CC BY
56
Профилактические мероприятия
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.7:616.24-053.2-084
Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., ЗемляноваМ.А., Маклакова О.А.
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», 614045, Пермь
Представлены направления совершенствования стратегических подходов к профилактике заболеваний органов дыхания, ассоциированных с воздействием химических факторов среды обитания у детей. Обоснованы принципы построения медико-профилактических технологий, целевые группы, гигиенические и клинические критерии их формирования, объемы и формы реализации, целевые показатели эффективности.
Ключевые слова: стратегические подходы; химические факторы среды обитания; заболевания органов дыхания; дети; медико-профилактические технологии; эффективность.
Zaytseva N. V., Ustinova O. Yu., Zemlyanova M. A., Maklakova O. A. - SCIENTIFIC AND METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE ORGANIZATION OF THE PREVENTIVE CARE FOR CHILDREN WITH RESPIRATORY DISEASES ASSOCIATED WITH THE EXPOSURE TO CHEMICAL FACTORS
Federal Scientific Center for Medical and Preventive Health Risk Management Technologies, Perm, Russian Federation, 614045
There are presented directions of the improvement of strategic approaches to the prevention of respiratory diseases associated with exposure to chemical environmental factors in children. There were substantiated principles of construction of health-preventive technologies, target groups, hygienic and clinical criteria for their formation, volumes and forms of implementation, targeted indices of efficacy.
Key words: strategic approaches; chemical environmentalfactors; respiratory diseases; children; medical and preventive technologies; efficacy.
К числу приоритетных направлений, обеспечивающих устойчивое развитие общества, относится поиск современных подходов к решению задач профилактической медицины, в том числе снижение уровня негативного воздействия факторов среды обитания на здоровье детского населения и предупреждение развития ассоциированных с ними заболеваний прежде всего органов дыхания.
В Российской Федерации на долю заболеваний органов дыхания у детей, связанных с воздействием химических факторов риска (оксиды азота, диоксид серы, взвешенные вещества, формальдегид, аммиак, фенол, металлы), на территориях риска приходится около 5,7% всей заболеваемости (6656,7 случая на 100 тыс. детского населения), в том числе на долю острого ларингита и трахеита - до 1077,8 случая, аллергического ринита - до 12,7, бронхита и астмы - до 42,3-58,3 случая [1].
Цель профилактики заболеваний органов дыхания, ассоциированных с воздействием химических факторов, у детей состоит в их раннем выявлении, предупреждении возникновения, прогрессирования, хронизации патологических процессов для улучшения качества и продолжительности жизни населения, снижения показателей инвалидизации и смертности прежде всего в трудоспособном возрасте.
Разработка эффективных специализированных профилактических мероприятий требует решения ряда задач: совершенствования методологии гигиенического нормирования, гармонизированной с требованиями
Для корреспонденции: Устинова Ольга Юрьевна; ustinova@ fcrisk.ru
For correspondence: Ustinova Olga, ustinova@fcrisk.ru.
международной практики; установления порога адаптационных возможностей различных групп детского населения в отношении разнообразных химических факторов; изучения особенностей клинической манифестации патологических состояний, модифицированных факторами риска; идентификации биомаркеров внешнесредового воздействия и разработки методов их определения, базирующихся не только на стандартных подходах, но и на современных достижениях кле-точно-молекулярных технологий; создания системы доказательств причинения вреда здоровью населения при выявлении неприемлемого риска, обусловленного факторами среды обитания [2, 3].
Существующий опыт и результаты собственных научных исследований [4-6] позволили предложить подходы к организации оказания профилактической помощи детскому населению, в рамках которой возможность возникновения, прогрессирования и хронизации у детей заболеваний органов дыхания, ассоциированных с воздействием химических факторов среды обитания, оценивается с точки зрения опасности воздействующих факторов риска, подтвержденной экспозиции, идентификации биологических маркеров эффекта на основе клеточно-молекулярных, протеомных технологий и нанотехнологий, анализа системных связей маркеров экспозиции с маркерами негативного ответа. Используемые медико-профилактические технологии должны и могут быть унифицированы и обеспечены стандартами и протоколами оказания профилактической, в том числе специализированной, помощи.
