устранение стеноза слезных путей и атрезии хо-аны - 1, взятие биопсии при опухолевых заболеваниях полости носа и носоглотки - у 9, закрытие ликворного дефекта - 1, удаление ангиофибромы насоглотки - 1, удаление аденомы гипофиза - 5.
У детей полость носа и околоносовые пазухи небольших размеров, а также близко расположены к ним жизненно важные анатомические структуры. При этом во время операций нами были выявлены индивидуальные анатомические особенности: близкое расположение внутренней сонной артерии (1 случай), истончение медиальной стенки орбиты (1 случай), разрушение костей основания черепа (3 случая), облитерация носолобного канала (1 случай).
За время проведения протокола лечения по основному заболеванию у некоторых пациентов возникали жалобы на стойкий субфебрилитет
(7 пациентов), фебрильную лихорадку (2 пациента). В целях исключения возможного очага инфекции выполнялась компьютерная томография околоносовых синусов, при которой верифицированы поли-, гемисинусит или изолированный сфеноидит. Нормализация температуры тела после проведения оперативного вмешательства наступила у 8 пациентов, и лишь в 1 случае сохранялся длительный субфебрилитет (при дообследовании у пациентки диагностирован латентный пиелонефрит). Анализ субъективных жалоб, таких как затруднение носового дыхания, не проводился ввиду малого возраста пациентов.
Через месяц после контрольного томографического исследования тотального заполнения синусов не было ни у одного пациента. Через год томографию околоносовых синусов выполнили 13 пациентов, данных о рецидивировании различных форм синусита не получено. Это свидетельствует о том, что операции по санации околоносовых пазух были выполнены в полном объеме, несмотря на малый размер пораженных синусов и близость расположения жизненно важных анатомических структур.
Всем пациентам (9 человек) после биопсии носа, околоносовых пазух и основания черепа, проведенной под контролем навигации, успешно удалось морфологически верифицировать диагноз, несмотря на сложное анатомическое расположение образования.
У пациента после устранения атрезии хоаны и пластики слезного канала, выполненных под контролем навигации, через 3 месяца после удаления стентов сохранялось удовлетворительное носовое дыхание, гное- и слезотечение из левого глаза прекратилось.
Средняя продолжительность предоперационной подготовки (не учитывая проведения компьютерной томографии) и самой операции с применением навигации по степени освоения методики сократилась и в среднем составила 25 и 40 мин соответственно.
В литературе описаны различные осложнения после проведения функциональной эндоскопической ринохирургии: перфорация медиальной стенки орбиты; ретробульбарная гематома; поражение внутренней сонной артерии; перфорация ситовидной пластинки и развитие менингита; стеноз слезного канала; поражение зрительного нерва. Во время проведения нами 25 оперативных вмешательств под контролем навигации выше перечисленных повреждений не возникло.
Выводы
Использование в ринохирургии навигационной системы позволяет расширить спектр выполняемых операций и тщательно планировать их ход.
= ^^
Научные статьи
Навигационный контроль позволяет проводить операции в полости носа и в околоносовых пазухах более щадящим способом, с минимальной кровопотерей и быстрее, а это приводит к уменьшению времени наркоза и более ранней реабилитации пациентов, что особенно актуально для детей с тяжелой основной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Benoit M. M. [et al.] Image guidance systems for minimally invasive sinus and skull base surgery in children // Int. J. Pediatric. Otorhinolaryngol. - 2009, Oct. - N 73 (10). - P. 1452-1457.
2. Hartmut K. G., Darius C. W., Christianto B. L. Brain Lab VectorVision neuronavigation system: technology and clinical experience in 131 cases // Neurosurgery. - 1999. - N 44. - P. 97-105.
3. Otori N. [et al.] Endoscopic transethmosphenoidal approach for pituitary tumours with image guidance // American J. of Rhinology. - 2001. - N 115 (6). - P. 381-386.
4. Parikh S. R. [et al.] Indications for image-guidance in pediatric sinonasal surgery // Pediatr. Otorhinolaryngol. -2009. - N 73 (3). - P. 351-356.
5. Parsons D. S. Chronic sinusitis: a medical or surgical disease // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 1996. - N 29. -P. 1-11.
6. Postec F. [et al.] Computer-Assisted Navigation System in Pediatric Intranasal Surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2002. - N 128. - P. 797-800.
7. Tschopp K. P., Thomaser E. G. Outcome of functional endonasal sinus surgery with and without CT- navigation // Rhinology. - 2008. - N 46. - P. 116-120.
Грачев Николай Сергеевич - канд. мед. наук, зав. отделением хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; e-mail: nick-grachev@yandex.ru
Ворожцов Игорь Николаевич - врач-оториноларинголог отделения хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; тел.: 8-925-201-93-32, e-mail: dr.vorozhtsov@gmail.com Озеров Сергей Сергеевич - канд. мед. наук, врач-нейрохирург отделения хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; e-mail: gagara3@yandex.ru
Наседкин Алексей Николаевич - докт. мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела хирургии головы и шеи с нейрохирургией отделения хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; e-mail: Nasedkin46@yandex.ru
Калинина Маргарита Павловна - врач-оториноларинголог отделения хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1; e-mail: lormp@yandex.ru