Оказание профилактической помощи должно осуществляться на основе гигиенических и медико-биологических критериев, которые учитывают наличие
химических факторов риска, величину аэрогенной экспозиции, характеристику риска развития заболевания, концентрацию химических веществ в биосредах, биологические маркеры негативных эффектов, иерархически структурированные по уровню ответных реакций организма (молекулярно-клеточный, органно-тканевый, системный, организменный), клиническую манифестацию, патоморфоз, тяжесть и стадию заболевания [7-9]. На основании этих критериев выделены 3 целевые группы детского населения, нуждающегося в соответствующих объемах и формах специализированной профилактической помощи.
1-я целевая группа - дети с низким риском без сформированных признаков заболеваний, имеющие минимальные проявления дезадаптационного синдрома в виде транзиторных функциональных нарушений систем адаптации и поддержания гомеостаза (частые острые респираторные заболевания, иммунные нарушения, астеноневротические реакции, психоэмоциональная лабильность). Дети 1-й группы подвержены воздействию химических факторов на уровне 1,0-1,5 ПДК, экспозиция которых обусловливает риск развития заболеваний органов дыхания, превышающий допустимый уровень в 1,2-1,5 раза, и концентрацию химических веществ в биосредах, превышающую ре-ференсный уровень ^Ц) в 1,2-1,5 раза. Биомаркерами негативных эффектов на молекулярно-клеточном уровне являются обратимые изменения протеомного профиля, РНК и нуклеопротеидов, активация окисли-тельно-антиоксидантных процессов и апоптоза, неспецифическая сенсибилизация; на органно-тканевом уровне - транзиторное появление маркеров цитолиза, дисбаланс органоспецифичных ферментов; на системном уровне - персистирующее повышение концентрации стресс-гормонов, снижение неспецифической резистентности, нарушение нейровегетативной реактивности и др. Клиническая манифестация заболевания отсутствует или проявляется острыми аллер-говоспалительными процессами в верхних дыхательных путях.
Медико-профилактические технологии для 1-й группы направлены на предупреждение развития пред-патологических состояний или острых заболеваний и базируются на принципах поддержания клеточного го-меостаза, восстановления адаптационного потенциала, активации путей естественной элиминации токсичных веществ. Профилактические подходы сочетают климатические, физиотерапевтические, бальнеологические методы и фармакологические средства (метаболики, адаптогены). Обязательной составной частью является включение патогенетически направленных сбалансированных комплексов микро- и макронутриентов, специальных комплексов лечебной физкультуры, усиленного питьевого режима.
2-ю целевую группу составляют дети с рекуррентными заболеваниями органов дыхания, характеризующимися подострым и хроническим течением на фоне персистирующей декомпенсации функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза (воспалительно-пролиферативные процессы в органах дыхания: аллергический ринит, хронический назофа-рингит, фарингит, ларингит, ларинготрахеит, болезни миндалин и аденоидов, иммунная функционально-клеточная недостаточность, гиперчувствительность к химическим веществам). Дети, отнесенные ко 2-й группе, подвергаются влиянию химических факторов на уровне
1,5-2,0 ПДК, оказывающих комбинированное воздействие и представляющих опасность развития заболеваний органов дыхания, превышающую приемлемый уровень в 1,5-2,0 раза. Концентрация химических веществ в биосредах определяется на уровне 1,6-2,0 RL. Биомаркерами эффекта на молекулярно-клеточном уровне являются полиморфизм генов, стойкие изменения про-теомного профиля, транзиторное угнетение апоптоза, специфическая сенсибилизация, активация окислительных процессов, персистирующая декомпенсация анти-оксидантных процессов; на органно-тканевом уровне - стабильное присутствие маркеров цитолиза, органо-специфичных ферментов; на системном уровне - нарушение кислотно-щелочного равновесия, транзиторный иммунодефицит, обструктивно-рестриктивные нарушения функции дыхания. Клиническая манифестация патологического процесса представлена хроническими воспалительными заболеваниями верхних и средних отделов дыхательных путей.
Технологии профилактики для 2-й группы направлены на предупреждение прогрессирования и хронизации заболевания, развития осложнений и предусматривают коррекцию воспалительных и аллергических процессов, иммунной реактивности и баланса микроэлементов, содержания токсичных веществ до уровня референс-ных значений. В основе технологий лежит сочетанное использование дезинтоксикационно-элиминационных методов, обеспечивающих абсорбцию и эвакуацию химических веществ через желудочно-кишечный тракт, активацию ренального механизма элиминации и микро-циркуляторных процессов, ускорение билиарного транспорта (сорбенты, холелитики, нефропротекторы и т. д.) и патогенетических средств (десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, мембранопротекто-ры, антиоксиданты, иммуномодуляторы).
3-я целевая группа состоит из детей со стойкими заболеваниями органов дыхания, ассоциированными с воздействием химических факторов, с атипичными вариантами клинического течения, преобладанием воспалительно-дегенеративных процессов, устойчивостью к стандартной терапии и склонностью к инвалидиза-ции (бронхиальная астма, хроническая обструктивная легочная болезнь). Дети 3-й группы подвергаются комбинированному воздействию химических факторов на уровне 2-5 ПДК и более. Внешнесредовая экспозиция обусловливает опасность развития заболеваний органов дыхания, превышающую приемлемый уровень в 2-5 раза и более и концентрацию химических веществ в биосредах на уровне 2,0 RL и более. Маркерами эффекта на генетическом уровне являются аллельные нарушения; на молекулярно-клеточном - стойкое изменение метаболомного профиля, угнетение апоптоза, общая/ специфическая гиперсенсибилизация, гиперактивация окислительных процессов, стойкая декомпенсация антиоксидантной защиты; на органно-тканевом - маркеры стабильного повреждения клеточно-субклеточных структур, патоморфологических изменений; на системном уровне - выраженные обструктивно-рестриктивные нарушения, глубокий кислотно-щелочной дисбаланс, вторичный иммунодефицит, дисгормоноз, гепатоцел-люлярная и ренальная недостаточность. Клиническая манифестация заболеваний проявляется хроническими рецидивирующими аллерговоспалительными заболеваниями средних и нижних отделов дыхательных путей в сочетании с клиникой токсического миокардита и энцефалопатии, интерстициального нефрита.
Технологии профилактики направлены на повышение качества жизни больных, предотвращение инвали-дизации и включают специфическую терапию (противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, бронхолитики, гормоны и т. д.), инфузионно-дезинток-сикационные средства, корректоры процессов энзима-тической биотрансформации токсичных веществ (цито-протекторы, ферменты) [10, 11].
Реализация медико-профилактической помощи осуществляется с использованием различных организационно-функциональных форм: для 1-й группы - амбулаторной (на базе поликлиники, детских дошкольных учреждений, санаториев, профилакториев), для 2-й группы - стационарной (на базе педиатрических стационаров регионального уровня), для 3-й группы - стационарной (на базе специализированного научного центра - ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»).
Таким образом, совершенствование стратегии профилактики заболеваний органов дыхания, ассоциированных с воздействием химических факторов, ведется по следующим направлениям:
- развитие и реализация методических подходов к обоснованию и доказательству патогенетической обусловленности заболеваний с использованием высокоинформативных систем диагностики негативного воздействия (обоснование критериев и безопасных уровней маркеров экспозиции, биомаркеров негативных эффектов, диагностических тест-систем и др.);
-- обоснование и применение стандартизованных адресных медико-профилактических технологий, адекватных уровню риска развития заболеваний органов дыхания, патогенетической обусловленности и степени тяжести заболеваний;
- развитие организационных основ применения и оценки эффективности медико-профилактических технологий, предусматривающих различный уровень оказания профилактической помощи, в том числе специализированной.
В рамках совершенствования стратегических подходов ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» обосновано и внедрено в практику гигиенических оценок порядка 20 критериев иммунных, молекулярно-генетических, в том числе протеомных, биохимических маркеров эффектов, отражающих патоморфоз болезней органов дыхания. Рекомендованы безопасные уровни содержания 10 маркеров экспозиции в крови. Разработаны и внедрены диагностические тест-системы для мониторинга 25 показателей состояния системы дыхания при скринин-говых и углубленных исследованиях. Предложено 16 медико-профилактических технологий, 5 стандартов и протоколов профилактики болезней органов дыхания, связанных с воздействием химических факторов, в том числе рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, аллергического ринита, риноси-нусита, хронического ларингита и тонзиллита, вторичных иммунодефицитных состояний.
На территориях Российской Федерации (Пермский край, Оренбурская область, Кировская область, Республика Татария, Москва, Санкт-Петербург, Владивосток, Южно-Сахалинск и др.) подтверждена клиническая эффективность разработанных медико-профилактических технологий. Экономическая эффективность профилактической деятельности составила 1,6-6,5 руб на 1 руб затрат на одного пациента.
Литер ату р а
1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2012 году». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2013.
2. Зайцева Н.В., Май И.В., Клейн С.В. К вопросу установления и доказательства вреда здоровью населения при выявлении неприемлемого риска, обусловленного факторами среды обитания. Анализ риска здоровью. 2013; 2: 14-27.
3. Онищенко Г.Г., Зайцева Н.В., Землянова М.А. Гигиеническая индикация последствий для здоровья при внешнесредовой экспозиции химических факторов. Пермь: Книжный формат; 2011.
4. Зайцева Н.В., Устинова О. Ю., Алексеев В.Б., Кирьянов Д.А. Актуальные проблемы экодетерминированной патологии в педиатрии. Уральский медицинский журнал. 2008; 4: 93-8.
5. Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., Землянова М.А. Стратегия профилактики заболеваний, ассоциированных с внешнесре-довыми техногенными воздействиями. Здоровье населения и среда обитания. 2013; 11: 14-9.
6. Zaytseva N.V., Aminova A.I., Ustinova O.U., Akatova А.А. Respiratory pathology in children inhalationally exposed to irritating substances. Int. J. Collaborat. Res. Intern. Med. Publ. Health. 2013; 5 (6): 444-52.
7. Землянова М.А. Биохимические маркеры нарушения здоровья детей, потребляющих питьевую воду с повышенным содержанием хлорорганических соединений. Здравоохранение Российской Федерации. 2011; 5: 57-8.
8. Лужецкий К.П., Устинова О.Ю., Маклакова О.А., Аминова А.И. Алгоритм профилактики аллергических заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в условиях воздействия химических загрязнителей среды обитания. Вестник Уральской государственной медицинской академии. 2012; 24: 94-5.
9. Устинова О.Ю., Рыжаков С.А., Землянова М.А. Система оказания специализированной диагностической и лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в условиях неблагоприятного воздействия факторов среды обитания. Вестник Уральской государственной медицинской академии. 2012; 24: 179-80.
10. Устинова О.Ю. Организация лечебно-диагностической помощи в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия среды обитания и производственной деятельности для задач снижения риска здоровью населения. Здоровье населения и среда обитания. 2010; 11: 36-8.
11. Лужецкий К.П. Технологии профилактики аллергических болезней органов дыхания у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях экологического неблагополучия. В кн.: Материалы XVI конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 24-27 февраля 2012 г. М.; 2012: 432.
References
1. State report "On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2012". Moscow: Federal'nyy tsentr gigieny i epidemiologii Rospotrebnadzora; 2013. (in Russian)
2. Zaytseva N.V., May I.V., Kleyn S.V. To the establishment and evidence of harm to the health of the population in identifying unacceptable risk due to these factors. Analiz riska zdorov'yu. 2013; 2: 14-27. (in Russian)
3. Onishchenko G.G., Zaytseva N.V., Zemlyanova M.A. Hygienic indication ofthe health effects аt exposure of exogenous chemical factors [Gigienicheskaya indikatsiya posledstviy dlya zdorov'ya pri vneshnesredovoy ekspozitsii khimicheskykh faktorov]. Perm': Knizhnyy format; 2011. (in Russian)
4. Zaytseva N.V., Ustinova O.Yu., Alekseev V.B., Kir'yanov
D.A. Actual problems of pathology deterministic environment in pediatrics. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2008; 4: 93-8. (in Russian)
5. Zaytseva N.V., Ustinova O.Yu., Zemlyanova M.A. Strategy for the prevention of diseases associated with BHemHecpegoBtiMH technogenic influences. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya. 2013; 11: 14-9. (in Russian)
6. Zaytseva N.V., Aminova A.I., Ustinova O.U., Akatova A.A. Respiratory pathology in children inhalationally exposed to irritating substances. Int. J. Collaborat. Res. Intern. Med. Publ. Health. 2013; 5 (6): 444-52.
7. Zemlyanova M.A. Biochemical markers of violations of children's health, consume drinking water with a high content of organochlorine compounds. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2011; 5: 57-8. (in Russian)
8. Luzheckiy K.P., Ustinova O.Yu., Maklakova O.A., Aminova A.I. Algorithm for the prevention of allergic diseases of the respiratory system of children living in conditions of exposure to chemical pollutants of the environment. Vestnik Ural 'skoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii. 2012; 24: 94-5. (in Russian)
9. Ustinova O.Yu., Ryzhakov S.A., Zemlyanova M.A. System of specialized diagnostic and treatment-and-prophylactic help to children living in the context of the adverse impact of environmental factors. Vestnik Ural skoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii. 2012; 24: 179-80. (in Russian)
10. Ustinova O.Yu. Organization of treatment and diagnostic services in the conditions of sanitary and hygiene habitat and industrial activity for the task of reducing the risk to public health. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya. 2010; 11: 36-8. (in Russian)
11. Luzheckiy K.P. Technologies of prevention of allergic respiratory tract diseases in children of preschool age, living in conditions of ecological trouble. In: Proceedings of the XVI Congress of pediatricians of Russia with international participation "Current problems in pediatrics" [Materialy XVI kongressa pediatrov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem "Aktual'nye problemy pediatrii"]. Moscow; 2012: 432. (in Russian)
Поступила 18.02.14 Received 18.02.14
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 613.955:616-053.2-084:614.2
Кучма В.Р.2, Милушкина О.Ю.12, Бокарева Н.А.1,2, Скоблина Н.А.2
СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
1ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, 105064, г. Москва
В национальных стратегических документах РФ ведущим направлением развития здравоохранения в ближайшие годы является профилактическое. В связи с этим считаем необходимым изучение причин нарушения формирования морфофункциональных показателей у современных школьников, установление управляемых в образовательных организациях факторов и обоснование системы профилактических мероприятий для детей и подростков. В результате проведенного исследования физического развития московских школьников выявлена дискоординация морфофункционального развития. Кроме того, обнаружены факторы, формирующие морфофункциональное состояние организма детей и подростков. Результаты проведенных исследований позволили сформулировать профилактические рекомендации, направленные на оптимизацию морфо-функционального состояния организма школьников.
Ключевые слова: дети; подростки; морфофункциональные показатели; факторы, влияющие на функциональное состояние.
Kuchma V. R1, Milushkina O. Yu.12, Bokareva N. A.12, Skoblina N. A.1 - MODERN TRENDS OF PREVENTIVE WORK IN EDUCATIONAL INSTITUTIONS
1Research Institute of Hygiene and health care for children and adolescents of the "Scientific Centre of Child Healthcare" of the Russian Academy of Medical Sciences, 105064, Moscow, Russian Federation; 2Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow, Russian Federation, 117997
In the national strategic documents of the Russian Federation's leading destination for health development in the coming years is preventive. In this connection it seems to be necessary to study the causes of the impairment of the formation of morphological and functional indices in today's schoolchildren, the establishment of controlled factors in educational institutions and the substantiation of the system ofpreventive measures for children and adolescents. The performed study of the physical development of Moscow schoolchildren revealed the discoordination of the morphofunctional development. Besides that there were revealed factors forming morphofunctional state in children and adolescents. The results of performed studies allowed us to formulate preventive recommendations aimed at optimization of the morphofunctional state of the organism of schoolchildren.
Key words: children, adolescents; morphofunctional indices; factors affecting the functional state
Введение
В национальных стратегических документах РФ веду -щим направлением развития здравоохранения в ближайшие годы является профилактическое (Скворцова В.И.,
Для корреспонденции: Милушкина Ольга Юрьевна; milushkina_o@rsmu.ru
For correspondence: Milushkina Olga, milushkina_o@rsmu.ru.
2012). Диагностируемые в детстве нарушения морфо-функционального развития являются предикторами ряда заболеваний неинфекционной природы в репродуктивном и трудоспособном возрасте. Изменения физического развития детского населения связаны с социально-экономическими процессами, происходящими в стране, такими как глобализация, высокая активность миграционных потоков, социальная стратификация
